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2012+美国疾病预防控制中心耐碳青霉烯类肠杆菌控制指南简介

2012+美国疾病预防控制中心耐碳青霉烯类肠杆菌控制指南简介
2012+美国疾病预防控制中心耐碳青霉烯类肠杆菌控制指南简介

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● 国际循证指南共识 ●

《中国医学前沿杂志(电子版)》2013年第5卷第8期

2012美国疾病预防控制中心耐碳青霉烯类

肠杆菌控制指南简介

代强,郑波 (北京大学第一医院 临床药理研究所,北京 100034)

通讯作者:郑波 E-mail :doctorzhengbo@https://www.wendangku.net/doc/a84655171.html,

碳青霉烯类药物是治疗革兰阴性杆菌感染特别是肠杆菌科细菌的最强效-內酰胺类药物[1]。一旦碳青霉烯类药物耐药,临床治疗此类菌株感染将面临极大困难。目前,碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌细菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae ,CRE )已在很多国家出现和报道[2-5]。在美国地区传播的CRE 耐药表型多为产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(klebsiella pneumonia carbapenemase ,KPC ),其流行特征具有区域甚至院际差异性。美国自2009年以来,除产KPC 肠杆菌科菌外,已分离到多种不同的产金属β内酰胺酶菌株,包括NDM 型、VIM 型及IMP 型。这些产金属β内酰胺酶菌株在其他国家更为普遍,而在美国一般是在其他流行区域接受过治疗的患者体内发现。

由于CRE 感染患者有很高的死亡率,同时对多种抗菌药物耐药并已经在美国很多地区出现且具有更广泛的传播趋势,因此具有流行病学重要性。鉴于CRE 在美国的出现和播散,美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention ,CDC )于2012年颁布了耐碳青霉烯类肠杆菌控制指南(以下简称“美国CDC 指南”)。对CRE 的临时监控定义为对多立培南、美罗培南或亚胺培南其中之一不敏感且对三代头孢头孢曲松、头孢噻肟及头孢他啶耐药。其中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为重点监测对象。在某些区域,其他肠杆菌科细菌如肠杆菌属,也应重点关注。对亚胺培南天然不敏感的菌株,如摩根摩根菌、变形杆菌属等,需定义为对除亚胺培南之外的其他碳青霉烯类不敏感以增加

检出的特异性。定义中对碳青霉烯类的敏感性是以CLSI M100-S22 2012版的折点为判断标准。若使用老的判断折点,需包含对厄他培南的敏感性以增加检测的敏感性。

为了防止CRE 的院内播散,医疗机构应根据既往细菌培养及药敏结果了解是否出现过CRE ,对于已经出现了CRE 的医疗机构,应明确是否有院内CRE 播散以及影响最大的病区。收集定植或感染CRE 患者的基本流行病学信息,包括患者人口统计学资料、入院日期、用药及治疗结果等,以明确此类病患的共同特征。

院内预防可主要采取8项措施以防止CRE 播散。确保医务人员严格遵循手卫生程序并监测手卫生坚持率以及时反馈,医疗机构应建立充足的手卫生设施并保持其整洁;对于CRE 感染患者采取接触隔离措施,包括穿隔离衣戴手套之前洗手,进入感染患者房间之前穿隔离衣戴手套且离开时脱掉隔离衣及手套并洗手。对于从CRE 感染高发地区转入的患者,在其筛查培养物结果未明确之前,应采取预防性接触隔离措施;对医护人员进行CRE 防护的教育,至少应包括合理采取接触隔离措施和手卫生程序;尽量减少患者的有创操作,包括中心静脉插管等;定植或感染CRE 的患者应住单人病房或集中并请专人护理;临床微生物实验室及时将CRE 结果通知临床和感染管理部门;合理应用抗菌药物治疗CRE 感染患者;采集粪便、直肠或肛周拭子进行CRE 筛查,让接受转诊CRE 定植患者的医院提高警惕性。CRE 筛查的方法包括时现患

《中国医学前沿杂志(电子版)》2013年第5卷第8期75

●国际循证指南共识●

病率调查及检查与新发现的CRE携带者接触的相关人员。当以上基本措施不能有效减少CRE感染的患病率时,可以采取的补充措施包括主动监测及对相关病患行2%洗必泰洗浴。

此外,美国CDC指南还建议根据CRE在不同地区的流行程度划分为无CRE区、CRE少数定植或感染区及CRE流行区并制订相应的措施,防止CRE的播散。无CRE区,卫生部门应定期调查区域医疗机构内有无CRE感染患者出现并及时反馈结果,对医疗机构人员进行CRE防护的教育;CRE少数定植或感染区应明确哪些医疗机构CRE 感染最严重并采取重点预防,区域所有医疗机构都应保证关键预防措施,如手卫生、接触隔离等得到有效执行并对相关医务人员进行CRE防护的教育,加强院级交流并完善转院病患信息,包括患者是否CRE定植或感染、是否存在开放伤口及留置导管和抗菌药物使用情况及用药时间等;CRE流行区大多数医疗机构都存在CRE感染病例且定期有CRE定植或感染患者入院,可采取的措施包括卫生部门由专业人员负责感染控制,使医疗机构明白感染控制的紧迫性并采取有效措施防止CRE播散,定期评估医疗机构执行感染控制措施的依从性并及时反馈给机构相关负责人,完善院际交流,卫生部门定期执行区域监测并评估感染控制措施的有效性以反馈给医疗机构。

