病历摘要(模板)

病历摘要（模板）

报告编码：

怀疑药品：

一、患者基本情况

患者，男，75岁，无过敏史，输血史，无外伤，患高血压二年。

2008年3月11日16点30分患者以“阵发性腹痛伴呕吐五天”为主诉住院，诊断:化脓性阑尾炎、麻痹性肠梗阻，18点30分在全麻下行肠松解加阑尾切除术, 8点30分返病房，进行术后抗感染治疗。

二、治疗用药情况

2008年3月11日－3月15日静脉滴注五组液体：

（1）5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加注射用头孢他啶6g加氯化钾注射液10ml；

（2）5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加氯化钾注射液10ml加维生素C 注射液3g加维生素B6注射液0.2g；

（3）5%葡萄糖注射液500ml加氯化钾注射液15ml；

（4）5%葡萄糖注射液500ml加氟罗沙星注射液0.4g；

（5）5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加注射用奥美拉唑钠40mg。

三、不良反应发生过程

2008年3月16日上午8点患者开始依次滴注上述五种液体，未出现任何不适，下午4点30分开始静滴脂肪乳注射液，5点15分突然出现胸闷、气喘、烦躁、全身性冷汗、四肢厥冷、T35.9度, 立即停用脂肪乳，

吸氧，更换液体及输液器。

四、抢救情况

17:17 同时双通路液体5%SB250ml静脉滴注，

5%葡萄糖注射液500ml加多巴胺60mg静滴，30滴/分

地塞米松注射液10mg入管，

非那根注射液25mg肌注，

17:25 5%葡萄糖20ml加西地兰0.5mg静推,

18:15 速尿20mg入管，

18:30 多巴胺40mg静滴

19:30 呼吸渐衰竭停止,血压测不到,给予可抗酮、洛贝林应用,胸外按压。

19:50 呼吸停止, 临床死亡。

五、医院死因结论

过敏性休克

六、附说明书

肾内科完整病历

住院病历 住院号 姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族 籍贯：出生地：户籍所在地： 职业：单位：电话：身份证号码： 住址： 入院日期：2013年12月19日15时30分病史陈述者：患者本人 主诉：头晕、视物模糊17天 现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。病初未重视。上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率 10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右 79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。为求进一步诊治，于

2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸 550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。肝功能：白蛋白34.8g/L。尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：平素健康状况一般。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无手术史、外伤史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、胸闷、呼吸困难、发绀、晕厥、水肿、风湿热、高血压史等病史。 消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、黄疸等病史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及外生殖

优秀病历模板--痹证

入院记录 住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X 病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX 病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX 病人职业XX 工作单位XXX 病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX 可靠程度: 可靠发病节气: 霜降 主诉 腰痛伴左下肢麻木1年半 现病史 缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）； 2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著； 3、L4-S1椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。 入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。 既往史 有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。 过敏史 否认有药物，食物过敏史。 其他情况（个人史、婚育史、家庭史等） 生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 一般状况 T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg 神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄白，脉弦。 专科情况 一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。 感觉：双下肢感觉基本对称无异常。 肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。 反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。 JOA：19分VAS：4分。

病例摘要

病例摘要 患者，马光华，中年男性。主因“间断右上腹痛半年，加重3个月”入院，以无诱因右上腹痛起病，性质为闷痛，伴右后背放射痛，初始持续时间较短，几分钟至几小时，与进食及体位无关，可自行缓解，其后症状加重，持续数小时到数天不等，伴出汗，有夜间疼痛，无腹胀、腹泻，无低热盗汗，无恶心呕吐、无粘液血便。查体未见阳性体征，于当地医院多次就诊，查胃镜未见异常，肠镜示：慢性直肠炎、阑尾窝处斑块状充血；腹部超声、胸、腹部CT未见明确占位性病变。经抑酸、利胆、解痉等治疗，症状无好转，就诊我院，胃镜检查示：非萎缩性胃炎，结肠镜检查无异常，经口小肠镜检查未见异常，腹部增强MR:肝右叶小血管瘤，肝囊肿。 Case Summary Patients, Ma Guanghua, middle-aged men, admitted to hospital mainly due to "intermittent right upper abdominal pain six months, increased 3 months".With nosignificantincentive ,he suffered intermittent dull pain in right upper abdominal, with right backradiating pain. The initial duration is shorter, a few minutes to a few hours, and is irrelevant with eating and postural, can be self-mitigation. Then he followed by increased symptoms, ranging from several hours to several days, accompanied by

