老年心房纤颤卒中预防的思考和未来

老年心房纤颤卒中预防的思考和未来

北京医院老年医学部齐海梅

摘要:老年人房颤发病率增高，由房颤所致栓塞性卒中的发病率随之增高。抗凝治疗虽然可以显著降低卒中的发病率，但老年人更易发生严重出血等并发症。新的抗凝药物的问世給抗凝带来新的希望。

关键词:心房纤颤；卒中；抗凝疗法；并发症

随着老龄化社会的到来，老年心房纤颤（房颤）及房颤卒中的发病也随之增高。房颤是老年人更容易发生的，最常见的持续性心律失常之一，有研究证实在年龄低于50岁的人群中房颤发病率低于2%，而70岁以上人群中发病率则增加到13%[1]。全球每年约300万人罹患房颤相关性卒中，这一情况日趋严重，并且患者的致残率明显上升。由房颤引起缺血性脑卒中占15%，如未经治疗，首次发生卒中的风险为5％/年，年复发率为12%。房颤卒中的风险随着年龄的增加而增加.[2-6] framingham研究证实在非瓣膜房颤患者中50-59岁者，卒中相对危险性为6.0%,60-69岁为8.5%,70-79岁为18.8%,80-89岁为30.7%. 房颤导致卒中的残疾率大于非房颤导致的卒中，房颤所致卒中的死亡率,包括早期（30天）均高于非房颤所致脑卒中，其中约半数患者在一年内死亡[7]。由此可见，栓塞性卒中已经成为影响老年房颤预后的重要原因之一，严重威胁老年人的生命。

抗凝治疗是预防房颤卒中的有效手段，近年来已有多项大规模临床研究证实抗凝治疗可以明显降低老年房颤患者卒中发生率，但抗凝同时老年人更容易发生出血等并发生症，从而造成致残致死等严重后果。掌握老年房颤患者抗凝适应症及其方法尤为重要。2006年

AHA/ACC/ESC心房颤动（房颤）治疗指南建议采用CHADS2评分系统，对房颤患者进行卒中危险评估。CHADS2评分≧2分的房颤患者应长期抗凝治疗，该方案至今被国内外临床广泛应用。ESC 2011指南提出新的卒中危险评估方法：CHA2DS2VASC评分系统，CHA2DS2VASC积分比CHADS2积分具有较好的血栓栓塞预测价值。明显扩大了CHADS2评分1分的房颤患者需要口服抗凝药的指征，进一步降低卒中的风险。但CHA2DS2VASC积分是根据欧洲人的临床研究，而亚洲和欧洲人的卒中类型存在差异，亚洲人较白种人容易发生华法林抗凝相关的出血[8]，它能否用于我国房颤诊疗，循证证据尚不明确，需要进一步研讨。

抗凝强度是决定抗凝有效性和安全性的重要手段。为了使华法林抗凝最大限度达到卒中预防，同时又尽量减少出血的发生，目前采用国际标准化比值（internationalnormalizedratr,INR）作为华法林的剂量标准，来监测抗凝强度。

AHA/ACC/ESC及中国房颤治疗指南均认为INR2.0-3.0可以起到抗凝疗效，可使出血危险性降低4倍。由于老年人出血风险大，2006年ACC/AHA/ESC房颤指南建议年龄≥75岁的患者，服用华法林做为血栓栓塞事件的一级预防，将INR的靶目标定为1.6～2.5（Ⅱb，C）中国专家共识建议中国老年房颤患者年龄≥70岁INR目标范围为1.6～2.5。

华法林是一种口服维生素k拮抗剂,60多年来，已有多项随机研究论证了华法林在房颤患者卒中预防中的作用，中高危房颤患者长期口服华法林可以有效降低缺血性卒中的风险，其疗效显著优于安慰剂、阿司匹林、以及阿司匹林联合氯吡格雷.对预防老年房颤患者卒中是安全和有效的，使卒中发生率下降近70%，将年发病率控制在1.5%-4.3%之间，同时并发症很低,spaf-1可使非瓣膜房颤卒中危险性下降42%[9-11]。

