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职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表

浙卫职申字（）第号职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表

申请单位名称（公章）： ____________________

法定代表人：______________________________

填表日期：________年______月_____日

浙江省卫生厅印制

填写说明

1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。

2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。

4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：

（1）申请单位简介；

（2）法人资格证明材料（复印件）；

（3）医疗机构执业许可证（复印件）；

（4）相关科室设置情况；

（5）主要技术人员情况；

（6）相关仪器设备清单；

（7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料；

（8）曾经完成的相关工作总结报告等；

（9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合

同）及受委托方的资质证书（复印件）；

（10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。

（11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。

职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表

附表1 职业健康检查与职业病诊断机构科室设置情况表

附表2 职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表

注：附上述专业技术人员执业医师资格证书、专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。（复印件）

附表3 职业健康检查与职业病诊断仪器、设备清单

一、粉尘作业类

备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。

2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。（2）临床检查和临床检验项目可委托有《医疗机构执业许可证》的单位承担。

3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条执行。

备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。

3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条执行。

三、物理因素作业类

备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。

2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。（2）临床检查和临床检

验项目可委托有《医疗机构执业许可证》的单位承担。

3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条执行。

四、电离辐射作业

备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。

验项目可委托有《医疗机构执业许可证》的单位承担。

3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条执行。

职业健康检查机构资质审定条件

职业健康检查机构资质审定条件一、机构条件（一）具有法人资格，并持有医疗执业许可证；（二）设有不少于5人的专门科室，其中至少有2名从事职业病防治工作三年以上的主治（管）以上技术职称医师，1名专门从事检验工作一年以上的检验士。（三）具有开展职业性健康检查必备的固定工作场所、医疗设施和检验仪器；（四）能独立开展相应职业健康检查工作；（五）具有完善的质量保障体系。二、人员条件（一）具有与职业健康检查相适应的管理和质量控制人员，并熟悉相关法律法规、规范、标准及本单位质量管理手册。（二）专业人员的专业与申请的职业健康检查项目相一致，经培训并考核合格后持证上岗。（三）专业技术负责人应精通本专业业务，具有相关专业高级技术职称，并从事相关专业工作5年以上。三、基本仪器设备（一）职业健康检查机构应当具备相应的仪器设备。（二）仪器设备的种类、数量、性能、精度应能满足工作的需要，并能良好运行。（三）仪器设备应有符合国家标准的计量认证，定期进行计量检定，并贴有检定或校验标识。无计量检定规程的仪器设备，应有自行编制的校验和检验方法并进行定期校验。（四）仪器设备应有完整的操作规程。四、申请相应职业健康检查的单位应当具备所申请的职业健康检查所需的临床检查及检验能力。五、其他（一）职业健康检查应当有良好的内务管理，以保证检查室整洁有序。检查仪器放置合理，便于操作。（二）职业健康检查项目及周期应根据《职业健康监护管理办法》（卫生部令第

23号）确定。采用统一制定的体检表。（三）职业健康检查机构应编制质量管理手册，并严格开展质量控制。（四）体检报告应按照规定书写、更改、审核、签章、分发和保存。（五）申请职业健康检查的单位应当具有职业病防治工作的经验，并提供相应的证明资料。六、申请从事职业健康检查的医疗卫生机构应当向市卫生局提交以下资料：（一）职业性健康检查机构申请表；（二）医疗机构执业许可证；（三）申请从事的职业性健康检查项目；（四）与职业性健康检查项目相适应的技术人员、仪器设备等资料；（五）职业性健康检查质量管理制度有关资料；（六）市卫生局认为有必要提交的其它资料。职业健康检查机构的基本仪器设备 1、心电图机 2、X光机 3、光学显微镜 4、电冰箱 5、培养箱 6、密闭灭菌柜 7、紫外线灯 8、超净工作台 9、离心机 10、B超 11、分析天平 12、检眼镜 13、血球计数器 14、血压计

职业健康安全检查表

职业健康安全检查表序号检查项目检查内容检查结果（√/×）备注 1组织机构设置职业安全卫生管理机构和配备专职或兼职的职业卫生专业人员 2平面布局检查使用有毒物品作业场所平面布局情况： 1）作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人 2）有害作业与无害作业场所分开，高毒作业场所与其他作业场所隔离 3制度规程制定职业卫生防治计划和实施方案建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施情况建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程建立健全职业病危害应急救援预案

