脑血管病的定位诊断
脑血管病的定位诊断
脑卒中是指一组脑血管病而言，主要包括脑出血、脑梗死（脑血栓、脑栓塞）和蛛网膜下腔出血。慢性脑血管病和外伤性脑出血不在此范畴。脑卒中是一种遍及世界范围的常规病，对中老年健康造成极大危害，已引起各国政府的重视，近二三十年来一些发达国家先后开展了大量流行病学研究，探索脑卒中的流行规律、病因学特征以及有效的预防措施。
患病率：
脑卒中在世界范围平均患病率500/10万—600/10万。我国1983年完成的六城市调查结果719/10万，近年来中国脑卒中呈上升趋势。性别与年龄分布：
脑卒中发病率与死亡率绝大多数为男性高于女性、中国六城市调查发病率男女之比1.5:1，21省农村调查1.03:1,死亡率1:1.1。脑卒中法并与死亡都与年龄有十分密切关系，无论是缺血性卒中或是出血性卒中，随着年龄增大，其发病率与死亡率均呈明显增高。
脑卒中的危险因素：
经过多年来大量临床与流行病学研究，目前对脑卒中的几种主要危险因素有了比较清楚地了解有些还需要更深入研究加以确定。
一、高血压
高血压于脑卒中的发生密切相关已为许多流行病学研究证实。无论是何原因所致血压升高，无论发生在任何年龄与性别，无论是收缩
压或舒张压升高，也无论是对出血性还是缺血性卒中，高血压都是一个最重要的、公认的、独立的危险因素。
二、心脏病
各种原因所致的心脏损害也是公认的脑卒中的主要危险因素。无论在任何血压水平上，有心脏病的人患脑卒中的危险都要增加2倍以上。风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、以及先天性心脏病，包括可能并发的各种心肌损害入心房纤颤、房室传导组织、心功能不全、左心室肥大、细菌性心内膜炎和各种心律失常等，均可增加脑卒中，特别是缺血性脑卒中的危险性。
三、糖尿病
世界卫生组织专家组报告：糖尿病与高血压关系密切，而并非独立的危险因素，糖尿病是大血管损害致缺血性卒中的危险因素，对小血管病的影响尚有疑问。糖尿病对出血性卒中的作用尚未确定。目前还没有更多的有关控制糖尿病能降低脑卒中发病率的证据。但是在卒中急性期控制高血糖的确能减轻脑损害的严重性。
四、短暂性脑缺血发作
有人认为短暂性脑缺血发作（TIA）已经是一种轻型卒中，不应算作危险因素。但多数学者仍将其归入脑卒中的危险因素一类加以讨论。大家共识TIA都是近期发生脑卒中的一个“危险信号”。大量临床研究亦证明，用阿司匹林或噻氯匹定积极治疗TIA可明显减少缺血性卒中的发生率和死亡率。
五、血脂增高
血脂水平升高是否为脑卒中的危险因素至今仍无确切定论。有一些研究资料认为高胆固醇血症或低密度脂蛋白增高在某些西方人群年轻男性中是发生缺血性卒中的危险因素。我国资料表明，我国中年人胆固醇平均水平约为4.4-4.9mmol/L，但我国脑卒中发病率和死亡率却较高。由此看出，血脂增高特别是低密度脂蛋白升高虽然被证实是动脉硬化的肯定危险因素，但对脑卒中的影响远不如其对冠心病的危险作用明显。确切结论有待深入研究。
六、肥胖或超重
肥胖和脑卒中的关系并不像于冠心病之间那样密切，但它可通过影响血压因素间接对脑卒中产生影响。专家研究显示：超过标准体重20%以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增加，其中高血压的患病率比正常体重者高2.9倍。由于高血压、糖尿病和冠心病均是脑卒中的主要危险因素，因此可以认为，肥胖或超重与脑卒中有间接的联系。
七、吸烟
吸烟可增加冠心病的危险虽然早已得到公认，但对脑卒中的作用很长时间以来未有结论，直到近期才确定它是脑卒中的重要危险因素。有人用疝吸入法连续测定吸烟者及对照组的脑血流量，发现吸烟者两侧大脑半球血流量明显减少，提示长期吸烟，特别是长期大量吸烟可使脑血管舒缩功能降低并加速动脉硬化而增加卒中的危险。八、饮酒
少量饮酒并不构成脑卒中的危险，甚至有不少研究认为可能是脑
卒中的保护因素。但过量饮酒或长期饮酒增加出血性卒中的危险早已得到公认。有研究称，中等量（乙醇60g/d）和大量饮酒者发生出血性卒中增加，特别是发生蛛网膜下腔出血的危险性为不饮酒者的2-3倍，但与缺血性卒中没有必然联系。对饮酒可致缺血性卒中的发生机制问题，研究认为可能有下列几条途径：①因诱发心律不齐或心脏内壁运动异常而引起脑栓赛；②诱发高血压；③增强血小板聚集作用；
④激活凝血系统；⑤刺激脑血管平滑肌收缩或使脑代谢发生改变而造成脑血流量减少。
九、血小板聚集性高
从理论上讲，血小板聚集性高会促进血栓形成，从而增加卒中的危险，欧洲的资料亦支持这一论点。但迄今为止，世界多数地区尚未有充分的研究资料说明这一因素的确切作用。目前虽然临床曾在广泛使用抗血小板聚集药物如阿司匹林、噻氯匹定等预防脑卒中，但仍缺乏令人信服的大样本前瞻性观察结果，已确定血小板高聚集性作为独立变量在缺血性卒中危险因素中的价值。
十、食盐摄入量高
食盐摄入过多除通过升高血压增加脑卒中的危险外，还对血管壁有直接损害作用，加剧脑血管病的并发症。日本和中国的研究都发现脑卒中高发地区与高血压的地区分布相一致，，同时又与食盐平均摄入量一致。
十一、遗传因素
有关脑卒中遗传因素的作用仍不明了。多数研究者认为脑卒中是
多基因遗传，其遗传度受环境因素的影响甚大。有些研究表明脑卒中具有家族倾向。一组研究显示脑卒中患者的父母死于脑卒中者比对照组高4倍，双胞胎患脑卒中有一致性，说明遗传因素在脑卒中发病上有一定意义。欧美许多研究并未能证实二者之间有明确的相关性。一些研究显示环境因素比遗传因素更为重要，遗传因素所产生的副作用也可以通过改变环境因素而发生变化。
十二、其他因素
1、某些疾病
患有身体其他系统疾病如胶原病、红细胞增多症、高尿酸血症、镰状细胞性贫血、巨球蛋白血症、严重低血糖、高胰岛素血症和胰岛素抵抗、偏头痛、蛋白尿或一些感染性疾病包括结核、梅毒、蠕虫病、疟疾、钩端螺旋体病等，均被认为会增加脑卒中的危险。遗憾的是有关这些因素的系统研究很少，因此尚无明确的结论性意见。
2、口服避孕药
欧洲和北美一些调查研究表明，长期服用避孕药可使年轻妇女的脑卒中发生率增加，但仅仅是“相对危险”性增高，前瞻性研究并未获得可信的证据。结论有待进一步研究证实。
3、季节与气候
脑卒中发病与季节和气候关系的研究不少。一般认为脑卒中冬、春季节发病多，夏、秋季节相对较少。而有人指出，脑血栓形成不同于脑出血，前者夏季发病较多，后者则冬季较多。国内安徽省有一篇系统研究报告，结果显示，在季节方面，脑血栓形成组在12月发病
数最高。在异常气象资料方面，脑出血在气温骤降，气压与相对湿度上升是发病较多；吉林饶明俐教授报道了中国七城市监测人群中脑血管病发病与气象因素的关系研究，结论认为：①不同气候条件对脑卒中发病的影响不同，中温带地区（哈尔滨、长春、银川）以缺血性卒中为多。中亚热带地区（上海、长沙）以出血性卒中居多。较干燥气候区湿度稍有变化对卒中即有影响，而湿润地区仅在湿度剧变时才有影响。东北地区冬季日平均气温低且变化大，故冬季发病率高。②气象变化与脑卒中发病显著相关，特别是出现剧烈变化时容易诱发卒中，如华北地区出现异常气旋影响时，沿气旋东移路径所到地区卒中发病有增多趋势。
4、社会经济状况
国外有人以平均经济收入分组研究社会地位和经济状况是否与脑卒中有关。结果显示，低收入是脑卒中发病的危险因素，但这方面的研究数量有限，也容易受到各种因素的影响。可以想到，经济收入低的人易产生精神压力，同时生活方式、膳食结构、医疗保健等都会与收入高者有所不同，所以可能易发生卒中。但这只是推论，而并非结论。