我国CRE发生率总体水平不高且大多数CRE 集中在三级医院,二级医院较少。卫生部全国细菌耐药监测网目前已覆盖全国1000多家不同等级的医院,全国细菌耐药监测网显示2012年我国大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中CRE的发生率分别约为2.5%和6%。我国一些专家针对CRE也提出了中国碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的流行病学和防控策略[6],通过借鉴美国的经验和我国的实际情况,采取相应措施,防止CRE在我国的播散。

参考文献

[1] Rahal JJ. The role of carbapenems in initial therapy for serious

Gram-negative infections[J]. Crit Care, 2008, 12 Suppl 4:S5. [2] Yigit H, Queenan AM, Anderson GJ, et al. Novel carbapenem-

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resistant strain of Klebsiella pneumoniae[J]. Antimicrob Agents

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Klebsiella pneumoniae in Greece-a review of the current

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carbapenem resistance in a Klebsiella pneumoniae clinical

isolate is due to the combination of bla(ACT-1) beta-lactamase

production, porin OmpK35/36 insertional inactivation, and

down-regulation of the phosphate transport porin phoe[J].

Antimicrob Agents Chemother, 2006, 50(10):3396-3406. [6] 徐英春,肖永红,卓超,等.中国碳青霉烯类耐药肠杆菌

科细菌的流行病学和防控策略[J].中国执业药师,2013,

10(4):3-8.

收稿日期:2013-07-16

思想品德教学中的研究性学习

浅谈思想品德教学中的研究性学习 现代教育的根本意义和价值在于培养和训练学生具有创新的精神,形成创新的能力,在于塑造一个健康向上、适应时代要求的人格。研究性学习对于调动学生学习的积极性,充分开发学生的潜能和潜力,培养学生的创新和实践能力,塑造学生的健康人格,具有重要的意义。 一、初中思想品德课开展研究性学习活动的意义 1.实现了学生由“学会”到“会学”的转变 研究性学习注重学生的自主学习与发展,从研究前的准备活动如对资料的搜集、整理、分析开始起,学生就已经成为学习的主体,学生的自我学习,自我探讨就已经展开。 2.加深了学生的实践体验 参加这次研究活动的几个小组无一例外地都投入到了开放性的实践活动之中,增进了学生对社会的直接感受,锻炼了与他人合作和交往的能力,增强了社会责任感。社会是一部“无字书”,通过“读”社会,学生学到了不少课堂上所学不到的东西,课内外知识相融,容易树立正确的自我认识,明确自己的社会使命感。 3.发展了学生的非智力因素 提高了学生思想的创新精神和实践能力,而且学生通过对研究性学习活动过程的体验,容易找到调查研究、科学探索的有效途径,学生们在研究性学习活动的全过程中所获得的已远远超出课堂教学本身的价值。

二、开展研究性学习的策略 1.作为教师要更好地提高自身素质 首先,要掌握现代教育技术。目前能够良好地应用现代教育手段的教师比例不高,教师指导探究性学习的方法、能力仍然有待提高。其次,要提高教育科研的能力,从教师现状来分析,具有较高科研意识和较强科研能力的教师还不是很多,相当部分教师的科研意识和主动性不强,有的是学校安排下来就做,否则就不积极去做;有的是教学工作压力过大,无力搞科研,这些都直接影响教师科研意识的提高和科研能力的加强。再次,要形成先进的教育教学理念,教师指导探究性学习,必须把握前瞻性、发展性、实践性、创造性等关键特性。最后,要掌握学生心理特点,探究性学习首先是个性化的教育,指导探究性学习要求教师更加与学生融为一体。 2.注重对学生学习表现的评价 在研究性学习过程中,教师要以极大的热情关注学生的学习过程,既要引导学生自主学习,又要对学习过程全面把握,要充分利用激励机制,善于对学生分析问题、思考问题、解决问题、表达能力、思想表现等多方面进行及时评价,既要有结果评价,更要注意过程评价,既要有对个人的评价还要有对集体的评价。 3.在实践过程中培养学生的问题意识 事实上,在以问题为纽带的教育教学过程中,学生的主体意识才能有效地显现出来,教师逐步培养学生的问题意识,帮助学生学会解决问题的程序与方法,最终切实地提高学生的实践能力,培养学

2017 WHO指南:医疗卫生机构中耐碳青霉烯类肠杆菌,鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的预防和控制--推荐五

2017 WHO指南:医疗卫生机构中耐碳青霉烯类肠杆菌,鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的预防和控制--推荐五 5 患者隔离 专家组推荐: 定植或感染CRE-CRAB-CRPsA的患者应该与非定植或非感染的患者施行物理隔离,采用: a 单间,或 b 同种耐药菌的患者集中分类收治 (强烈推荐,极低至低质量证据) 推荐理由 ?在11项CRE研究中,9项将患者隔离作为评估干预的一部分。这9项中有8项报告了干预后CRE显著减少。 ?在5项CRAB研究中,3项将患者隔离作为评估干预的一部分。3项均报告了干预后CRAB显著减少。 ?在3项CRPsA研究中,1项将患者隔离作为评估干预的一部分,并报告了干预后CRPsA显著减少。 ?尽管可用证据有限,且质量级别为非常低至低。GDG一致认为这一推荐级别应列为强烈推荐。这一决定基于: o由于定植/感染CRE-CRAB-CRPsA的患者增加了接触传播的风险,对此类患者进行隔离是接触预防的基本内容。 o专家组关注到已证实的CRE-CRAB-CRPsA传播性,同时注意到实施患者隔离/集中分类收治在减少其他相似多重耐药菌传播方面的有效证据。 o证据和关于CRE-CRAB-CRPsA定植/感染的负担和影响的国际关注。(特别是1.1章节流行病学数据和1.2章节形成这些推荐意见的具体原因) 评论: ?值得注意的是,“隔离”及“集中分类收治”在一些医疗机构中存在术语使用不一致性。为了本指南的目的,使用下述标准定义:

o隔离:有条件的话,应将患者安排在单间(最好有独立卫生间)。 若单间供给不足,患者应集中分类收治。 o集中分类收治:将定植/感染同种微生物的患者归为一组,在一个划定的地点提供照护,防止与其他患者接触。 ?隔离的目的是将定植/感染患者与非定植/非感染患者分隔开。 ?GDG指出,尽管在CRE定植/感染的患者中,隔离的有效性有最强的证据支持,但专家组认为本推荐对预防CRAB或CRPsA定植/感染患者的交叉传播很有可能同样有效。 ?GDG指出,患者隔离有可能与一些潜在伤害和意想不到的负面结果有关(例如:社会孤立和抑郁、焦虑等心理影响)。上述问题与伦理审查小组讨论,讨论结果和相关缓解措施在“价值观和偏好”部分描述,还有一些该领域的重要参考资料。总而言之,GDG认为使用恰当的管理方法能够使负面结果最小化,相对于以上关注点,隔离患者给预防CRE-CRAB-CRPsA 的交叉传播所带来的益处更有价值。 ?如果有可能,应优先安排定植/感染患者在单间。在单间不足,或对定植/感染相同病原菌的患者进行集中分类收治更能有效利用医院病房和资源的情况下,集中分类收治是备选。GDG认为在感染暴发时应该总是执行患者隔离。在病原体流行的情况下,可能难以实现单间隔离,尤其在资源和设备有限的低收入医疗机构。 ?GDG指出,有证据和临床经验支持,应安排专门的医务人员对隔离/集中分类收治的患者进行管理,尽管专家组认为可能在可行性方面还存在一些问题(见资源影响和可行性)。 背景 患者隔离是接触预防的重要组成部分,通过单间病房或集中分类收治的方式将患者实施物理分隔,来预防患者之间的感染传播。支持患者隔离作为有效的感染防控干预来预防医疗保健相关感染以及病原体交叉传播的一般证据,早前在《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》中有所概述。 证据摘要 在本节中,我们研究了患者隔离或集中分类收治作为干预措施的一部分,对预防和控制CRE-CRAB-CRPsA患者结局的影响的相关证据。 评估患者隔离的研究为间断性序列(ITS)设计,来自国家分属:美洲(11项CRE研究中有4项,5项CRAB中有2项,3项CRPsA研究中有1项)、

世界卫生组织医疗机构耐碳青霉烯的 肠杆菌科细菌铜绿假

·指南解读· 世界卫生组织《医疗机构耐碳青霉烯的 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和 鲍曼不动杆菌防控指南》介绍 乔甫1,宗志勇1, 2 1. 四川大学华西医院医院感染管理部(成都 610041) 2. 四川大学华西医院感染性疾病中心(成都 610041) 宗志勇:四川大学华西医院感染性疾病中心教授、博士生导师,四川大学华西医院 医院感染管理部部长。 本科毕业于华西医大临床医学专业,毕业后留华西医院感染性疾病中心工作,历任 住院医师、住院总医师、讲师、副主任医师和教授。2006年获澳大利亚政府全额奖学金 到澳大利亚悉尼大学感染与微生物中心攻读博士,2009年获博士学位回国。现主要从事 重症感染的诊治、细菌耐药性研究和医院感染防控。已发表SCI收录文章80多篇。获国 家自然科学基金优青、英国皇家学会牛顿高级学者。 【摘要】 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原体,并在最近几 年内广泛扩散。为预防和控制该耐药菌在医疗机构内传播,2017 年世界卫生组织组织编写了《医疗机构耐碳青 霉烯的肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌防控指南》。该文将从指南编写的背景、编写过程、主要防 控措施、优缺点等方面进行介绍,希望能帮助广大感控从业人员落实指南,切实降低这些多重耐药菌的医院感染。 【关键词】 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌;耐碳青霉烯铜绿假单胞菌;耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌;世界卫生组 织;防控指南 Interpretation of Guidelines for the Prevention and Control of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities QIAO Fu1, ZONG Zhiyong1, 2 1. Infection Prevention and Control Department, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, P. R. China 2. Department of Infectious Diseases, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, P. R. China Corresponding author: ZONG Zhiyong, Email: zongzhiyong@https://www.wendangku.net/doc/a84655171.html, 【Abstract】 There is a worldwide consensus that urgent action is needed to prevent and control multi-drug resistant organisms in health care settings, especially Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae(CRE), Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB) and Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa (CRPsA). In 2017, to focus on this topic, world health organization organized experts worldwide to develop guidelines for the prevention and control of CRE, CRPsA and CRAB. In this paper, we introduced the background, development process, main measures, advantages and disadvantages of the guidelines to help infection prevention and control practitioners take actions properly based on the guidelines. 【Key words】 Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae; Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii; Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa; World Health Organization; Guidelines DOI:10.7507/1002-0179.201803013 通信作者:宗志勇,Email:zongzhiyong@https://www.wendangku.net/doc/a84655171.html,

