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意外伤害调查表

茌平县新型农村合作医疗意外伤害情况调查表

1、调查结束后，乡镇合管办须将调查情况在参合患者所在行政村公示7天；

2、乡镇合管办根据调查情况，确认是否符合报销政策，并确定准予或不予报销意见；

3、本表随补偿资料一同存档。

个人造成意外伤害的情况说明

关于个人造成意外伤害的情况说明我叫吴金英，今年虚岁57岁，住黄埭金星花苑10幢2单元403室。2014年9月8日（中秋节）晚上去丽水长滩后在回家的途中，在人寿桥北边的人行道上行走，距金星花苑西大门第四间门面房时，由于马路东面的门面房的地基南高北低，加之路面比人行道高，所以铺设的（包括中间的盲道）均向东倾斜，尤其是金星花苑西大门往南的四间门面地势最低，所以这四间的人行道向东的更大，而且第四间与第五间之间的落差较大，约有30-40厘米左右（即两家店门口地基相差）。连盲道也是断开的。（从图片上可以清楚地看出）。就在这交界处，在晚上8：20左右，由于右脚踩空，当场摔倒在人行道上。当时自己根本无法站起，与我同行的人将我扶起后店里的人还拿了一条长凳让我坐下。之后我家人就打了110报警电话，苏州110指挥中心接警后及时通知黄埭交警中队，并派了两位警官来到现场察看，并用手机拍了照片在交警中队电脑里存档，警官要求我们几时去医院拍片检查，并关照于明天（9月9日）抽空去中队做一简单的书面说明。去黄埭医院检查拍片的报告是这样写的，影像表现：右股骨似见骨质不连续，余骨似常；右踝关节诸骨未见明显骨折线，关节间隙尚清晰。诊断意见：右股骨颈骨骨折可能，建议CT检查，右踝关节诸骨未见明显骨折，必要时复查（报告医生：程俊哲）。于是，我于9月9日下午1：00再去黄埭医院做CT检查，由于摔伤造成肌肉肿胀，骨科主任看了CT报告后认为还不清楚，建议卧床休息10天左右再拍CT 检查，家人和亲朋好友都认为如果真的骨折或骨裂，若不及时就医就有可能发生更可怕的意外，于是在9月15日叫车去苏州中医院检查

治疗。先做了常规的拍片检查，后来又做了核磁共振，确诊右股骨颈骨折，于9月22日下午1：30左右进手续室开刀并钉了三根钢钉，（详见打印清单、出院记录等）。11月18日中午又叫车去了一趟中医院，拍片复查（详见DR影像报告单）。医生还告知本人还要去医院多次复查，以备不测！一年后根据情况再动手续拔去钢钉！本人再次向政府领导书面陈述：要求领导责成施工单位根据实际情况对本人作出相应的赔偿。因为道路施工完成后，为什么上述人行道又进行了三次重修：（1）第一次重修人行道时在第四、第五间门面房落差的地方加了一个台阶；（2）一星期左右施工队又将盲道的断口出重新铺了一下，（3）11月12日，施工队又动用六人花了一整天时间拆除第三第四间门面房的人行道砖块并垫高了好多沙再铺人行道。（详见图片）。

新农合意外伤害住院患者调查表

附: 潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表申报日期： ____年__月__日患者姓名性别年龄户主姓名合作医疗证号家庭住址镇（区处）村组病就诊医院：就诊时间： ____年__月__日情受伤经过：（意外伤害原因）概门诊诊断：况首诊医生签名：调查对象受伤经过：调查对象受伤经过：调查对象受伤经过：

同患者关系联系电话签字： ____年__月__日同患者关系联系电话签字： ____年__月__日同患者关系联系电话签字： ____年__月__日乡镇合管办意见市合管办意见备注：此表调查对象最少三人，直系亲属不属调查对象。且必须有卫生室工作人员和村委会干部签章，如出现与事实不符，被调查人需负连带责任和经济责任。合作医疗外伤病因调查事先告知书首先，非常感谢你对新型农村合作医疗工作的的信任与支持，如果你属外伤患者需要进行调查，在调查之前，现将相关事项告知如下：一、外伤病人是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性的伤害。《潜江市新型农村合作医疗制度实施办法》第二十七条第二款规定： “斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病以及其它因他人原因造成的人身伤害，应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；”不得在新农合基金中核销。在合作医疗制度运行中，为了保证合作医疗基金安全及参合农民切身利益，使合作医疗基金公开、公平、公正惠及参合农民，涉及到外伤参合患者要求乡镇合管办工作人员进行责任认定，对符合合作医疗相关政策的参合农民其医疗费用纳入合作医疗核销，对不符合政策的由患者本人承担责任。二、外伤病人入院后，参合患者及其亲属应于住院3日内，凭定点医疗机构出示的《潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表》，申请乡镇合管办对外伤病因进行调查，逾期不申报者视为自动放弃申请的权利。

