经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术治疗马蹄肾结石(附4例报告)

作者：王江平，王勤章，丁国富，倪钊，李应龙作者单位：石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科，新疆石河子832000

【摘要】目的探讨经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术治疗马蹄肾结石的可行性与效果。方法回顾性分析在2005年1月～2008年2月期间接受经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术治疗的4例马蹄肾结石患者的疗效及并发症。结果本组结石一期清除率为75%(3/4)，1例需要二期取石。所有患者均为中盏单通道取石。平均手术时间120min，术中平均出血量100mL，平均住院天数14.5d，无需要输血患者，无大的并发症。结论经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术是治疗马蹄肾结石安全有效的方法。

【关键词】经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术马蹄肾肾结石

Treatment of calculi within horseshoe kidneys with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (a report of 4 cases)

Wang Jiangping, Wang Qinzhang, Ding Guofu, Ni Zhao, Li Yinglong

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital, Shihezi University, Shihezi 832000, China)ABSTRACT: Objective To investigate the feasibility and effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in treating calculi within horseshoe kidney. Methods This paper reviewed retrospectively the outcome and complications of 4 patients who underwent MPCNL for calculi within horseshoe kidneys from January 2005 to February 2008. Results In those 4 cases, 75% (3/4) of them were stone free after 1 session. And 1 case needed a second session. Nephrolithotomy through an middle calyx was conducted in all patients. The average operative time was 120 minutes, blood loss volume 100mL, average hospitalization stay 14.5 days. Blood transfusion was not needed and major complications were not found.

Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy is safe and effective in treating calculi within horseshoe kidney.

KEY WORDS: percutaneous nephrolithotomy; horseshoe kidney; calculi

马蹄肾亦称蹄铁形肾，是肾脏先天性畸形之一，肾结石是其常见的并发症，以往采用开放手术治疗，手术难度大，并发症多。近来改行经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术，治疗效果好，积累了一定的经验。作者收集了石河子大学医学院第一附属医院2005～2008年收治的4例马蹄肾结石患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料4例患者中，男性3例，女性1例，年龄20～55岁。铸型结石及多发性结石1例，单纯肾盂结石2例，并肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction, UPJ)梗阻1

例。结石直径最大4.3cm，最小2.0cm。术前有轻度肾积水2例，中度1例，重度1例。术前均行CT检查。

1.2 方法采用硬膜外麻醉，患者先取截石位，用输尿管镜于患侧输尿管口逆行插入

F5输尿管导管至肾盂，并保留导尿管；改俯卧位，在季肋部垫一软垫，使腰背成一水平面，助手不断自留置的输尿管导管体外注水，造成人工“肾积水”；用B超探头置于穿刺区，了解患肾的结构、结石的部位以及周围脏器情况，测量皮肤至目标肾盏的距离，确定穿刺方向；C形臂X线机定位下以患侧11肋或12肋下与腋后线至肩胛线之间靠背侧区域选择穿刺点，从输尿管导管注入造影剂了解肾盏位置，用18号肾穿刺针向所需肾盏穿刺，见尿液流出后拔出穿刺针，置入斑马导丝，顺穿刺方向依次用微穿刺扩张器扩张肾穿刺通道至16～18F，最后推入16～18F塑料Peel away薄鞘；输尿管硬镜通过此通道进入肾内集合系统，用等渗生理盐水灌洗液冲洗使视野清晰。用气压弹道碎石机或联合钬激光将结石击碎，碎石渣用等渗生理盐水灌洗液冲出或用取石钳取出。其中1例采用输尿管硬镜结合软镜进行肾盂碎石。合并UPJ梗阻者同时行狭窄段钬激光内切开治疗；拔除输尿管导管，从肾盂顺行插入6F双J管至膀胱，从Peel away薄鞘内置入肾造瘘管。5～7d后复查腹部平片并行肾造瘘管顺行造影，如结石无残留，夹闭肾造瘘管，患者无腰痛、发烧等症状，次日拔除肾造瘘管。1～3个月内膀胱镜下拔除双J管。

2 结果

本组结石一期清除率为75%(3/4)，1例因结石较大、手术时间长行二期取石。4例患者均为单通道取石，平均手术时间120min，平均术中出血量100mL，平均住院天数14.5d，无输血，无出血等并发症出现。4例患者随访1～24个月。1例术后15个月结石复发，因结石较小，未行特殊治疗。