碳青霉烯类药物对比

《医院药学高级教程》 近来病历抽查发现头孢西丁和拉氧头孢这两种药,使用比例上升趋势增长较快。随着该药品的使用增多,临床疗效反应有所下降,为防止耐药菌的产生,建议临床根据药敏结果合理选择抗菌药物,并注意: 头孢西丁属头霉素类,抗菌谱类似第二代头孢菌素,对革兰阴性菌作用强,对厌氧菌有效及对β-内酰胺酶稳定,比较适用于需氧菌和厌氧菌的混合感染,但头霉素类药物对革兰阳性菌的作用不及第一代头孢菌素。静脉给药可发生血栓性静脉炎、过敏性皮炎等不良反应,对于高血压患者症状加重等。孕妇应该仅在必需的情况下才使用,对于哺乳期妇女头孢西丁可低浓度分泌进入乳汁,使用的时候应该给予警告。(妇产科使用比例最高)拉氧头孢为半合成氧头孢烯类,其抗菌活性与头孢三代类似,对革兰阳性球菌和阴性球菌的作用与头孢他啶相同,对铜铝假单胞菌的作用不及头孢他啶,对厌氧菌的的抗菌作用明显强于第1,2,3代头孢菌素类,常见的不良反应有皮疹,药物热等过敏反应,青霉素过敏者、孕妇、哺乳期妇女慎用。老年人缺乏维生素K,使用拉氧头孢增加出血倾向,用药期间可适当补充维生素B,维生素K预防。(儿科使用比例最高)

头霉素、氧头孢烯类:相似抗菌,区别应用 基层医院 2013年7月15日D11版 文张永信(复旦大学附属华山医院传染病科教授) β-内酰胺类抗生素除了青霉素类与头孢菌素类外,还有一大组其他β-内酰胺类抗生素,包括β-内酰胺酶抑制剂(复合剂)、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类和单环类,其分子结构中均含有β-内酰胺环。其中头霉素类与氧头孢烯类的抗菌谱和临床适应证有不少相似之处。 抗菌特点:性似头孢、同中存异 头霉素类和氧头孢烯类所含的品种,其药名中都有“头孢”两字,原因是该两类药分别具有第二代和第三代头孢菌素类似的分子结构和抗菌谱,但抗菌作用均较头孢菌素弱。头霉素类对革兰阴性杆菌(包括大肠杆菌、流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属、肺炎克雷伯菌、产气杆菌等)、革兰阴性球菌(包括卡他莫拉菌、淋球菌、脑膜炎球菌等)和革兰阳性菌(包括甲氧西林敏感的葡萄球菌、链球菌、白喉杆菌等)均有良好的抗菌作用。而氧头孢烯类对肠杆菌科细菌作用强,对绿脓杆菌、沙雷菌属等其他革兰阴性菌和葡萄球菌、链球菌等革兰阳性球菌也有一定作用。 头霉素类与氧头孢烯类对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌均有良好的抗菌活性(后者的作用更优),这是与头孢菌素的不同点之一。而且,这两类抗生素对细菌产的β-内酰胺酶,包括对部分超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)很稳定,其稳定性优于多数头孢菌素,因此可用于产酶菌、耐药菌感染。 1.头霉素类 国内主要应用的品种为头孢西丁和头孢美唑。两者相比,头孢美唑除了对脆弱类杆菌的作用稍次于头孢西丁外,对需氧革兰阳性菌与阴性菌及其他厌氧菌的作用均优于头孢西丁,且对酶的稳定性也较头孢西丁强。以相同的剂量给药后,头孢美唑的血药浓度明显高于头孢西丁。总体上,头孢美唑效果较优,但难以透过血脑屏障。

碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的耐药机制及其所致医院感染控制研究

碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的耐药机制及其所致医院感染控 制研究 肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、弗劳地柠檬酸杆菌和阴沟肠杆菌等,是引起医院感染最常见的病原菌。据历年上海地区和CHINET全国细菌耐药性监测结果显示,肠杆菌科细菌占所有革兰阴性菌的60-70%。 碳青霉烯类抗生素包括亚胺培南、美罗培南和厄他培南等是临床治疗肠杆菌科细菌尤其是产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)及AmpC酶等多重耐药菌株引起感染的最有效的抗菌药物。然而,随着碳青霉烯类抗生素在临床上的广泛应用,耐药肠杆菌科细菌(Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae, CRE)正在医院内悄悄出现。 如在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中的耐药率也已经由早年的零上升到1%;在肠杆菌科的其他一些菌属已经有7.0%的耐药率。在非发酵菌的某些菌属的耐药率也已经上升为20%-30%。 由于大多数对碳青霉烯类抗生素耐药的细菌同时也对许多临床常用的抗生素耐药,成为泛耐药菌株,对病人的生命构成极大的威胁。该类药物在临床的应用受到严峻的挑战。 对2005年-2009年华山医院所有分离的CRE菌株临床资料的分析结果发现,同一病床的不同时间入院患者均能分离到CRE菌株,如神经外科病房的某一床位,2005年8月、2006年1月、2007年3月和2007年9月分别从四位不同的患者分离到碳青霉烯类抗生素耐药的菌株,包括3株弗劳地柠檬酸杆菌和1株肺炎克雷伯菌;同一患者亦能分离到不同菌属的CRE菌株,如鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌组、弗劳地柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌组、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌组