新农合资金使用的自查报告

新农合资金使用的自查报告篇一：新农合自查自纠报告 XXX卫生院关于新型农村合作医疗工作的自查自纠报告根据顺平县卫生局《关于在全县开展新农合服务效能提升活动》的通知，结合我院实际，我院对新型农村合作医疗工作进行了认真自查，通过自查一致认为：在顺平县卫生局的正确领导下，我院周密组织、真抓实干、切实做好新农合工作，做到了基金管理使用规范，医疗服务良好，用药收费合理，信息公示透明，受到了群众的一致好评。现将新农合工作开展情况自查报告如下： 1、自新型农村合作医疗工作开展以来，我院成立了新型农村合作医疗管理小组，由院长XXX同志任组长，XXX、XXX、XXX为成员，负责日常的新型农

村合作医疗工作的全面领导和新型农村合作医疗工作的政策宣传。推动我院新型农村合作医疗健康、稳步、持续发展。 2、加大了宣传力度，对新农合各项工作的规章制度上墙公示，药品施行零差价销售，门诊取消一般诊疗费，让广大人民群众明明白白地消费，放放心心医疗。新农合住院补偿人员及补偿费用及时上电子屏公示，接受广大人民群众的监督。 3、规范医疗行为，诊疗过程中做到了合理检查，合理用药、合理治疗。无私收费、乱收费、无乱延长住院天数，无收治不符合住院病人和无制造假病历现象。 4、医院财务管理实行收支分离，做到管账不管钱，管钱不管帐，互相监督。报表及时、准确、真实、可靠，无弄虚作假现象，无违规套取新农合资金现象。 5、存在问题：虽然我院严格按照新农合管理规定开展工作，但通过自查自纠工作发现了

我院还是存在着一些不足之处： ①入住病人的病历有个别医生未及时完成。 ②个别病人出院后未及时报账。 ③个别病人补偿姓名与患者姓名不一致，网上结算不细心。 ④新农合盖章不认真，个别未盖章。 6、整改措施：对在这次自查自纠工作中查出的不足，要求我院及时召开全院职工大会，落实措施加以整改，落实专人管理。要求经治医生收治病人后首先要完善新农合入院须知，患者身份确认表及病人信息等相关文书签字，及时完成病历书写，新农合外伤住院病人调查表要求真实，正确填写。出院后及时报账。各职能科室要严格按照新农合管理规定开展诊疗活动。今后我院还将在各级政府和卫生主管部门的领导下，严格执行新农合的管理规定，继续实行网络化管理，做到数据准，报销及时，让群众满意，领导放

2号枣庄市卫生局关于新农合参合农民外伤报销有关规定的通知

枣卫农卫发［2011]2号枣庄市卫生局关于规范参加新型农村合作医疗的农民外伤补偿调查工作的通知各区（市）、枣庄高新区卫生局，枣矿集团卫生生活中心，各市级新农合定点医疗机构：为完善我市的新型农村合作医疗制度，规范新农合外伤患者报销程序，现就参合农民外伤调查有关事宜通知如下：一、外伤病人的界定外伤病人是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性伤害的患者。二、外伤病人的调查内容凡参合农民因外伤住院治疗、申请新农合报销者，均应进行现场调查和责任认定。