关于阿司匹林用于房颤血栓栓塞事件的价值长期以来存在争议，一些学者认为对CHADS2积分﹤1分血栓风险较低的，可选择阿斯匹林治疗。ACTIVE-W试验表明，在降低卒中风险方面，华法林治疗优于氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗（可使卒中相对风险降低40%），而两种治疗方案的出血事件无显著差异。2011年Olesen JB等学者的一项纳入132372例非瓣膜性房颤患者的大型列队研究提示，无论阿斯匹林单独或与华法林联合应用，均不具有显著抗栓疗效，却增加出血风险[12]。因此，阿司匹林用于房颤血栓栓塞事件的价值还需要进一步探讨。对于中国房颤患者，不推荐双联抗血小板治疗替代华法林，对于具有华法林禁忌证的患者可采用阿司匹林单药治疗。

众所周知，华法林临床应用仍然具有一定的局限性，抗凝强度受很多药物、食物影响，治疗窗较窄，并且个体差异大，需要定期抽血监测INR；易发生出血；有些人会出现肝功能异常、皮疹等副作用。因此很多病人没有进行抗凝治疗。我国的研究资料显示：华法林抗凝治疗严重不足，普通人群仅为2%，住院病人10%，急性脑卒中5%[13-15]。由于老年人特殊的病理生理特点，更容易出现这些副作用。高龄是抗凝出血并发症重要因素，老年人抗凝治疗中出血并发症增高可能与以下因素有关，老年人肝肾等多器官功能下降；对华法林敏感性增加；易合并多种其它严重疾病，多种药物共用，使药物之间发生反应的可能性增加；病人依从性下降；老年人容易发生跌倒及其相关的外伤等。老年人多合并高血压或卒中史，它们

既是老年房颤患者卒中的高危因素，也是抗凝治疗出血增多重要原因。严格掌握抗凝禁忌症，积极进行出血风险评估,是减少出血重要手段。

2008年以来，随着医学的发展，新型抗凝剂不断问世，为老年房颤卒中的预防带来了新的希望。目前先后上市的有达比加群（Dabigatran）和利伐沙班。这两种新型口服抗凝药物被医学界誉为抗凝血治疗和潜在致死性血栓预防领域的一项重大进展，将成为心血管类药物发展史上新的里程碑。随着这两种药物应用于临床，将成为老年房颤患者长期抗凝、预防卒中的更加简便、安全、有效的手段。

利伐沙班（Rivaroxaban）是口服的直接Xa因子抑制剂，对直接抑制呈游离状态的Xa 因子具有高度选择性和竞争性，而且还可抑制结合状态的Xa因子以及凝血酶原活性，对血小板聚集没有直接作用，生物利用度高，治疗疾病谱广，量效关系稳定，口服方便，严重出血风险低，其治疗窗宽且无需常规凝血功能监测，所以是是目前使用方便，安全有效、较为理想的一种新型口服抗凝药物。ROCKET-AF研究证实：利伐沙班能有效降低卒中与非中枢神经系统栓塞事件的发生率（1.7%/年）显著优于华法林（2.2%/年），出血性卒中的发生率降低33%，重要器官出血发生率降低31%，出血相关死亡减少50%[16]。临床上不仅用于预防髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的形成，还可用于预防非瓣膜性心房纤颤患者脑卒中和非中枢神经系统性栓塞，降低冠状动脉综合征复发的风险等。以预防髋关节和膝关节置换术后患者深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的形成为适应症， 2009年6月引入中国。 2011年11月已获得FDA批准用于预防非瓣膜性房颤卒中预防。利伐沙班的优势成为急切的临床需求，对于临床医生来说，他不仅意味着可以简化抗凝治疗，更重要是减少颅内出血的并发症，尤其是对老年房颤卒中预防更具有划时代意义，它将揭开口服抗凝剂治疗的新篇章。

达比加群酯是一种新型的合成的直接凝血酶抑制剂，通过直接抑制凝血酶而发挥抗凝血效应。RE-LY研究表明，它不但可以提供良好的卒中预防作用，而且出血风险较少并且无需常规监测[17]。

目前，达比加群酯适应症仅为关节置换术后血栓形成的预防，其他适应证包括心房颤动、急性冠状动脉综合症、急性症状性静脉血栓形成和缺血性脑卒中等，尚处于临床研究中。

综上所述，年龄是一个与房颤，栓塞性卒中及抗凝治疗出血并发症均密切相关的因素。老年房颤患者在从抗凝治疗中获取益处的同时，又面临严重出血产发症的挑战，使得医生和患者在决定开始治疗前需反复权衡利弊，结合每个老年病人的全身情况及疾病特点慎重选择抗凝药物，并在治疗过程中密切监测，积极预防并发症。我们期待，新型口服抗凝剂给老年房颤卒中的预防带来新的曙光。

1,olf et al,Stroke 1991

2. Go et al,2001;

3. Wolf et al,1991;

4. Singer et al, 2008;

5. Hart et al,1998;

6. Lin et al, 1996

7,Wolf et al. Stroke 1991

8,Shen et al, J Am Coll Cardiol 2007

9,Mant J,et al.BAFTA investigators;Midland Research Practices Network.Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrialfibrillation: A randomized controlled https://www.wendangku.net/doc/9117610776.html,ncet 2007,370:493

10,Group on behalf of the ACTIVE Investigators.Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events（ACTIVE W）: A randomized controlled trial. Lancet 2006,367:1903

11,P'erez-G'omez F,et https://www.wendangku.net/doc/9117610776.html,parative effects of antiplatelet,anticoagulant,or combined therapy in patients with valvular and nonvalvular atrial fibrillation: A randomized multicenter study. J Am Coll Cardiol 2004,44:1557

12.Olesen JB,Lip GYH,Lindhardsen J,et al. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation: A net clinical benefit analysis using a’real world’nationwide cohort study. Thormb Haemost 2011,106:739

13.Hu D, et al. Chin J Intern Med; 43:491 .

14.Hu D, et al. Chin J Intern Med; 42: 157.

15.China QUEST Investigators, Stroke 2010;41:967-974

16,Patel MR, Mahaffey KW,Garg J, et al.Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011,365:883

17, Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf, et al.Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2009,361:1139

房颤患者脑卒中类型及发病机制分析

非瓣膜性房颤患者脑卒中类型及发病机制分析 【摘要】 目的回顾性分析我院心房颤动脑卒中患者的脑梗死类型及相关发病因素，以探讨非瓣膜性房颤患者发生脑卒中可能存在的发病机制和意义。 方法对2005年9月至2007年9月在我院住院和门诊的房颤并发脑卒中患者进行调查，观察分析瓣膜性和非瓣膜性心房颤动合并脑卒中患者的梗死类型和相关发病因素的区别，筛选非瓣膜性心房颤动发生脑卒中的可能病因和机制。 结果瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤脑卒中患者有相同的危险因素：心衰、高纤维蛋白原，也有不同的危险因素：瓣膜性房颤脑卒中与过快的心室率（即：频速型房颤）关系密切，非瓣膜性房颤脑卒中则与高血压、动脉硬化、高脂血症、高血糖的关系密切；非瓣膜性房颤与瓣膜性房颤发生脑卒中的类型不同，瓣膜性房颤发生大动脉栓塞的可能性大，而非瓣膜性房颤发生脑卒中的类型多种多样，包括大动脉栓塞、皮层支梗死、分水岭梗死及腔隙性梗死，特别以分水岭梗死为多。结论非瓣膜性心房颤动病人可能发生不同类型的脑梗死，发病机制除了心源性栓子脱落造成脑栓塞外，还包括其它不同机制引起的梗死，包括血流动力学改变、动脉粥样硬化斑块形成或脱落、血液流变学改变等，而分水岭梗死的多发则提示血流动力学的改变应为其发生脑梗死的可能病因和重要机制；同时，非瓣膜性房颤脑卒中患者合并高血压、动脉硬化、高脂血症、高血糖的机率大，因而，对卒中的预防除了强调抗凝之外应包括：较好地控制心室率、控制血压、血糖、血脂水平，只有从综合防治的角度出发，改善血流动力学状态，控制血液流变学因素，逆转动脉硬化程度等，才能起到防治中风的目的。 【关键词】非瓣膜性房颤卒中发病机制