完整大病例模板

……………………入院记录 科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名： xx性别：男年龄：63岁婚姻： 已婚 职业： 退休出生地： xx 民族： 汉族入院日期： 2012年01月09日09时10分 病史xx： 本人记录时间： 2012年01月09日09时15分 可靠程度： 可靠发病季节： 小寒后3天 主诉： 反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。

现病史： 患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。 既往xx： 既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统： 无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统： 无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统： 无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统： 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统：

内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文 姓名辛志强工作单位职业 性别男住址上海市凤阳路716号 年龄60岁入院日期2008-3-11 ，10:00 婚否已婚病史采取日期2008-3-11 ，10:00 籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11 ，10:00 民族汉病情陈述者本人 入院病历 主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节 游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。 未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年 后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患感冒”偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起, 多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工 作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时岀现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重， 由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400?500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部 渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断 为风湿性心脏病” 1976年发现有房颤”此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄

无经常鼻阻塞、流脓涕， 无牙痛史。 30?50ml ，冬季加重，偶发热时咯脓 循环系：除前述病史外, 1976年起发现血压增高, 20.0 ?21.3/13.3 ?16.0kPa ，间歇服复 过量情况。近2月来一直服地高辛，每日 0.25mg 。于一月下旬再次岀现胸闷、 气急、心悸加重, 夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治 疗。 过去史 平时体质较差，易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近 30年 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听, 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日 痰，无胸痛、咯血史。 降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻岀血、齿龈岀血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 夕卜伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史 出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无 血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休 10年。吸烟40年，每日20支，近10年 已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日 100ml ，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。 家族史 父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似 病史。 体格检查

完整病历模板

住院病历 姓名：王金月 性别：女性 年龄：50岁 籍贯：江西吉安民族：汉族 婚姻：已婚职业：农民 住址：吉安市青原区河东乡 入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠 主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。 既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文 入院记录 姓名工作单位职业 性别住址吉首市凤阳路716号 年龄入院日期 婚否病史采取日期 籍贯病史记录日期 民族汉病情陈述者 主诉 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10

优秀医生事迹材料(完整版)

优秀医生事迹材料 优秀医生事迹材料 第一篇： 优秀医生事迹材料 由于组织的信任和关心，我被调到刚刚成立的维扬区疾控中心工作。7年多来，我始终牢记全心全意为人民服务的宗旨，以实际行动忠实地实践“科学发展观”重要思想，认认真真学习，踏踏实实工作，兢兢业业奋斗在传染病防治工作一线。以保护广大群众身体健康为己任，以较强的政治责任感、强烈的事业心和求实创新精神，忠实履行一名疾控人员的工作职责，在 平凡的岗位上作出了一定的成绩，在默默无私的奉献中找到了自己的人生价值。××*年，我被单位评为优秀医生光荣称号。 一、解放思想与时俱进始终保持过硬的政治思想素质 一直以来，我始终坚持政治理论的学习，以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论为指导，以实际工作忠实地实践“三个代表”重要思想，认真落实科学发展观，不断提高自身的政治素质。我始终牢记党的全心全意为人民服务的宗旨，严格要求自己，保持不骄不躁的工作作