5、头颈部外伤
外伤可引起脑部血循环的急性受损，导致脑出血。当然，这种出血不应归入脑卒中的范畴。但有一种情况应考虑，即在外伤后有一部分中青年人常常合并颈内动脉系统栓塞，因而也可说它是脑卒中的危险因素之一。
综上所述，目前对脑卒中某些危险因素的研究已经很深入，结论也比较清楚。但还有不少因素需要继续研究探讨。脑卒中的发病很复杂，有时可能是多种危险因素共同作用的结果。只要搞清各个危险因素的作用机制有些不能干预的因素也可能进一步分解成为可以干预改变的因素，最终达到预防的目的。
大脑皮层解剖学概述
人类的大脑高度发展，覆盖着间脑、中脑和小脑，大脑被矢状位的半球间裂分成左右大脑半球。两半球在前部和后部完全分开，中间部则由胼胝体连结在一起，两侧大脑半球中与言语功能密切相关的一侧叫做优势半球，用左手工作的人称为右，其优势半球在左侧，反之，左侧者的优势半球位于右侧。
大脑半球的外形
每个大脑半球的外部形态，可以概括为“三个面”、“四个极”、“五个叶”。
三个面是
背外侧面----是大脑半球的凸面，此面与颅顶内面相平行
内侧面-----是位于半球内裂之间，两半球相对的一面
底面-------此面略为凹陷与颅底内面相适应，其前部位于前颅凹和中颅凹后部据于小脑幕让
四个极是
额极-------是额叶最前端
颞极-------是颞叶的最前端
岛极-------岛叶的前端，相当于岛域，隐藏在颞叶隙方
枕极-------即枕叶的最后端
五个叶是
额叶-------位于中尖沟的前方外侧裂的上方
枕叶-------半球内侧面上，此叶位于顶枕裂的后方，在半球背外侧面上，位于白顶枕裂上端至枕前切迹人为地划定一条虚线顶叶-------前方以中尖沟为界，下方以大脑外侧裂为界，后方与枕叶相邻
颞叶-------上主以大脑外侧裂为界，后方与枕叶相邻
岛叶-------深藏在外侧裂的深方，覆盖在岛叶表面的额叶，顶叶和颞叶部分，合称岛盂
边缘叶-----由大脑半球底面和内侧面与间脑连接的各部结构组成，包括海马齿状回（此二结构合称海马结构）海马钩、海马回、扣带回（此三结构合称为穹窿回）另外还包括脑岛和额叶眶面结构。
大脑皮层的内部结构
大脑半球从表到里可分为三层，浅层为大脑皮质，由神经元胞体高度集中的灰质层构成，中层是白质，主要由上下纤维和连接皮质各部的连合纤维组成，内节、即是上下行纤维最集中的区域，在白质的深方，有一组集中的灰质核团，称为基底神经节，此外，在大脑半球内还有一双空腔即侧脑室。
大脑皮质表面布满深浅不同的沟裂之间有隆起的脑回，皮质的这种形态增加了皮质表面积，成人皮质面积为2.2来方米左右，其中
之1/3是在皮质的表面，其余2/3贴附在内壁和沟底，皮质平均厚度是2.5毫米，但各部变异大，在中央前回运动区最厚，沟为4.5毫米，在枕叶距状裂底部最薄厚度为1.5毫米，皮质神经元的数量为140亿左右。
大脑皮质各个部分的细胞结构（即指所含细胞的形态、大小、密度及分层情况）并不一致，因此可以将大脑皮质分为许多不同的区域，至今最通用是（泊老德曼氏）。在1909年提出的将大脑皮质分47个区域的分区方法。
小脑的解剖
（一）外形和内部核团
小脑位于后颅窝的延髓上方，被小脑幕所覆盖。向两侧扩展越出延髓，背侧被大脑半球遮盖。小脑分为两个面：稍平坦的上面（图示25-1），上有小脑幕；凸隆很明显的下面（25-2），填充枕骨的小脑窝。小脑的前缘凹成浅的小脑前切迹，后缘有深而狭窄的小脑后切迹。从习惯上小脑由三部分组成，即蚓体与小脑两个半球。
小脑的中间部分为蚓体（图25-1，25-2），与两个半球相连结，蚓体的上部与半球间无明显分界，而在下面有两个深沟分隔蚓体与外侧部。因为从外表看来，这一部分象一条蟠成一圈的虫，所以叫作蚓体。蚓体的上部分，即由小脑的正中嵴以上叫作上蚓，其余部分称为下蚓（图25-3）。
小脑是由灰质和白质所组成，灰质位于浅层，白质深在。在小脑内部有四对核团（25-4）：顶核、球状核、栓状核和齿状核。小脑分
为若干小叶。小脑与大脑不同，仅有极少数的交叉。
小脑每一半的白质都有四个核团，其中最靠内侧在发生学上也是最古老的是顶核。它位于第四脑室顶的中线附近。齿状核是四个核团中最大的一个，在小脑白质中靠近蚓体，它是卷曲的灰质带，形似多褶的囊，横切面上与橄榄下核相类似，呈锯齿状，只有哺乳动物才有齿状核，人类特别膨大，此核外出纤维形成小脑上脚。栓状核为一楔形的灰质团块，位置靠近齿状核门，与齿状核不易区分。球状核位于顶核和栓核之间。顶核、球状核以及齿状核的后内侧部属于古小脑，联系较古的小脑传导束。
二、大脑脚底症候群（ weber氏综合症候群，图26-11）
病变位于中脑腹侧部即大脑脚底部。损害了同侧动眼神经与位于脚底中部3/5的锥体束，因而表现病变同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫。动眼神经麻痹完全性者多见。表现上睑完全下垂，瞳孔散大，对光反应丧失，眼球处于外下斜位。
此症候群是中脑病变中最常见的一种。肿瘤尤其是动脉瘤（大脑后动脉或小脑上动脉）是常见的病因。此外还可见于小脑幕上占位病变，天幕疝的早期，如颞叶钩回疝。炎症与外伤引起者较罕见。
三、延髓外侧症候群（Wallenbeg氏症候群，图26-19）
是延髓病变最常见的症候群，也叫作橄榄体后部症候群。病变位于延髓外侧部，主要是由于小脑后下动脉闭塞引起（或椎动脉）。此症候群临床表现五组症征：
1、病变侧软腭麻痹、声带麻痹（声音嘶哑）。出现构音不良，呛
咳。系由于疑核损害所致。
2、病变同侧面部温度觉与痛觉障碍，触觉正常。呈核性分布（剥洋葱样），对侧偏身痛、温觉障碍。系由于三叉神经脊髓束核与脊髓丘索损害所致。
3、病变同侧小脑性共济失调。系由于绳状体损害所致。
4、出现眩晕、呕吐、眼球震颤。系由于前庭神经核病损害所致。
5、同侧出现Horner氏征。由于损害了延髓的交感神经下行纤维。
神经系统疾病的诊断原则
神经系统疾病的诊断包括两个基本的方面，即定为诊断和定性诊断，前者是确定病变的部位，后者则是确定病变的性质。神经疾病的诊断过程可概括为以下三个步骤：①全面地占有临床资料，包括采集详尽的病史、仔细进行体格检查，重点是神经系统检查，并根据病人的具体情况进行必要的实验室及其它辅助检查；②用神经解剖学及生理学等基础理论智是对收集的临床及有关辅助检查资料进行分析和解释，初步确定病变的解剖部位，即定位诊断；③结合起病方式、疾病进展演变过程、个认识、家族史及临床检查资料，经过分析，筛选出可能的病因，及病因诊断或定性诊断；为澄清病因及证实临床初步诊断的正确性，还可选择进行某些必要的辅助检查。
一、定位诊断
定位诊断主要是依据神经解剖学知识，以及生理学和病理学知识，对疾病损害的部位作出诊断。由于不同部位的损害有其自身的特
点，一般情况下，依据患者的症状和体征等临床资料所提供的线索，是能够作出病变的定位诊断的。
（一）神经系统疾病定位诊断的准则
1、在定位诊断的过程中，首先应明确神经系统病损的水平，即中枢性（脑部或脊髓）还是周围性（周围神经或肌肉）；还要考虑是否为其他系统疾病的并发症等。好比在确诊内科疾病的病因前，必须先摸清病变在哪个脏器，如心、肺、胃、肝、肾等。