Stroke categories of non valvular atrial fibrillation and analyses of their pathogenesis 【Abstract 】 Objective To probe into the possible pathogenesis and its significance of cerebrovascular disorders of the patients with non-valvular atrial fibrillation (abbreviated to non-VAF) by restropectively analyzing the categories of cerebral infarct and their related pathogenic factors of the non-VAF patients from my hospital. Methods I have screened out the possible etiogenic mechanism of cerbrovascular disorders of the non-VAF patients through investigation into some inpatients and outpatients from my hospital between 2005 and 2007 with auricular fibrillation complicated by cerebrovascular disorders,and by carefully observing and analyzing of the distinctions of the categories of cerebral infarct and their related pathogenesis between stroke patients with valvular auricular fibrillation (abbreviated to VAF) and those with non-VAF. Results Stroke patients with non-VAF and those with VAF share the same hazard factors : heart failure, high fibrinogen; also they have different risk factors: VAF-related cerebrovascular disorders are tightly connected with fast ventricular rhythm, i.e. frequent auricular fibrillation, however, non-VAF-related cerebrovascular disorders are closely connected with hypertension, arteriosclerosis, hyperhipemia and hyperglycemia. Stroke patients with non-VAF and those with VAF fall into different categories. VAF is more likely to occur with aortic embolism, while non-VAF may be accompanied by a wide variety of cerebrovascul-ar disorders,including aortic embolism, cortical branch infarct ,watershed infarct and lacunar infarct and so on ,especially of watershed infarct. Conclusion Non-VAF patients may suffer from a variety of cerebral infarction, whose pathogenesis involves not only cerebral thrombosis caused by scaling-off cardiogenic emboli, but also embolism triggered by some other mechanisms, including hemodynamic changes, atherosclerotic plaque formations or scales-off,

中国心房颤动患者卒中防治指导规范标准

中国心房颤动患者卒中防治指导规范 一、前言 心房颤动（房颤）导致的卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。预防房颤相关卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致卒中不同，抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段，然而在我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的比率较高。 进一歩增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善预后、减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。为更好指导临床做好房颤患者卒中防治，在国家卫计生委脑卒中防治工程委员会的组织下特制订此规范。 二、房颤与卒中的流行病学 房颤是最常见的心律失常之，在人群中的发病率约为1%-2%。根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民房颤患病率为0.77%，葬中80岁以上人群患病率达30%以上。 非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40%。其次为二尖瓣关闭不全，三尖瓣病变

和主动脉瓣病变。在发展中国家，房颤合并瓣膜性今脏病仍较为常见。 血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2-7倍。瓣膜病性房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍。并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。 发生卒中的风险在不同的房颤的类型（阵发性、持续性、永久性房颤）是类似的。房颤所致卒中占所有卒中的20%。在不明原因的卒中患者中应注意心电监测以明确有否房颤。房颤相关卒中与非房颤相关的卒中相比：症状更严重，常为致死性卒中；更容易复发，死亡率2倍于非房颤相关的卒中，医疗费用1.5倍于非房颤相关卒中。 虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险髙的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。即使应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比值（INR），或INR保持在无效的低水平（<2.0）。 导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林致出血风险增加过度 担忧可能是其主要原因。实际上，严格遵照相关指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、严密监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其风险。