风，忠实履行工作职责，并得到了服务对象的称。作为传防科副科长，我以身作则，吃苦在前，在科内起到网模范带头作用，尽心竭力带领和团结同事做好各项工作。 二、勤奋好学精益求精始终保持不断进取的学风 多年来，我始终坚持把业务学习与工作实践相结合，在学习中提高自己的工作能力，在工作中实践所学的知识。利用业余时间，通过自身的不懈努力，获得了江苏职工医科大学预防医学大专学历，并取得了疾病控制中级职称。作为一名疾控技术人员，我利用培训、自学等多种形式和途径不断丰富、更新自身的业务知识，来应对日新月异的疾控工作。通过自学、摸索，我掌握了网络的一些基本知识，在领导的信任下，我兼任单位的网络管理员。单位的电脑、网络出了故障，我总是随叫随到，不辞辛苦，尽力帮助解决。 三、爱岗敬业忠于职守始终奋斗在传染病防治工作一线 作为疾控中心理问题，及时与他们沟通，使他们进一步了解自己的病情，消除对疾病的担忧与惧怕，使患者从痛苦和沮丧中摆脱出来，树立战胜疾病的信心。给他们送去党和政府的温暖和关爱，帮助他们解决生活中遇到的困难，赢得了他们的信任。在结核病防治工作中，我主动承担责任，发挥个人主观能动性，积极探索新的工作方法

支气管哮喘病历摘要

案例三 男，4月19天 临床表现：咳嗽、气促。病程4天。患儿入院前4天无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，晨起时明显，咳嗽较剧，咳时感喉中痰鸣，伴气促，无发绀，无呼吸困难，无发热，无呕吐、腹泻，在家口服药物治疗后，无好转，于2012年11月6日来我院就诊。 既往于2012年9月15日至9月27日因“咳嗽、喘息10余天”第一次入住我院我科。当时诊断为“急性支气管肺炎、先天性心脏病：室间隔缺损、卵圆孔未闭、肺动脉高压（中度）”，予以治疗后好转出院。后于2012年10月8日为行先天性心脏病手术治疗第二次入住我院小儿心胸外科，于10月10日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术。手术顺利，于10月20日出院。曾有4次左右“咳喘”病史，有“湿疹”史。 入院体查：T36.5℃，HR135次/分，R40次/分，Wt6kg。神清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。前囟平，张力不高，鼻翼无煽动，唇无紫绀，咽稍红。颈软无抵抗。胸廓无畸形，前胸正中可见一长约10CM手术愈合后瘢痕。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及少许湿性啰音。心律齐，心前区第3、4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，肝于右肋下2cm，质软，脾未扪及，肠鸣音可。肛门外生殖器无异常。四肢肌力、肌张力正常。 门诊资料：2012年11月6日我院胸片示双肺渗出病变，考虑感染。心脏彩超示符合室间隔缺损术后改变。 入院诊断：1）急性支气管肺炎2）支气管哮喘？3）先天性心脏病术后 入院检查：查血清病毒抗体、血沉、免疫功能、补体、三大常规无明显异常。 治疗经过：患儿入院后予以拉氧头孢、炎琥宁抗感染、抗病毒，氨溴索化痰，三联雾化吸入止咳平喘，多巴胺、多巴酚丁胺改善循环，速尿利尿减轻心脏负荷，磷酸肌酸护心，吸氧等对症支持治疗。并于入院后第二天开始予以甲强龙静滴抗炎平喘。期间予以人血丙种球蛋白增强免疫。现经治疗后，患儿病情明显好转。

呼吸内科完整病历模板

呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休 性别男住址上海市新丰路 年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-714:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人 主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989

年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。 过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。 呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