（一）住院调查：首诊（经治）医师应在门诊病历、入院记录、出院小结中对外伤患者的事发时间、地点、原因、致伤机制（致伤物的性质、受伤时的姿势、位臵、身体着地或受伤暴力的方向和部位）作出详细记录。由定点医疗机构合管办负责对住院的外伤患者进行调查，主要采取核对患者的合作医疗证、身份证等证件和查阅入院资料、120记录、查看患者体征、询问患者及相关人员等方法核查外伤原因，并如实填写《枣庄市参合农民外伤原因调查表》（附表1）。（二）入村入户调查：由乡镇合管办负责对住院调查结果存有异议的外伤患者进行现场调查，采取入村入户走访周边群众、查看伤情、调阅病历等方式进行，并如实填写《枣庄市参合农民外伤原因调查记录》（附表2）。对于车祸所致的外伤患者，必要时由区（市）合管办到交警部门调查相关情况。三、外伤病人的调查时限（一）在市内定点医院住院的：参合农民因外伤住院治疗、申请新农合报销者，应于入院后72小时内到所住医院合管办办理登记备案手续，定点医疗机构合管办应在患者登记备案后24小时内完成调查工作，填写《枣庄市参合农民外伤原因调查表》并电子版上报给参合农民所在区（市）合管办。经调查确认，凡属合作医疗补偿范围内的外伤患者，出院后按规定办理住院医药费即时报销；对不符合补偿范围内的外伤患者，合作医疗不予报销，

意外伤害应急预案

意外伤害应急预案一、目的为了进一步完善本部门应急预案，切实可行的做好应急工作，为应对质量、环境和职业健康安全紧急情况的可能性，保障公司财产和人员的安全，根据公司适用的法律、法规和质量、环境和职业健康安全指标、目标和管理方案的要求，当应对类似的事故、事件和紧急情况下发生的事故，一旦发生应急事故，应急小组有条不紊的按预先制订的预案进行实施，及时疏散人员，抢救财产控制火情，把损失控制在最低程度，特制订本实施细则。二、组织机构与职责 1、应急领导小组名单（附后） 2、职责 2.1本部门按环保安全办公室制定的演练计划，并按时组织演练，评价演习结果，制定改进措施； 2.2环保安全员检查本部门应急设施的配备情况，确保应急器材配备到位； 2.3遇有紧急情况本部门环保安全员应立即通知值班室； 2.4接到紧急情况报告后，立即向公司应急领导小组组长汇报，组长应迅速组织应急领导小组成员赶到现场指挥抢救，经鉴定重大（重伤）以上事故报政府有关部门，并协助有关部门做好事故调查及善后处理工作； 2.5应急预案启动后，所有应急领导小组成员各就各位，在组长的指挥下，尽心尽责的完成任务，想尽一切办法，降低损失。三、意外伤害事故应急预案的启动步骤（范围）当发生下列情况之一时，本部门环保安全员应立即通知应急预案指挥部；应急预案指挥部开始工作，应急预案启动。 1.发生了严重的中毒事件； 2.发生“非典”等重特大疫情； 3.发生易燃易爆品等引起的火灾、爆炸等重大危害事件； 4.发生如塔吊倾覆等机械设备引起的重大安全事故； 5.意外伤害（如高处坠落、物体打击、机械伤害、触电、中暑、坍塌、灼烫伤等）； 6.施工现场发生的其它重大安全事故； 7.施工场地出现的其它紧急重大危害事故；四、急救设施及原则 1、公司综合办公室要配备急救及简易的救护器材：包扎绷带、急救药品、