等。因此,我们推测CRE菌株在医院范围内广泛播散的机制主要有以下两种:①水平传播:携带碳青霉烯酶如KPC-2型酶的质粒在不同细菌间进行直接转移;使敏感株成为耐药株;②克隆传播:CRE菌株通过各种方式在不同患者间克隆传播而导致医院感染暴发流行的发生。 尽管CRE菌株已逐年增加且呈暴发流行的趋势,但目前国内的的研究大多集中于耐药机制的研究,对该类菌株如何在不同种属细菌间广泛播散的传播机制尚缺乏深入的研究,对该类菌株引起的医院感染的危害性亦未得到足够的重视。Kochar等人通过加强手卫生和环境表面消毒成功减少碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌的传播。 但有关此方面的研究国内尚未见报道。由于CRE菌株引起的感染大多为重症感染且目前临床并无有效的治疗药物可供选择,尤其是对于CRE菌株引起的中枢神经系统感染更是如此。 与往年相比,2009年碳青霉烯类抗生素耐药肺炎克雷伯菌的发生率在快速的上升,如再不采取有效的医院感染控制措施加以控制,该类菌株引起的大爆发流行所给患者带来的灾难性后果将不可避免。因此,了解CRE菌株在不同种属细菌间广泛播散的机制,采取有效的措施控制该类菌株引起的医院感染的发生及暴发流行已是迫在眉睫。 本课题旨在通过分子生物学技术与临床流行病学调查相结合的方式揭示CRE菌株在不同种属细菌间广泛播散的机制,为采取行之有效的医院感染控制措施以及时遏制该类菌株引起的持续感染和暴发流行提供实验室和临床依据,这对促进临床抗感染治疗的合理用药以及患者的康复将产生积极的影响,同时也将带来极大的社会效益和经济效益。本研究内容共包括以下四部分。

医疗机构碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染防控指南简介

中国感染与化疗杂志2018年5月20日第18卷第3期?Chin?J?Infect?Chemother,?May?2018,?Vol.?18,?No.?3 331 ·综述· 作者单位: 复旦大学附属华山医院抗生素研究所,卫计委抗生素 临床药理重点实验室,上海 200040。 作者简介: 胡付品(1975—),男,博士,副研究员,主要从事抗 菌药物药效学、细菌耐药监测和医院感染控制研究。 通信作者:朱德妹,E-mail :zhu_dm@https://www.wendangku.net/doc/a84655171.html, 。 医疗机构碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染防控指南简介 胡付品,?朱德妹 关键词: 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌; 检测; 感染预防控制 中图分类号:R378.2 文献标识码:A 文章编号:1009-7708 ( 2018 ) 03-0331-05DOI: 10.16718/j.1009-7708.2018.03.019 Brief introduction to facility guidance for control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae HU Fupin, ZHU Demei. (Institute of Antibiotics, Huashan Hospital, Fudan University; Key Laboratory of Clinical Pharmacology of Antibiotics, National Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China, Shanghai 200040, China ) 当前,碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae ,CRE )在医疗机构的快速流行和播散,已成为全球公共卫生的重大问题。加强CRE 菌株的检测和有效的医院感染控制措施干预,是遏制CRE 菌株进一步流行播散的关键环节。本文对国际上关于CRE 菌株的检测方法和防控指南(主要包括世界卫生组织、美国疾病预防控制中心和英国公共卫生中心发布的指南文件)进行简单描述,以供参考。 近年来,CRE 的检出率在全球范围内呈逐年增高趋势,给社会公共健康领域带来严重的威胁。CHINET 细菌耐药性监测网历年监测结果显示,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率亦呈快速上升趋势,从2005年其对亚胺培南的耐药率3.0%上升至2016年的16.1%[1-2]。CRE 菌株所致感染往往伴随高死亡率,研究显示,CRE 所致侵袭性感染(如血流感染)的死亡率可达40%~50%甚或更高。此外,CRE 菌株常同时携带对其他抗菌药 物耐药的基因,导致其对目前临床常用的所有抗菌药物耐药,即全耐药。当前,CRE 菌株在我国主要分离自住院患者,但需引起高度重视的是,该类耐药菌株存在随时向社区播散的可能。1 CRE 最新定义 [3] 肠杆菌科细菌满足以下任一条件,该菌即为CRE :①对任一碳青霉烯类抗菌药物耐药,亚胺培南、美罗培南或多立培南的最低抑菌浓度(MIC )≥4 mg/ L ,或厄他培南MIC ≥2 mg/L ;②产生碳青霉烯酶;③对于天然对亚胺培南非敏感的细菌(如摩根摩根菌、变形杆菌属、普罗威登菌属),需参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗菌药物的MIC 。 2 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物的耐药机制2.1 产生碳青霉烯酶 产生碳青霉烯酶是肠杆菌科细菌对碳青霉烯类耐药最主要机制,该酶可直接破坏碳青霉烯类抗菌药物。由于碳青霉烯酶基因大多位于可移动基因元件上,导致其很容易在不同肠杆菌科细菌以及其他革兰阴性杆菌间转移,在短时间内可导致大范围的流行播散[4]。目前我国临床分离的CRE