序号检查项目检查内容检查结果（√/×）备注 4用工用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒物品的作业订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况 5监护档案建立健全职业卫生档案建立健全劳动者健康监护档案 6作业现场工作场所应符合下列要求： 1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 2）有与职业病危害防护相适应的设施 3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施 4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理健康的要求 5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设施 6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区

序号检查项目检查内容检查结果（√/×）备注 7 材料和设备管理对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害，对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的，对造成的职业病危害后果承担责任 8警示标志在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置警示标志和中文警示说明对可能产生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位应当设置报警装置，配备现场急救用品、冲洗设备、应急撤离通道和必要的泄险区 9应急设备对职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护用品，用人单位应当进行经常性的维护、检修，定期检测其性能和效果，确保其处于正常状态，不得擅自拆除或者停止使用 10教育对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业

山东职业健康检查机构资质

菏泽市职业健康检查机构资质申请表申请机构名称：（公章）填表日期：年月日山东省卫生厅制

填表说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。四、凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√”。五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。七、申请项目：按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表拟申请项目旁打“√”。八、本申请表一式两份，交菏泽市政务审批中心（卫生窗口）受理。九、呈报申请表时，须提交下列材料：（1）法人资格证明材料（复印件）；（2）《医疗机构执业许可证》（复印件）；（3）申请单位简介（初申请）；（4）职业健康检查工作总结（续展）；（5）专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书（复印件）；（6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料；（7）完成的职业健康检查报告2份（续展）；（8）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告）；（9）《职业健康检查资质证书》原件（续展）（10）职业卫生技术服务承诺书。十、申报材料要求：（1）申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。（2）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。（3）申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。（4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。

青岛职业健康检查机构资质

青岛市职业健康检查机构资质申请表申请机构名称：（公章）填表日期：年月日青岛市卫生和计划生育委员会制

填表说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。四、凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√”。五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。七、申请项目：按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表拟申请项目旁打“√”。八、本申请表一式两份，交卫生厅一站式受理大厅。九、呈报申请表时，须提交下列材料：（1）法人资格证明材料（复印件）；（2）《医疗机构执业许可证》（复印件）；（3）申请单位简介（初申请）；（4）职业健康检查工作总结（续展）；（5）专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书（复印件）；（6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料；（7）完成的职业健康检查报告2份（续展）；（8）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告）；（9）《职业健康检查资质证书》原件（续展）（10）职业卫生技术服务承诺书。十、申报材料要求：（1）申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。（2）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。（3）申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。（4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。

职业健康检查和职业病诊断机构资质认定

事项名称职业健康检查和职业病诊断机构资质认定办事类型卫生行政许可受理机关浙江省卫生厅(红旗路99号湖州市行政服务中心三楼电话:2053913) 决定机关浙江省卫生厅审批依据 1、《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条第三款、第四十四条。申报条件（一）职业健康检查机构 1.具有独立法人资格。 2.持有《医疗机构执业许可证》、计量检定合格证书或标识。 3.具有满足所开展申请健康检查项目所需要的实验室环境和仪器设备的基本配置条件。 4.职业健康检查专业人员的配置：（1）至少应有医（技）师以上职称8人。其中主治（管）医师职称应占二分之一以上，并有2名以上取得浙江省卫生厅颁发的《职业病诊断资格证》人员。申请2个以上类别（含2个，以下类同）的每增加1个类别按比例增加相应的医（技）人员和《职业病诊断资格证》1人。（2）岗位设置合理，职责明确。专业技术人员应熟悉本专业业务，专业人员的专业与申请的技术服务项目相一致（应有符合申请类别所需要的眼科、五官科、皮肤科等临床专科医师）。临床专科医师不足的，可外聘不超过体检人员总数的五分之一。 5.有固定的办公场所和从事相应技术服务的工作场所、工作条件。应设置临床检查室（眼科及五官科、皮肤科）、门诊室、化验室、X线检查、理化检验室、专用仪器室、档案室等主要科室，工作用房总建筑面积不小于 200平方米。申请2个以上类别的每增加1个类别增加100平方米的工作场所。