3 讨论

3.1 马蹄肾结石的传统治疗方法马蹄肾是最常见的肾融合畸形，发病率为1‰～

2.5‰，男性多于女性。因后肾胚基发育时反常移行越过中线融合，上升时由于肠系膜下动脉的阻挡不能到达正常位置，造成肾旋转不良，两肾的纵轴会聚，肾下极多在脊柱前方融合成岬部，输尿管与肾盂高位连接，肾盂前位，各组肾盏朝向背外侧及背侧中线。一般认为马蹄肾因肾脏旋转不全，输尿管高植入、跨越峡部及异常血管的压迫与结石形成有关，大约有40%～70%的马蹄肾患者并发结石[1]。对于马蹄肾结石的治疗目前国内常用的治疗方法有体外冲击波碎石、开放手术取石、经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术。

体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)对于小的结石有一定疗效，但对于较大的结石或复杂结石的治疗成功率较低。总结近年来经验认为ESWL治疗马蹄肾结石的缺点为：①马蹄肾位置较正常肾脏更靠前内下方，冲击波到达结石部位有较大的衰减，碎石效果不好；②输尿管肾盂高位开口且跨越马蹄肾融合的峡部致引流不畅或合并有UPJ梗阻等，如结石较大，ESWL后碎石排除困难；③部分结石，尤其是下盏结石过于靠

近内侧使ESWL时将结石聚焦于2F焦点困难，部分中下盏结石被脊柱或骨盆遮挡无法定位，使ESWL难以进行[2]。本组患者结石均大于2.0cm，且有肾盏结石、合并UPJ梗阻等，未行ESWL治疗。

开放取石手术以往被作为马蹄肾结石治疗的主要手段[3]，但马蹄肾结石有较高的复发率，开放手术给下一次处理复发肾结石带来困难；另外和正常肾脏开放取石手术一样，开放手术治疗马蹄肾并结石具有创伤大、恢复慢、并发症多等缺点，加之马蹄肾会有一定的器官及血管变异，增加了手术难度。

3.2 经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术治疗肾结石值得推广近年来在原有经皮肾镜取石术的基础上开展的经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术式使微创取石技术有了实质性的突破，其微创化的突出优势渐渐为人们所推崇，成为临床治疗肾结石的首选方法[3]。作者于2004年l1月开展经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜下处理肾和输尿管结石，积累了一定的临床经验，并逐渐将此技术应用到较为复杂马蹄肾结石的治疗上。

马蹄肾具有独特的位置、血供及收集系统空间结构。马蹄肾由于其解剖位置异常，位置较下而且更居中，上盏与中盏比正常肾更容易靠近背侧，然而下盏靠近腹侧，因此，穿刺点常选择11与12肋间隙，而且应更靠近背侧，这样更容易穿中上盏与中盏，一般不选择下盏径路[4]。由于马蹄肾解剖位置异常，经皮肾通道较长而且几乎与身体的长轴平行，作者参考国内何永忠等[5]报道应用F9.8输尿管硬镜可达到各个肾小盏，结合术中使用高压灌注泵，冲出小盏内的残留结石。由于马蹄肾肾盂结构异常，有的小盏结石因为取石角度太大，输尿管硬镜无法直接进入肾盏[6]，作者的经验是结合输尿管软镜配合使用钬激光进入肾盏并击碎残存肾盏结石，从而避免硬性输尿管镜撬裂肾盏颈，造成术中出血，减少结石残留，大大提高了一次结石取净率，并避免了建立双通道或多通道取石，减轻了患者的痛苦。同时使用输尿管镜下钬激光处理UPJ狭窄，改善肾盂引流，减少结石复发。

马蹄肾的主要血供是从腹内侧进入肾脏，背侧供应峡部的血管被脊柱遮挡保护，从背侧穿刺马蹄肾建立经皮肾造瘘通路损伤大血管的风险与正常肾脏相比没有差别[1]。

马蹄肾的位置较正常肾脏低且靠近前内侧，经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术时必须注意马蹄肾与周围脏器的关系。本组所有病例术前常规行CT检查，了解马蹄肾与周围脏器的关系，结合CT检查结果术中使用B超和X线C臂机结合，定位、引导进行穿刺，术中一次穿刺成功率高，周围脏器未见明显损伤，并且术中可多次使用X线C臂机检查防止结石残留，预防复发[2]。

