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肠外营养液(TPN)有关数据要求

肠外营养液(TPN)有关数据要求

TPN的组成:TPN的一般组成包括糖(5%GS、10%GS、50%GS)、脂肪(MCT、LCT、MCT/LCT、结构脂肪乳)、氨基酸(普通氨基酸、肝安、肾安)、电解质(10%Nacl、10%Kcl、25%MgS04、11.2%乳酸钠、10%葡萄糖酸钙)、维生素(脂溶性维生素、水溶性维生素、复合维生素)、微量元素。处方中不应单用其中几种,特别是不单用脂肪乳或氨基酸。此外,肝素钠、雷尼替丁、磷制剂。

肠外营养液(TPN)有关数据要求:

1、液体量规定:一般方法:液体量:1500ml/20kg体重,体重每增加1kg,一般液体量增加20ml液体。可视临床情况加以调整,鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量;肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量,但总体积一般不少于1500ml。成人每天需水量30~40ml/Kg/d,儿童每天需水量50~100ml/Kg/d。

2、葡萄糖浓度规定:若液体量需要限制,可以配合使用5%、10%葡萄糖和50%葡萄糖注射液。葡萄糖在TPN中的比例(g/ml)一般应小于23%,最好小于15%,PN稳定,如外周途径则<10%,减少刺激。

3、能量规定和糖脂比:非蛋白质热卡由葡萄糖和脂肪提供,能量的需要量取决于病人的基础代谢和病情需要,一般在1800~4000 kcal,每日推荐供能20~30Kcal/Kg/d。糖与脂肪热量的1:1~2:1,能量供给应循序渐进式,如从20 kcal/kg/日逐增,对于严重应激病人,短期内予以“允许的摄人不足”(permissive under feeding) 反而对病情有利。肿瘤患者糖:脂肪供能少于1:1或倒置,高糖代谢增加脂肪供能,胰岛功能或肺功能受损者,应降低葡萄糖的热卡比;血脂偏高者,应适当降低脂肪乳的热卡比,而脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪。非蛋白质热卡中的脂肪与糖的比例:按规范,脂肪供能占PN应<50%,一般30~50%,每日不超过2g/d;糖供能占PN的50%~70%,每日不超过7g/d。

4、热卡计算方法:a)葡萄糖:1g=4Kcal(千卡)b)脂肪:1g=9Kcal(千卡)20%脂肪乳:1ml=2Kcal(250ml=500Kcal);20%橄榄油脂肪乳:1ml=2Kcal(250ml=500Kcal);20%结构脂肪乳:力文:1ml=1.95Kcal(250ml≈500Kcal);20%中/长链脂肪乳:乔光卡路:1ml=1.95Kcal (250ml≈500Kcal);力能:1ml=1.95Kcal(250ml≈500Kcal);ω-3鱼油脂肪乳:尤文:1ml=1.12Kcal(100ml≈100Kcal)

5、氨基酸计算方法:复方氨基酸(18AA-Ⅱ)8.5%(乐凡命)14gN/L(250ml=3.5gN);复方氨基酸(18AA-Ⅲ)10.36% 15.2gN/L(250ml=3.8gN);丙氨酰谷氨酰胺(力太、玺太)32gN/L(100ml=3.2gN);复方氨基酸(9R)5.33%(肾安)8.8gN/L(250ml=2.2gN);复方氨基酸(17AA-H)(绿甘安)13.2gN/(500ml=6.6gN);复方氨基酸(20AA-H)10%(安平)15.3gN/L(500ml=7.7gN)

6、非蛋白质热卡与氨基酸氮比例:非蛋白质热卡包括葡萄糖、脂肪的贡献。非蛋白质热卡与氨基酸氮比例=150~200(Kcal):1g(高应激状况、高蛋白质需要时可达到100:1)。

7、氨基酸规定:1g氮=6.25g蛋白质,正常蛋白需要量约1g/Kg/d,每天需提供的氨基酸量

约1~1.5g/Kg体重,氨基酸氮量0.15g~0.2g/Kg/d(肿瘤患者0.12g~0.15g/Kg/d),感染病人应增加氮量,降低非蛋白热卡(100kcal:1g),肾衰和氮质血症病人应减少氮量,提高非蛋白热卡(300~400kcal:1g)。氨基酸占液体总量的1/3,氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比2:1:1或1:1:1或2:1:0.5。丙氨酰谷氨酰胺(力太)应与其它氨基酸合用,丙氨酰谷氨酰胺1份应稀释于至少5份氨基酸液中,即丙氨酰谷氨酰胺:氨基酸最起码=1:5。平衡型氨基酸溶液中所含必需与非必需氨基酸的比例符合人体基本代谢所需,适用于多数营养不良病人;非平衡型氨基酸溶液的配方系针对某一疾病的代谢特点而设计,兼有营养支持和治疗的作用。临床选择须以应用目的、病情、年龄等因素为依据。不同疾病状态应选用不同配方的氨基酸,比如肝硬化、肝功能异常等肝病患者,应选择支链氨基酸为宜,而肾炎、肾衰等肾功能不全患者则要选择以必需氨基酸为主要成分的慢性肾功能不全专用氨基酸制剂,而非单纯统一选择某一种氨基酸如乐凡命等。一些危重病人长期TPN会引起肠黏膜萎缩、细菌易位、肠道毒素人血,为了防止这些并发症的发生,可添加谷氨酰胺。