2、其次，要明确病变的空间分布为局灶性、多灶性、播散性还是系统性。①局灶性是指中枢或周围神经系统某一局限部位的损害，如桡神经麻痹、面神经麻痹、横贯性脊髓炎、脑梗死、脑肿瘤等；②多灶性是指病变分布于神经系统的两个或两个以上部位，如麻风的多数周围神经受累，视神经脊髓炎的视神经和脊髓同时受累，多发性脑梗死的多数梗死灶等多灶性病变通常具有不对称性；③播散性病变是指侵犯脑、周围神经或肌肉等两侧对称的结构，如代谢性及中毒性脑病、多发性神经病、周围性瘫痪等；④系统性是指病变选择性的损害某些功能系统或传导束，如运动神经元病、亚急性联合变性等。
3、定为诊断是通常要遵循一元论的原则，尽量用一个局限性的病灶来解释患者的全部临床表现，如果不合理而无法解释，再考虑多灶性或播散性病变的可能。
4、病人的首发症状常常具有定位价值，常可提示病变的主要部位，有时也可指示病变的性质。如一高血压病人，突发后枕部剧烈头痛、眩晕、呕吐，并有一侧肢体共济失调，但无肢体瘫痪，则小脑出血的
可能性大。因此，在定位诊断中要特别重视疾病的首发症状。
（二）定为诊断应注意的问题
1、并非临床上所的定位体征均指示有相应的病灶存在，如结核性脑膜炎颅内压显著增高时，出现一侧或两侧的外展神经麻痹可由于颅内压增高引起的假性定位症状，并不具有定位意义。
2、在病程之初，某些体征往往不能代表真正的病灶所在，如脊髓颈段压迫性病变可先出现胸段脊髓受损的症状和体征，感觉障碍平面可能还没有达到病灶的水平。
3、还要注意患者的某些体征可能是先天性异常，例如，一位患有白化症的老年病人，分明是以脑梗死入院，本次患病主要表现是偏瘫和失语，但检查时发现其双侧眼球外展不全，两眼呈内斜视，并伴有明显的水平性眼球震颤，但患者并没有眩晕和复视的主诉，追问得知患者的眼位和眼球震颤是与生具有的。
4、有时MRI检查显示有明确的脑部病损，但病人却无相应的症状和体征，例如临床上经常遇到无症状性脑梗死和临床完全被忽略的脑出血。
因此，对收集到的临床资料及信息，必须认真地进行综合分析，加以去粗取精、去伪存真；一旦抓住了病变直接的关键信息，就可以明确病变的部位和性质，如果也能够认清病变间接的次要信息，更有助于了解病损所致的继发性损害。
（三）不同部位神经病损的临床特点
1、肌肉病变肌肉是运动的效应器，病变可出现在肌肉或神经肌
肉接头处。常见的症状和体征有肌无力、肌萎缩、肌痛和假性肥大等，还可有肌强直（例如强直性肌病）。腱反射改变不明显，常无感觉障碍，有些肌病如重症肌无力除了肌无力症状以外，亦可无任何其他体征。
2、周围神经病变周围神经多为混合神经，受损后通常出现相应支配区的感觉、运动和自主神经障碍，表现为下运动神经元瘫痪，腱反射减弱或消失。由于不同部位的周围神经所含的三种神经纤维的比例不等、受损部位及严重程度不同，出现的症状和体征亦不尽相同，有的以运动症状为主，如桡神经麻痹主要表现为腕下垂，而感觉障碍较轻；有的以感觉症状为主，如股外侧皮神经炎仅表现股外侧皮肤的麻木、疼痛或感觉缺失；多发性神经病则出现四肢远端对称性的感觉、运动和自主神经功能障碍。
3、脊髓病变一侧脊髓损害，可出现Brown-Sequard综合征；脊髓的选择性损害可由锥体束或（和）前角受损的症状和体征，如肌萎缩侧束硬化和原发性侧束硬化；亚急性联合变性常选择性损害脊髓的锥体束和后索；脊髓空洞症因后脚或前连合受损可出现一侧或双侧节段性痛、温觉障碍，横贯性脊髓损害可出现受损平面以下运动、感觉及自主神经功能障碍，表现为完全或不完全性截瘫或四肢瘫、传导束性感觉障碍和大小便功能障碍。根据感觉障碍的最高平面、运动障碍、深浅发射改变和自主神经功能障碍可以大致确定脊髓损害平面。脊髓受损后出现的症状、体征和演进过程与病变的部位、性质及发病缓急等因素有关。
4、脑干病变一侧脑干损害，常有病变侧的脑神经受损症状，出现脑神经支配区的肌肉麻痹或（和）感觉障碍，病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍（交叉性运动-感觉障碍）。双侧脑干损害，则表现为两侧脑神经、锥体束和感觉传导束受损的症状。
5、小脑病变小脑损害常有共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力减低等。小脑蚓部病变主要引起躯干的共济失调，小脑半球病变引起同侧肢体的共济失调；急性小脑病变（血管性及炎性病变）较慢性病变（变性病及肿瘤）的临床症状明显，因后者可发挥代偿机制。
6、大脑半球病变大脑半球的刺激性病损可出现痫性发作，破坏性病损易出现缺损性神经症状和体征。一侧病变可出现病灶对侧瘫痪（中枢性面、舌瘫及肢体瘫）及遍身感觉障碍等，额叶病变可出现强握反射、运动性失语、失写、精神症状和癫痫发作等症状；顶叶病变可出现中枢性感觉障碍、失读、失用等；颞叶病变可出现象限性盲、感觉性失语和钩回发作等；枕叶病变可出现视野缺损、皮层盲及有视觉先兆的癫痫发作等。大脑半球弥散性损害常表现为意识障碍、精神症状、肢体瘫痪和感觉障碍等。
7、大脑半球深部基底节损害主要表现为肌张力改变（增高或减低）、运动异常（增多或减少）、和震颤等。旧纹状体（苍白球）病变可引起肌张力增高、运动减少和静止性震颤等，新纹状体（壳核、尾状核）病变可导致肌张力减低、运动增多综合征，如舞蹈、手足徐动和扭转痉挛等。
二、定性诊断
定性诊断的目的是确定疾病的病因。由于不同类型的疾病有其各自不同的演变规律，依据病人的主要症状的发展变化，并结合神经系统的检查和辅助检查结果，通常是能够对疾病的性质作出正确判断的。
（一）神经系统疾病的病因学分类
从病因学上神经系统疾病可分为以下几类：
1、感染性疾病多呈急性或亚急性起病，常于发病后数日至数周内发展到高峰，少数病例可呈爆发性起病，数小时至数十小时内发展到高峰。常有发热、畏寒、外周学白细胞增加或血沉增快等全身感染的症状和体征。神经系统症状较弥散，可同时出现脑、脑膜或脊髓损害。血液和脑脊液检查，可找到病原学证据如病毒、细菌、寄生虫和螺旋体等。Prion病起病缓慢、隐性，常有海绵样脑病的病理改变。
2、外伤多有外伤史，神经系统症状和体征的出现与外伤有密切关系，X线、CT、MRI检查可发现颅骨骨折、脊柱损伤或内脏损伤的证据。部分病例，特别是老年人和酗酒者可无明确的外伤史或外伤轻微，较长时间才出现神经症状，例如外伤性癫痫、慢性硬膜下血肿等，在这种情况下很容易误诊。
3、血管性疾病脑和脊髓血管性疾病起病急剧，发病后数分钟至数天内神经缺失症状达到高峰。常有头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪和失语等症状和体征，多有高血压、糖尿病、心脏病、动脉炎、高脂血症和吸烟等卒中危险因素。但颅内动脉瘤和动-静脉畸形病人，未破裂前科无任何神经系统症状和体征，CT/MRI或DSA有助于确定
诊断。
4、肿瘤大多起病缓慢，病情逐渐加重，常有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状，还可引起局造性定位症状和体征，如癫痫发作、肢体麻木和瘫痪（单瘫、偏瘫或截瘫）。脑脊液检查可有蛋白含量增加，脑脊液细胞学检查可发现肿瘤细胞。值得注意的是，以瘤卒中起病者临床误诊为脑卒中。部分颅内转移癌可呈弥散性分布，早期除颅内压症状外，可无局灶性神经缺失症状，及时进行颅内CT及MRI检查很有必要。