内科完整病历

病历记录 姓名：性别： 年龄：出生地： 住址：民族：汉族 婚姻：已婚职业：务农 病史陈述者：患者本人联系方式： 入院日期：2017-12-06 记录日期：2017-12-15 主诉：咳嗽、痰血2月余。 现病史：患者诉2017年9月20日无明显诱因出现轻咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力，否认发热、畏寒、盗汗，否认胸闷、胸痛、气促，否认声嘶、呛咳。5日后，清晨发现痰中带血丝，暗红色，无咯血，之后间断性出现痰血，否认咳嗽加重、痰量增加情况。10月20日患者就诊于xxxx，查肺部CT示:左肺上叶少许感染性病变，建议治疗后复查。遂予“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊，复查肺部CT示气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。11月28日支气管镜左肺上叶上部新生物活检，病理示:符合小细胞肺癌。12月1日患者咳嗽次数较前增加，痰量较前增多，咳黄绿色浓稠痰，痰中带血丝，现患者为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“肺小细胞癌”收治我院。 患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：“高血压”16年，口服硝苯地平10mg bid控制血压，血压控制可。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：咳嗽、痰血2月余，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统：高血压16年，否认心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。 消化系统：否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。 泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。 造血系统：否认头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：否认畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变。 神经系统：否认头痛、失眠或意识障碍、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、记忆力及智力减退。 运动系统：有腰椎间盘突出及双下肢沉重感，无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史：生于湖南省岳阳市华容县，否认客居史，务农，否认血吸虫疫水接触史，吸烟20余年，平均30支/天，已戒烟6年，否认无饮酒史，否认毒物接触史。 婚育史：23岁结婚，配偶健在，育有3女，均体健。 家族史：父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族遗传病史。

2020年优秀病历范文内科病历范文

优秀病历范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

病历摘要

病历摘要 患者女，52岁，主因“突发胸背部撕裂样疼痛9小时余”收入我院血管外科。患者9小时前无明显诱因突然出现持续性胸背部疼痛，疼痛较剧烈，向背部放射，就诊于我院，行彩超及MRI 检查提示主动脉夹层动脉瘤（I型），予降压、止痛等处理后疼痛缓解，现为进一步诊治以“主动脉夹层”收入我院。既往史：高血压10年余，具体诊治不详，未规律服用药物。入院查体：脉搏：T 38 脉搏102次/分，血压：80/40mmHg。急性痛苦面容。心界不大；心率102次/分，节律规整。肺部查体阴性。余无阳性体征。辅助检查：腹部MRI：主动脉夹层动脉瘤，主动脉根部开始向上累及无名动脉和颈动脉，向下至左髂内外动脉，少量心包积液。初步诊断：主动脉夹层（DeBakey I型），高血压3级（极高危）。 入院后转入呼吸ICU，监测ABP,CVP,给与多巴胺泵入，血压控制平稳，间断皮下注射吗啡镇痛。 入院后血气 PH 7.33 PCO2 21 PO2 104 SO2 97% Hb 11.1 K 4.5 GLU 9.0 血常规：PLT 28*109 凝血：PT 21 D-Dimer 1800 APTT 69 生化：BUN 9 Cr 225 ECG：完全右束支阻滞，窦速 2008年9月1日拟在全麻下行升主动脉置换术. 14：45患者入室，意识模糊，紫绀，上腹部饱胀，BP 104/46，HR 109/min SPO2 78% 持续静脉泵入艾洛20微克/KG/MIN和乌司他丁。监测NBP，ECG，SPO2，IBP，予依托咪酯，芬太尼，爱可

松诱导后，气管插管顺利，插管后气道压34，血压下降至80/40，间断推注苯肾，血压难以维持，随后心率减慢至30/min，分次推注肾上腺素4mg，血压仍不能维持，呈典型电机械分离。家属放弃抢救，于2008年9月1日16：00宣告临床死亡。 麻醉情况： 诱导：依托咪酯6mg，芬太尼0.3mg，爱可松50mg 讨论问题： 1、夹层动脉瘤术前是否已经破裂？ 2、气管插管后气道压升高的原因？

