心房颤动与缺血性卒中静脉溶栓预后的相关性

缺血性脑卒中溶栓治疗应急预案

缺血性脑卒中溶栓治疗应急预案缺血性脑卒中溶栓治疗最常见的并发症是梗死后出血(出血转化)，应急方案如下： 一、溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（sICH）。影像学检查无颅内出血的，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗。 二、对于颅内出血或脑实质血肿，则遵循以下处理原则： （一）外科治疗：以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗： 1、出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除。 2、对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。 3、发病72 h内、血肿体积20-40ml、GCS≧9分的幕上脑出血患者，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。 4、40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。 （二）内科治疗： 1、一般治疗：常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。 2、血压管理：应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测。 3、血糖管理：血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；血糖低于3.3mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。 4、止血药物：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血

急性缺血性脑卒中溶栓治疗

在过去的20年里，全球的年龄标化脑卒中病死率有所下降，但每年发生脑卒中的患者、脑卒中相关死亡和脑卒中的全球总负担的绝对数量巨大，而且仍在增加。脑卒中已成为我国城市和农村人口第一位致残和死亡原因，其中缺血性脑卒中占70％。在目前全球各国制定的指南中，静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)标准剂量0.9 mg/kg的治疗被推荐为缺血性脑卒中急性期的标准治疗方案。 一、静脉溶栓治疗的现状 溶栓治疗率低自1996年美国食品与药物管理局批准rt-PA用于急性缺血性脑卒中的治疗方案起至今已近20年，在全球范围内静脉溶栓治疗率仍处于一个较低水平。在美国仅有3％～5％的急性缺血性脑卒中患者接受了静脉溶栓治疗，中国国家脑卒中调查显示，静脉rt-PA 溶栓治疗率为1.6％。原因是错综复杂的，其中一类归因为，超出溶栓时间窗，包括入院前的因素，如患者对脑卒中症状认识不足，社区医院脑卒中诊疗能力不足，交通延误等；以及入院后医院脑卒中诊治流程管理环节，均可导致错失溶栓时机。另一大类原因为，出于并发症(主要是颅内出血)的考虑。 溶栓药物的发展溶栓药物发展至今经历了3代：尿激酶、链激酶为第1代溶栓药物；rt-PA为第2代溶栓药物；瑞替普酶、奈替普酶、孟替普酶等为第3代溶栓药物。目前rt-PA是美国食品与药物管理局

批准的惟一一个具有急性缺血性脑卒中溶栓治疗适应证的药物。还缺乏有力的临床试验证据证明第3代药物较rt-PA有更好的疗效及更少的出血并发症风险。 血管内治疗的挑战近年来，随着血管内治疗(包括动脉内溶栓、机械取栓、急性血管成形及血管内支架术)的发展，静脉溶栓的地位受到了挑战。尽管多项临床研究结果显示，血管内治疗的再通率在增高，但是尚无有力的前瞻性研究证据支持血管内治疗优于静脉溶栓的结论。SYNTHESIS EXPANSION研究比较了起病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者静脉rt-PA溶栓治疗与血管内治疗的疗效，结果显示，缺血性脑卒中急性期进行血管内治疗并不优于静脉rt-PA溶栓治疗。2013年旨在探讨血管内支架治疗疗效的SAMMPRIS试验3年随访结果得出了积极药物治疗对颅内动脉狭窄高危患者的早期收益优于Wingspan 支架臵入的阴性结果。2011年卒中治疗学术圆桌会议声明，机械再通治疗并未取得实质性的有效性证据，故目前时间窗内的静脉溶栓治疗仍是一线的治疗方案，并强调将更多患者纳入溶栓治疗。单纯静脉溶栓的血管开通率为60％，意味着仍有40％患者不能早期恢复有效灌注，血栓负荷和血栓阻塞部位循环模型是重要影响因素。对于动静脉联合溶栓与静脉溶栓的疗效比较，早期一些小样本试验并未提出强有力的证据来分出优劣。第3次国际卒中试验发现，动静脉联合溶栓与静脉溶栓的疗效(治疗3个月临床结局)和安全性相似，且两者疗效都具有时间依赖性Ⅲ。对于静脉溶栓无效的患者，似乎可考虑给予补救性血管内治疗，但还有待进一步研究证实疗效。

2016急性缺血性脑卒中诊治指南

2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前 超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多 国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶 栓治疗，只有2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达 医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施， 其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓 治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐 强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示 公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中 患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及 电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比 如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打 120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训， 加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理