意外伤害

一、预防意外伤害的重要性 1．意外伤害的概念意外伤害就是在预料之外的情况下，由于某种原因而发生的损伤或灾害。如成人疏忽造成孩子从床上摔到地上，洗澡时水温过高造成烫伤等。许多意外事故是可以避免的，只要加强安全意识和防范措施，意外伤害就可以防止或减少。 2．婴幼儿发生意外伤害的危险因素婴幼儿发生意外伤害包括两个方面的原因：（1）婴幼儿自身的原因 ·儿童的危险意识差：年龄越小，自我保护能力越差，由于没有经历意外伤害的痛苦，也没有接受间接教训的可能，如学大人玩打火机，误服父母的药物等等。 ·逃避能力差：0～3岁儿童运动能力发育不完善，动作不协调，平衡能力较差，如烫伤往往发生在这个年龄阶段。 ·生性活泼好动：往往喜欢攀高、下跳，爬窗户，跨护栏，容易发生摔伤或坠落。 ·骨骼和皮肤薄弱：婴幼儿的颅骨骨质较成人弱，成人从床上摔下一般不会有严重后果，婴幼儿则容易发生颅骨骨折，颅骨损伤。60℃的开水，对成人来说最多烫伤1度，而婴幼儿则2度，表皮脱落，甚至深入皮下组织。（2）环境因素如居室内的不安全因素：地面光滑、家具边角尖锐、电源插座位置太低等；玩具有尖锐的边口，或可以拆卸成细小可以吞咽的玩具；窗户没有插销和栏杆；家用物品管理不善，打火机、火柴、热水瓶、剪刀等没有保管好，让孩子能够取到等，或热水瓶、饮水机放置在孩子能接触到的地方等。除此之外，以下几种情况下也特别容易造成婴幼儿发生意外伤害。 ·婴幼儿疲劳、生病或者饥饿时。 ·母亲情绪不稳定、尤其疲倦、睡眠不良时。 ·婴幼儿特别好动。 ·家庭成员间关系不和睦，经常吵架。 ·育婴师带婴幼儿到危险的地方去玩耍。 ·育婴师没有按安全规定的要求做事。 ·使用的设备不符合安全要求。 ·全家人外出度假，婴幼儿生活环境有较大变动时。二、居家、户外和交通的安全 0～3岁婴幼儿意外伤害通常发生在家庭和家庭附近场所。根据以往的调查统计，0～14岁儿童意外伤害最常发生的地点是家中，发生率是43.2%，其次是学校儿幼儿园，发生率为22.8%，街道

2010年中国意外伤害情况综述

2010 年中国意外伤害情况综述 2010 年，世界并不平静，地震、火山、洪涝、冰雪各种自然灾害严重，交通事故、火灾、工矿商贸事故等生产安全事故频发。数据显示，2010 年全球一共发生各类自然灾害950起，仅自然灾害就造成约29.5 万人死亡，比过去40 年来所有恐怖攻击罹难者总和还多，共造成经济损失约1300 亿美元。据统计，全世界每年约有350 万人死于各类意外伤害事故，是除自然死亡以外，人类生命与健康的第一杀手。中国自古就是多难之邦，2010年是中国近20 年来仅次于2008年的第二个重灾年份，经历了雪灾、干旱、洪涝、地震、台风等的陆续袭击。一、自然灾害我国仅2010 年一年，全国各类自然灾害就造成 4.3 亿人次受灾，因灾死亡失踪7844人，直接经济损失5339.9 亿元。二、交通事故（一）道路交通事故根据中国交通部公路交通安全工程研究中心的资料，中国道路交通伤害死亡人数和死亡率均居世界前列，每年因交通事故所造成的经济损失达数百亿元。我国汽车拥有量仅占全球的 1.9%，但每年因道路交通事故死亡的人数却在10 万人左右，相当于每年发生 1.5次汶川地震，成为世界上因交通死亡人数最多的国家之一，此外我国平均每年还有48 万人在交通事故中受伤，即每1分钟都会有一人因为交通事故而伤残，每 5 分钟就有一人丧身车轮，平均每年直接经济损失约28 亿元。据统计，仅2010 年上半年，我国共发生道路交通事故99282起，造成27270 人死亡，116982人受伤，直接财产损失 4.1 亿元，即仅上半年的交通事故死亡人数就相当于2010年全年自然灾害死亡人数的 3.5 倍。（二）航空、铁路、水上交通船舶意外事故 2010 年我国水上交通死亡627人，2010年一季度，我国共组织、协调海（水）上搜救行动559次，获救人员5801人，救助成功率95.6%。2010 年我国铁路交通死亡1604 人，同比下降12.1%。三、火灾情况

