病案管理专业继续教育的几点思考

医院病案管理委员会工作制度

医院病案管理委员会工作制度 （一）根据国家卫健委有关病案管理法规规范和规章制度，为不断提高病案质量，实现医院病案管理规范化，医院设立病案管理委员会。该委员会是指导监督促进病案质量和医疗质量持续改进的技术咨询机构。 （二）委员会组织 1.委员遴选条件 （1）热爱卫生健康事业，努力进取，实事求是，道正派，善于团结。 （2）熟悉国家和行业有关病案管理法律法规和规章制度，作风严谨，业务素质高能力强，具备病案质量管理的知识和能力，能对医院病案质量管理建言献策。 （3）身体健康，坚持日常工作，能够积极完成本委员会交办各项任务。 （4）专业科技人员具有副高级以上专业技术职务。 2.委员会设主任委员1名，副主任委员1-2名，委员若干名。主任委员由分管医疗副院长担任，副主任委员由医疗管理部门负责人病案室主任等担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染控制、信息等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人担任。委员任期3年，由医疗管理、人力资源部门推荐，经过充分酝酿，形成合理专业配置与年龄梯次，并报医院院长办公会批准。

（三）会议制度 1.委员会每季度召开一次会议，必要时可临时召开。会议由主任委员主持，主任委员因故不能出席，可委托副主任委员代替行使职权。需2/3（含）以上委员出席，决议要经到会委员2/3（含）以上同意方为有效。 2.每年召开年度病案质量总结会议，总结年度病案管理重点工作，通报病案管理质量指标完成情况。 （四）职责 1.负责医院病案管理工作的监督和指导，病案管理咨询。 2.根据国家《病历书写基本规范（试行）》医疗机构病历管理规定》等法律法规和技术规范，制定医院病案管理标准，研究和审议病案管理方案，修订和完善病案管理工作规章制度，审定各种医用表格的内容和式样，并监督实施。 3.推动建立病案管理部门与临床科室的有效沟通和相互协作，促进病案书写和管理质量持续提高。 4.定期征询各部门和科室对病案管理工作意见建议，研究和及时解决病案管理工作中的问题，并持续改进。 5.开展病案质量日常检查评议与关键环节质量管控。 6.研究解决医院其他有关病案管理重要事项。 （五）委员权利 1.独立履行职责并对委员会负责，不受任何单位和个人干涉。 2.对医院病案管理情况进行监督评议，提出意见建议。

病案管理委员会会议记录

病案管理委员会会议记 录 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

病案管理委员会会议记录 会议时间： 会议地点： 参加人员： 会议内容： 为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于7月28日召开了本月病案管理委员会会议，会议内容记录如下： 本次检查发现的主要问题为： 1、各科室病历归档逾期现象普遍，病案首页填写不完整或不正确 2、现病史描述不准确，有鉴别意义的阴性体征，未描述； 3、查体：个别病历查体与诊断不相符； 4、入院记录无医师或病史叙述者签字，个别病历无审阅医师签字。 5、首程中鉴别诊断和诊疗计划过于简单，诊疗计划不完善。 6、病程记录不够及时，个别病程记录过于简单，不能充分反映诊疗过程中疾病的转归情况。 7、抗生素使用不合理，尤其是手术系科室尚存在无指征用药现象。 原因分析： 部分人员对核心制度掌握不够、对新版病历书写规范不熟悉；部分年轻医生基本功不扎实、不了解病案写作基本要求、专业修养欠缺，不同程度上导致病历书写的缺陷与漏洞增多。同时上级医师、科主任对病案质量的把关没有尽到责任，很多时候无法对发现的问题及时予以纠正，管床医师责任心不够，在日常工作中缺乏自我管理。因此，一些老问题总是屡禁不止。另外，有关人员对病历的书写认识不足，对病案从书写到管理缺乏认真、严谨的态度，致使病历记录内容空泛，没有可读性。 通过检查，会议组制定了以下几条后期工作重点： 1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生； 2、医务科还将组织医院医务人员进行培训，培训内容为《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》以及医院病历质量存在问题解析等。希望通过不间断的培训，提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过医疗质量安全会议及病历质控员会议、每月医疗质量反馈报上及时反馈，也将根据奖惩条例进行奖惩；