综上所述，经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术由于其微创、可反复实施、并发症少、恢复快、可同时处理UPJ狭窄等优点已经成为肾结石治疗的首选方法。随着此项技术的逐步成熟，进一步在马蹄肾结石治疗上的应用，大大改善了以往马蹄肾结石治疗困难的局面。作者认为经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术治疗马蹄肾结石安全有效，值得进一步推广。

【参考文献】

[1]汪盛，戴英波，蒋先镇，等. 微创经皮肾穿刺造瘘治疗马蹄肾结石[J]. 中国内镜杂志,

2007, 13(7):747 748.

[2]曾国华，李逊，何永宗，等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗马蹄肾结石[J]. 临床泌尿外科杂志, 2005, 20(12):727 728.

[3]王勤章，王宗林，王新敏，等. 经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜治疗上尿路结石[J]. 现代泌尿外科杂志, 2006, 11(3):150 152.

[4]高宁，陈合群，杨中青，等. 微创经皮肾镜取石术治疗马蹄肾结石的效果[J]. 中华泌尿外科杂志, 2007, 28(9):581 584.

[5]何永忠，李逊，王露萍，等. 18例马蹄肾合并肾结石的微创治疗术[J]. 广东医学, 2007, 28(9):1384 1385.

[6]Raj GV, Auge BK, Weizer AZ, et al. Percutaneous management of calculi within horseshoe kidneys [J]. J Urol, 2003, 170(1):48 51.

微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石

微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石 目的探讨应用微创经皮肾穿刺取石术对于尿路结石的临床疗效。方法对照组患者行常规的输尿管镜下膀胱-尿路取石；观察组患者以微创经皮肾穿刺取石术进行治疗。结果观察组患者的一次清除率及碎石成功率均高于对照组，而手术用时短于对照组，术后出现发热或肾绞痛等并发症率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论针对上尿路结石患者采取微创经皮肾穿刺取石术的效果良好，患者术后并发症率低，该治疗方案值得应用并推广。 【關键词】尿路结石；取石术；微创 上尿路结石属于临床中较为常见的疾病，主要包括肾结石及输尿管结石等，可引起患者的肾功能受损，患者出现反复性的肾绞痛，对于患者的生活质量以及健康均产生了严重的影响，而选择有效的临床治疗方案是提升患者预后的重要环节[1]。本次研究将针对应用微创经皮肾穿刺取石术对于上尿路结石的临床疗效进行探讨。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2017年1月～2018年1月我院收治的上尿路结石患者90例为研究样本，利用随机抽样原则将患者进行平均分组，各组均45例，分别定义为观察组、对照组。观察组：男27例，女18例；患者年龄24～62岁，平均年龄（41.7±0.4）岁；肾结石患者24例，输尿管结石患者21例。对照组：男26例，女19例；患者年龄26～63岁，平均年龄（40.6±0.2）岁；肾结石患者22例，输尿管结石患者23例。两组患者常规资料比较无统计学意义（P>0.05），可实施分组比较。 1.2 方法 对照组患者行常规的输尿管镜下膀胱-尿路取石；观察组患者以微创经皮肾穿刺取石术进行治疗。硬膜外麻醉后取膀胱截石位，以F4～6的输尿管导管向其患侧的输尿管于膀胱镜之下行逆行插入，直至其结石下侧或者肾盂的下方，患者转换俯卧位，依据患者的结石部位选择肋间隙的穿刺点。以18F的肾穿刺来进针，当尿液流出之后需迅速拔掉灯芯并置入好斑马导丝，建立起经皮肾的取石通道。置入好输尿管镜，击碎结石并取出。 1.3 统计学方法 本次研究数据采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，以t检验，计数资料采用率（%）表示，用卡方检验，P＜0.05代表差异有统计学意义。