内科完整病历范文

内科完整病历范文 内科完整病历范文 入院病历 姓名辛志强工作单位职业 性别男住址上海市凤阳路716号 年龄60岁入院日期2008-3-11，10:00 婚否已婚病史采取日期2008-3-11，10:00 籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11，10:00 民族汉病情陈述者本人 主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄 过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

心内科常见疾病病例摘要及解析1-10

01 病例摘要： 女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。 患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。 查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。

分析步骤： 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。其诊断依据是： （1）高血压病2级：BP160/100mmHg。 （2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。 （3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。 2.鉴别诊断 （1）肾性高血压 （2）原发性醛固酮增多症 （3）冠心病 （4）瓣膜病 3.进一步检查 （1）心电图 （2）超声心动图 （3）心脏X线检查、眼底检查 （4）血浆肾素活性、血尿醛固酮 （5）腹部B超或CT 4.治疗原则 （1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。 （2）药物治疗：○1降血压药物治疗：长期维持用药。○2控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。○3降脂治疗。

完整病历范文

内科 完整住院病历范文

内科教研室 完整住院病历(一) 姓名：潘××职业：个体户 性别：男住址： 年龄：36岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。

心内科常见疾病病例摘要及解析1 10

心内科常见疾病病例摘要及解1-10 析． 01 病例摘要： 女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，

休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。 查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A亢进，2A＞P,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。2299辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×10/L,PlT160×10/L,尿常规：+蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。

分析步骤： 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。其诊断依据是： （1）高血压病2级：BP160/100mmHg。 1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、（2）极高危：○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏高血压病家族史）。○动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双（+）。○肺

最全完整病历模板(供实习生参考)——.12.15修改版

姓名：XXX 出生地： 性别：民族： 年龄：职业： 婚姻：住址： 联系电话：电子邮箱： 入院时间：记录时间： 病史陈述人：入院方式： （根据医院不同，对个人信息记录有所不同。） 主诉： 现病史： 既往史： 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。 循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。 消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。

血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。 个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。 婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。 月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。 家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。 体格检查 ℃ P72次/分 R20次/分 BP115/73mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。 皮肤黏膜：色泽潮红，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。 淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未扪及肿大。 头部及器官