房颤患者预防卒中—— 口服抗凝药物是最佳选择

房颤患者预防卒中——口服抗凝药物是最佳选择 心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常，也是引起急性缺血性卒中和血栓栓塞的重要风险因素。房颤也会同时伴有许多常见的心血管危险因素（如高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停）和心血管疾病（例如冠状动脉疾病）。此外，房颤往往还与心脏衰竭或急性冠脉综合征共存。 对房颤患者的卒中预防，已经引起人们极大的关注。事实上，许多关于抗凝治疗的随机对照试验（RCTs）、队列研究，以及大型登记注册研究的证据都在强调抗凝治疗的价值，如口服抗凝药物华法林。从病理生理学上来说，房颤患者的血栓主要是有丰富纤维蛋白的"红色"血栓；相反，冠状动脉疾病往往是富血小板的"白色"血栓。这些特点解释了需要口服抗凝药物治疗房颤，以及抗血小板药物治疗动脉粥样硬化血管疾病的基本原理。 更安全的口服抗凝新药开始应用 由于人们凭感觉认为阿司匹林具有与华法林一样的疗效，因此阿司匹林经常被作为口服抗凝药物替代品用于治疗房颤。另外，一些患者不方便服用华法林，尤其是那些不容易获得监测国际标准化比值（INR）的患者。还有，华法林可引起颅内出血和死亡（任何抗凝血药物都可能会有此副作用），有些患者在卒中预防中不愿意接受口服抗凝药物治疗。基于华法林的上述种种问题，尽管医生会反复推荐使用华法林，但不少需要进行卒中预防的患者还是会拒绝华法林治疗。 在房颤患者卒中预防中，随着新型口服抗凝药物（口服直接凝血酶抑制剂和口服Xa因子抑制剂）的应用，将会突破患者使用华法林的种种限制（例如，不同患者INR差异和需要进行定期监测和药物饮食的相互作用）。事实上，有研究者使用现有文献进行了一次Markov 状态转移决策模型评估缺血性卒中颅内出血（口服抗凝血剂治疗的最可怕并发症）的危险比，结果显示，如果每年缺血性卒中发生率是0.9％或者更高，应考虑使用新的、更安全的口服抗凝血剂。因此，这些新药的问世，将会使更多的患者比以前更有可能使用口服抗凝药物进行有效治疗。然而，一些患者的价值观和偏好使得他们仍然不接受口服抗凝血剂治疗。最终，医生也会向这些患者提供口服抗凝血剂替代品，包括抗血小板治疗药物。然而，现有的证据