6.有完善的质量保证体系。建立承担项目相关的工作程序、工作制度，质量管理手册、工作规范、和满足工作需要供查阅的国家职业病防治的法律、法规、规范和技术标准。（二）职业病诊断机构 1.具有独立法人资格。 2.持有《医疗卫生机构执业许可证》、计量检定合格证书或标识。 3.具有满足开展所申请职业病诊断类别所需要的实验室环境和仪器设备的基本配置条件；同时申请并取得相应类别的职业健康检查机构资质。 4.职业健康检查（含诊断）专业人员的配置：（1）至少应有医（技）师以上职称10名，其中中级医技职称应占三之二以上，应有2名以上高级医技职称，并有3名以上取得浙江省卫生厅颁发的《职业病诊断资格证》人员。申请2个以上类别（含2个，以下类同）的每增加1个类别按比例增加相应的医（技）人员和《职业病诊断资格证》2人。（2）岗位设置合理，职责明确。诊断机构应设立职业病诊断组，由取得《职业病诊断资格证书》的专业人员组成。体检专业技术人员应熟悉本专业业务，其专业与申请的技术服务项目相一致（应有符合申请类别所需要的眼科、五官科、皮肤科等临床专科医师）。临床专科医师不足的，可外聘不超过专业人员总数的五分之一。 5.有固定的办公场所和从事相应技术服务的工作场所、工作条件。应设置临床检查室（眼科及五官科、皮肤科）、门诊室、化验室、X线检查、理化检验室、专用仪器室、档案室等主要科室，工作用房总建筑面积不小于 250平方米。申请2个以上类别的每增加1个类别增加100平方米的工作场所。 6.有完善的质量保证体系。建立承担项目相关的工作程序、工作制度，质量管理手册、工作规范、和满足工作需要供查阅的国家职业病防治的法律、法规、规范和技术（卫生、诊断）标准。申报资料 1．职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表（表1）； 2．申请单位简介；

职业病检查管理办法2015

职业健康检查管理办法第一章总则第一条为加强职业健康检查工作，规范职业健康检查机构管理，保护劳动者健康权益，根据《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防治法》），制定本办法。第二条本办法所称职业健康检查是指医疗卫生机构按照国家有关规定，对从事接触职业病危害作业的劳动者进行的上岗前、在岗期间、离岗时的健康检查。第三条国家卫生计生委负责全国范围内职业健康检查工作的监督管理。县级以上地方卫生计生行政部门负责本辖区职业健康检查工作的监督管理；结合职业病防治工作实际需要，充分利用现有资源，统一规划、合理布局；加强职业健康检查机构能力建设，并提供必要的保障条件。第二章职业健康检查机构第四条医疗卫生机构开展职业健康检查，应当经省级卫生计生行政部门批准。省级卫生计生行政部门应当及时向社会公布批准的职业健康检查机构名单、地址、检查类别和项目等相关信息。

第五条承担职业健康检查的医疗卫生机构（以下简称职业健康检查机构）应当具备以下条件：（一）持有《医疗机构执业许可证》，涉及放射检查项目的还应当持有《放射诊疗许可证》；（二）具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米；（三）具有与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员；（四）至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师；（五）具有与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备；开展外出职业健康检查，应当具有相应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件；（六）建立职业健康检查质量管理制度。符合以上条件的医疗卫生机构，由省级卫生计生行政部门颁发《职业健康检查机构资质批准证书》，并注明相应的职业健康检查类别和项目。第六条职业健康检查机构具有以下职责：（一）在批准的职业健康检查类别和项目范围内，依法开展职业健康检查工作，并出具职业健康检查报告；

职业健康检查表

体检序号姓名Array单位单位工号填表日期年月日类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急（）编号：XKSZW/CX19A-2004 职业健康检查表职业卫生技术服务机构名称：地址：书编号：联系：中华人民国卫生部制

说明 1、本表是根据中华人民国卫生部令第23号《职业健康监护管理办法》附件2《职业健康检查表》的基础上制作的。 2、体检表应贴好相片，加盖“锡矿山卫生防疫站”钢印或骑缝章。每次体检都应有受检人、用人单位、体检机构和当次体检医师的签章，否则当次体检无效。 3、职业健康检查表的填写按XKSZW/CX05-2004《记录管理程序》要求执行。用人单位或受检者应对单位和受检者的身份、职业接触史、既往史、月经史、生育史、烟酒史的真实性负责，体检机构对在本体检机构职业健康检查的结果负责。 4、职业健康检查表存入本人职业健康监护档案中。如需借用或复印按有关规定执行。 5、用人单位或受检者在30天向体检机构索取当次体检结果，用人单位或受检者对当次体检结果有异议时，应在发出体检结果报告之日起15日向体检机构提出，也可以向省级体检机构申请复检或在30天向设区的市级卫生局提出申请鉴定。