2019年病案管理委员会总结

2019年病案管理委员会总结 在各级领导及分管领导的正确领导下，病案质量是医院质量管理的重要内容，我院病案管理委员会狠抓病历书写质量，使医院病案的内涵质量有了较大提高，主要工作总结如下： 1、我院病案管理委员会严格落实上级有关病案管理的各项要求，完成国家级2015-2018年度病案首页的纠错上报工作，及省级季度首页上报工作。协助完成2018年20个重点病种统计，24个重点手术统计，20个重点恶性肿瘤统计，手术并发症统计，死亡病人统计。 2、重视病案书写质量，要求各个病案书写环节，严格遵守病历书写规范，形成了分工明确，逐级检查，相互监督检查管理体制。 3、病案质量稳中有升，努力做好基础质控、环节质控、终末质控，做到每周检查、每月检查。2019全年出院病历12467份，终末质控10633份，质控率85.3%，缺陷病案1301份，缺陷比10.3%，由一月分15.7%下降到3.6%。甲级病案数12440份，甲级率99.8%，病历合格率100%。具体见附表 4、组织开展各项业务培训及优秀病历的评选，尤其是更换新的病案首页填写，保证了病案首页的填写质量，使病案首页的各项指标任务达标。首页目标任务完成情况如下： （1）首页填写完整率99.2%，病案首页项目填写完整率99.8%（2）主要疾病诊断正确率99.7%，其他疾病诊断正确率99.8%（3）主要疾病编码正确率99.9%，其他疾病编码正确率99.9%（4）主要手术操作正确率99.9%，其他手术操作正确率99.6%（5）身份证填写完整率98.8%，由一月分91.7%上升到99.7%（6）病案首页优秀率93.7%，由一月分84%上升到98.8% 5、严格病历回收制度，做到病案周归档率98%以上，月归档率 99.9%。保证了病案的及时性、完整性。具体见附表。 6、严格病历复印制度保证患者医疗安全，几乎每个周末都有人值班减少了患者往返次数，全年复印病案5000多份。

病案管理委员会2016上半年总结

xx县人民医院 病案管理委员会2016上半年工作总结为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，病案管理委员对2016年的上半年的工作进行了分析、总结，并做出下一步的持续改进计划和措施，强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。现将上半年的情况汇总如下： 一、病历抽查总体情况： 二、病历存在的缺陷及分析整改措施 1 存在的主要病历缺陷 （1）首页项目填写不全或错误。 （2）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺乏阳性检查结果的分析、复查。 （3）三级医师查房情况：上级医师查房记录签字不及时。 （4）手术记录和术后病程记录未及时书写。 （5）各种知情同意书签署情况：医师填写部分空白或无医师签字，无授权委托书。 （6）出院记录内容过于简单。 （7）手术安全核查表无手术医师签字。 2、2016年上半年与2015年下半年主要病历缺陷对比：

2 对病历书写整改成效分析，客观评价影响病历书写质量的主要因素 虽然2016年上半年病历质量较2015年下半年有一定的进步，但仍存在着诸多不足。 2.1 临床医师对病历的重要性的认识程度提高，自我保护的法律意识较前增强。病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映个别住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、

辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用； 2.2 病程记录的质量多数有所提高，但个别病历中相关记录不够全面。从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。 2.3 个别医生知识面和经验不足。个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。 2.4 多数科室质量控制小组尽职尽责，个别科室二级质控未完全发挥质控职能。在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。 3 持续改进措施 3.1 指导思想继续加强持续质量改进的观念，，实施全面持续医疗质量管理。 3.2 控制核心 （1）以环节质量和过程质量控制为工作核心，共同抓好病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性、重要讨论、会诊、查房等记录中易出现问题的环节。 （2）强化各级医师在病历书写中的职责，各尽其责，层层把关，充分调动工作人员的主观能动性，达到共同参与把好病历质量关。在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。 （3）加大病历监控力度。在重视病历终末质量监控的同时，要注重病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化 3.3 控制措施 （1）要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。科室主任全面负责本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。 （2）加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高

病案管理委员会第一季度工作会议纪要

****** 病案管理委员会2018年第一季度工作会议纪要****年**月**日**，******病案管理委员会主任**在******主持召开了病案管理委员会2018年度第一次工作会议，现将会议议定事项纪要如下： 一、审议2018年第一季度病案管理工作报告事宜 会议听取了***副主任委员兼秘书关于2018年第一季度病案管理工作汇报（附后）。经会议讨论决定同意汇报内容。 二、审议******新增“术后沟通记录、重大手术申请审批表”模板事宜 会议听取了***副主任委员兼秘书关于****新增“术后沟通记录、重大手术申请审批表”模板的汇报。经会议讨论决定，同意*****新增该2项模板。 三、审议*****修订“手术同意书、手术计划审批书、植入性医用器材使用知情同意书”模板事宜 会议听取了***副主任委员兼秘书关于****修订“手术同意书、手术计划审批书、植入性医用器材使用知情同意书”模板的汇报。经会议讨论决定，同意****修订该3项模板。