5、遗传性疾病多在儿童和青春期起病，部分病例可在成年期起病，常呈缓慢进行性发展。可有家族遗传史；常染色体显性遗传病交易诊断，隐性遗传病或散发病例不易诊断，未发病的携带者或症状轻微者更不易发现，基因分析有助于诊断。
6、营养和代谢障碍患者常有引起营养及代谢障碍的原因，如胃肠切除术后，长期经静脉补充营养、饥饿、偏食、呕吐、腹泻、和酗酒等，或者患有糖、脂肪、蛋白质、氨基酸、和重金属代谢障碍性疾病。通常发病缓慢，病程较长，除神经系统损害外，常有其他脏器如肝、脾、视网膜、血液和皮肤等受损的证据。
7、中毒及与环境有关的疾病患者常有药物滥用或长期大量服用苯妥英钠、减肥药物史，有杀虫剂、灭鼠药、重金属（砷、铅、汞、砣等）接触史，以及癌症放疗和/或化疗、一氧化碳中毒、毒虫咬伤、甲醇摄入、进食蕈类和海产品（贝类、毒鱼）史等。神经症状可表现为急性或慢性脑病、周围神经病、帕金森综合征、共济失调或维生素
B12 缺乏性脊髓病等。除急性中毒外，起病较缓慢隐袭，神经系统功能缺乏症状及病理改变均与药物与毒物的毒副作用符合，多有其他脏器受损的证据。环境和体内的毒物或药物分析有助诊断。
8、脱髓鞘性疾病常呈急性或亚急性起病，病灶分布较弥散，病程中多表现有缓解与复发的倾向，部分病例起病缓慢，呈进行性加重（如脊髓型多发性硬化）。
9神经变性病也是神经系统的常见病，起病及进展缓慢，常主要侵犯某一系统，如肌萎缩侧索硬化主要累及上下运动神经元，Alzheimer病、Pick病主要侵犯大脑皮层，Lewy体痴呆主要累及Lewy 体等。
10、产伤与发育异常围生期损伤临床常见颅内出血、缺血及缺氧性脑病等。轻症病例可无任何症状；中重度病例常于出生后即表现嗜睡、激惹、呼吸困难、心律失常、抽搐、姿势异常、角弓反张、瞳孔固定和无反应状态等。如果缺血缺氧性损害发生于出生前数周或数月，出生时或出生后不久即出现慢性脑病的表现。许多发育异常或先天性神经疾病是引起脑瘫、智力发育迟滞的重要原因；先天性神经肌肉疾病，如婴儿型脊肌萎缩症、先天性强直性肌营养不良症、先天性或代谢性肌病和脑病、脊髓损伤或畸形可出现松软婴儿综合征。11、系统性疾病伴发的神经损害许多内分泌疾病，如甲状腺功能亢进或低下和糖尿病等；以及血液系统疾病、心血管系统疾病、肝脏和肾脏疾病、结缔组织疾病、呼吸系统疾病和恶性肿瘤等，某些疾病的外科治疗，如心、肺外科，脏器移植外科等都可并发神经系统损害。
可呈急性、亚急性或慢性起病，神经系统症状分布广泛，演变过程与系统疾病有密切关系。可同时有脑、脊髓、周围神经、肌肉、关节和皮肤损害，出现不同的症状组合。
（二）定性诊断应注意的问题
在神经系统疾病的定性诊断中，要高度重视疾病的诊断过程，例如，一高血压病人在情绪激动时突然发生讲话含糊不清、右侧肢体无力及活动不灵，半小时送来医院时，曾呕吐一次，测血压为180/120mmHg，患者示意左侧头痛，检查发现右侧中枢性面、舌瘫，右侧上下肢肌力均为2级，右偏身感觉障碍，此患者要考虑是左侧基底节区出血。又如，另一老年病人患糖尿病及脑动脉硬化多年，无高血压病史，午睡后发现右半身麻木，手及上肢轻度无力，晚饭后家人发现其症状加重，遂在附近社区医院静脉滴注血管扩张药，第二日因发现偏瘫进一步加重而来住院，检查发现右侧中枢性面、舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢2~3级，右侧Babinski征阳性，右偏身感觉障碍，该病人应首先想到是左侧大脑中动脉区的脑梗死。这两例脑卒中患者的疾病定性诊断主要是依据起病状态和疾病进展速度，前者为动态起病，疾病进展以数十分钟计算，体征达到顶峰；后者静态起病，20余小时仍在进展；次要根据是患者的基础疾病，前者为高血压，后者为糖尿病及脑动脉硬化，均有助于疾病的定性诊断。由以上病例也可见，定位诊断及定性诊断两个过程并非是截然分开的，常常是密不可分地贯穿于疾病诊断的全过程中。
神经疾病的诊断是一科学的认识过程，必须遵循严谨、科学的原则，
耐心细致的作风，始终以神圣的爱心对待每一个病人，全面、认真、客观地分析各种临床及检查资料，在疾病的诊断和治疗的全过程中，要充分地重视并取得病人良好的配合。
脑血管病教案
河北北方学院教案编号 3 一、脑血液循环调节及病理生理。 二、缺血性脑血管病的病因：1.血管壁病变2心脏病和血流动力学改变。3血 液成份和血液流变学改变4其他病因。 三、诊断与治疗原则 脑血管病的诊断,包括病史、体格检查和实验室检查 脑血管病的治疗原则1.挽救生命2.降低残疾3.预防复发4.提高生活质量 四、短暂性脑缺血发作。 概述：因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障 碍；床症状一般不超过1小时内缓解，最长不超过24小时。 病因与发病机制：TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血 液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关，主要的发病 机制有：血流动力学说微栓子学说 诊断及鉴别诊断：癫痫的部分性发作梅尼埃病阿-斯综合征 治疗：TIA是急症TIA发病后2～7天内为卒中的高风险期，对患者进 行紧急评估与干预可以减少卒中的发生。 1. TIA短期卒中风险评估 2.药物治疗 五、脑梗死。 1.定义：脑梗死(cerebral infarct)又称缺血性脑卒中,是指各种原因所 致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺 损的一类临床综合征。 2.脑梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型：大动脉粥样硬化型、心 源性栓塞、小动脉闭塞型、其他病因型、不明原因型 3.辅助检查 1） CT检查：多数病例发病24小时后逐渐显示低密度梗死灶，发病后 2~15日可见均匀片状或楔形的明显低密度灶 2）核磁共振（MRI)：MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、 静脉窦血栓形成等，梗死灶T1呈低信号、T2呈高信号，出血性梗死时T1相有 高信号混杂 3）TCD：对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或血管侧枝循环建立情况 有帮助，目前也有用于溶栓治疗监测 4.诊断及鉴别诊断 1）诊断 中年以上的高血压及动脉硬化患者
脑血管病地定位诊断
脑血管病的定位诊断 脑卒中是指一组脑血管病而言，主要包括脑出血、脑梗死（脑血栓、脑栓塞）和蛛网膜下腔出血。慢性脑血管病和外伤性脑出血不在此范畴。脑卒中是一种遍及世界范围的常规病，对中老年健康造成极大危害，已 引起各国政府的重视，近二三十年来一些发达国家先后开展了大量流行 病学研究，探索脑卒中的流行规律、病因学特征以及有效的预防措施。患病率： 脑卒中在世界范围平均患病率 500/10万— 600/10 万。我国 1983 年完成的六城市调查结果 719/10万，近年来中国脑卒中呈上升趋势。性别与年龄分布： 脑卒中发病率与死亡率绝大多数为男性高于女性、中国六城市调查发病率男女之比 1.5:1，21 省农村调查 1.03:1,死亡率 1:1.1。脑卒中法 并与死亡都与年龄有十分密切关系，无论是缺血性卒中或是出血性卒中，随着年龄增大，其发病率与死亡率均呈明显增高。 脑卒中的危险因素： 经过多年来大量临床与流行病学研究，目前对脑卒中的几种主要 危险因素有了比较清楚地了解有些还需要更深入研究加以确定。 一、高血压 高血压于脑卒中的发生密切相关已为许多流行病学研究证实。无论是何原因所致血压升高，无论发生在任何年龄与性别，无论是收缩 1
