白领人群便秘与健康科普调查问卷

白领人群便秘与健康科普调查问卷

一、基本资料

姓名：

上班地址：市区工作性质：

性别：□男□女

年龄：

□21岁－30岁□31岁－40岁□41岁－50岁□51岁－60岁

□61岁－70岁□71岁以上

每天饮用酸奶量：

□0 □不到100克□101－200克□201－300克□301克－500克□超过500克

饮用酸奶频次：

□一天两次□一天一次□两三天一次□4－6天一次□一周一次

□偶而喝一次□从来不喝

二、健康状况与科普知识（请选择与你平时生活状况一致的描述）饮食习惯

□常常不吃早餐

□吃早餐时间短又急

□吃饭时间不定

□一星期在外用餐4次以上

□常吃宵夜

饮食偏好

□觉得蔬菜摄取量不足

□喜欢吃肉类

□不喜欢喝牛乳或乳制品

□常喝糖水、清凉饮料、茶水

生活习惯

□抽烟

□觉得运动量不足

□经常感到压力

□早上通常慌张匆忙

生活形态

□脸色不佳，看起来苍老

□肌肤粗糙、长痘子或干裂等各种烦恼

□不容易入睡（睡不好）

□常熬夜、睡眠不足

便便习惯

□不用力就很难排便

□即使上过厕所也觉得排不干净

□经常必须忍住便意不能上厕所

□每周排便次数

便便形态

□有时候排便很软或腹泻

□排便及排气很臭

□排便呈现一颗颗

□排便的颜色很深、偏黑

□排便都沉到马桶的底部

你想了解关于乳制品或乳酸菌的科普知识么？请提出问题：你想了解便秘知识么？请提出问题：

白领人群便秘与健康科普调查问卷分析工具依据调查结果按以下分值进行统计，按得分评价肠道健康状况。

测试结果（按分值计）

百分制分值＝100－42分制分数×100／42