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宫腔镜检查同意书

重庆市巴南区中医院

宫腔镜检查同意书

患者姓名:性别:年龄:岁科别:妇产科

住院号:

术前诊断:

宫腔镜手术目的:

麻醉方式:

术中或术后可能发生的并发症

1.麻醉中出现药物过敏、中毒、休克、呼吸心跳骤停。

2.术中出血或术后少量出血。

3.宫颈裂伤、子宫穿孔,术中损伤周围脏器,如肠管、膀胱、

输尿管等,必要时需开腹行修补术。

4.术后盆腔感染、宫腔粘连。过度水化综合症。

5.因宫颈坚韧、宫颈疤痕致扩宫困难导致检查失败。

6.如有内膜癌有造成癌细胞播散的可能。

7.若因肌瘤位置或其他原因则有可能中转腹腔镜手术或中转开腹。术中、术后可能发生:出血,宫内节育器断裂、残留、异位、嵌钝,取环失败,极少数可能出现子宫损伤、脏器损伤或由此引起开腹、子宫修补、子宫切除等情况。我已详细阅读了手术须知,并表示充分理解,根据自己目前情况,目前无法预计的风险及并发症。

患者意见及签名医师签名

宫腔镜检查同意书

(共1页)