急性缺血性脑卒中的诊断标准及溶栓指征

急性缺血性脑卒中的诊断标准及溶栓指征 一、急性缺血性脑卒中诊断标准： 1.急性起病； 2.局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损； 3.影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上； 4.排除非血管性病因； 5.脑CT/MRI排除脑出血 二、病因分型 5型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。 三、溶栓指征 改善脑循环：静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤等治疗 静脉溶栓：是目前最主要恢复血流的措施。 静脉溶栓药物：rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）：主要溶栓药；尿激酶；替奈普酶： 3小时内阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 适应证： 1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现＜3小时 3.年龄≥18岁 4.患者或家属签署知情同意书 禁忌证： 1.颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等） 2.既往颅内出血史 3.近3个月严重头颅外伤史或卒中史 4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 5.近期（3个月）有颅内或椎管内手术 6.近2周有大型外科手术 7.近3周有胃肠或泌尿系统出血 8.活动性内脏出血 9.主动脉弓夹层 10.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 11.血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 12.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L，或其他情况 13.24小时内接受过低分子肝素治疗 14.口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15s 15.48小时内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如ATPP，INR, 血小板计数，ECT，TT或Xa因子活性测定等） 16.血糖＜2.8mmol/L，或＞22.22mmol/L 17.头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）

2.04 缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程

缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程

东莞市大朗医院神经内科 急性脑梗死溶栓治疗规范 一、医疗流程 （一）神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。 （二）急查指尖血糖、血常规、血电解质、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、格拉斯哥评分。 （三）向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。 （四）让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。 （五）根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。 （六）核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。 若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。

溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。 （七）抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。 （八）溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS评分）：最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。直至24小时。 （九）rt-PA输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。 1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。 2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS评分增加4分） 3、血压大于185/110mmHg持续存在或伴神经功能恶化 4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。 （十）过敏反应处理

缺血性脑卒中静脉溶栓操作规范

缺血性脑卒中静脉溶栓流程 一、诊断 应尽快进行病史采集和体格检查。 诊断步骤： ② ③ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥应进行血管病变检查，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。 三、一般处理 1、呼吸与吸氧、心脏监测和体温控制 ①心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，

有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担的药物。 ②呼吸与吸氧支持：必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给 予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。 2 ① ② ③ ④卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。 3、血糖控制 ①血糖超过10mmol／L时给予胰岛素治疗，应加强血糖监测，血糖值可控制在

7.7-10mmoll/L。 ②血糖低于3.3mmol／L时给予10％～20％葡萄糖口服或注射治疗。目标达到正常血糖。 三、溶栓的适应症与禁忌症 ?癫痫发作后出现神经功能损害症状?活动性内出血 近2周内有大型外科手术或严重外伤?急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况 ?近3周内有胃肠或泌尿系统出血?48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上

限) ?近3个月内有心肌梗死?已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s ?目前正在使用凝血酶抑制剂Xa因子抑制剂， 各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血 小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定 等) 6h内静脉溶栓的适应症、禁忌症

综述：急性缺血性脑卒中溶栓治疗

综述：急性缺血性脑卒中溶栓治疗 2015-02-18 来源：中华老年心脑血管疾病 缺血性卒中溶栓治疗 评论（7人参与）在过去的20年里，全球的年龄标化脑卒中病死率有所下降，但每年发生脑卒中的患者、脑卒中相关死亡和脑卒中的全球总负担的绝对数量巨大，而且仍在增加。脑卒中已成为我国城市和农村人口第一位致残和死亡原因，其中缺血性脑卒中占70％。在目前全球各国制定的指南中，静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)标准剂量0.9 mg/kg的治疗被推荐为缺血性脑卒中急性期的标准治疗方案。 一、静脉溶栓治疗的现状 溶栓治疗率低自1996年美国食品与药物管理局批准rt-PA用于急性缺血性脑卒中的治疗方案起至今已近20年，在全球范围内静脉溶栓治疗率仍处于一个较低水平。在美国仅有3％～5％的急性缺血性脑卒中患者接受了静脉溶栓治疗，中国国家脑卒中调查显示，静脉rt-PA溶栓治疗率为1.6％。原因是错综复杂的，其中一类归因为，超出溶栓时间窗，包括入院前的因素，如患者对脑卒中症状认识不足，社区医院脑卒中诊疗能力不足，交通延误等；以及入院后医院脑卒中诊治流程管理环节，均可导致错失溶栓时机。另一大类原因为，出于并发症(主要是颅内出血)的考虑。 溶栓药物的发展溶栓药物发展至今经历了3代：尿激酶、链激酶为第1代溶栓药物；rt-PA为第2代溶栓药物；瑞替普酶、奈替普酶、孟替普酶等为第3代溶栓药物。目前rt-PA 是美国食品与药物管理局批准的惟一一个具有急性缺血性脑卒中溶栓治疗适应证的药物。还缺乏有力的临床试验证据证明第3代药物较rt-PA有更好的疗效及更少的出血并发症风险。 血管内治疗的挑战近年来，随着血管内治疗(包括动脉内溶栓、机械取栓、急性血管成形及血管内支架术)的发展，静脉溶栓的地位受到了挑战。尽管多项临床研究结果显示，血管内治疗的再通率在增高，但是尚无有力的前瞻性研究证据支持血管内治疗优于静脉溶栓的结论。SYNTHESIS EXPANSION研究比较了起病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者静脉rt-PA溶栓治疗与血管内治疗的疗效，结果显示，缺血性脑卒中急性期进行血管内治疗并不优于静脉rt-PA溶栓治疗。2013年旨在探讨血管内支架治疗疗效的SAMMPRIS试验3年随