山东省碳青霉烯类抗菌药物临床合理

山东省碳青霉烯类抗菌药物临床合理应用与管理专家共识(2019年版) 近年来,随着碳青霉烯类抗菌药物的广泛大量使用,导致细菌对其耐药水平持续上升,而新的抗菌药物研发缓慢,耐药菌感染的发病率日益上升,严重威胁人类健康并使治疗费用明显增加。为促进全省碳青霉烯类抗菌药物临床合理应用与规范管理,根据国家《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2015] 43号)、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》(国卫办医发〔2017〕10号)、《关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3个技术文件的通知》(国卫办医函〔2018〕822号)、《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》(国卫办医发〔2019〕12号)等文件精神,山东省药事管理质量控制中心起草编写了本专家共识,由山东省医疗质量控制中心管理办公室与山东省合理用药专家委员会联合发布,旨在为全省各级医疗机构碳青霉烯类抗菌药物临床合理应用与管理提供参考。 一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中发挥着重要作用 碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强,对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用,特别是对多重耐药革兰阴性杆菌,如产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、头孢菌素酶(AmpC酶)肠杆菌科细菌具有很强的抗菌活性。该类抗菌药物的临床适应证广,在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。 目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种:亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗菌谱相对较窄,对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵细菌抗菌作用差;其他4个品种的药效学特性相仿。亚胺培南、帕尼培南分别与西司他丁及倍他米隆组成合剂,后二者分别为肾脱氢肽酶抑制剂及近端肾小管有机阴离子输送系统抑制剂,并无抗菌作用。 二、全国及我省革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药现状 全国细菌耐药监测数据显示,2017年全国碳青霉烯类耐药大肠埃希菌检出率为1.5%,总体耐药率仍处于较低水平。碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率平均为9.0%,较2014年上升了2.6个百分点,个别省份检出率最高达到26.9%。老年、儿童和成人患者碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率依次为10.2%、9.1%和7.8%。碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌检出率平均为20.7%,个别省份检出率最高达到30.2%。碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)的检出率持续较高,2017年全国平均检出率为56.1%,个别省份检出率最高达到80.4%。 全省细菌耐药监测数据显示,我省2018年碳青霉烯类耐药大肠埃希菌检出率为1.6%,碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率为4.2%。2018年碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌检出率为

2012美国疾病预防控制中心耐碳青霉烯类肠杆菌控制指南简介

30 ● 国际循证指南共识● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2013年第5卷第8期 2012美国疾病预防控制中心耐碳青霉烯 类肠杆菌控制指南简介 代强,郑波(北京大学第一医院 临床药理研究所,北京 100034) 通讯作者: 碳青霉烯类药物是治疗革兰阴性杆菌感染特别是肠杆菌科细菌的最强效-內酰胺类药物[1]。一旦碳青霉烯类药物耐药,临床治疗此类菌株感染将面临极大困难。目前,碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌科菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae ,CRE )已在很多国家出现和报道[2-5]。在美国地区传播的CRE 耐药表型多为产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(Klebsiella pneumonia carbapenemase ,KPC ),其流行特征具有区域甚至院际差异性。美国自2009年以来,除产KPC 肠杆菌科菌外,已分离到多种不同的产金属β内酰胺酶菌株,包括NDM 型、VIM 型及IMP 型。这些产金属β内酰胺酶菌株在其他国家更为普遍,而在美国一般是在其他流行区域接受过治疗的患者体内发现。 由于CRE 感染患者有很高的死亡率,同时对多种抗菌药物耐药并已经在美国很多地区出现且具有更广泛的传播趋势,因此具有流行病学重要性。鉴于CRE 在美国的出现和播散,美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention ,CDC )于2012年颁布了耐碳青霉烯类肠杆菌控制指南。对CRE 的临时监控定义为对多立培南、美罗培南或亚胺培南其中之一不敏感且对三代头孢头孢曲松、头孢噻肟及头孢他啶耐药。其中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为重点监测对象。在某些区域,其他肠杆菌科细菌如肠杆菌属,也应重点关注。对亚胺培南天然不敏感的菌株,如摩根摩根菌、变形杆菌属等,需定义为对除亚胺培南之外的其他碳青霉烯类不敏感以增加检出的特异性。定义中对碳青 霉烯类的敏感性是以CLSI M100-S222012版的折点为判断标准。若使用老的判断折点,需包含对厄他培南的敏感性以增加检测的敏感性。 为了防止CRE 的院内播散,医疗机构应根据既往细菌培养及药敏结果了解是否出现过CRE ,对于已经出现了CRE 的医疗机构,应明确是否有院内CRE 播散以及影响最大的病区。收集定植或感染CRE 患者的基本流行病学信息,包括患者人口统计学资料、入院日期、用药及治疗结果等,以明确此类病患的共同特征。 院内预防可主要采取8项措施以防止CRE 播散。确保医务人员严格遵循手卫生程序并监测手卫生坚持率以及时反馈,医疗机构应建立充足的手卫生设施并保持其整洁;对于CRE 感染患者采取接触隔离措施,包括穿隔离衣戴手套之前洗手,进入感染患者房间之前穿隔离衣戴手套且离开时脱掉隔离衣及手套并洗手。对于从CRE 感染高发地区转入的患者,在其筛查培养物结果未明确之前,应采取预防性接触隔离措施;对医护人员进行CRE 防护的教育,至少应包括合理采取接触隔离措施和手卫生程序;尽量减少患者的有创操作,包括中心静脉插管等;定植或感染CRE 的患者应住单人病房或集中并请专人护理;临床微生物实验室及时将CRE 结果通知临床和感染管理部门;合理应用抗菌药物治疗CRE 感染患者;采集粪便、直肠或肛周拭子进行CRE 筛查,让接受转诊CRE 定植患者的医院提高警惕性。CRE 筛查的方法包括时现患病率调查及检查与新发现的CRE 携带者接触的相