总工龄：接害工龄：婚姻状况：户口所在地：：家庭住址：单位地址：邮政编码：联系: 毒害种类和名称：

二、既往病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：三、月经史：（停经年龄周期经期初潮）四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸支/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮两/日、共年；六、其它：

开展职业健康检查工作机构条件

开展职业健康检查工作机构的条件一、机构条件（一）持有有效的《医疗机构执业许可证》；（二）具有与开展职业健康检查相适应的医疗卫生技术人员及设备；（三）具有能满足职业健康检查要求的工作场所；（四）岗位设置齐全合理，职责明确；（五）具有健全的职业健康检查质量管理制度。二、人员条件（一）职业健康检查人员必须具有执业医师资格，人数不得少于3人；需要专科检查时，专科检查人员必须具有与检查项目相一致的专科执业医师资格。（二）职业健康检查人员必须掌握职业病诊治专业知识，并熟悉相关法律、法规、标准和《职业健康监护技术规范》。（三）主检医师应当具有中级以上医疗卫生专业技术职务任职资格，具备相应的专业技能，熟悉工作场所可能存在的职业病危害因素，正确分析劳动者的健康状况与其所从事的职业活动的关系。

（四）实验室及辅助检查人员具有相应的资格，并能够满足工作需要。（五）外聘（含返聘）人员必须签订相对固定的聘用合同，其人数不得超过总人数的20%。三、仪器设备条件（一）具有能够满足申报职业健康检查项目所必须的仪器设备（详见附表）；（二）仪器设备的种类、数量、性能等应能满足工作的需要，并运行良好；（三）仪器设备应定期进行计量检定，并有记录和检定标识。四、项目申请说明本标准附表内列有各种职业健康检查项目所需仪器设备清单。申报机构可根据本地区职业病危害因素的类别和需要，进行单项申报。

附表：职业健康检查所需仪器设备一、粉尘作业检查所需仪器设备名称用途备注高仟伏X线机胸部X线摄片肺功能仪肺功能测定血压计血压测定心电图机心电图观片灯阅片用血细胞计数仪血常规上岗前检查时必备尿液分析仪尿常规上岗前检查时必备生化分析仪或分光光度计血ALT 上岗前检查时必备二、噪声作业检查所需仪器设备名称用途备注血压计血压测定额镜、鹅眼灯耳科检查心电图机心电图纯音听力计纯音听力测试符合要求的隔音室纯音听力测试生化分析仪或分光光度计血ALT 上岗前检查时必备血细胞计数仪血常规上岗前检查时必备尿液分析仪尿常规上岗前检查时必备三、高温作业检查所需仪器设备

山东职业健康检查机构资质

号) 第( 申请编号：菏卫职申字申请日期菏泽市职业健康检查机构资质表申请名申请机构称：章公）（填表日期：年月日

制厅生卫省东山．填表说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。四、凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√”。五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。七、申请项目：按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表拟申请项目旁打“√”。八、本申请表一式两份，交菏泽市政务审批中心（卫生窗口）受理。九、呈报申请表时，须提交下列材料：（1）法人资格证明材料（复印件）；（2）《医疗机构执业许可证》（复印件）；（3）申请单位简介（初申请）；（4）职业健康检查工作总结（续展）；（5）专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书（复印件）；（6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料；（7）完成的职业健康检查报告2份（续展）；（8）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告）；（9）《职业健康检查资质证书》原件（续展）（10）职业卫生技术服务承诺书。十、申报材料要求：（1）申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。（2）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。（3）申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。（4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。申请机构名称申请机构地邮政编单位性法定代表科室名科室人 E-mail负责固定及手初次申请申证书编号类续期日申项清

职业健康检查机构批准证书资料

职业健康检查机构批准证书十七、职业健康检查机构批准证书（一）许可名称职业健康检查机构批准证书（二）依据 1．法律法规（1）《中华人民共和国职业病防治法》（2）《职业健康监护管理办法》 2.条款内容（1）《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条：职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担：