压或舒张压升高，也无论是对出血性还是缺血性卒中，高血压都是一 个最重要的、公认的、独立的危险因素。 二、心脏病 各种原因所致的心脏损害也是公认的脑卒中的主要危险因素。无论 在任何血压水平上，有心脏病的人患脑卒中的危险都要增加 2 倍以上。 风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、以及先天 性心脏病，包括可能并发的各种心肌损害入心房纤颤、房室传导组织、心功能不全、左心室肥大、细菌性心内膜炎和各种心律失常等，均可增 加脑卒中，特别是缺血性脑卒中的危险性。 三、糖尿病 世界卫生组织专家组报告：糖尿病与高血压关系密切，而并非独 立的危险因素，糖尿病是大血管损害致缺血性卒中的危险因素，对小 血管病的影响尚有疑问。糖尿病对出血性卒中的作用尚未确定。目前 还没有更多的有关控制糖尿病能降低脑卒中发病率的证据。但是在卒中 急性期控制高血糖的确能减轻脑损害的严重性。四、短暂性脑缺血发作 有人认为短暂性脑缺血发作（ TIA ）已经是一种轻型卒中，不应算 作危险因素。但多数学者仍将其归入脑卒中的危险因素一类加以讨论。 大家共识 TIA 都是近期发生脑卒中的一个“危险信号”。大量临 床研究亦证明，用阿司匹林或噻氯匹定积极治疗 TIA 可明显减少缺血性 卒中的发生率和死亡率。 五、血脂增高
各类脑血管疾病诊断要点.中华医学会第四届全国脑血管病学术会议
中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.各项脑血管病诊断要点[J].中华神经内科杂志,1996,29(6):379. 各类脑血管病诊断要点 一、短暂性脑缺血发作 1.为短暂性的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1~2次，多 至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱症状。 2.可表现为颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。 3.每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右，症状和体征应该在24小时以 内完全消失。 二、脑卒中 （一）蛛网膜下腔出血 主要是指动脉瘤、脑出血畸形或颅内异常血管网症等出血引起。 1.发病急骤。 2.常伴剧烈头痛、呕吐。 3.一般意识清楚或有意识障碍，可伴有神经症状。 4.多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。 5.要穿脑脊液呈血性。 6.CT应作为首选检查。 7.全脑血管造影可帮助明确病因。 （二）脑出血 好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、 脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下。 1.常于体力活动或情绪激动时发病。 2.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。 3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。 4.多有高血压病史。 5. CT应作为首选检查。 6.腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。 （三）脑梗塞
1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞 （1）常于安静状态下发病。 （2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。 （3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。 （4）一般发病后1~2天内意识清楚或进度障碍。 （5）有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。 （6）应作CT或MRI检查。 （7）腰穿脑脊液一般不应含血。 2.脑栓塞 （1）多为急骤发病。 （2）多数无前驱症状。 （3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。 （4）有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。 （5）腰穿脑脊液一般不应含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗塞。 （6）栓子的来源可分为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。 3.腔隙性梗塞 （1）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。 （2）多无意识障碍。 （3）应进行CT或MRI检查，以明确诊断。 （4）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性请偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。 （5）腰穿脑脊液无红细胞。 4.无症状性梗塞 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。 三、脑血管性痴呆 1.符合第四版《精神病诊断和统计手册》中痴呆诊断标准。 2.急性或亚急性发病的神经系统症状和体征。
病程记录(脑梗死定位定性诊断)
定远县总医院 病程记录 2012年12月10日 10:00 今日随李刚主治医师查房：汇报病史：患者，女, 74岁，主诉: 突发左侧肢体无力半天。入院查体：BP：140/80mmHg 神志清楚，语利，口角不歪，伸舌居中。心肺腹正常。四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。浅反射等正常。四肢肌腱反射（++）。双巴氏征（-）。脑膜刺激征（-）。共济失调（-）。2012.12.09头颅CT示：右侧基底节区梗塞。今日患者症状未进展加重，无头痛、呕吐等不适主诉，饮食睡眠等一般情况良好。查体大体同前。头MRA 示：右侧大脑前动脉管腔变细。李主治查房后指出：患者老年男性，有高血压病史，突发局灶神经功能缺损症状为，提示患者为急性脑血管病。其定位定性诊断分析如下：1.定位诊断：患者有左侧肢体感觉障碍，影响到右侧脊髓丘脑束，不伴其他颅神经核损害症状，则定位在右侧基底节区病变。2. 定性诊断：患者静息状态下急性起病，不伴颅内高压症状，头颅CT排除出血，则定性为缺血性脑血管病，其症状超过24小时，考虑为脑梗死。结合患者高血压病史，及血压水平，入院诊断为：1.脑梗死2.