经皮肾镜碎石取石术PCNL手术记录手术步骤

XX医院 手术记录单 姓名: 性别：年龄：病区: 病床：住院号: 手术日期：手术人员： 麻醉方法：气静全麻麻醉人员： 术前诊断：左肾多发结石并左肾中度积水 术后诊断：左肾多发结石并左肾中度积水 手术名称：左侧经皮肾镜碎石取石术 手术经过：患者在气静全麻麻醉成功后取截石位于手术台上，常规消毒铺巾，直视下顺利插入膀胱镜，找到左输尿管开口，输尿管镜下顺利置入5号输尿管导管约25㎝受阻，再留置双腔导尿管，固定输尿管导管。改成右侧卧位，摆好手术体位，重新消毒、铺巾，在B超定位引导下于第十二肋尖上进针，穿刺进入左侧后组中肾盏，拔除针芯，见尿液流出。沿针鞘内导入斑马导丝，B超确定在肾盏内，找好方向，沿斑马导丝分别扩入8号-18号经皮肾筋膜扩张器，留置好16号外鞘，沿16号外鞘内插入输尿管镜，见后主中盏多个黄豆大小结石，予夹出，肾盂出口及其中上盏有二梅结石大小约2.5cm×3.0cm，肾盂出口处结石息肉增生明显与周围组织粘连导入碎石杆，将肾盂出口处结石击碎，增生息肉送病理及较大结石予夹出较小结石予冲出，同时将肾盂上方结石尽量击碎冲出，由于肾盂口结石处理较困难，手术时间超过3小时，为手术安全告知家属建议二期手术或术后行体外震波碎石，家属表示理解同意结束手术。从输尿管导管注射美兰找到肾盂出口，输尿管镜探入肾盂，未见结石，拔除输尿管导管，将斑马导丝顺行置入输尿管，沿斑马导丝顺行插好6号进口D-J管，做输尿管内支架，检查左肾中上盏可见残余结石，未见其余结石，由工作鞘内置入14号肾造瘘管，退出工作鞘。4号丝线缝合皮肤切口并固定肾造瘘管，接无菌引流袋，结束手术。术顺，术中出血约100ml，麻醉理想，术后左肾盂活检组织送病理检查，术后结石交给病人家属，术后患者安返病房。 记录者：

经皮肾镜取石术的利弊分析

经皮肾镜取石术的利弊分析 经皮肾镜取石术是近年兴起的一种治疗泌尿系结石的新技术，它是利用特殊内腔镜和腔内碎石、取石设备通过经皮肾造瘘来完成治疗的。早在公元10世纪阿拉伯就有经皮肤戳孔取肾结石的传说，但由于条件所限成功率较低，一直未能推广应用。直到70年代中期经皮肾镜问世后，此项技术才比较完善，得以推广应用。我国则在80年代初期从国外引进此项技术和设备，首先在北京、广州等地取得成功，然后推向全国。因为经皮肾镜取石术需要的设备较昂贵，而且技术要求也比较高，所以，目前国内仅部分大中型医院开展此项技术。 经皮肾镜有硬性肾镜和较性肾镜两种类型。较性肾镜较细、前端可根据需要转向，容易进入肾盏，但操作孔较小，仅用于治疗已留置肾造瘘的可以完整取出的小结石。硬性肾镜较粗、操作孔大，通过它的操作孔可以放入各种腔内碎石和取石器械，是经皮肾镜碎石术最常用的器械。 经皮肾镜取石术是一般需要麻醉下进行，在X线或超声指导下穿刺肾盂，然后将穿刺通道扩张至需要大小，经此通道放入肾镜，窥视下将结石取出或用特殊碎石设备将结石击碎后取出。手术成败的第一步是建立从皮肤到肾盂的通道，即肾穿刺造瘘，肾盂穿刺造瘘。肾盂穿刺一般在取石术同时进行，也可提前穿刺造瘘，待窦道形成后再进行经皮肾镜取石术，窦道形成通常需要2周左右。同时穿刺的优点是手术一次完成，住院时间短；缺点是可能会因出血等原因影响手术操作，增加失败的机会。提前造瘘再二次手术的缺点是住院时间长，需两次手术操作，但窦道形成后术中出血较少，视野清晰，手术成功率高。经皮肾镜可治疗肾盂、肾盏及输尿管上段结石。一般来说位于肾盂和所穿刺肾盏的结石较易取出或击碎。位于其他肾盏的结石，特别是当肾盏口较小时则不易取出或击碎。输尿管上段结石则需结合应用输尿管镜，即顺行输尿管镜取石。通过经皮肾镜除可治疗结石外还可同时治疗肾盂输尿管连接部狭窄和上段输尿管狭窄。经皮肾镜术后常规