新型农村合作医疗调查问卷模板

另附：活动调查问卷新型农村合作医疗群众调查问卷(1) 农民朋友们: 你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。 1、性别：Ａ.男Ｂ.女2．年龄（）岁 3．家庭人口是（）个 4．家庭年收入（）元 A、〈5000元 B、5000元～１万 C、１万～２万 D、〉２万5．你认为你和你的家人的身体状况怎么样Ａ、.很好Ｂ、.一般Ｃ、.较差Ｄ.、很差 6．如果您生了病，一般选择怎么地方看病？Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院 7．村里有没有相应的合作医疗保险宣传 A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传 C、从来没有过 D、不知道 8、是通过什么途径了解到新农村合作医疗的相关信息的？ A、村委会宣传 B、邻居说的 C、政府宣传海报 D、其他 9、为什么会参与新农村合作医疗呢? A、反正就几块钱嘛，大家都交我们也交罗，也没想太多 B、认真读过文件，觉得值得 C、亲戚朋友介绍 D、没有参加其他的保险 10、您觉得合作医疗的报销制度怎么样。 A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B、有点复杂，但是可以接受。 C、很简单，非常方便。 D、不知道 11、您觉得投保的赔率合适吗 A、太低了，没有实际意义 B、很合适，比较公正合理 C、无所谓，可以接受 D、限制因素太多，不是很方便 12、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担。Ａ、保险费用加重了经济负担B、和原先没有区别

C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著 D、明显减轻经济负担 13、.你是否愿意继续参加新型农村合作医疗？ A、是的 B、不是新型农村合作医疗群众调查问卷(2) 农民朋友们：你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。 1、性别：Ａ.男Ｂ.女 2、年龄（）岁。 3、家庭人口是（）个。 4、家庭年收入（）元。 A、〈5000元 B、5000元－1万 C、1万～2万 D、〉2万 5、你认为你和你的家人的身体状况怎么样 A、很好 B、一般 C、较差 D、很差 6、如果您生了病，一般选择怎么地方看病？Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院 7、村里有没有相应的合作医疗保险宣传 A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传 C、从来没有过 D、不知道 8、你没有参加合作医疗的原因是 A、经济负担重 B、身体健康没必要 C、不知道有这回事 D、报销手续繁琐且报销太少 E、已经参加其他的 9、您打算参加新型农村合作医疗吗？ A、参加 B、不参加 C、不清楚 10、2007年中您是否存在有病未去就诊的情况？ A 、有 B 、无 11、若有，原因是（）： A、可由其它途径得到药品 B、自我治疗 C、自认为病轻 D、没有时间 E、经济困难

意外伤害应急演练记录

意外伤害应急演练记录预案名称组织部门参加部门意外伤害应急演习生产部总指挥*** 安全生产委员会、生产部、后勤部演练地点演练时间厂部 2011年3月1日预案演练前准备工作情况：进行宣讲预案的演习要求、注意事项、预案现场讲解；提出以下要求 1、参加人员要严肃认真，听从指挥。 2、演习过程要充分体现出不同阶段的处理方法，层次分明。 3、参加演习人员做好个人防护、确保自身安全。演练过程描述：（一）高处坠落 3月1日上午9时30分后勤部接到高空坠落事故报告，1名工人从高空平台坠落地面，指挥员立即启动安全应急救援组织，9时35分安排3名救援队员携带担架、急救药箱、氧气袋等器材进入演练工地，由工地负责人简要介绍事故情况，经现场查看，坠落人员无明显外伤，头脑较清醒，但右小腿骨折。救援人员先对骨折处进行临时加固，然后把伤员抬上担架抬到安全位置，抬时注意避免两肩和两腿及脊椎受到移位，上午9时40分，由模拟120急救车载伤者开出演练工地，去医院救治。（二）中暑事故

3月2日下午3：30分，后勤部接到工人中暑的事故报告，演练总指挥迅速下达指令，各小组按预案准备展开救援工作。正在车间生产的班组对中暑工人展开现场紧急救护，将中暑工人转移至阴凉通风处，用湿毛巾冷敷头部，用扇子扇，帮助工人降温；医疗救护组立即携带中暑药品赶赴现场；下午3：45由模拟120急救车载中暑者开出演练工地，去医院救治。（三）械伤害事故 3月3日上午11时05后勤部接到机械伤害事故报告，1名行车操作人员违规操作，在运行时将行车挂钩击打发生机械伤害事故，工人手臂骨折。指挥员知道后立即组织启动安全应急救援，由电工关闭电源开关，安全员拨打“120”急救电话，安排就近的医院准备救援。11时10分安排2名救援队员携带担架、急救药箱、氧气袋等器材进入演练工地，经现场查看，受伤人员手臂遭受打击。救援人员立即将伤员受伤部位进行了简单固定处理，上午11时20分，由模拟“120”急救车载伤者离开演练工地，去医院救治。（四）触电事故 3月4日上午10时15分后勤部接到触电事故报告，在施工现场由于1名工人随意开启电箱接线导致触电，幸好漏电开关及时跳闸。指挥员立即启动安全应急救援组织，由电工关闭电源开关，安全员拨打“120”急救电话，安排就近的医院准备救援。10时20分安排3名救援队员携带担架、急救药箱、氧气袋等器材进入演练工地，由工地负责人简要介绍事故情况，经现场查看，受伤人员轻度昏迷，救援人员把伤员抬在担架上，将受伤人员平躺放在地上进行人工呼吸，并进行了简单的伤口处理，上午10时25分，由模拟“120”急救车载伤者离开演练工地，去医院救治。（五）物体打击事故 3月5日上午10时5分，后勤部接到物体打击事故报告，现场工人刘小中发现正在A栋楼下搞清理的工人陈宜才，突然被楼上掉下的一根