高血压病（1级极高危）。脑梗死的治疗包括一般治疗（吸氧，通气支持，管理血压，控制脑水肿，防止并发症等）和特殊治疗（包括超早期溶栓，抗血小板治疗，抗凝治疗，血管内治疗，细胞保护治疗和外科治疗等）。该患者目前无溶栓指征，治疗上主要予以一般治疗，抗血小板，营养脑细胞对症等治疗，并进一步完善相关检查，必要时进一步治疗。继观。 医生签名： 2012年12月11日 10:00 今日随科主任葛连云副主任医师查房：患者，女, 74岁，主诉: 突发左侧肢体无力半天。今患者症状平稳，无头痛，呕吐等症状，饮食睡眠等一般情况良好。查体：BP：130/70mmHg 神志清楚，急性病容，语利，口角不歪，心肺腹正常。四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。浅反射等正常。四肢肌腱反射（++）。双巴氏征（-）。脑膜刺激征（-）。共济失调（-）。葛主任查房后指出：目前明确为脑梗死，临床上脑梗死分为：1.脑血栓形成2.脑栓塞3.腔隙性脑梗死4.已知病因但不明确的脑梗死5.未知病因的脑梗死。根据该患者起病及发展情况，
脑血管疾病患者脑血管造影诊断及介入治疗分析 李蕾
脑血管疾病患者脑血管造影诊断及介入治疗分析李蕾 发表时间：2016-08-07T11:42:37.733Z 来源：《健康世界》2016年第12期作者：李蕾 [导读] 在脑血管疾病患者中使用脑血管造影诊断和介入治疗可以有效促进患者病情的好转。 大庆医学高等专科学校 163000 摘要：目的：研究分析脑血管疾病患者的脑血管造影（DSA）诊断及介入治疗情况。方法：此次研究的对象是选择2009年6月-2013年6月接诊的50例脑血管疾病患者的DSA诊断及治疗情况。结果：50例患者中，出血性和出血前脑血管疾病27例，缺血性脑血管疾病19例，其他脑血管疾病4例。实施介入治疗的11例患者中，实施动脉瘤介入栓堵治疗5例，实施颈动脉狭窄支架置入术3例，实施骨下动脉支架置入术2例，实施海绵窦动静脉瘘介入栓堵术1例。结论：在脑血管疾病患者中使用脑血管造影诊断和介入治疗可以有效促进患者病情的好转。 关键词：脑血管疾病；脑血管造影术；神经介入 脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）是脑部血液供应障碍引起的脑部疾病的总称。在临床中，缺血性脑血管疾病较为常见，主要是由于脑血管突然破裂或者突然关闭而导致脑血管支配区域脑组织的功能障碍[1]。主要的临床表现有中风不语、半身不遂等，或称之为脑卒中或脑中风。病情较轻的患者常常要经过3～6个月的治疗方可逐渐恢复，实现生活自理；病情较重的往往导致患者昏迷、死亡或产生严重后遗症[2]。目前，脑血管疾病在我国人口因致残或死亡原因中占据首位，脑血管疾病患者超过700万，而随着经济发展水平的提高以及人口老龄化现象的加剧，脑血管疾病的发病率呈逐年上升的趋势[3]。本文对脑血管疾病患者脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）诊断及介入治疗进行了分析总结，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取笔者所在医院2009年6月-2013年6月接诊的经DSA诊断和介入治疗的50例脑血管疾病患者作为研究对象，男29例，女21例，年龄21～78岁，平均（49.8±1.6）岁。主要脑血管疾病：蛛网膜下腔出血5例，动眼神经麻痹11例，脑室出血8例，缺血性卒中9例，颅内静脉窦血栓8例，海绵窦动静脉瘘9例。所有患者均符合2005年修订的《中国脑血管病防治指南》和第四届全国脑血管会议制定的诊断标准[4]。 1.2 脑血管造影纳入标准和排除标准 （1）术前均向患者及其家属明确告知手术目的、术中及术后注意事项，可能产生的手术风险、手术并发症及预防措施，双方签署医患知情同意书；（2）脑血管造影纳入标准主要包括以下几个方面：蛛网膜下腔出血、颅内外血管出血性和缺血性病变、自发性脑内血肿、CT或者MRI诊断为缺血性脑血管病变；（3）脑血管造影排除标准主要包括以下几个方面：碘过敏、心、肝或肾功能不全或衰竭、脑疝晚期、脑干功能衰竭。 1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 DSA诊断，50例患者中，出血性和出血前脑血管疾病27例，缺血性脑血管疾病19例，其他脑血管疾病4例。实施介入治疗的11例患者中，实施动脉瘤介入栓堵治疗5例，实施颈动脉狭窄支架置入术3例，实施骨下动脉支架置入术2例，实施海绵窦动静脉瘘介入栓堵术的1例。 3 讨论 缺血性脑血管病是脑血管疾病中常见的一类，主要是由于一系列的病变使得管腔变窄、血栓闭塞，进而导致脑局部缺氧缺血和软化坏死[5]。该疾病对人们的生命财产安全有着严重的威胁，因此要积极加强对脑血管相关疾病的诊断和治疗[6-8]。目前，血管内的干预治疗因其具有传统药物治疗不可替代的优势而逐渐在临床中获得广泛的应用[9]。缺血性脑血管病是脑血管疾病中常见的一类，主要是由于一系列的病变使得管腔变窄、血栓闭塞，进而导致脑局部缺氧缺血和软化坏死[10]。作为诊断脑血管疾病的最佳标准，脑血管造影是各种介入治疗的基础。然而脑血管造影容易带来其他的并发症，因此要加强对相关并发症的预防，主要可以从造影的步骤、完整性、操作过程的注意事项以及造影时使用生理盐水持续灌注动脉鞘等方面出发来避免并发症的出现[11-12]。近年来，我国脑血管患者数量逐渐增多，对中年以上人群带来了极大的威胁。本研究中采用DSA诊断，50例患者中，出血性和出血前脑血管疾病27例，缺血性脑血管疾病19例，其他脑血管疾病4例。在对缺血性脑血管病治疗中，血管内介入技术也有着非常重要的意义。目前，关于这一疾病的治疗尚未找到一个非常好的治疗方法，介入治疗必将为缺血性血管疾病的患者带来福音。本研究对缺血性血管疾病患者实施血管内介入技术均获成功。 综上所述，脑血管造影诊断及介入治疗对脑血管疾病患者的诊断和治疗有着重要的意义，只要严格刷选合适的病症，对其适应病例、材料和方法进行充分的术前评估，结合严谨而成熟的操作技术，对术后并发症及预后妥善处理和观察随访，脑血管造影诊断及介入治疗一定会对神经系统疾病的诊治带来质的飞跃。这不仅可以促进患者病情的好转，而且可以提高医院的声誉，进而使医院获得良好的社会效益和经济效益。 参考文献： [1]周志明，周广怡，卢婷媳，等.后循环缺血患者数字减影脑血管造影评价[J].中国动脉硬化杂志，2011，12（6）：986-988. [2]喻茂杰，刘晓华，刘甲辰，等.血小板聚集试验预测心脑血管疾病的危险性与临床研究[J].中国医学创新，2013，10（3）：92-93. [3]刘武，罗伟良，陈伟奇.48例脑梗死患者全脑血管造影分析[J].邯郸医学高等专科学校学报，2012，18（5）：456-457. [4]王鹏，陈波，陆陪松.脑血管造影DSA术常见并发症及防治对策[J].临床和实验医学杂志，2012，5（12）：1947-1948. [5]宋涛，龙丽华，李辉萍，等.40例脑血管病患者颈部血管超声及脑血管造影的比较[J].中国医学创新，2013，10（5）：104-105. [6]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：154-160.
