医院绿色通道协议

“绿色通道”就诊合作协议

甲方：地址

乙方：合肥东南骨科（手外科）医院地址：合肥市胜利路88号

一、甲、乙双方本着平等、自愿、诚信、互惠互利的基础上，根据《中华人民共和国合同法》，经双方友好协商，订立本协议，并承诺共同遵守执行。

二、甲方权利和义务

1、甲方伤员可以凭借甲方开具的《就诊介绍信》（由甲方指定负责人签名、盖章有效）如因时间紧急不能随伤员携带的，可以电话确认，《就诊介绍信》在24小时内送往乙方。乙方在第一时间内进行急救甲方伤员。

2、甲方伤员在住院期间，甲方承诺在三个工作日内通过现金或转账方式将医疗费用支付给乙方或乙方指定账户，余额在出院后24小时内核对无误后一次性付清。

3、门诊病人按实际发生费用按月结算。

4、甲方未能按时将费用支付给乙方，乙方有权按医疗费用的3‰每天向甲方收取滞纳金。

5.甲方有权了解患者在院期间的治疗方案和医疗开支情况，有权提出质疑和随时查询医疗费用。

三、乙方权利和义务

1、乙方在接到甲方急救通知后，应及时配合派出医疗急救车急救，情况紧急时，甲方可自行送诊或拨打120送诊。

2、乙方承诺为甲方提供优先服务；做到接诊、急救、诊疗及时，为甲方提供便利。

3、甲方伤员出院后，乙方负责提供出院小结、药费清单、发票等，甲方负责在劳动部门办理报销手续。对工伤参保患者因二次手术住院的，甲方支付的预付金剩余部分应及时退还甲方。

4、乙方每年负责向甲方免费提供培训急救课程1－2次，培训时间由双方协商而定。

5、乙方严格按照合肥市有关医疗收费标准，凡核实多收、误收、乱收的费用，及时纠正并在24小时内退费。

6、乙方保证在医治甲方伤员过程中所使用医疗收费项目和药品参照工伤医疗保险或医保规定的范围执行。

四、协议的变更和终止

任何一方需变更或终止本协议条款时，应及时通知对方，经过双方协商一致后，达成书面协议，因一方原因导致本协议终止的，其违约责任另行协商解决。

五、其它约定事项

本协议未尽事宜，双方可以另订补充条款，补充条款与本协议具有同等的法律效力。合同到期，若双方无异议，自动顺延。

六、协议的生效

本协议自甲乙双方签字盖章日生效。

有效期自年月日至年月日。

七、协议文本

本协议一式两份，双方各执一份。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

甲方代表：乙方代表：

电话：0551－66701988 电话：0551-******* 年月日年月日