8、ω-3鱼油脂肪乳(尤文)与脂肪乳比例(g/g):ω-3鱼油脂肪乳(尤文)应与其他脂肪乳剂合用。规范建议尤文:脂肪乳剂=15:85。说明书要求,每日鱼油应占每日脂肪量的10%~20%。

9、胰岛素和钾离子加入量:胰岛素和钾离子的量临床根据实际情况加以调节,糖与胰岛素的比值应根据血糖指标决定,按葡萄糖:胰岛素:4~20g:1u的比例,一般从8~10g:1u用量开始,糖尿病病人根据情况还可以低于4g:1u的比例。

10、标准TPN电解质:Na+:80-100mmol,加入10%Nacl注射液量45-60ml;K+40-60mmol 加入10%Kcl注射液量30-45ml;Mg2+8-12mmol加入25%硫酸镁注射液8-12ml;P:10mmol,加入甘油磷酸钠注射液10ml或复合磷酸氢钾2.5ml/1000Kcal;Ca2+2.5-5mmol,加入10%葡萄糖酸钙注射液10-20ml。

11、维生素:维生素可分为水溶性和脂溶性两大类。前者包括维生素B族、C和生物素等,后者包括维生素A、D、E、K;水溶性维生素在体内无储备,长期TPN时常规提供多种维生素可预防其缺乏。脂溶性维生素在体内有一定的储备,短期禁食者不致缺乏。在应激状态下,人体对部分水溶性维生素,如C、B6等的需要量增加。按规范,水溶性维生素、脂溶性维生素、复合维生素注射液每日1支即可。

12、注意脂肪乳的稳定性与配置程序:

将电解质和微量元素加入氨基酸液;将磷制剂加入葡萄糖液;用脂溶性维生素(或脂肪乳)溶解水溶性维生素后,一起加入脂肪乳剂;其他添加成分分别加入剩余的氨基酸或葡萄糖液;用与输液袋配套的三叉式冲袋管,藉重力将上述氨基酸和葡萄糖液充入3L袋,最后注入脂肪乳剂;不间断地一次完成营养液的混合、充袋,并且不断翻动3L袋,使其充分混匀;充袋完毕时尽量挤出袋中剩留空气,然后将配液管在接头处拔开,把连接输液袋的管口封闭。

13、人体基础需要能量(BEE):计算BEE可根据Harris Bennedict(BEE)公式:BEE(kcal/24 h)= 66.4730 + 13.7516 W + 5.0033 H - 6.7550 A (男);BEE(kcal/24 h)= 655.0955 + 9.5634 W + 1.8496 H -4.6756 A (女),其中:W为体重(kg)、H为身高(cm)、A为年龄(岁)。理想体重估算:(身高cm-100)×0.9,>165cm=身高-100;<165cm,Male:身高-105,Female:身高-100

计算患者基础能量消耗,再根据病情乘以临床校正系数得患者全日热能消耗,即能量需要量=BEE×活动系数×应激系数(体温系数)。活动系数:卧床1.2,下床少量活动1.25,正常活动1.3。各种疾病状态下的应激系数见下表:

不同疾病状态下的应激系数

疾病状态应激系数疾病状态应激系数疾病状态应激系数轻度感染 1.0~1.2 骨折 1.2~1.35 灼伤20% 1.0~1.5 中度感染 1.2~1.4 挤压、钝器伤 1.15~1.35 20%~40% 1.5~1.85 重度感染 1.4~1.8 复合性损伤 1.6 40%以上 1.85~2.0 外科手术 1.0~1.1 心力衰竭 1.2

癌肿 1.45 颅脑损伤(用激素) 1.6

14、营养风险评分方法

营养不良状况疾病严重程度(营养需求增加程度)

0分营养状况正常0

营养需求正常

1分轻度3个月内体重丢失>5%或前一周饮食

正常需求的50%-75%

1

慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨

折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透

吸患者、COPD

2分轻度2个月内体重丢失>5%或

BMI18.5-20.5+一般状况差或前一周饮

食正常需求的25%-60%

2

比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、

恶性血液肿瘤

3分轻度1个月内体重丢失>5%或BMI<18.5+

一般状况差或前一周饮食正常需求的

0-25%

3

脑损伤、骨髓移植、ICU病人

(APACHE>10)

分:+分:=总分:

年龄:年龄≥70加1分=总分

15、营养风险评分≥3分,说明如果不给予营养支持,患者的营养状况将进一步恶化,每日营养需求:根据病人的情况决定热量:20-35kcal/kg、蛋白质(氨基酸)量:1-1.5/kg,肠内营养不能满足需求时,给予肠外营养。

开化县人民医院临床药学室

2013年1月13日