新农合外伤补偿办法附表

附1：*新农合意外伤害登记表患者姓名性别年龄家庭住址联系电话农合证号户主姓名就诊医院主治医生医院诊断医疗机构提供的患者意外伤害情况（应包含意外伤害时间、地点、原因、经过、是否有第三方责任人及赔付情况）主管医生签字（盖章）：科室主任签字（盖章）：年月日医疗机构农合办审批意见负责人签字：年月日

附2：*新农合意外伤害证明表患者姓名性别年龄身份证号农合证号家庭住址证明人告知书 1、证明人对证明的完整性、真实性承担法律责任；证明人应各提供身份证复印件一份。 2、作虚假证明，自然人将被取消其家庭本年度新农合补偿资格，村委会将会被移交纪检、监察部门处理； 3、根据证明人的证明，新农合对本意外伤害患者住院费用给予补偿后，经抽核等证实不属新农合基金支付范围的，证明人将负责追回补偿资金并承担连带责任。证明人对患者意外伤害的证明（包含患者受伤时间、地点、原因、经过、是否有第三方责任人及赔付，可另附纸张证明）若您已知晓《证明人告知书》，请您在证明人签名栏签名及盖章或摁手印，并对所作证明承担法律责任！证明人姓名性别年龄联系电话身份证号与被证明人关系证明人签名村委会证明兹有我村村民，性别，年龄，户主姓名，农合证号，于年月日因（包含患者受伤时间、地点、原因、经过、是否有第三方责任人及赔付，可另附纸张证明）。特此证明并承担相关法律责任。村委会签章：签章人签字：年月日

附3：*新农合意外伤害抽核调查表患者姓名性别年龄身份证号农合证号家庭住址证明人告知书 1、证明人对证明的完整性、真实性承担法律责任；并同意调查人员核验身份证； 2、作虚假证明，证明人将被取消其家庭本年度新农合补偿资格； 3、根据证明人对患者意外伤害时间、地点、原因、经过、第三方责任人及赔付情况的证明，新农合对本意外伤害患者住院费用给予补偿的，后经其他部门查证不属新农合基金支付范围的，证明人将负责追回补偿资金并承担连带责任。证明若您已知晓《证明人告知书》，请您在证明人签名栏签名及盖章或摁手印，并对所作证明承担法律责任！证明人姓名性别年龄联系电话身份证号与被证明人关系证明人签名调查人员调查结论调查人员签字：年月日

【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)

附表14 莆田市医疗保险外伤病人情况调查表姓名性别联系电话身份证号家庭住址诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号外伤诊断受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实： □若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤 □若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。代理人与参保人关系：代理人联系电话：参保人或代理人签名：年月日以下由经治医生判断：是否病人自诉与受伤原因是否吻合□□ 病人症状体征与受伤原因是否吻合□□ 主管医生：（签名）年月日定点医院医保科审核意见：调查人：科室负责人：年月日（盖章）填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。 2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。 3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后

复诊凭据，请妥善保管。外伤申请刷卡须知: 一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用： 1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害； 2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害； 3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害； 4、工伤等造成的伤害； 5、第三方责任的伤害。二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：参保单位或所在社区证明: 参保单位或所在社区：签章年月日四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：第三章工伤认定第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： (一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； (二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； (三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； (四)患职业病的； (五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； (六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤： (一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； (三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前