碳青霉烯类

1.5 碳青霉烯类与其他β-内酰胺酶 1.5.1 氨曲南 Aztreonam B 【药理作用】属单环β内酰胺类抗生素。氨曲南为窄谱抗生素,仅对需氧革兰阴性杆菌具抗菌作用如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属等大多数肠杆菌科细菌。但部分弗劳地柠檬酸杆菌、产气肠杆菌和阴沟肠杆菌对本品耐药。气单胞菌属、洋葱伯克霍德尔菌、施氏假单胞菌、奈瑟菌属(产或不产青霉素酶)以及产酶或不产酶流感嗜血杆菌对本品均敏感。本品对铜绿假单胞菌的抗菌活性与头孢哌酮相仿,逊于头孢他啶。不动杆菌属、产碱杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、荧光假单胞菌等假单胞菌属对本品敏感性差,甚至完全耐药。氨曲南与氨基糖苷类药物联合对多数肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌具有协同抗菌作用。本品对革兰阳性菌和厌氧菌无活性。对许多细菌产生的β内酰胺酶高度稳定。本品口服吸收甚少。可穿过胎盘进入胎儿循环。本品不易透过血脑屏障,但脑膜有炎症时可部分透过。血浆蛋白结合率为56%~60%。t1/2为1.4~2.2小时,肾功能损害时可延长至4.7~6.0小时,给药后8小时内,60%~75%以原形从尿中排出。血液透析4小时可使血浓度下降27%~58%,腹膜透析后血浓度仅下降约10%。 【适应症】治疗敏感需氧革兰阴性菌所致感染。 【不良反应】常见:静脉炎,注射部位肿胀或不适,腹泻,恶心,呕吐,皮疹,以及血清转氨酶升高等。 【药物相互作用】(1)本品与丙磺舒合用可导致血药浓度轻度上升。(2)本品与克林霉素、甲硝唑、庆大霉素等合用,其药代动力学参数无改变.(3)头孢西丁、亚胺培南等药物在体外可诱导肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性菌产生高水平β内酰胺酶,从而与氨曲南等众多β内酰胺类药物发生拮抗作用。 【禁忌症】对本品或其他单酰胺菌类药物过敏的患者应禁用本品。 【注意事项】(1)与青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类交叉过敏反应的发生率很低;但对其他β内酰胺类药物过敏者仍需慎用本品。(2)孕妇应用本品应暂停哺乳。(3)老年患者应用氨曲南时,应按其肾功能适当调整剂量。(4)对诊断的干扰:用药期间,Coombs 试验可为阳性,血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及血肌酐值可有暂时性升高,部分凝血活酶时间(PTT)及凝血酶原时间(PT)可能延长。 【给药说明】注射用氨曲南配制肌内注射液时,每克氨曲南中至少加3ml注射用水或生理盐水作深部肌内注射。配制供静脉注射溶液,加10ml注射用水至氨曲南药瓶中,缓慢推注(5分钟)。作静脉滴注时,先加入至少3ml灭菌注射用水,溶解瓶内氨曲南,后再加入至少100ml生理盐水、糖水或糖盐水中稀释,滴注药物浓度最高不可超过2%,每次滴注时间30~60分钟。每瓶氨曲南粉剂中加入注射用水后必须立即用力震摇至完全溶解。 【制剂和规格】注射剂:0.5g 【临床常规用量】氨曲南可供静脉滴注、静脉注射和肌内注射给药。(1)肾功能正常成人患者:①尿路感染,一次0.5g或1g,每8h或12h次。②中度感染,一次1g或2g,每8h或12h一次。③重症感染,一次2g,每6h或8h一次;一日最大剂量为8g。 (2)儿童:一次30mg/kg,每8h给药一次;重症感染可增加至每6h给药一次,一日最大剂量为120mg/kg。肾功能不全者,适当调整。 1.5.2 亚胺培南西司他丁 Imipenem-Cilastatin C 【药理作用】为亚胺培南与西司他丁的1:1复合制剂。亚胺培南为碳青霉烯类抗生素,亚胺培南对多数β内酰胺酶高度稳定,对某些细菌具有抗生素后效应。亚胺培南的抗菌谱极广,对大多数革兰阳性、阴性需氧菌及厌氧菌均具抗菌作用。葡萄球菌属、链球菌属及部分肠球菌属对之敏感,但屎肠球菌常对其耐药,耐甲氧西林金葡萄及凝固酶阴性葡萄球菌常对之耐药。本品对大部分肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、克雷伯菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属、肠杆菌属等细菌具良好抗菌作用,对黏质沙雷菌、奇异变形杆菌、吲哚阳性变形杆菌、斯氏普罗菲登菌的作用略差。大部分铜绿假单胞菌对其敏感,但耐药性有上升趋势:洋葱伯克霍尔德菌和嗜麦芽窄单胞菌。对其耐药。亚胺培南对大部分厌氧菌包括拟杆菌属、梭菌属及梭状杆菌属等均具有良好抑制作用,脆弱拟杆菌对其中度敏感。西司他丁为肾去氢肽酶Ⅰ抑制剂,不具抗菌作用,对β内酰胺酶也无抑制作用,对亚胺培南的抗菌作用无协同或拮抗作用:两者联合后西司他丁可减少亚胺培南为肾小管上皮细胞的去氢肽酶水解并可防止亚胺培南引起近端肾小管坏死。亚胺培南在胃酸中不稳定,不能口服给药。亚胺培南和西司他丁的t1/2均为1小时。 【适应症】本品适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染,易激在病原菌未确定前的早期治疗。 【不良反应】(1)滴注过快可出现头昏、出汗、全身乏力、恶心、呕吐等反应,此时须减慢滴注速度,如减慢滴注速度后症状仍不消失,则须停用本品。(2)中枢神经系统症状,主要发生于亚胺培南每日用量2g以上,既往有抽搐病史及肾功能减退者。当出现抽搐等中枢神经系统症状是可给予抗惊厥药物如苯妥英或安定治疗,亚胺培南须停用。(3)二重感染如假膜性肠炎、口腔白色念珠菌感染。 (4)其他如皮疹、皮肤瘙痒、发热等过敏反应;血栓性静脉炎;恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应亦较多见。 【禁忌症】对本品的任何成份过敏者禁用。对青霉素类、头孢菌素类、其他β内酰胺类抗生素有过敏性休克史者禁用本品。 【注意事项】(1)在应用本品前应仔细询问患者过敏史,如过敏反应不属过敏性休克,而患者又有明确指征需用本品时,则在严密观察下慎用。(2)有中枢神经系统疾病患者宜避免应用,确有指征使用时,应在严密观察下慎用。肾功能减退患者需根据其减退程度减量应用,但如为肾功能衰竭患者,未进行血液透析时不可使用本品,进行血液透析者,仅在权衡利弊,患者受益高于发生抽搐的危险性时方可慎用。(3)老年人应用本品时宜减量。 (4)哺乳期妇女如必须使用本品时,应暂停授乳。(6)体重<30kg的肾功能不全小儿患者不推荐使用本品。(7)使用本品期间可出现Coombs 试验阳性,血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、血清胆红素、血尿素氮、肌酐等测定值呈一过性上升;此外可出现血红蛋白暂时性减少。(8)肌内注射时,以利多卡因稀释,该制剂不可作静脉滴注用,亦不可用于对利多卡因过敏者,或合并休克、房室传导阻滞等其他利多卡因禁忌证的患者。【制剂和规格】注射剂:0.5g亚胺培南+0.5g西司他丁 【临床常规用量】一般为静脉滴注给药,亦可肌内注射,严禁静脉注射给药。(1)静脉给药:①成人常用量,肾功能正常患者根据感染严重程度、细胞敏感性以及患者体重而定,一日2~3g,每6~8h给药一次;一日最大剂量不得超过50mg/kg或4g,且无资料显示剂量超过4g可提高疗效。②小儿常用量,年龄>3个月小儿剂量为一次15~25mg/kg,每6h给药一次,最大剂量为4g/d;年龄4周~3个月小儿为一次25mg/kg,每6h给药一次;年龄1~4周小儿为一次25mg/kg,每8h给药一次;年龄<1周小儿为一次25mg/kg,每12h给药一次。(2)肌内注射:剂量为一次0.5~0.75g,每12h给药一次。 1.5.3厄他培南 Ertapenem 【药理作用】抑制细菌细胞壁合成。对β-内酰胺酶引起的水解均有较好的稳定性,包括青霉素酶、头孢菌素酶以及超广谱β-内酰胺酶,但可被金属β-内酰胺酶水解。 【适应症】适用于治疗成人的敏感菌引起的中度至重度感染。 【不良反应】(1)神经系统:如头痛;(2)心脏及血管:输药静脉的并发症,静脉炎/血栓性静脉炎、药物外渗、低血压。(3)呼吸