四、审议****功检放检查申请单统一规范模板事宜 会议听取了***副主任委员兼秘书关于***功检放检查申请单统一规范模板的汇报。经会议讨论决定，同意对功检放检查申请单统一规范模板。 五、审议2018年第二季度病案管理工作计划 会议听取了***副主任委员兼秘书关于2018年第二季度病案管理工作计划的汇报。经会议讨论，同意从科室加强督查、加强质量管理、加强医患沟通和医教科坚持检查、加强监管等方面制定下季度工作计划（附后）。 六、会议要求 ****主任对下一步工作提出要求： （一）要规范、完整填写病案首页，保证DRGs病种医保付费无误； （二）要整理、规范各种检查申请单模板，统一形式及格式，保证各种病历文书质量； （三）要继续坚持每月对运行病历、归档病历的督查，不断提高病历内涵质量； （四）要加强病案首页填写专项管理及检查，以确保病案质

关于成立医院病案管理委员会的通知

关于成立医院病案管理 委员会的通知 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

关于成立医院病案管理委员会的通知院属各科室： 为了规范医院管理，保证医院工作的顺利开展，加强病案管理，提高病案书写质量，进一步完善病案管理委员会专项工作，现在我院成立病案管理委员会。 一、委员会人员组成 主任：莫桂森 副主任：吴曙光 委员：杨旭东钱小青陈宝林马晓敏唐付才 陈开泉卢康邢雁彬陈跃华杨秀梅 卢庆云汪勇刚夏俊文夏雁飞张先余 二、委员会职责 1、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括：病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定，病案管理工作必须实现的计划目标等。 2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。 3、督促检查病案管理制度的执行情况。

4、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。 5、提出审核有关改革病案管理工作的建议。 6、定期组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量，并征对存在的问题提出整改意见。 7、负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。 8、处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果级别的确定，诊断符合程度级别的确定，病案记录质量级别的确定，以及在病案工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。 9、建立会议制度，每季度召开病案管理委员会工作会议。 10、定期向院长汇报病案工作执行情况，每年一次向院领导作出病案管理委员会工作报告。 二〇一〇年一月十日主题词：病案管理委员会职责通知 抄报：院长 抄送：各科室 庐江县中医院办公室 二0一0年一月十日发

病案管理委员会工作职责及制度

病案管理委员会工作职责及制度 一、工作职责： 1、病案管理委员会在院长及主任委员的领导下负责全院病案质量管理工作。 2、委员会每年召开两次会议（特殊情况随时召开），具体对病案的内涵、形式、格式、内容及有关资料的有效性和适宜性进行审定，并负责病案管理质量标准和有关制度的审定和修改。 3、在质量管理过程中，各委员有义务把质量检查过程中发现的问题，结合临床实际提出合理化、建设性的意见或建议，及时上交病案管理委员会办公室，以便病案管理委员会研究病案质量管理对策，解决病案管理中存在的一些技术性和事务性问题。 4、对病案质量管理方面的经验和成果组织推广和交流。 5、全体委员有责任、有义务依据《湖北省医疗机构病历书写规范》和诊疗技术规范对科室医疗文书的内涵质量和形式质量进行督导检查。内涵质控要重点对病史和体检的完善性、诊断的准确性、治疗方案的科学性、检查及用药的合理性、病程记录逻辑性及涉及医疗原则和安全等方面内容进行质控。环节质量控制将突出重点，对于环节病历出现下列问题的，将对责任人实行严格质控：（1）8小时未完成首程记录的；（2）24小时未完成住院志的；（3）手术后当天未完成手术记录的；（4）手术前未按要求有效完成术前谈话、知情同意书和术前讨论（术前小结）、手术审批的；（5）输血前未有效履行好输血知情同意书的；（6）超过3天未及时写病程记录的。 6、临床科室委员确保每月能按时完成以下工作：（1）组织科室质量医师对出科病历进行全面把关，确保科室归档病历甲级率100%；（2）每月抽查科室重点病案5份（危重疑难、死亡病历、纠纷病历、

新业务新技术病历、重点专科技术病历、临床路径、单病种质控病历、非计划再次手术病历、住院时间超过30天的病历）进行内涵及形式质量控制，写出评定意见（存在问题、处理意见）；（3）参与医务处组织的环节质量检查一次（每次半天）；（4）每月参与医务处组织的终末质控，质控病历10份；（5）每月推荐科室优秀出科病案2份。从事医技科室工作的专业委员要按照标准对本科室出科报告单进行全面质量把关，确保出科报告单合格率达到100%。其它专业委员结合职能分工和专业特长，抓好病案相应文书管理工作。常务委员和医务处专职终末质量医师每月要对委员评价的病案和科室推荐的优秀病案随机复核，并写出复核意见。 7、病案质量实行病历出科科室负责制。科室要成立病案质量管理小组，负责科室出科病历质量把关。病历出科科室有义务对转科病历及辅助科室的医疗文书质量负责，对于“问题文书”要通知相关科室或责任人及时将缺陷文书整改到位，否则，出科科室将承担质控后果。 二、考核制度 1、委员无故不参会者每次扣50元；连续3次不参加会议的将取消委员资格。 2、委员按要求完成医务处组织的终末质控任务，经复核为甲级病历的，每份奖励5元，否则，每少完成一份质检病历扣10元，无故不参加医务处组织病历环节质量检查的每次扣50元。科室推荐的优秀病历经复核为甲级病历，每份奖励50元，此奖励按年度进行汇总兑现。 3、终末或环节质控发现乙级或丙级病历将严格按乙级100元、丙级1000元处罚兑现到科室，科主任负20%的连带责任。科室归档

病案管理委员会会议记录文本

病案管理委员会会议记录 会议时间：2011年3月2日 会议地点：四楼会议室 参加人员：何勇王英辛平高剑川屈兴宝张雪芬胡安贵赵跃武陈定敏刘晓东苏理华 为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月2日召开新一年病案管委会会议，会议内容记录如下： 根据病历质量检查结果，近期病历书写存在的问题有： 1、字迹潦草和涂改问题； 2、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一； 3、住院病历没有药物过敏史； 4、病程记录不连续、不详细、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，无具体的抢救措施。 5、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症无手术禁忌症；手术步骤栏写成：见手术记录； 6、手术同意书必须由患者本人签字； 据以上问题，本年度的工作重点： 1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。 2、对全员的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。

3、制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。 4、加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，同时落实对各科室质控员建立奖罚制度。 5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。

病案管理委员会会议记录 会议时间：2012年2月10日 会议地点：四楼会议室 参加人员：何勇王英辛平高剑川屈兴宝张雪芬胡安贵赵跃武陈定敏刘晓东苏理华杨志燕何敏华 为了进一步加强医院病案管理，发挥病案管理委员会的作用，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于2月10日召开本年度病案管委会会议，会议内容记录如下： 根据近来的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，及时与患方进行沟通谈话，各级医生签字完成的及时性也比较好，本季度检查中发现主要存在的问题是个别医生在各项知情同意书上的签字不及时。归档病历检查中发现大部分病历现病史、病程录、上级医生查房记录、出院小结等均能按照要求书写，但授权书中患者姓名由家属代签的情况仍有发生。在病历检查中发现的各类缺陷主要与部分科室及医务人员思想懈怠，对及时完成病历书写、及时完成各项签名的重要性认识不够充分。同时发现有个别病历中麻醉记录单中麻醉方法、过敏药物、血型漏填问题；有冒名签字现象等。 跟据以上问题，本季度的工作重点： 1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）； 2、规范医生的医疗行为，严格落实质控监督制度； 3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范； 4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。 同时要为病历的管理，管委会将制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，各科室医务人员要积极建言献策，共同为医疗质量贡献力

病案管理委员会职责

三、病案质量管理委员会职责 1.贯彻落实国家有关病案管理工作的法律法规和本院的各项规章制度。 2.负责对全院病案质量进行全程监控，根据《病历书写基本规范》定期对病案书写质量进行监督、检查和指导。 3.严格按照公平、公正、公开的原则，定期开展优秀病案评选工作；对不合格的病案，按照医院相关规定进行处罚。 4.对病案书写和质量检查中存在的问题进行汇总、分析、提出改进意见，促使病案质量得到持续的改进和提高。 四、输血管理委员会职责 1.贯彻落实国家有关临床血液管理工作的法律法规，制定院内临床合理安全输血管理制度和临床输血标准操作规程。 2.积极推进科学、合理、有效、安全输血理念的建立，提供技术咨询和实践指导。 3.监测血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性，评估输血病例质量。 4.组织调查与输血有关的严重不良反应和差错，提出预防或减少、杜绝其发生的措施和方案。 5.监督和检查输血科的日常业务工作。 6.开展临床合理用血的教育和培训，规范性地促进输血新技术、新方法的推广和运用。

