文档库

最新最全的文档下载
当前位置:文档库 > 骨科物理治疗评估表

骨科物理治疗评估表

骨科物理治疗评估表

患者姓名: 性别:□男□女年龄:岁住院号:

地址:职业:联系电话:

□门诊/□床号:发病日期:物理治疗转介日期:

*********************************************************** 诊断:

手术日期与种类:

临床摘要:

主要抱怨(主诉问题): 现病史:

既往史:

现在问题发生前之能力程度

日常生活能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类: )宅内行走能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类: )社区行走能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类: )上下斜坡能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类: )上下楼梯能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类: )病患或家属之期待(目标):

注意事项与禁忌:

□没有特殊注意事项与禁忌

系统性疾病史:□装有心律节律器□心脏病□气喘□高血压□糖尿病

□类风湿性关节炎□骨质疏松□皮肤病□其他:

活动限制:□仅床边治疗□仅能轮椅活动□可以使用行走辅具行走

□其他:

承重限制:□完全不能承重□仅能些微承重(脚趾承重)□部分承重

□鼓励承重□百分百承重

装具限制:下床是否要穿装□不需要□需要--种类:

其他项目:

疼痛或感觉情况:

请于下图相关位置标示。疼痛:□在正常可接受范围内□异常如图:

感觉:□在正常可接受范围内□异常如图:(疼痛用××,感觉异常用△△)

骨科物理治疗评估表

疼痛的性质:□麻木□刺射痛□胀痛

□刺痛□烧灼□酸痛□电击痛

□放射痛□抽搐痛□幻肢痛

□感觉异常其他:

疼痛分数:VAS /10

疼痛状态:□晚上痛□早晨痛□集中

□分散□经常□断续

□偶尔(持续时间:□短□长)

其他:

临床理学检查:

1.诊视(检查受伤部位附近是否有肿胀.变形.皮肤颜色改变......等等情形)

□在正常可接受范围内

□异常如下:□肿胀□皮肤色泽暗紫□伤口愈合差□关节变形: □疤痕:□溃疡□其他:

2.触诊(检查是否有厌痛点、肌肉张力......等等情形)

□在正常可接受范围内

□异常如下:□压痛□软组织柔韧性差□异位骨化□其他:

3.神经、肌腱有无受损:□无□有

4.患侧肢体长度与周径对比健侧肢体长度:□长 cm □短 cm

对比健侧肢体周径:□粗 cm □细 cm 5.关节活动能力(含主动被动生理运动以及关节附属运动)

□在正常可接受范围内

□异常如下:□屈曲受限: □伸直受限:

□旋转受限:□附属活动受限:

6.肌力

□在正常可接受范围内

□异常如下:□3级-5级:

□0 级-2 级: 7.特殊徒手检查:□抽屉试验□旋转试验□侧向应力试验□研磨试验□浮髌实验□摇摆实验□McMurray 征□其他: 注释(阳性):

8.功能性活动: □独立□需辅具进行 ADL 及 IADL: □腋拐□其他:

9.其他:

主要问题: 治疗计划:

物理治疗目标:

1.短期目标:

2.中期目标:

3.长期目标:

4.注意事项:

物理治疗师签名:日期:

医师签名:

患者/家属签名: