腰椎间盘突出的中医病历

腰椎间盘突出的中医病历

首次病程记录2012年4月6日10时10分陈XX，男性，57岁，汉族，已婚，务农，家住XXXXXXXXXX，因“右侧腰腿痛1周余”入院。患者自诉1

周前无明显诱因出现腰骶处疼痛，活动后出现右下肢痛休息后略右好转，无发热头晕，无畏寒，无活动障碍。今日入我院求治，在我院行CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。门诊拟“1、腰椎间盘突出症、2、椎管狭窄”收入院。病程中神志清楚，精神差，纳眠可，二便调。查体：体温36.4℃，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压120/80毫米汞柱。神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜未见黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛，双侧鼻唇沟对称。口唇无紫绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性；胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄；触诊语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界无扩大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。辅助检查: CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。初步诊断：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：1、腰椎间盘突出症并坐骨神经痛2、椎管狭窄症诊断依据：中医诊断依据：患者，男，57岁，腰痛伴右下肢痛一周余，病程短，痛处拒按，神清，精神一般，故辨病为“腰腿痛”，证属“气滞血瘀”证。患者正值壮年，无腰部外伤史，长期从事体力劳动，既往体健，病程短，痛处固定拒按，舌质红苔薄白脉弦为气滞血瘀之征象。本病位在腰椎，病性属实证。西医诊断依据：1、病史：右侧腰腿痛1周余2、查体：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。3、辅助检查：CT 示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。鉴别诊断：中医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。西医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1、按骨科常规护理。2、完善相关检查。3、行脱水消肿营养，活血通络等支持治疗。4、中药以活血祛瘀，通经活络为法，中成药以活血

止痛胶囊治疗。住院医师：这是我的一个腰突病人的病历，请参考！可能有错误，请指导，谢谢！

腰椎病历书写

xxxx医院 入院记录 姓名：xxx 性别：x 年龄：xx 科别：骨床号：xx 病案号：xxxxxx 患者xxx，男性，x0岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxx人，病史陈诉者：患者本人。入院日期：xxxx-xx-xx 9:00 记录日期：xxxx-xx-xx 9:00 主诉：腰椎部疼痛2年，伴下肢憋胀2周。 现病史：患者于2年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显，CT示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。 患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。 既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，无性病、冶游史、有烟酒嗜好。 家族史：家族中无患遗传性、传染性疾病，肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。 体格检查 T：℃P：82次/分R：19次/分BP：130/80mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤两侧均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率82次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2＞A2。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，全副软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，无亢进及减弱。肛门、外生殖器未见异常。双侧肱二、三头肌反射正常存在，双膝、跟腱反射正常存在。 骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。 辅助检查 CT示：腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。 初步诊断：腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 xxxx xxxx-xx-xx

腰椎间盘突出症住院病历模板

患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10: 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：T36.4 C P80次/分R19次/分BP160/70mmHg神志清楚，痛苦面容，被动体位，杳体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS （—）。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间 及左旁 压痛（+）,叩击痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高试验左40°,右70°,加强试验左（+）,屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+）,左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证； 临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。

类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为

腰椎间盘突出症病程记录模版

首次病程记录 2010年11月3日 16:00 病例特点: 1、郑兴荣，女，44岁，工人。 2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。 3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重，休息后稍缓解。病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。1周前弯腰劳作后感上症明显加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。 病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。 4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。 5、体格检查: T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP110/70mmHg 神志清楚，精神差，形体适中，痛苦面容，跛行步态，查体合作。舌淡苔薄白脉沉涩。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹检查无异常。腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），无下肢放射痛，挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、辅助资料:于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。 拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。 2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不

腰椎间盘突出住院病历

住院病历 入院记录 姓名：住址：章丘市 性别：职业： 年龄：岁入院日期：2014-8-23 14:40 民族：记录日期：2014-8-23 15：30 婚姻：病史陈述者：本人（可靠） 入院记录 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查 T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。