7.组织开展临床输血科学研究工作，提高输血整体科学研究水平，鼓励、促进临床用血新技术的推广和探索性研究。 8.向医院提交年度临床输血工作报告，并提出合理性建议。 五、药事管理与药物治疗委员会职责 1.贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。 2.制订本院药品处方集和基本用药供应目录。 3.推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。 4.分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。 5.建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。 6.监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。 7.对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。 8.提出与药事管理有关的奖惩事项的建议。 七、医学伦理委员会职责

病案管理委员会会议纪要 第一季度

光华医院 病案管理委员会会议纪要 （第一季度） 会议时间：2015年3月24日 会议地点：二楼会议室 参加人员：病案管理委员会成员 会议内容： 为回顾2012年我院病案质量管理工作情况，进一步提高病案质量，探索符合我院实际情况的病案质量管理方法，3月22日我院召开了2015年第一季度病案质量管理委员会会议，各委员参加了会议，会议由业务副院长XX主持。 会议内容记录如下： 一、会议对委员会成员名单进行了调整，增选护理部梁XX主任、药剂科李XX主任、医教部质控员林XX为病案委员会成员。 二、质控员林XX根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题： 1、病历不能及时完成，住院病历书写简单，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析；首次病程记录缺乏鉴别诊断内容； 2、病案首页有空项，一些项目与入院记录不一致。病例分型填写错误、患者地址填写不详细等。 3、病程记录对患者一般情况观察记录不到位，前后矛盾。检查出的相关阳性体征无记录、无处置；

4、病历复制粘贴现象较严重，未能客观真实动态连续体现患者病情变化，病历整体内涵不高； 5、必要的辅助检查空缺。相关的辅助检查已经完成但没有抄录，造成诊断缺乏依据； 4、未按输血病历规范书写，输血无相关记录、输血起始时间填写错误、输血指征未记录说明、无合理用血评价表、血袋条形码未粘贴在输血安全护理单； 5、部分科室化验单异常未用红笔进行标记； 6、出现病程记录与护理文书脱节甚至矛盾情况； 7、术前小结、术前讨论过于简单。 8、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全。 9、个别病历护理文书记录不规范。 10、医生、护士签名有涂改现象。 二、安排下季度的工作重点： 1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。 2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。 3、制订和审核电子病历中病案内容、项目、格式，尤其针对电

病案管理委员会工作职责及制度.doc

病案管理委员会工作职责及制度一、工作职责：1、病案管理委员会在院长及主任委员的领导下负责全院病案质量管理工作。 2、委员会每年召开两次会议（特殊情况随时召开），具体对病案的内涵、形式、格式、内容及有关资料的有效性和适宜性进行审定，并负责病案管理质量标准和有关制度的审定和修改。 3、在质量管理过程中，各委员有义务把质量检查过程中发现的问题，结合临床实际提出合理化、建设性的意见或建议，及时上交病案管理委员会办公室，以便病案管理委员会研究病案质量管理对策，解决病案管理中存在的一些技术性和事务性问题。 4、对病案质量管理方面的经验和成果组织推广和交流。 5、全体委员有责任、有义务依据《湖北省医疗机构病历书写规范》和诊疗技术规范对科室医疗文书的内涵质量和形式质量进行督导检查。内涵质控要重点对病史和体检的完善性、诊断的准确性、治疗方案的科学性、检查及用药的合理性、病程记录逻辑性及涉及医疗原则和安全等方面内容进行质控。环节质量控制将突出重点，对于环节病历出现下列问题的，将对责任人实行严格质控：（1）8小时未完成首程记录的；（2）24小时未完成住院志的；（3）手术后当天未完成手术记录的；（4）手术

前未按要求有效完成术前谈话、知情同意书和术前讨论（术前小结）、手术审批的；（5）输血前未有效履行好输血知情同意书的；（6）超过3天未及时写病程记录的。 6、临床科室委员确保每月能按时完成以下工作：（1）组织科室质量医师对出科病历进行全面把关，确保科室归档病历甲级率100%；（2）每月抽查科室重点病案5份（危重疑难、死亡病历、纠 纷病历、新业务新技术病历、重点专科技术病历、临床路径、单病种质控病历、非计划再次手术病历、住院时间超过30天的病历）进行内涵及形式质量控制，写出评定意见（存在问题、处理意见）；（3）参与医务处组织的环节质量检查一次（每次半天）；（4）每月参与医务处组织的终末质控，质控病历10份；（5）每月推荐科室优秀出科病案2份。从事医技科室工作的专业委员要按照标准对本科室出科报告单进行全面质量把关，确保出科报告单合格率达到100%。其它专业委员结合职能分工和专业特长，抓好病案相应文书管理工作。常务委员和医务处专职终末质量医师每月要对委员评价的病案和科室推荐的优秀病案随机复核，并写出复核意见。 7、病案质量实行病历出科科室负责制。科室要成立病案质量管理小组，负责科室出科病历质量把关。病历出科科室有义务对转科病历及辅助科室的医疗文书质量负责，对于“问题文书”要通知相关科室或责任人及时将缺陷文书整改到位，否则，出