经皮肾穿刺造瘘术

经皮肾穿刺造瘘术 福建医科大学附属协和医院泌尿外科(350001)张铭斌综述岑和审校=中图分类号>R69911=文献标识码>B=文章编号>1002-2600(2006)02-0123-03 经皮肾穿刺造瘘术(percutaneo us nephro sto my,PCN)在泌尿外科有着广泛的应用,如上尿路梗阻的引流,尿瘘、尿外渗以及出血性膀胱炎的尿流改道,为经皮尿路结石取出及其他内镜操作提供操作通道等[1]。本文就经皮肾穿刺造瘘术作一综述。 1历史 1955年Go odwin提出经皮肾穿刺造瘘的方法,即X线定位盲穿PCN技术;1965年Bar tley提出Selding er法X线透视定位PCN技术[2];1976年Peder son提出超声引导下PCN;1977年H aaga提出CT定位引导P CN[2];1981年Pfister提出T r ocameedle技术、Seg al提出Catheter needle 技术[3];1983年Hunter L awson提出逆行径路穿刺法、Claymen提出气囊一步扩张法[4];1998年吴开俊与李逊等提出多通道经皮肾穿刺造瘘术[5]。随着一次次的技术革新和设备进步,这项技术越来越准确和安全。 2定义 随着PCN技术的发展完善,美国心血管和介入放射协会(society of cardio vascular and interventio na l r adio lo gy, SCV IR)实践标准委员会也制定了新的诊断改善指导方针,对PCN和相关技术作出新的定义[6]:(1)经皮肾穿刺造瘘:在影像学检查指导下向肾集合系统内置入导管;(2)成功的经皮肾穿刺造瘘:置入合适口径的导管使肾集合系统能得到充分引流,或者成功地扩张通道以便由此瘘管进行介入治疗。3方法 X线透视下和B超引导下为常用的穿刺引导方法。 311麻醉与体位:病人俯卧,腹部垫枕,以限制肾脏随呼吸活动。因病人手术体位的关系多选用持续硬膜外麻醉。312穿刺入路:常规选择12肋缘下肩胛下角线与腋后线之间的区域为进针区域,通过肾后外侧经肾实质进入收集系统,避免直接刺入肾盂。因为直接穿刺肾盏在扩张时易损伤肾血管,通道的建立亦难于成功。若为结石患者为取石而行PCN者,结石在肾盂的选择经下盏或中盏进入,结石在中盏的选择直接穿入,上盏和下盏的结石可选择经下盏穿入,多个位置的结石或鹿角形结石可能需要两条或三条穿刺造瘘通道。 313显示收集系统: 31311B超引导:收集系统有明显积水时,B超能清晰显示其断面。但收集系统扩张<2cm者B超准确稳定地显示收集系统断面的难度明显升高,穿刺难度也明显升高[7]。31312X线透视下引导:进行穿刺前要辨认穿刺目标,需要显示收集系统。显示的方法有两种:(1)静脉肾造影,手术时从静脉注入造影剂,待肾脏收集系统显影。此方法方便,但在肾功能不正常时显露不清,而且显露时间较短。 (2)输尿管逆行插管注入造影剂,能清楚显示收集系统并适当扩张,有助穿刺成功,并可根据需要多次重复注入造影剂,将收集系统显示清楚[8]。 314建立经皮肾穿刺造瘘通道:在已选好的穿刺点皮肤上做一小切口,用带针芯的穿刺针按拟定位置刺入收集系统,取出针芯,见有尿液流出为穿刺成功。将导丝经针鞘插入肾收集系统,最好能进入输尿管内,这样导丝在扩张通道过程中不易脱出和扭曲。放置好导丝后,退出针鞘,扩张穿刺通道后留管。扩张操作注意以下几点:(1)由手术者操作,一手轻拉固定导丝,使导丝保持一定张力,一手执筋膜扩张器进行扩张。助手仅协助固定导丝和递送。(2)筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张。(3)筋膜扩张管来回旋转,边旋转边推进,使筋膜扩张器达到设定的深度。(4)筋膜扩张器达到设定深度,应有尿液或液体流出[4]。 4X线透视引导和B超引导优缺点比较 X线透视引导的优点是:定位准确,图像清晰。缺点是:仅能提供平面图像,上下位置关系精确,但前后位置关系基本上靠经验来确定;需注射造影剂显示肾集合系统,这对肾功能损害的病例有一定的风险;X射线对人体健康的影响较大;X线定位需要X线C臂机,这在一定程度上限制了PCN术在临床上的开展。 B超定位经皮肾造瘘术临床早有报道[9],优点是:能清晰显示肾脏的上、中、下盏,能同时显示结石和结石所在的积水小盏;B超在监视通道扩张过程中能提供积水小盏至皮肤在通道上的距离,为术者掌握穿刺与扩张的深度提供可靠依据;能连续实时监测扩张过程及扩张器械在肾内的位置,增加了经皮肾穿刺的灵活性和准确性,减少了穿刺扩张通道的失血量;对人体健康无损害。缺点是:与X线定位相比, B超定位图像清晰度不如X线图像,对技术要求较高;对无肾积水的肾结石的病例,B超定位穿刺较困难;不能清晰显示扩张器尖端,容易穿刺过深造成肾盏黏膜损伤甚至穿孔[10,11]。 5适应证 511尿路梗阻:PCN最主要的适应证是泌尿系梗阻,结石、肿瘤、医源损伤等是引起梗阻的常见原因。多数患者就诊前对梗阻一无所知,直至出现氮质血症或泌尿系统感染、败血症才引起重视,或偶然体检影像学发现[1,6,12,13]。PCN 不仅有利于肾脏功能最大程度地恢复,而且引流期间可以通过准确了解梗阻肾的尿量、尿pH值、尿比重、尿生化,以及B超测量肾皮质厚度,动态监测其形态和功能变化,以指导进一步治疗。对于慢性梗阻性肾功能衰竭的患者可以避免血液透析或减少透析时间[14],对于少数腹内或盆腔脏器进展期恶性肿瘤或广泛转移失去手术时机的患者,P CN解除梗阻有时甚至优于输尿管支架引流[15]。 512积脓或肾积水感染:病人常有腰痛、发热和影像学梗