临床病例摘要

病历摘要 患者女,26岁,1个月前逐渐出现纳差、消瘦,体重下降10 kg左右,外院诊断为“乙型肝炎”,予住院常规保肝治疗。住院期间患者渐出现胸闷气促,四肢明显乏力。10天前患者突发意识障碍,诊断为2型呼吸衰竭,予以气管插管机械通气,同时查血钾1.5 mmol/L,经积极补钾治疗,2天后顺利拔管。为寻求进一步诊治来我院。患者病程中无发热、皮疹,无呕吐、腹痛、腹泻,无黑便、血便,无咳嗽、咳痰,无浮肿、少尿。 患者为年轻女性,以纳差、消瘦起病,体重减轻迅速,并出现呼吸衰竭,难以用乙肝解释疾病全过程。患者出现的2型呼衰,伴严重低血钾,经补钾后症状迅速好转,提示为低钾引起的呼吸肌麻痹。目前,我们的注意力集中在是什么原因导致患者如此严重的低钾? 钾丢失过多是临床上最常见的低钾原因,严重的可危及生命。正常人体90%的钾是通过尿液排出,因此进行尿液分析是判断低钾原因的关键。 在血钾为3.0~3.5 mmol/L时,24小时尿钾>40 mmol,为经肾丢钾的明确证据。临床上,也可以使用随机尿电解质分析快速确定是否经肾丢钾,若随机尿钾>40 mmol/L,也可诊断为经肾丢钾。 患者没有呕吐、腹泻的病史,没有分布性低钾的促进因素,结合上述实验室检查结果,支持经肾失钾。 患者,女性,27岁。因左侧胸痛、发热2个月,加重5天于2003年1月1日入院。患者自2002年10月起无明显诱因出现左侧胸部隐痛,时有发热,体温最高38.0℃,以下午及夜间发热明显,刺激性干咳,无盗汗,外院胸片提示左下肺炎,左侧胸腔少量积液。予静脉滴注菌必治、先锋霉素等治疗,效果差。入院查体:T 37.5℃,全身浅表淋巴结无肿大。气管无明显歪斜。双侧胸廓对称,无畸形,胸骨无压痛,左肺呼吸运动度稍减弱,左下肺语颤消失;叩诊呈实音,呼吸音消失;右肺叩诊呈清音,呼吸音增强,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏、腹部以及神经系统未见明显异常。入院后胸水检验提示渗出液,胸水未找到癌细胞,肿瘤标志物检验阴性。PPD试验阳性,初步诊断为结核性渗出性胸膜炎,予利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗。1个月后患者病情无改善,呈顽固性胸痛,胸水一直未完全吸收,并且由淡黄色转为血性;查体可见左侧胸廓变形缩窄;肺部CT检查提示左下肺炎,左侧液气胸,胸膜不规则增厚;胸水病理细胞学检查可见许多间皮细胞,少量核异质细胞。考虑胸膜间皮瘤的可能性,患者转往北京协和医院。在协和医院开胸探查,术中见胸腔内黏连严重。术后病理报告为肺上皮样血管内皮瘤。此后患者自行服用多种中草药治疗,不久死亡。 肺上皮样血管内皮瘤是一种介于良、恶性之间的交界性肿瘤,预后介于二者之间。报道存活时间最长的1例为24年。约40%的患者生存期小于5年,多数死于呼吸功能衰竭。下列因素提示预后不良:临床症状重,肿瘤远处转移,瘤细胞异型性明显,梭形细胞成分多,病理性核分裂象每5个高视野超过1个。本病有恶性倾向,一旦确诊,应积极治疗。目前多数主张以手术为主综合治疗。 本例患者为青年女性,以胸痛、发热为主要症状,影像学检查提示肺部炎症性病变和胸腔积液,因此,按照通常的诊断思路,患者首先被诊断为结核性胸膜炎和肺结核,并给予抗结核治疗。在治疗过程中,该患者表现出如下特点:(1)顽固性胸痛,常规非甾体类止痛药物治疗效果差;(2)胸水量少,却反反复复,一直无法完全吸收,最终发展为血性胸水;(3)胸廓很快变形缩窄。以上特点提醒临床医师重新考虑该患者的诊断,并定性为肿瘤性疾病。根据当时胸水细胞学和肺部CT等检查结果,倾向于胸膜间皮瘤的诊断,这是一种相对常见的胸膜肿瘤性疾病。然而,上级医院开胸探查的结果,却发现该患者为一种更为少见的肿瘤性疾病—肺上皮样血管内皮瘤。同时,与文献报道的其他肺上皮样血管内皮瘤患者相比,该患者肿瘤恶性程度高,预后差,发病1年内死亡。若我们当时满足于胸膜间皮瘤的诊断,对患者的下一步治疗和临床诊疗水平的提高,均会有一定的影响。 肺上皮样血管内皮瘤临床表现与许多肺部疾病相似,极易误诊。因此,当诊断似乎明确,但相应治疗效果不佳时,应想到一些少见病的可能,并进一步采取积极措施明确诊断。 患者男性，20岁，因查体胸透发现“双中下肺纹理增粗”于1999年3月26日收入院。患者无任何不适，既往体健。入院查体无异常。实验室及辅助检查示：血、尿、便常规正常，红细胞沉降率（ESR）13 mm/1 h，抗核抗体（ANA）、抗可溶性核抗原抗体（ENA）、抗DNA抗体均（-），类风湿因子(RF)(-)，C反应蛋白（CRP）0.46 g / L，结核菌素5U（+），心电图示：窦性心律不齐，纤维支气管镜（纤支镜）检查示：双侧支气管粘膜轻度充血，支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞分类：巨噬细胞0.67 行粤Ｏ赴?.13，淋巴细