关于成立医院病案质量管理委员会的通知

关于成立医院病案质量管理委员会的通知 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

关于成立医院病案质量管理委员会的通知 各科室: 病历记载着医务人员对患者的诊疗护理工作过程，反映了医疗服务水平和质量，是临床医务人员基本素质的综合体现，是行业管理中综合评价医疗技术，医疗质量和医院管理水平的依据。同时，病历质量是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷，医疗事故，伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。因此，统一规范书写病历，加强病案管理，对于提高医务人员业务素质，改善医疗质量和医院管理水平保障医疗安全，维护患者、医务人员和医疗机构合法权益具有十分重大意义。为加强病历质量管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，现成立医院病案质量管理委员会。 一、医院病案质量管理委员会委员 主任：李安民 副主任：郜金生、张卫斌 委员：吴绍德、苏林、宋志卫、党秋菊、吕盼云、吴国选。 专职病案管理人员：董琳 二、医院病案质量管理委员会职责 （一）在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作。 （二）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。 （三）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。 （四）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

（五）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。 （六）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。 （七）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。 三、医院病案质量管理委员会工作制度 （一）在主管领导的直接领导下开展全院病案资料的管理工作，成员由主管领导、有关职能部门领导、各科室负责人及有关人员组成。 （二）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议；每半年召开一次会议，研究解决存在的问题，并及时向各科反馈；每年进行一次对职能部门病案书写相关的培训与教育。 （三）制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。 （四）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。 （五）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

病案管理委员会成立通知

XXX医院文件 院发〔20XX〕XX号 关于成立医院病案质量管理委员会的通知 各科室: 病历记载着医务人员对患者的诊疗护理工作过程，反映了医疗服 务水平和质量，是临床医务人员基本素质的综合体现，是行业管理中 综合评价医疗技术，医疗质量和医院管理水平的依据。同时，病历质 量是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷，医疗事故，伤害案 件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。因此，统一规范 书写病历，加强病案管理，对于提高医务人员业务素质，改善医疗质 量和医院管理水平保障医疗安全，维护患者、医务人员和医疗机构合 法权益具有十分重大意义。为加强病历质量管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等 法规，现成立医院病案质量管理委员会。 一、医院病案质量管理委员会委员 主任：XXX 副主任：XXX XXX 委员：XXX XXX XXX XXX XXX 专职病案管理人员：XXX 二、医院病案质量管理委员会职责 （一）在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理 工作。 （二）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案

管理工作的意见和建议。 （三）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。 （四）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。 （五）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。 （六）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。 （七）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。 三、医院病案质量管理委员会工作制度 （一）在主管领导的直接领导下开展全院病案资料的管理工作，成员由主管领导、有关职能部门领导、各科室负责人及有关人员组成。（二）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议；每半年召开一次会议，研究解决存在的问题，并及时向各科反馈；每年进行一次对职能部门病案书写相关的培训与教育。 （三）制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。 （四）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。 （五）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。 四、医院病案质量管理委员会工作计划

病案管理委员会会议记录完整版

病案管理委员会会议记 录 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

病案管理委员会会议记录 2015年（一） 会议时间：2015年07月14日 会议地点：小会议室 参加人员： 会议内容： 为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于7月14日召开病案管理委员会会议，会议由业务院长陈书丹主持。 一、根据2015年前几个月的病历质量抽查结果，反馈病历书写存在的问题： 1、病历首页填写不规范，有的病历现病史描述繁琐。 2首页填写有漏项，比如身份证号码等，个别病历现病史描述不全。个别病历查体与诊断不相符。 3、病程记录缺医师的签字的现象，科主任查房无签字，阶段小结记录不及时，并缺少主任签字现象，下了医嘱但是没有报告单。 4.住院的病历要求是出院7日内归还病案室有个别科室做不到。有些科室借阅的病历不按时归还。 二．针对以上出现的问题，安排接下来的工作计划