腰椎间盘突出症病历

Xx 医院病历 姓名: 病区: 床号: ID号: 第 1 页 第 * 次入院记录 姓名： *** 部职别： ***省**市****** 性别：男/女性住院日期： 200*-*-* 年龄： *岁病史采取日期： 200*-*-* 婚否：已/未婚病史记录日期： 200*-*-* 籍贯： ***省**市病史陈述者：患者本人民族： *族 可靠程度： 可靠/不可靠 主诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。 现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。 过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。* 婚，爱人及子女***。月经史： * ** * 。家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。 体格检查 体温： *℃ 脉搏： *次/分 呼吸： *次/分 血压： */*KPa 发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形，五官**。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，

腰椎间盘突出病历模板86886

入院记录 主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。 现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。 既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人 不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH 发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿

大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 腰部疼痛牵扯至下肢2个月，加重1周。日常活动轻度受限，俯卧位腰4-5、腰5 骶1椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验（++），加强实验（++）。 辅助检查 腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：腰椎间盘突出 医师： 2017-03-26 10：20 首次病程记录 患者****，男，49岁，以“腰部疼痛牵扯至下肢痛2个月，加重1周”为主 诉入院。患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动 轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本 村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效 果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘

腰椎间盘突出症完整病历

腰椎间盘突出症完整病历 入院记录 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史：无家族遗传性疾病史。 体格检查 T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。 辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生 初步诊断: 中医诊断：腰痛肾阳虚 西医诊断: 腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1） 医师签名:

腰椎间盘突出病历模板最新版本

患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。 2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。

完整病历-腰椎间盘突出症

入院记录 姓名：梁思成工作单位：—— 性别：男性地址：XX市XX区XX路8号 年龄：33岁入院时间：2016-11-27 10：00 婚姻：已婚记录时间：2016-11-27 12：00 民族：汉族病史陈述者：患者及其家属 职业：-- 可靠程度：可靠 籍贯：XX省XX市联系人及电话：王敏139******** 主诉：突发腰臀部及左下肢疼痛8小时。 现病史：患者自诉于8小时前无明显诱因出现腰部，左臀部，左下肢疼痛，为针刺样疼痛，以臀部为重，稍活动时疼痛明显加重。患者无昏迷，无恶心呕吐，无发热，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无四肢抽搐，无大小便失禁情况。发病后在家中休息，但疼痛无缓解。后为进一步治疗，来我院。门诊医师行相关检查后考虑“1、梨状肌综合征；2、腰椎间盘突出；3、腰椎管狭窄。”遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。自发病以来，无发热畏寒，小便正常，大便未解。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史， 无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：无。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体格检查 生命体征：体温：36.4℃,脉搏：88次/分,呼吸：20次/分,血压：120/80mmHg。

最新腰椎间盘突出症住院病历模板

2016-02-03-11：00 首次病程录 患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：T36.4℃ P80次/分 R19次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。

腰椎间盘突出住院病历

住院病历 入院记录 姓名: 住址:章丘市 性别: 职业: 年龄: 岁入院日期:2014-8-23 14:40 民族: 记录日期:2014-8-23 15:30 婚姻: 病史陈述者:本人(可靠) 入院记录 主诉:间歇性腰痛１年,加重伴右下肢放射疼４天、 现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰 痛宁胶囊,VitB1、ViｔB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4 －5、Ｌ5－S１椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛－腰椎间盘突出症L4－5、Ｌ５—Ｓ１”收住入院住院。症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调、 既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。 个人史:出生并成长于山东省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。 婚育史:已婚。育一男一女,配偶及子女体健。 家族史:无家族遗传性疾病史。 体格检查

Ｔ:36℃P :7６次/分R:２0次/分BP:14０／9０㎜／Hｇ 发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。舌质淡, 苔白腻,脉迟缓、全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。胸廓对称,呼吸运动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无肠行及蠕动波,未触及包块,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿,脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况: (一)腰脊柱姿势?腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。 (二)压痛点 Ｌ４、Ｌ５,、Ｓ１棘间及棘右旁压痛(＋),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 (三)特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(＋),左侧(－)。腹压增高则且右下肢麻木加重。 (四)腱反射改变?右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动(站位) 前屈5０0、后伸100、左侧屈１０0、右侧屈100、左右侧旋１0０。 (六)其她骨盆挤压试验(—)、双侧“４”试验(—),双侧梨状肌牵拉试验(－)。双下肢末梢血液循环正常、双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常、