急性脑血管病优秀教案
教案 班级：学时：4 学年学期 课程名称：内科学单元、章节： 课题：急性脑血管病 教学目的和要求： 掌握：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的临床表现、影象学检查、诊断、定位诊断、鉴别诊断和治疗 熟悉：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的定义、病因病机、辅助检查 教学重点、难点： 重点：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的临床表现、影象学检查、难点：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的鉴别诊断、治疗 课时安排： 病因 40’治疗 40’ 临床表现 80’ 诊断 40’ 教法设计： 课堂讲授为主、结合多媒体教学及病案分析。 教学用具： 教案、教材、多媒体设备
讲授内容旁批 急性脑血管病 急性脑血管病是指因脑部血液循环障碍引起急性脑功能损伤的一组 疾病。其临床特点为起病急骤，迅速出现神经功能缺失症状。按神经功能 缺失症状持续的时间分为短暂性脑缺血发作(<24小时)和脑卒中(>24小 时)。脑卒中(stroke)又称中风(apoplery)，接病理性质又分为缺血性卒 中和出血性卒中。前者又称为脑梗死，包括动脉血栓性脑梗死和脑栓塞； 后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。本组疾病是具高发病率、高死亡率、 高致残率和高复发率的严重疾病，是人类疾病的三大死亡原因之一。 短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作TIA是指时间短暂并经常反复发作的脑局部供血不 足引起的供血区局限性脑功能障碍。每次发作数分钟至1小时，不超过24 小时即完全恢复。TIA是缺血性脑卒中最重要的危险因素，频繁发作的TIA 易进展为脑梗死。 【病因和发病机制】 颈部大动脉粥样斑块和心脏病的附壁血栓脱落形成微栓子，微栓子进 入颅内小动脉造成缺血症状，当栓子破碎或溶解移向远端，血液供应恢复， 症状消失。此外脑动脉硬化狭窄的病变可刺激脑血管发生痉挛。血压过低、 心律失常、锁骨下动脉盗血综合征、颈椎病所致椎动脉受压也可造成一过 性脑灌注不足，引起TIA。 【临床表现】 TIA好发于中老年人，男性多于女性。常有高血压、糖尿病、心脏病、 高脂血症病史。起病急骤，突然出现局限性神经功能障碍，一般持续数分 钟，恢复快，不留后遗症。通常TIA每次发作时间少于1小时，不超过24 小时完全恢复。但可反复发作，每次发作症状相对恒定。根据病变部位的 不同可分为颈内动脉系统和椎基底动脉系统的Ⅱ^表现。 颈内动脉系统常见症状为对侧单肢无力、轻偏瘫、麻木感觉和／或对 侧面部轻瘫。特征性体征有眼动脉交叉瘫(病侧一过性黑蒙或失明、视野 模糊、对侧偏瘫及感觉障碍)和Homer盯征交叉瘫；优势半球受累出现暂 时性失语。 椎基底动脉系统常见症状有一过性眩晕、共济失调、耳鸣。特征性症 状有转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，称跌倒发作。短暂性全面性 遗忘症，发作时出现短时间记忆丧失。双眼视力障碍发作，出现暂时性皮 质盲。可有复视、吞咽困难、构音不清．脑干的交叉瘫、一侧视力障碍伴 对侧局限性肢体无力等。 【辅助检查】 CT、MRI检查大多正常。DSA(数字减影血管造影)、TCD(经颅多普勒)、 MRA(磁共振血管造影)可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块。TCD微栓子监测 适合发作频繁的TLA患者。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断 TLA发作为一过性．诊断主要依据病史。突然的局限性神经功能缺失， 主要为偏盲、局限性瘫痪、局限性感觉障碍、失语、共济失调、构音困难
心脑血管疾病的诊断及治疗
心脑血管疾病的诊断及治疗 心脑血管疾病 泛指由于高脂血症、血液粘稠、动脉粥样硬化、高血压等所致的心脏、大脑及全身组织发生缺血性或出血性疾病的通称。它可分为心血管疾病、脑血管疾病。 高血压 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的临床综合征，可分为原发性和继发性两类。原发性高血压占90%以上。 原发性高血压是遗传因素与环境因素共同作用的结果，超重、中度以上饮酒、膳食高钠、低钾及低钙及精神压力增加等起着至关重要的作用。 临床上可出现头痛、眩晕、视力下降、短暂性脑缺血发作、感觉及运动缺失、心悸、胸 痛、踝部水肿等。 诊断：高血压定义为在未服用抗高血压药物的情况下，收缩压（SBP)≥140mmHg 和/或舒张压（DBO ）≥90mmHg.。 测量3次非同日血压均符合上述标准，即可诊断为高血压。患者既往有高血压史，患者正服抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg ，也可诊断为高血压。 确诊高血压后同时必须进一步检查以排除继发性高血压，以下线索提示有继发性高血压的可能：①严重或顽固性高血压；②发病年龄轻；③原来控制良好的高血压突然恶化；④突然发病；⑤合并周围血管疾病。引起继发性高血压的常见原因为肾实质性高血压、肾素瘤、肾血 管性高血压、主动脉缩窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、睡眠呼吸暂停综合征、药源性高血压等。 血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南，2005） 若患者收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可以按照收缩压水平分为1、2、3级 高血压的危险分层 按危险分层，量化地估计预后（中国高血压防治指南，2005） 血压（mmHg ） 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 ＜120 ＜80 正常高值 120~139 80~89 高血压： 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度) ≥140 140~159 160~179 ≥180 ≥90 90~99 100~109 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 ＜90
脑血管病的定位诊断教案资料
脑血管病的定位诊断
脑血管病的定位诊断 脑卒中是指一组脑血管病而言，主要包括脑出血、脑梗死（脑血栓、脑栓塞）和蛛网膜下腔出血。慢性脑血管病和外伤性脑出血不在此范畴。脑卒中是一种遍及世界范围的常规病，对中老年健康造成极大危害，已引起各国政府的重视，近二三十年来一些发达国家先后开展了大量流行病学研究，探索脑卒中的流行规律、病因学特征以及有效的预防措施。 患病率： 脑卒中在世界范围平均患病率500/10万—600/10万。我国1983年完成的六城市调查结果719/10万，近年来中国脑卒中呈上升趋势。 性别与年龄分布： 脑卒中发病率与死亡率绝大多数为男性高于女性、中国六城市调查发病率男女之比1.5:1，21省农村调查1.03:1,死亡率1:1.1。脑卒中法并与死亡都与年龄有十分密切关系，无论是缺血性卒中或是出血性卒中，随着年龄增大，其发病率与死亡率均呈明显增高。 脑卒中的危险因素： 经过多年来大量临床与流行病学研究，目前对脑卒中的几种主要危险因素有了比较清楚地了解有些还需要更深入研究加以确定。 一、高血压 高血压于脑卒中的发生密切相关已为许多流行病学研究证实。无论是何原因所致血压升高，无论发生在任何年龄与性别，无论是收缩压或舒张压升高，也无论是对出血性还是缺血性卒中，高血压都是一个最重要的、公认的、独立的危险因素。
二、心脏病 各种原因所致的心脏损害也是公认的脑卒中的主要危险因素。无论在任何血压水平上，有心脏病的人患脑卒中的危险都要增加2倍以上。风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、以及先天性心脏病，包括可能并发的各种心肌损害入心房纤颤、房室传导组织、心功能不全、左心室肥大、细菌性心内膜炎和各种心律失常等，均可增加脑卒中，特别是缺血性脑卒中的危险性。 三、糖尿病 世界卫生组织专家组报告：糖尿病与高血压关系密切，而并非独立的危险因素，糖尿病是大血管损害致缺血性卒中的危险因素，对小血管病的影响尚有疑问。糖尿病对出血性卒中的作用尚未确定。目前还没有更多的有关控制糖尿病能降低脑卒中发病率的证据。但是在卒中急性期控制高血糖的确能减轻脑损害的严重性。 四、短暂性脑缺血发作 有人认为短暂性脑缺血发作（TIA）已经是一种轻型卒中，不应算作危险因素。但多数学者仍将其归入脑卒中的危险因素一类加以讨论。大家共识TIA 都是近期发生脑卒中的一个“危险信号”。大量临床研究亦证明，用阿司匹林或噻氯匹定积极治疗TIA可明显减少缺血性卒中的发生率和死亡率。 五、血脂增高 血脂水平升高是否为脑卒中的危险因素至今仍无确切定论。有一些研究资料认为高胆固醇血症或低密度脂蛋白增高在某些西方人群年轻男性中是发生缺血性卒中的危险因素。我国资料表明，我国中年人胆固醇平均水平约为4.4-
各类脑血管疾病诊断要点_