1. 加强病案管理，尤其要监控好住院病历质量、为了更好的履行病案管委会的职责，将会不定期召开病案工作会议。 2.按照《病历书写基本规范》，《医疗机构管理规定》组织有关人员认真学习贯彻执行。医务科定期组织学习，并组织考核。使临床医生对书写的病历在脑中里绷紧一根弦，认识到它的重要性。 3. 加强病历的规范性和完整性，做到字体清楚内容要填全，各临床科室主任、护士长要有责任心对每份住院病历在交病案室之前一定要检查。 4.认真学习病案管理委员会的制度和职责。认真贯彻执行和落实。 5.加强住院病历归病案室后，监督它的整洁性以及首页的完整性。对借阅的病历及时催交。

(完整版)2018年病案管理委员会工作计划

2018年病案管理委员会工作计划 病案在当今的作用越来越显著，用途越来越广泛，它不仅是今后医疗报账及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据，新年的钟声即将敲响，为了更好的完成2018年工作，现制定工作计划如下： 一、做好病历质量控制 1、每季度抽取病案专家库成员，对本季度归档病历、运行病历按照住院病历质量评定标准进行病历质量评分，对经常出现的缺陷进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷和重度缺陷的医师进行培训和指导，提高病历质量。 2、加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识，质量意识，安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。 二、做好病案回收、归档、复印工作 1、病历是否及时回收、归档，直接影响到病历查询、复印等工作。每天必须做好全院病历的收集、整理、装订、编码和保管、维护等日常工作。每月排查出院病历未归档情况，查询未归档病历下落，并做好登记工作。 2、对归档病历按国疾疾病分类ICD-10进行疾病编码、疾病手术分类编码。在完成编码、索引等工作后按病案号顺序依次存档。 3、对外借的病历应及时催还，归还的病历要求再次进行核对，使病历归还率、完整性达到100%。 4、对来院复印病历的人员，应按病历复印制度严格办理相关手续后予以复印。 5、协助各科室完成病案的借阅和质控。 三、做好病历质量控制相关培训工作

1、积极参加上级各部门组织的相关培训，组织院内相关工作人员学习、落实培训内容。 2、2018年上半年组织一次关于病历书写规范的培训。 3、2018下半年组织一次病案首页填写方面的培训。 4、组织编码人员学习ICD-10疾病分类编码及ICD-9手术与操作。 四、做好病案首页及统计资料的上报 认真执行卫计委各种通知要求，在日常工作中把好病案首页书写关及各项统计工作，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。并及时的将首页资料及统计资料上报到四川卫生计生统计网络直报系统。 五、做好日常管理工作。 1、在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作,密切配合临床教学和科研。 2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议，制定解决方案。 3、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。 4、制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。 5、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

病案管理委员会会议纪要第一季

年病案管理委员会会议纪要(第一季度)

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光华医院 病案管理委员会会议纪要 （第一季度） 会议时间：2015年3月24日 会议地点：二楼会议室 参加人员：病案管理委员会成员 会议内容： 为回顾2012年我院病案质量管理工作情况，进一步提高病案质量，探索符合我院实际情况的病案质量管理方法，3月22日我院召开了2015年第一季度病案质量管理委员会会议，各委员参加了会议，会议由业务副院长XX主持。 会议内容记录如下： 一、会议对委员会成员名单进行了调整，增选护理部梁XX主任、药剂科李XX主任、医教部质控员林XX为病案委员会成员。 二、质控员林XX根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题： 1、病历不能及时完成，住院病历书写简单，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析；首次病程记录缺乏鉴别诊断内容； 2、病案首页有空项，一些项目与入院记录不一致。病例分型填写错误、患者地址填写不详细等。 3、病程记录对患者一般情况观察记录不到位，前后矛盾。检查出的相关阳性体征无记录、无处置；

4、病历复制粘贴现象较严重，未能客观真实动态连续体现患者病情变化，病历整体内涵不高； 5、必要的辅助检查空缺。相关的辅助检查已经完成但没有抄录，造成诊断缺乏依据； 4、未按输血病历规范书写，输血无相关记录、输血起始时间填写错误、输血指征未记录说明、无合理用血评价表、血袋条形码未粘贴在输血安全护理单； 5、部分科室化验单异常未用红笔进行标记； 6、出现病程记录与护理文书脱节甚至矛盾情况； 7、术前小结、术前讨论过于简单。 8、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全。 9、个别病历护理文书记录不规范。 10、医生、护士签名有涂改现象。 二、安排下季度的工作重点： 1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。 2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。 3、制订和审核电子病历中病案内容、项目、格式，尤其针对电