腰椎间盘突出症病例分析

腰椎间盘突出症病例分析 武某某，男，45岁。 "双下肢凉、困、无力四年余",是腰交感神经以及神经根受到刺激的表现，结合腰椎MR 示：L4/5，L5/S1间盘膨出。最应该考虑的的诊断还是腰椎间盘突出症。 治疗： 1、持续硬膜外腔消炎镇痛，持续的时间很重要。我们这里有相当多的病例，一周之内都无明显改善，但是继续治疗会逐渐出现好转。毕竟慢性炎症，神经的恢复不是以天为单位的，而以周或月为单位计算。必要时加用小剂量的糖皮质激素。 2、连续腰交感阻滞。原理同上。 3、胶原酶溶盘，有时会起到很好的效果 4、臭氧治疗。 5、没看到这位患者的腰椎MR片子，如果有手术指征，要转骨科做手术。 腰椎间盘突出巨大，卡压明显;脱出游离至椎管腔内，单纯单纯消炎、溶盘是解决不了的。 合并椎管狭窄，骨性狭窄，单纯消炎、溶盘远期效果不会好，复发率高。 髓性压迫表现，比如“踩棉花”感(颈椎)。 出现马尾综合征的，比如二便障碍。 慢性长期病史，出现较重的感觉障碍，比如严重的麻木严重，感觉减退。 慢性长期病史，出现神经病理性改变，比如自发痛，牵涉痛，感觉超敏，痛觉超敏。 其他需排除的病因： 1.、血栓性闭塞性脉管炎。此病是周围血管的慢性闭塞性病变，主要累及四肢的中小动脉，以下肢更为多见，多发生于男性青壮年，发病初期，大多表现为受寒后感到足部发冷、麻木、疼痛;走路时小腿酸胀、乏力。若病情逐渐加重，可表现为间歇性跛行(即走几步之后就感觉下肢无力)，患肢发凉、怕冷、麻木、疼痛加剧，尤以夜间为甚，严重者有肢端溃疡和坏死脱落。 2、闭塞性动脉硬化。早期症状为患肢发冷、麻木感，以及间歇性跛行，随后可见患肢皮肤苍白、触觉减退、温度减低、肌肉萎缩、趾甲增厚变形等，病变晚期可出现坏疽，且较为广泛。因本病是全身动脉粥样硬化疾患的表现形式之一，常大中动脉受累，两下肢同时发病，因此老年人、高血压及高血脂、糖尿病患者等，如发现上述症状，尤应警惕该病的发生。 3、多发性大动脉炎(无脉症)。本病为少见病，多见于女性，约有20%是由于动脉炎波及下肢大动脉，导致下肢缺血缺氧。表现为下肢发冷，并伴有下肢酸软、麻木、疼痛，同时有间歇性跛行，检查可见，从股动脉开始，动脉搏动减弱或消失，血压测不出或明显降低，上肢血压增高，腹部或腰背部可听到收缩期杂音。活动期，可见发热、苍白、红细胞沉降率增快、白细胞计数增多、丙种球蛋白增高、白蛋白降低等，可有结节性红斑等。 4、肢端动脉痉挛症。肢端动脉痉挛症又称雷诺氏病，是一种血管神经功能紊乱而引起的肢体末端小动脉痉挛性疾病，表现为手指等四肢对称性端阵发性发白、紫绀，然后潮红和疼痛，通常因寒冷刺激或情绪激动而诱发。多发生于女性，发病年龄多在2030岁，在寒冷季节中发作较频，起病缓慢，一般在受寒后，尤其是与冷水接触后发作，故冬季多发，无坏疽。

腰椎间盘突出病历模板

姓名：**** 科室：中西住院号：000000**** 主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。 现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理（具体药物及剂量不详），效果欠佳, 病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。 既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人 不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T 36.6 C P 80 次/ 分R 20 次/ 分BP 120/70mmH 发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮 疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调 第1页