急性缺血性卒中rtPA静脉溶栓治疗手册范本

急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗手册目录 一、rt-PA静脉溶栓登记表 （一）一般项目 （二）入选及排除标准 （三）筛选结果是否适合溶栓 （四）填写溶栓治疗知情同意书 二、rt-PA静脉溶栓操作流程 （一）溶栓前处理 （二）溶栓中处理 （三）溶栓后处理 三、rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑血管病知情同意书 四、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS） 五、改良Rankin量表 六、Barthel 指数（BI）

一、rt-PA静脉溶栓登记表 （一）一般项目 病人姓名：住院号：发病时间：达到医院时间： 表格填写时间：表格填写医生： （二）入选及排除标准 表格填写医生必须严格按照以下标准入选和排除rt-PA静脉溶栓病人： 1. rt-PA静脉溶栓病人入选标准：以下任何一项答为“否”不能溶栓 1) 年龄18～80岁是否 2) 临床符合缺血性脑卒中诊断，NIHSS评分＞4分是否 3) 从卒中症状发生到治疗的时间窗在3小时以内是否 4) 卒中临床表现持续至少30min，在治疗前未有明显改善是否 5) 既往卒中未遗留明显后遗症（mRS≤1）是否 6) CT(-),或仅有CT梗塞早期表现是否 7) MRI: DWI高信号且≤MCA1/3[注3]，并且ADC低信号 Flair(+)/或(-)，但T2,T1(-) 是否

8) 患者及家属愿意接受rt-PA静脉溶栓并签署知情同意书是否[注1]70岁以上者谨慎采用溶栓治疗。 [注2]CT梗塞早期表现定义为：患侧脑是指肿胀，与对侧比较脑沟脑回消失，有/或无患侧脑室受挤压征象但无中线移位；患侧脑实质白质与灰质界限模糊或消失；有/或无大脑中动脉征。 [注3] DWI高信号≥MCA1/3～≤1/2时，根据具体临床情况酌情确定是否溶栓，但DWI高信号＞MCA1/2时因出血危险增加一般不采用溶栓治疗。 2. 排除标准（以下任一项答为“是”不能溶栓） 1）急诊CT检查有以下一项者不能入组是否 检查发现高密度病灶（出血）、是否 明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、是否 急性低密度病灶是否 颅内肿瘤是否 动静脉畸形是否 蛛网膜下腔出血（SAH）是否 2）MRI: DWI高信号≥MCA1/3 是否 T2(+)和/或T1(＋) 是否 3）昏迷是否 4）卒中症状在溶栓前迅速好转（NIHSS评分0～1分）是否 5）严重卒中症状（NIHSS＞25分）是否 6）六周内有卒中病史是否 7）发病初有癫痫发作是否

缺血性脑卒中溶栓治疗应急预案

缺血性脑卒中溶栓治疗应急 预案 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

缺血性脑卒中溶栓治疗应急预案缺血性脑卒中溶栓治疗最常见的并发症是梗死后出血(出血转化)，应急方案如下： 一、溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（sICH）。影像学检查无颅内出血的，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗。 二、对于颅内出血或脑实质血肿，则遵循以下处理原则： （一）外科治疗：以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗： 1、出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除。 2、对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。 3、发病72 h内、血肿体积20-40ml、GCS≧9分的幕上脑出血患者，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。 4、40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。 （二）内科治疗： 1、一般治疗：常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。 2、血压管理：应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测。