（2）《职业健康监护管理办法》第五条：职业健康检查由省级卫生行政部门批准从事职业健康检查的医疗卫生机构（以下简称体检机构）承担。 (三)许可条件 1.法人资格； 2.医疗机构执业许可； 3.与开展职业健康检查相适应的医疗卫生技术人员名单和仪器、设备； 4.具有规范的职业健康检查工作程序和健全的管理制度。 (四)程序按卫生厅行政审批程序执行。 (五)时限应当自受理之日起20日内完成资料审查和现场考核，并在

现场考核结束之日起20日内，作出批准或者不批准的决定。 (六)需提交的资料 1.法人资格证明材料（复印件）； 2.医疗机构执业许可证（复印件）； 3.与开展职业健康检查相适应的医疗卫生技术人员名单； 4.与开展职业健康检查相适应的仪器、设备清单； 5.职业健康检查质量保证管理制度； 6.曾经完成的相关工作总结报告等； 7.其他有关资料（详细列出）； 8.申请资料一式二份。（七）收费依据

国家物价局、财政部价费字〔1992〕314号文件。十八、职业病诊断机构批准证书（一）许可名称职业病诊断机构批准证书 (二)依据 1．法律法规（1）《中华人民共和国职业病防治法》（2）《职业病诊断与鉴定管理办法》 2.条款内容（1）《中华人民共和国职业病防治法》第三十九条：职业病诊断应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。

个人基本信息健康体检表

个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□ 既往史疾病 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾 6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□

员工职业健康检查表

中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

类别：上岗前体检（）在岗期间体检（√）离岗时体检（）急性危害体检（）中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

单位：车间：工种：体检时间：年月日姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期：配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素：烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年 ①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年联系电话：上次体检时间；年月；所在车间受检人签名：年月日一、职业史：注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。防护措施：二、家族病史：（注明与本人关系）

四、急慢性职业病史五、月经史：（初潮停经年龄）正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上）推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天）六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次七、其他：八、症状：体检医师（签章）：九、体征１、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃ 2、五官视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体：眼底：眼睑：结膜：角膜：耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音）鼻：咽喉：其它：体检医生（签章）：

３、内科（1）心脏：（2）肺脏：（3）肝脏：（4）脾脏：（5）肾脏：（7）其它：体检医生（签章）：４、外科（1）甲状腺：（2）四肢：（3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟（4）胸部（乳房）：（5）颈部：（6）腹部：（7）脊柱：（8）其它：体检医生（签章）：５、皮肤科：（1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着：（5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑：（９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲：（9）其它：体检医生（签章）：６、神经系统感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症：冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环：白指：病理反射：（1）肱二头肌：（2）肱三头肌：（3）膝反射：（4）握力：（5）肌张力：（6）腱反射：（7）末梢感觉检查：（9）其它：体检医生（签章）：十、化验及其它检查 1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %

职业病健康检查表

编号___________________________ 姓名___________________________ 单位___________________________ 单位电话___________________________ 工号___________________________ X 光号___________________________ 填表日期___________________________ 类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会编制

姓名：_______________________性别：______________________ 身份证号：_______________________ 婚姻状况：______________________ 总工龄：_______________________ 接害工龄：______________________ 职业危害因素的种类和名称：受检人签名：用人单位签章：年月日年月日

一、职业史二、既往病史：三、急慢性职业病史：病名：_________诊断日期：__________诊断单位：_______________ 四、月经史：五、生育史：现有子女___人，流产___次，早产___次，死产___次，异常胎_____次。六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸_____包/日、共_____年；不饮酒，偶饮酒，经常饮_____ml/日、共_____年。七、其他：

八、症状

*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示 “＋”

健康体检表(范本)

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分情感状态* 1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常2异常 □ 眼底*：1正常2异常 □其它异常*： □

—12— 耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见 □ 外耳：1正常 2异常 □ （2）鼻结构*：1正常 2异常 □ 鼻窦*：1正常 2异常 □ 嗅觉*：1正常 2异常 □ （3）咽*：1正常 2异常 □ （4）其它*：1正常 2异常 □ 口腔科* 唇： 1正常 2异常 □粘膜： 1正常 2异常 □牙齿： 1正常 2异常 □牙龈： 1正常 2异常 □ 其它： 1正常 2异常 □ 胸腹部胸部胸廓： 1正常 2异常 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 啰音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它 □ 心脏心率次/分心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 □ 杂音： 1 无 2 有 □

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