各类脑血管疾病诊断要点 一、短暂性脑缺血发作 1.为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍,可反复发作,少者1～2次,多至数十次。多与动脉粥样硬化有关,也可以是脑梗塞的前驱症状。 2.可表现为颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征。 3.每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右,症状和体征应该在24小时以内完全消失。 二、脑卒中 (一)蛛网膜下腔出血 主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。 1.发病急骤。 2.常伴剧烈头痛、呕吐。 3.一般意识清楚或有意识障碍,可伴有精神症状。 4.多有脑膜刺激征,少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。 5.腰穿脑脊液呈血性。 6.C T应作为首选检查。 7.全脑血管造影可帮助明确病因。 (二)脑出血 好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血,也包括其他病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下。 1.常于体力活动或情绪激动时发病。 2.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。 3.病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。 4.多有高血压病史。 5.C T应作为首选检查。 6.腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。 (三)脑梗塞 1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞 (1)常于安静状态下发病。 (2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。 (3)发病较缓慢,多逐渐进展或呈阶段性进行,多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等。 (4)一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。 (5)有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征。 (6)应作CT或M RI检查。 (7)腰穿脑脊液一般不应含血。 2.脑栓塞 (1)多为急骤发病。 (2)多数无前驱症状。 (3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。 (4)有颈动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征。 (5)腰穿脑脊液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性脑梗塞。 (6)栓子的来源可为心源性或非心源性,也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。 3.腔隙性梗塞 (1)发病多由于高血压动脉硬化引起,呈急性或亚急性起病。 (2)多无意识障碍。 (3)应进行CT或M RI检查,以明确诊断。 (4)临床表现都不严重,较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫,构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。 (5)腰穿脑脊液无红细胞。 4.无症状性梗塞 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病,仅为影像学所证实,可视具体情况决定是否作为临床诊断。 三、脑血管性痴呆 1.符合第四版《精神病诊断和统计手册》中痴呆诊断标准。 2.急性或亚急性发病的神经系统症状和体征。 3.既往和近期有卒中发作史。 4.病程波动,呈阶梯样进展。 5.常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等。 6.Hachinski缺血量表记分≥7分。 7.CT及M RI证实脑内多灶性皮层或皮层下缺血性改变。 四、高血压脑病 有高血压病史,发病时常有明显的血压升高,特别是舒张压,常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征。 · 379 · 中华神经科杂志1996年12月第29卷第6期
脑血管病试卷及参考答案
2014年医务人员业务培训学习考试试题 （脑血管病） 科室: 姓名: 总分: 一、选择题（每空5分，共50分） 1.脑血栓形成的最常见病因是：（） A.高血压B .脑动脉粥样硬化?各种动脉炎 D.血压偏低 E ?红细胞增多症 2.大脑中动脉皮层支闭塞引起对侧偏瘫的特点是: A.不伴脑神经瘫.B ?偏瘫以下肢为重?均等性轻偏瘫 D.偏瘫以上肢为重 E ?上下肢均为0级瘫 3.导致延髓背外侧综合征的病变闭塞血管是：（ A.大脑前动脉 B ?大脑中动脉大脑后动脉 D.椎动脉或小脑后下动脉 E ?后交通动脉 4. 对急性脑梗死患者，下列那种情况不适于溶栓治疗: A.发病6小时内B? CT证实无出血灶?病人无出血素质 D.出凝血时间正常E?头部CT出现低密度灶 5. 脑出血最常见的原因是: A.脑动脉炎 B ?高血压和脑动脉硬化?血液病 D.脑动脉瘤E ?脑血管畸形 6. 下列哪根血管闭塞最容易导致偏瘫（ A.小脑后下动脉 B ?大脑中动脉 C ?脊髓前动脉 D.小脑前下动脉E ?大脑前动脉 7．试述脑梗死与脑出血的鉴别：（）
A.控制脑水肿 B .止血剂 C .迅速降血压 D.抗生素治疗 E ?吸氧 8. 蛛网膜下腔出血最常见的病因是：（） A.高血压病 B ?血液病C ?脑动脉粥样硬化 D.先天性颅内动脉瘤E ?脑血管畸形 9. 脑栓塞治疗的正确目标是：（） A. 控制脑水肿和预防脑疝 B. 卧床休息 C. 控制脑水肿，并治疗原发病 D.外科手术摘除栓子 E. 应用抗生素，防止并发症 10. 高血压脑出血的好发部位是：（） A.皮质下白质 B.桥脑 C.小脑 D.基底节区 E.脑室 二、简答题（每题25 分，共50 分）1.缺血性脑血管病和出血性脑血管病的鉴别诊断主要是哪些？。 2.脑梗塞急性期有哪些治疗措施？ 脑血管病考试答案 一.选择题B D D E B B A D C D 二简答题1. 缺血性脑血管病与出血性脑血管病的鉴别诊断主要是：
脑血管病的诊断检查方法有哪些
脑血管病的诊断检查方法有哪些 急性脑血管病的诊断要点是起病急剧，发病年龄以中老年居多。多有高血压、动脉硬化病史。检查可见失语、偏瘫等体征。结合脑脊液、脑血管造影、头颅CT扫描等不难诊断。其次，应与其他原因引起的急性意识障碍和局灶体征的疾病相鉴别。 一、化验检查 缺血性卒中的脑脊液压力及常规、生物化学检查常在正常范围。若梗塞灶较大则脑脊液压力可升高，蛋白质含量亦可增高。出血性卒中的急性期，周围血的白细胞计数可略增高。脑脊液压力常常升高达180～200mm水柱，外观呈粉红色，蛋白质含量可增高。如果血肿不大，或患者为70岁以上老年人(因脑萎缩明显)，脑脊液压力可以不高。若血肿未破入脑室或蛛网膜下腔，则脑脊液可以不含血。原发或继发蛛网膜下腔出血时，脑脊液压力常常高于200mm水柱，外观呈血性。 二、特殊检查 1、脑电图。脑梗塞和脑出血的急性期，脑电图可见弥漫性异常，慢波增多，病侧半球较明显。一般2～3周后可逐渐恢复。 2、颅脑超声波检查。脑梗塞急性期中线波常无偏移（大面积梗塞除外）；脑出血急性期中线波常向病灶对侧偏移。 3、放射性核素脑扫描。脑梗塞2～3日后梗塞区可见楔形放射性核素浓聚影；脑出血早期可见血肿区放射性核素浓聚影。 4、脑血管造影。脑梗塞急性期可发现闭塞血管，有时血管内可见血栓形成的充盈缺损影像，但也有不少脑梗塞病例未能发现任何异常。脑出血时可见到脑血管受到血肿的推移，这可帮助诊断出血区。 5、头颅CT扫描。对诊断脑梗塞和脑出血具有高度价值。脑梗塞2～3天后梗塞区呈低密度变化；脑出血急性期血肿呈高密度影，周围有低密度影，提示水肿区。 三、鉴别诊断 1、急性颅脑损伤、慢性硬膜下血肿、脑瘤等。应询问有无头部外伤史，病后是否进行性加重，根据头颅X射线照片及脑血管造影、CT扫描等不难诊断。 2、中枢神经系统感染，如各种脑炎、脑膜炎等，此时常出现意识障碍、局灶体征、脑膜刺激征等。但发病前多有上呼吸道感染症状，有发热、头痛，甚至恶心、呕吐等。发病数日后才出现意识障碍、抽搐、瘫痪等局灶体征。脑脊液压力升高，常规检查以白细胞增多为主，蛋白质含量可增高。脑血管造影和CT扫描常无重要发现。结合发病季节，某些脑炎、脑膜炎不难诊断。
脑血管病教案
科室神经内科教师职称医师学时3 掌握：、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血的影象学检 教学目 查、诊断、定位诊断、鉴别诊断和治疗 的与要 熟悉：、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血的定义、病求 因病机、辅助检查 学时主要内容（按教学大纲要求） 分配
一、脑血液循环调节及病理生理。 二、缺血性脑血管病的病因：1.血管壁病变2心脏病和血流动力学改变。3血液成份和血液流变学改变4其他病因。 三、诊断与治疗原则 脑血管病的诊断，包括病史、体格检查和实验室检查脑血管病的治疗原则1.挽救生命2?降低残疾3.预防复发4.提高生活质量 四、短暂性脑缺血发作。 概述：因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失 或视网膜功能障碍；床症状一般不超过1 小时内缓解，最长不超过24小时。 病因与发病机制：的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、 心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及 多种途径有关，主要的发病机制有：血流动力学说微栓 子学说 诊断及鉴别诊断：癫痫的部分性发作梅尼埃病 阿-斯综合征 治疗：是急症发病后2?7天内为卒中的高风险期，对 患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生。 1.短期卒中风险评估 2.药物治疗 五、脑梗死。 1.定义：35 50
脑梗死（）又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。 2.脑梗死的病因分型目前主要采用分型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞、小动脉闭塞型、其他病因型、不明原因型 3.辅助检查 1 ）检查：多数病例发病24小时后逐渐显示低 密度梗死灶，发病后2?15日可见均匀片状或楔形的明显低密度灶 2）核磁共振（）：可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓形成等，梗死灶T1呈低信号、T2呈高信号，出血性梗死时T1相有高信号混杂3）:对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或血管侧枝循环建立情况有帮助，目前也有用于溶栓治疗监测 4.诊断及鉴别诊断 1 ）诊断 中年以上的高血压及动脉硬化患者 静息状态下或睡眠中急性起病，一至数日内出现 局灶性脑损害的症状和体征