经皮肾镜碎石取石术

经皮肾镜碎石取石术 适应症 1．广义地讲，所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应证。由于ESWL的广泛应用，目前，PCNL主要用于不适合应用ESWL或应用ESWL治疗效果不好的结石患者。 2．铸型结石或多发结石可以先行PCNL，残余结石再行ESWL。 3．开放手术取石术后残留结石，手术中可以留置肾造瘘管，术后经造瘘管进行取石碎石术。 4．孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验的医师可以行PCNL。 5．有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。 6．第4腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功者，可以考虑行PCNL。 7．肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开取石同时进行。 禁忌症 1．全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2．身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。 3．过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。 4．肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。 5．脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。 6．糖尿病或高血压未纠正者。 操作步骤演示 操作方法及程序 1．术前准备 （1）术前明确诊断。常规做腹部平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）检查，阴性结石加做B超或CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。 （3）术前交叉配血并备血400ml。术前1d做肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2．麻醉 （1）常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉者，可以考虑全身麻醉。 3．体位 （1）常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。 （2）也可以选择侧卧位或向健侧斜30°卧位，根据术者的操作习惯决定。

微创经皮肾穿刺取石术麻醉方式的临床分析

微创经皮肾穿刺取石术麻醉方式的临床分析 发表时间：2014-05-07T11:47:25.640Z 来源：《医药前沿》2014年第4期供稿作者：安波 [导读] 两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法属于新颖的一种麻醉方法，与传统气管插管全麻法比较 安波 （安阳市人民医院麻醉科 455000） 【摘要】目的分析微创经皮肾穿刺取石术的麻醉效果。方法选取近来3年前往我院行微创经皮肾穿刺取石术患者100例，随机将其分为AB两组，其中A组应用气管插管全麻法，B组应用两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法，对比AB两组麻醉效果。结果B组麻醉效果优于A组，其差异存在统计学意义（p<0.05）。结论两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法应用在微创经皮肾穿刺取石术中，不仅见效快，并且麻醉效果明显，患者不良反应发生几率小，值得临床推广应用。 【关键词】微创经皮肾穿刺取石术麻醉方式临床分析 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0167-02 两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法属于新颖的一种麻醉方法，与传统气管插管全麻法比较，其麻醉效果更佳，麻醉见效快[1]。