姓名：**** 科室：中西住院号：000000**** 节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻 及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 腰部疼痛牵扯至下肢2个月，加重1周。日常活动轻度受限，俯卧位腰4-5、腰5 骶1椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验（++）,加强实验（++）辅助检查腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常; 经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：腰椎间盘突出 医师：

腰椎间盘突出症住院病历模板

2016-02-03-11 : 00 首次病程录 患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天” 于2016 年02月03日上午10 : 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不禾I」，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：T36.4 C P80 次/分 R19 次/分BP160/70mmHg ，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS（—）。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁 压痛（+ ），叩击痛（+ ），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400, 右70。，加强试验左（+ ），屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+ ）, 左跟腱腱反射 （+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。6、辅助检查：腰 椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5 椎间盘突出。 厂t ----------------------- 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证：临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合--------------------- 2 2 2 舌脉证属肝肾亏虚型：患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。 类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症， 临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。

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2016-02-03-11 ：00 首次病程录 患者曹爱玲，女，61 岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02 月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2. 本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：℃ P80 次/分R19 次/分BP160/70mmH，g神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS （—）。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（- ），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5 椎间盘突出。 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。 类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。 西医诊断：1、腰椎间盘突出症 诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。 2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（- ），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射

腰椎间盘突出完整病历

腰椎间盘突出完整病历 入院记录 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史：无家族遗传性疾病史。 体格检查 T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，

咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。 专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。 辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生 初步诊断: 中医诊断：腰痛肾阳虚 西医诊断: 腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1）

腰椎病历书写(电子版)

入院记录 姓名： xxx性别：x年龄：xx科别：骨床号：xx病案号：xxxxxx 患者 xxx ，男性， x0 岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxx 人，病史陈诉者：患者 本人。入院日期：xxxx-xx-xx9:00 记录日期： xxxx-xx-xx9:00 主诉：腰椎部疼痛 2 年，伴下肢憋胀 2 周。 现病史：患者于 2 年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休 息对症处理后可减轻，反复发作，近 2 周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重， 腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显， CT 示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。 患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。 既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过 敏史。无输血史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，无性病、冶游史、有烟酒嗜好。 家族史：家族中无患遗传性、传染性疾病，肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。 体格检查 T： 36.7℃P： 82 次 /分R： 19 次 /分BP： 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、 瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染，巩膜无黄染，双 侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀， 咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软 无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤两侧均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未 闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率82 次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2＞ A2 。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静 脉曲张，全副软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣 音正常存在，无亢进及减弱。肛门、外生殖器未见异常。双侧肱二、三头肌反射正常存在， 双膝、跟腱反射正常存在。 骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在， 直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。 辅助检查 CT 示：腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。 初步诊断：腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 xxxx xxxx-xx-xx

腰椎间盘突出症大病例书写

出院记录 2012年 7月14日10时 患者xxx、男、43岁、因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。门诊以腰椎间盘突出症收住我科。入院治疗8天。 入院情况：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 入院诊断： 中医诊断：腰痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 诊治经过：入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法，配合西医消炎，活血化瘀对症处理。 出院情况：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。专科情况：平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,～ S１棘旁、棘间压痛(-),右臀部环跳穴压痛（-），无右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850(-)，直腿抬高加强实验左侧(-)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。 出院诊断： 中医诊断：腰痛

气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 出院医嘱：1.定期复诊。2.防外感，畅情志，加强功能煅炼。 主治医师：xxx

入院记录 姓名：xxx 出生地：xxx 性别：男常住地址：xxx 年龄：43岁入院时间：2012年7月6日4pm 民族：汉记录时间：2012年7月6日5pm 婚况：已婚发病节气：夏至 职业：农民病史陈述者：本人 主诉：间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。 现病史：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 既往史：患二十年前患有胃病史，间断服药治疗（具体药物不详），否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：无已婚，子女及配偶身体健康。 家族史：家庭成员身体健康，否认家族遗传病病史。 体格检查 T:36.4℃ P:77次/分 R: 19次/分 BP: 120/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，表情自然，步入病室，自动体位，应答切题，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅无畸