房颤卒中预防

心房颤动抗栓治疗规范与进展 浙江省人民医院屈百鸣 房颤发病率随年龄增长而增高，60岁以上的人群中，其发病率可高达6％以上[1]。房颤的主要并发症是血栓栓塞事件，房颤患者的病死率是对照组的2倍，死亡的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率在50～59岁组为1.5%，而在80～89岁组为30%[2]。Framingham研究显示，非风湿性房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的5.6倍，风湿性瓣膜病房颤是对照组的17.6倍[3]。胡大一等对中国房颤现状首次进行了大规模流行病学研究。对14个自然人群的29079人进行了调查，其中房颤患病人数为224例，房颤患病率为0.77%，根据中国1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%。其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。两组患者的脑卒中发病率相近（13.1％对14.7％），而非房颤人群脑卒中的发病率仅为2.36％，提示房颤是严重危害国人健康的疾病之一。 脑栓塞（缺血性脑卒中）是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是房颤患者致残率最高的并发症。房颤时左心房收缩功能丧失，左心房尤其是左心耳内血流滞缓易形成血栓，新形成的血栓容易脱落，随血流流入体循环动脉，形成动脉栓塞，其中绝大部分是脑动脉栓塞，造成脑梗死。 理论上维持窦性心律是防止房颤卒中的最有效方法，但实际上药物治疗维持窦性心律的效果并不理想，AFFIRM研究等显示以维持窦性心律为目标的长期抗心律失常药物治疗并不能降低房颤卒中发生。 一．房颤危险分层及抗栓药物应用 2006年8月，ACC／AHA／ESC更新了房颤(Atrial Fibrillation，AF)治疗指南，按照卒中危险分层作为选择抗栓治疗策略的标准，推荐除孤立性房颤或存在禁忌证外，其它所有房颤患者均使用抗栓治疗预防血栓。可以不考虑房颤的类型(阵发性/持续性/永久性)选用相同标准的抗栓治疗。心房扑动的抗栓治疗如同房颤[9]。07年AHA/ASA卒中预防指南按CHADS2积分对房颤进行危险分层处理，比较简便、实用。心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病，计分各为1分，卒中史(脑卒中、短暂脑缺血发作)为2分，CHADS2积分为0分者，可用阿司匹林抗栓，CHADS2积分≥2分，建议华法令抗凝，CHADS2积分=1分者，可用华法令或阿司匹林抗栓。有其他部位动脉栓塞、风湿性心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜推荐华法令抗凝。 房颤阿司匹林抗栓治疗推荐75－325mg/d口服 华法令抗凝治疗推荐抗凝强度(使国际标准化比率INR 2.0～3.0，目标2.5)。 房颤抗栓药物有抗凝和抗血小板药物，抗凝药物主要有华法令；抗血小板药物主要是阿司匹林。肝素或低分子肝素为注射用药，一般用作华法令的短期替代治疗或华法令开始前的抗凝治疗。房颤产生的左房血栓以红血栓为主，在理论和实践上抗凝治疗的效果优于抗血小板治疗。5个临床试验（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）的荟萃分析结果显示，华法林抗凝治疗使脑卒中的发生率下降68％、死亡率下降33％、复合终点事件（脑卒中、体循环栓塞和死亡）的发生率下降48％。阿司匹林使房颤患者脑卒中的发生率降低36％。 房颤抗血小板治疗也有一定效果，血小板功能抑制剂，可抑制血小板的粘附、聚集和释放功能，阻抑血栓形成，最常用是阿司匹林。阿司匹林的作用机制，通过阻碍花生四烯酸（AA）衍变为血栓素（TXA2），抑制血栓素诱导的血小板聚集。口服阿司匹林后其抗血小板作用可持续5～7天。阿司匹林的优点是无需监测抗凝状态，出血危险性低。氯吡格雷通过选择性抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集，也可用于预防血栓栓塞。一项氯吡格雷加上阿斯匹林研究(ACTIVE-W)显示，其预防房颤脑卒中的效果不敌华法令[10]。09年公布的ACTIVE-A研究提示，氯吡格雷与阿斯匹林联用预防房颤卒中的效果优于单用阿司匹林。对于不适应华法令治疗的房颤患者的抗栓治疗两者联用也是一种选择。 抗凝药物华法令为维生素K拮抗剂，其抗凝疗效确切，缺点是易受食物、药物影响，存在明显的个体差异，需要定期监测INR。华法令为香豆素类抗凝药，香豆素类药物通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ-羧化作用，而这种γ-羧化作用使这4种因子具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。