医院病案管理委员会工作总结

医院病案管理委员会工作总结 Work summary of hospital medical record management commi ttee 汇报人：JinTai College

医院病案管理委员会工作总结 前言：工作总结是将一个时间段的工作进行一次全面系统的总检查、总评价、总分析，并分析不足。通过总结，可以把零散的、肤浅的感性认识上升为系统、深刻的理性认识，从而得出科学的结论，以便改正缺点，吸取经验教训，指引下一步工作顺利展开。本文档根据工作总结的书写内容要求，带有自我性、回顾性、客观性和经验性的特点全面复盘，具有实践指导意义。便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 20xx年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结： 1、今年我院在组织全体医务人员学习了广东省卫生厅下发的《广东省病历书写与管理规范》的基础上，于5月份制定了《住院病历书写奖惩细则》，针对临床医务人员病历书写中难于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积极性，使病案质量再上一个台阶，乙级病历较上一年度大大减少。 2、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。

3、今年加大了对门诊急救病历的.质控管理，病案管理委员会明确提出了急救病历的书写规范和病情告知原则，要求出车医生、护士共同配合完成《院前急救病历》的规范书写和知情同意书的签署工作，并对每一例院前急救患者的病历进行定期整理归档，从首诊环节开始杜绝医疗安全隐患，。 4、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。 5、加强门诊病历的质量管理，质控科每季度一次进行门诊病历抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病历书写质量。 6、加强对各科质控工作落实的监管力度，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一次病案管理质控员工作会议，使科级、院级质控中发现的病历书写存在问题得到及时的反馈和整改；同时，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院《医院管理细则》进行处罚，有效提高了病历书写质量。 -------- Designed By JinTai College ---------

4.1.2.1【B】2018医院病案管理委员会工作计划

2018年泗洪县妇产儿童医院 病案管理委员会 医疗质量与安全管理目标及工作计划 加强病案管理，提高病历书写质量，是医院管理的重点。医院病案管理委员会将继续加大病历质量管理力度，不断提高本院病历质量，现制定计划如下： 一、加强病案管理人才培养、制度建设，完善岗位职责，提高病案管理人员整体素质，使病案室管理规范化、透明化。 病案管理涉及基础医学、临床医学、管理学、医学统计学、病案学、计算机、法律法规等学科，要求工作人员具有多元化的知识结构，这样才能适应现代化病案管理的新需要。病案管理人员的素质和专业水平会直接影响至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。加强相关专业知识培训，鼓励参加院内外的知识讲座，加强业务交流，使病案管理人员队伍的整体素质尽快得到提高。同时，在现有的基础上，完善科室制度建设，明确岗位职责，使病案管理各项工作有效落实。2018年度，病案管理委员会将增加病案管理人员外派学习交流的次数，以提高我院病案的管理水平。 二、严格执行病案回收、借阅、和归档制度，保障病历安全管理。 病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入，都是直接影响查询、复印病案的工作，所以必须严格执行回收、借阅和归档制度。每天坚持核对已回收病历与病房日志，按月、季、年排查出院病历未归档情况，清查、催还借出未归还病案，到临床科室查询未归病历下落，向上级书面报告病案归档及管理情况，做到病案无泄密、无丢失、及时归档上架。对延期上交病历或遗失病历者，将严格按照本院《医院管理细则》处罚。

三、加强电子病历质量监控，保障病历质量，防范医疗风险。 1、随着《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、卫生部《病历书写规范》、《江苏省病历书写规范》的逐步实施，人们的法律意识的不断加强，病历的质量事关医院的“生死存亡”。根据目前电子病历实施过程中的薄弱环节，制定相应的监管措施，同时，加强与电子病历软件开发公司的沟通联系，不断完善软件系统，使电子病历管理更规范。 2、充分利用电子病历数字化的特点，逐步引进电子病历质量监控软件，按照卫生部和江苏省《病历书写基本规范》要求，对各项质量监控指标实行动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，软件系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理，达到传统人工管理无法达到的管理效果。 3、继续每季度一次定期和不定期进行住院病历、运行病历和门诊病历书写质量检评，严格执行奖惩制度，提高病历书写质量。确保病历合格率100%，甲级病历率不低于95%。尽量杜绝乙级病历，确保不出现丙级病历。 4、监督检查各临床科室病历自控、科控工作的落实情况，定期组织召开病历质控会议，确保各科室每一位医护人员认识到日常工作病历质量存在的问题，逐步提高病历质量，降低医疗风险。 病案质量管理委员会 2018年1月15日