碳青霉烯类抗菌药物临床应用

1.碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识 2.碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则 3.替加环素临床应用评价细则 附件1 碳青霉烯类抗菌药物临床应用 专家共识 近年来,我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象,部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。经相关领域专家多次研究论证,对碳青霉烯类抗菌药物的临床应用达成以下共识。 一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中发挥着重要作用 碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强,对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用,特别是对多重耐药革兰阴性杆菌,如产超广谱β—内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。该类药物的临床适应证广,在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。 目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种:亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗菌谱相对较窄,对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵糖细菌抗菌作用差;其他4个品种的药效学特性相仿。亚胺培南、帕尼培南分别与西司他丁及倍他米隆组成合剂,后二者分别为肾脱氢肽酶抑制剂及近端肾小管有机阴离子输送系统抑制剂,并不起到抗菌作用。 二、碳青霉烯类抗菌药物临床应用存在的问题 (一)碳青霉烯类抗菌药物临床使用量逐年上升。全国抗菌药物临床应用监测网数据显示,自2011年我国开展抗菌药物临床应用专项整治以来,我国住院患者抗菌药物使用率由2011年的59.4%降至2017年的36.8%,抗菌药物使用强度同期由85.1 DDDs/100人·天降至49.7 DDDs/100人·天。多数类别抗菌药物包括第三代头孢菌素、喹诺酮类的使用强度均呈下降趋势,而同期该监测网中心成员单位的碳青霉烯类抗菌药物使用强度由1.83 DDDs/100人·天上升至3.28 DDDs/100人·天。在部分地区存在个别品种应用过多或上升过快的现象。 碳青霉烯类抗菌药物使用量增加的主要原因:1.多重耐药菌感染患者增多。近年来,全球范围内临床分离细菌对抗菌药物的耐药性总体呈上升趋势,因而选择该类药物的几率增加。2.免疫缺陷/免疫抑制治疗患者增多。3.部分医务人员临床应用不合理。 (二)革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药呈上升趋势。全国细菌耐药监测网显示,2017年全国碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率平均为9.0%,较2014年上升了2.6个百分点,个别省份检出率最高达到26.9%。老年、儿童和成人患者碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率依次为10.2%、9.1%和7.8%。碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)的检出率持续较高,2017年全国平均检出率为56.1%,个别省份检出率最高达到80.4%。 三、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的专家建议 (一)严格掌握药物临床应用适应证。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》明确碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证:多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染;脆弱拟杆菌等

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