心房颤动与脑卒中 - 365心血管网

?专题论坛? 作者单位:100044北京大学人民医院心内科 心房颤动与脑卒中 孙艺红 脑卒中是心房颤动(房颤)患者常见且最严重 的并发症,其年发生率平均为5%,不同亚组间差异 很大015%～12%[1] 。房颤占所有脑卒中原因的15%～20%,在房颤基础上发生的卒中与无房颤患 者相比导致严重功能障碍和致死的比例更高。应根 据危险分层合理选择抗栓治疗的适应证,在有效预防血栓栓塞事件的同时,减少不适当抗凝造成的出血危险和经济负担。 一、房颤脑卒中的流行病学和危险因素 房颤是死亡增加的独立危险因素,男性房颤患者与非房颤患者比较死亡危险增加112～118倍,女 性则增加115～211倍[2] 。房颤患者死亡增加的主要原因是脑卒中和心力衰竭(心衰)。非瓣膜性房颤卒中的危险比无房颤患者增加5倍,而有二尖瓣狭窄的房颤患者卒中危险增加8倍。随着风湿瓣膜性心脏病逐渐渐少,非瓣膜性房颤成为目前主要的问题。非瓣膜性房颤的发生随年龄增长急剧增加,房颤导致的卒中也与年龄成正相关。与国外研究相似,中国房颤患者脑卒中的患病率随年龄增长明显增加。中国住院房颤患者病例对照研究显示,其脑卒中患病率高达24181%,其中风湿瓣膜性房颤为 26188%,非瓣膜性房颤为24115%[3] 。中国人群流 行病学调查中房颤并发卒中的发生率为12%[4] 。 孤立性房颤患者(即无心肺疾病,60岁以下患者)并发卒中的发病率较低,每年113%。在Fra m ingha m 研究中,按年龄调整平均随访11年的 卒中发生率为2812%,这些患者中包括了有高血压 病史或胸部X 线片心脏扩大的患者;与之相比,正 常对照者中为618%[5] 。除具有血栓栓塞病史外,非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中的独立危险因素包括心衰、高血压、年龄和糖尿病。女性、血压高于160mm Hg (1mm Hg =01133kPa )以及左室功能障碍都与卒中有关。几乎一半的房颤相关性卒中发生在75岁以上的患者。另外房颤是老年妇女致残性 卒中的最常见原因。甲状腺毒症所致的房颤患者往往伴有充血性心衰,其卒中的危险性也较高。房颤是肥厚性心肌病的常见并发症,这类患者卒中和体循环栓塞的发生率每年高达214%～711%。总之,房颤患者只要具有下列任何一项危险因素即为高危:卒中病史,短暂性脑缺血发作或体循环栓塞的病史,年龄>75岁,中度或重度左室功能受损和(或)充血性心衰,高血压病史或糖尿病。某些指南认为超声发现左室功能障碍、肥厚性心肌病和甲状腺毒症患者发生血栓栓塞的危险也较高。 二、房颤脑卒中的病理生理机制 尽管多数卒中由来自左心房的血栓栓塞所致,但其发生机制十分复杂。房颤导致动脉血栓形成的机制涉及局部血流淤滞、内皮功能障碍及血液高凝状态等。25%的房颤相关性卒中是由自身本已存在的脑血管病、其他心源性栓塞或近端主动脉粥样硬化所引起 [6] 。与房颤有关的血栓大多起源于左心 耳,左心耳的超微结构和生理特点均与左房不同,它的充盈和排空明显受左室功能的影响。房颤时左心耳血栓形成的原因可能与心耳的形状和其内肌小梁造成的血流淤滞有关。心房和心耳内皮存在解剖和微观结构及分子水平的异常和功能障碍,反应内皮功能异常的标志物水平增加,von W illebrand 因子在心房局部和全身水平均增高。房颤患者存在血液高凝状态,房颤时许多凝血和血小板激活的生物标志物水平升高,如:纤维蛋白原、D 2二聚体、纤维蛋白肽A 、凝血酶/抗凝血酶复合物等。这些标志物的水平 在应用抗凝药物后即恢复正常。激素替代疗法是房颤患者卒中的独立危险因素,也支持高凝状态与卒中的关系。 三、房颤并发脑卒中的诊断 栓塞性卒中的诊断多为推测性,单纯根据患者的临床表现很难区分卒中的机制。根据N I N DS 卒中数据库统计,支持心源性栓塞卒中的特点包括:有动脉系统血栓栓塞病史,症状突然出现,发作即出现意识障碍、失语,症状进展迅速,短时间内达到高峰