脑卒中的溶栓治疗

静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症 发病0-3h静脉溶栓标准（来自rtPA说明书） [适应症] 发病3小时内的急性缺血性卒中患者； 年龄小于18岁或大于80岁； 开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善； 经临床（NIHSS>25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中； 脑卒中发作时伴随癫痫发作； 严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压； 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态。 1. 既往史 已知有颅内出血史或疑有颅内出血； 有脑卒中史并伴有糖尿病； 近3个月内有脑卒中发作； 已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎； 有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎； 口服抗凝血药，如华法林； 最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；最近3个月有：胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大手术。2. 辅助检查 CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血； 已知有颅内出血史或疑有颅内出血； 血小板计数低于100×109/L； 48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限； 血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L。 rt-PA静脉溶栓操作规程 1．rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内团注。将剩余的90％混匀后静点，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。 2．监测生命体征、神经功能变化： ??测血压q15min×2h，其后q60min×22h；维持血压低于185/110mmHg；任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15min×2h，避免血压过低； ??测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h ； ??神经功能评分q1h×6h，其后q3h×18h ；

缺血性脑卒中溶栓治疗应急预案

缺血性脑卒中溶栓治疗 应急预案 缺血性脑卒中溶栓治疗最常见的并发症是梗死后出血（出血转化),应急方案如下： 一、溶栓后２4小时内症状加重,应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血(ｓIＣH）。影像学检查无颅内出血的，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗。 二、对于颅内出血或脑实质血肿，则遵循以下处理原 则： （一）外科治疗:以下临床情况,可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗: 1、出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现,都应尽快手术清除血肿;不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除。 2、对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cｍ范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿. 3、发病7２ h内、血肿体积20—40mｌ、GCＳ≧9分的幕上脑出血患者,经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。

４、40 ｍl以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者,可考虑微创手术清除血肿。 (二）内科治疗: 1、一般治疗：常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。 2、血压管理：应综合管理脑出血患者的血压,分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。当急性脑出血患者收缩压>220mmHｇ时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压〉180 mｍHｇ时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度,16０/9０mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化,每隔5—15分钟进行1次血压监测。......感谢聆听 3、血糖管理:血糖值可控制在７.７-10．0mmol/L的范围内.应加强血糖监测并相应处理:血糖超过10ｍmol/Ｌ时可给予胰岛素治疗；血糖低于3.3mmol/Ｌ时，可给予10%一20%葡萄糖口服或注射治疗.目标是达到正常血 糖水平。 ４、止血药物：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险,不推荐常规使

缺血性脑卒中静脉溶栓

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则3 h 内溶栓治疗的总体比例可由4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理 院前处理范围包括120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。1. 院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： （1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； （2）一侧面部麻木或口角歪斜； （3）说话不清或理解语言困难； （4）双眼向一侧凝视；

急性缺血性脑卒中静脉溶栓静脉溶栓

急性缺血性脑卒中静脉溶栓 一、适应证： A.年龄18～80岁； B.发病4.5小时以内（rtPA）或6小时内（尿激酶）； C.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重； D.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； E.患者或家属签署知情同意书。 二、禁忌证： A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠 或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 D.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 E.已口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 F.血小板计数低于100×109／L，血糖＜2.7 mmol/L。 G.血压：收缩压＞180 mm Hg，或舒张压＞100 mm Hg。 H.妊娠。 I.不合作。 三、静脉溶栓方法： A.对缺血性脑卒中发病3小时内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5小时（Ⅰ级推荐，B级 证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注l小时，用药期间及用药24小时内应如前述严密监护患者（Ⅰ级推荐，A 级证据）。 B.发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据 适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。 四、静脉溶栓的监护及处理： A.将患者收入卒中单元进行监护； B.定期进行神经功能评估，第1小时内30分钟1次，以后每小时1次，直至24小时： C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查； D.定期监测血压，最初2小时内15分钟 1次，随后6小时内30分钟1次，以后每小时1次， 直至24小时； E.如收缩压≥180 mm Hg 或舒张压≥100 mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药 物； F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置； G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 2016年5月

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 组长：刘鸣 成员：崔丽英贺茂林徐运 增进胜刘峻峰畅雪丽 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会

急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。 一、溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记（California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗

急性缺血性脑卒中rt-PA溶栓的应用现状

急性缺血性脑卒中ｒｔ－ＰＡ溶栓的应用现状 摘要：rt-PA是重组组织型纤溶酶原激活剂，经过数年的临床试用和多个中心的临床试验，显示该药具有很广泛的应用前景。现结合文献对该药在急性缺血性脑卒中的应用现状进行综述。 关键词：重组组织型纤溶酶原激活剂；急性缺血性脑卒中；溶栓 对于急性缺血性脑血管病急性期的治疗，有很多不同的观点。总体而言，对急性缺血性脑卒中除了阿斯匹林有微小的治疗作用［1］外，临床处理以支持治疗为主。急性缺血性脑卒中rt-PA溶栓治疗已成为现阶段疗效评价的焦点。通过近几年欧美国家的多个中心的临床试验，显示该药可能具有很广泛的应用前景。 1 rt-PA溶栓的机理 急性缺血性脑卒中溶栓治疗的理论依据为缺血周围存在半暗带假设，即由于血管内原因或血管本身原因造成血管闭塞而致供血区域的脑组织中心发生完全性坏死，而周边脑组织因侧枝循环的原因，损害可能为可逆性的，是可以挽救性的脑组织，因而早期使血循环重塑或血管再通就显得非常重要。 2 动脉溶栓的现状 动脉溶栓（定义为超选择性血管内闭塞部位的比邻或血栓内给药）尽管能够提供神经血管或再通的影像资料，但是设备和导管要求复杂，技术难度较高，操作需要技术熟练的医生进行，另外由于血管内治疗准备时间及溶栓过程耗时较长，相比静脉溶栓可能延长了有效的治疗时间窗。基于一项北美的动脉溶栓临床3期PROACT II［2］(Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II)的研究结果，动脉溶栓并未获得美国FDA 临床4期使用。 3 rt-PA在欧美国家的临床3期研究结果 另一项（美国）国家神经疾病与脑卒中研究所(NINDS)rt-PA脑卒中研究团队的研究结果［3］，即脑卒中患者于神经症状发生后3h内rt-PA治疗结果（病例数624例，剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg）。①24h时使用National Institutes of Healthstroke scale (NIHSS) 结果评价在基线值（base-line values）进步4点为评价标准，结果治疗组和对照组无显著差异；②在3 个月时使用4项（Barthel index，modified Rankin scale，Glasgow outcome scale，and NIHSS.）结果评价显示至少30%的治疗组患者残疾减轻或无残疾；③症状发生后36h内治疗组症状性颅内出血为6.4%，对照组仅为0.6%，P＜0.001；④3 个月时的病死率治疗组为17%，对照组为21%，P=0.30。1996年rt-PA对急性缺血性脑卒中于神经症状发生后3h 内治疗，适应症以NINDS入选患者为标准获得美国FDA批准备案登记使用。之后加拿大、南非等国家也开始实行该项治疗。1995年与NINDS结果几乎同时发

急性缺血性脑卒中,溶栓治疗刻不容缓

急性缺血性脑卒中，溶栓治疗刻不容缓 导读：目前，缺血性脑卒中是脑血管病中最常见的一种类型，约占全部急性脑血管病的70%，而静脉溶栓治疗可谓是该病治疗方案的中流砥柱，可有效降低患者长期残疾风险，提高生活质量；然而，溶栓同样伴有早期颅内出血等诸多风险，由于权衡风险及获益评价管理尚不明晰等原因，一定程度上阻碍了阿替普酶的广泛应用。本文介绍了一例急性大面积脑梗死患者及时有效的溶栓治疗后较好康复，无明显后遗症的案例，希望临床医生准确识别出急性卒中样症状并做出精准的诊断治疗。 临床资料 70岁老年女性，于左侧肢体麻木发力2小时，伴站立不稳，活动不能，而至集里医院行头部CT未见异常，急呼“120”送至我院，途中出现头重昏蒙、恶心欲呕，至我院急诊行头部CT示“多发腔隙性脑梗死”。患高血压病10年，近1月曾出现两次左侧肢体短暂性麻木发力，休息数分钟缓解。 入院后，患者耳鼻喉科查体未见明显异常，面纹不对称，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，左侧上下肢肌力3级，肌张力低、痛触觉减退，左侧腱反射（+），左手指鼻试验难完成，闭目难立征难完成，偏瘫步态，左侧巴彬斯基征（+），右侧神经体格检查均无异常。患者实验室检查（血常规、生化等）示高脂血症，余指标及感染指标均未见明显异常。考虑患者诊断为“脑梗死（急性期右侧基底节区），询问患者年龄70岁，至我科治疗时病程共3小时余，无明显意识障碍，既往无重大外伤史，近3月无卒中及手术史，有溶栓指征，无禁忌症，评估风险并签字后对患者进行了r-tPA溶栓治疗。并予以稳定斑块、改善脑循环、营养神经及肢体康复训练，溶栓治疗第二天（2016.07.19）患者偏瘫肢体基本缓解，无明显后遗症，完善头部DSA进一步明确颅内情况，治疗上