我院近来对微创经皮肾穿刺取石术患者应用两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法，麻醉效果明显，现对其进行分析，报道如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 选取2011年8月至2013年8月采取微创经皮肾穿刺取石术进行治疗的患者10例，随机将其分为AB两组，其中A组50例，男性30例，女性20例；年龄20-68岁，平均年龄为（43.25±3.56）岁；按照病情划分，属于输尿管上段结石患者10例，属于输尿管上段结石患者30例，属于肾结石同时合并输尿管结石患者10例。B组50例，男性25例，女性25例；年龄21-69岁，平均年龄为（45.32±2.78）岁；按照病情划分，属于输尿管上段结石患者9例，属于输尿管上段结石患者34例，属于肾结石同时合并输尿管结石患者7例。AB两组患者一般资料经过对比，其差异不存在统计学意义（p>0.05），具有可比性。 1.2麻醉方法 A组选择气管插管全麻法。成人麻醉诱导后，置入气管导管开展机械通气，应用剂量为2mg/kg的丙泊酚、剂量为0.2-0.3ug/kg的舒芬太尼以及剂量为0.15mg/kg的顺式阿曲库铵。麻醉时，血压心率波动需要保持大约为基线的20%；为了保持肌肉松弛，术中需要增加使用剂量为0.03mg/kg的顺式阿曲库铵，手术完成后，患者呼吸与吞咽反射恢复正常且可自主呼吸后，拔掉气管，送往恢复室。对于不配合的儿童，术前肌注剂量为5mg/kg的氯胺酮，接着再静注剂量为2mg/kg的丙泊酚，剂量为0.05-0.1mg/kg的咪唑安定，剂量为0.1mg/kg的阿曲库铵，诱导后插管。 B组选择两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法。取L3-L4、T11-T12为穿刺点，选择T11-T12开展硬膜外穿刺，结束后置入硬膜外导3-4cm 且固定；L3-L4开展硬膜外穿刺，结束后置入腰穿针，选取剂量为2.0ml的0.75%罗哌卡因和1.0ml生理盐水混合，保持0.1ml/s的速度注入蛛网膜下腔。手术体味更换为仰卧位时，以转变体位的方法对麻醉平面达T8-S4进行调节，待其固定后往硬外管注入剂量为2ml的0.75%罗哌卡因，同时观察患者是否出现局麻药中毒现象，若不存在可适当增加0.75%罗哌卡因，并且将麻醉平面调整到T6且固定后，可开展手术。对比AB两组麻醉效果。 1.3统计学原理分析 所有数据应用SPSS15.0软件进行分析，运用t检验组间差别，计数资料使用x2检验，p<0.05，说明差异存在统计学意义。 2.结果 2.1两组麻醉效果对比 A组患者中，麻醉效果优25例，良23例，差2例；其优秀率为50%；B组患者中，麻醉效果优45例，良5例，差1例；其优秀率为90%；对比AB两组的麻醉效果可以发现，B组麻醉效果明显优于A组，差异存在统计学意义（p<0.05）。 2.2两组麻醉时间和不良反应对比 A组平均麻醉时间为（5.6±0.45）min，B组平均麻醉时间为（1.32±0.25）min；A组平均麻醉时间明显长于B组，差异存在统计学意义（p<0.05)。A组患者，头痛10例，寒战5例，呼吸困难6例，感染性休克2例，不良反应发生率为46%；B组患者，头痛3例，寒战1例，呼吸困难2例，感染性休克0例，不良反应发生率为12%；差异存在统计学意义（p<0.05)。 3.讨论 微创经皮肾穿刺取石术是目前治疗上尿路结石比较理想的方法，但该方法中的手术体位会从截石位更变为俯卧位，造成手术麻醉平面较广，必须达到T6-S4，如此才可以保证手术效果，因此致使该手术麻醉非常特殊[2]。 我国过去在上尿路结石手术中，主要应用气管插管全麻法，尽管该麻醉方法的可控性很高，并且对循环呼吸造成影响不大，但是由于局麻药剂量过大，麻醉见效时间较长，同时带来的副作用也不小，麻醉成功率并不高。两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法见效时间快，可快速起作用，同时阻滞效果非常理想。如果手术时间很长并且麻醉平面显著不足时，该麻醉方法能够经过上点硬膜外管增加局麻药，进而提高麻醉效果。另外两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法使用的局麻药剂量并不多，可以有效预防局麻药带来的副作用，患者术后头痛发生几率也很低。但是如果术中患者恶心反胃，那么医生应该先考虑该现象是否因为麻醉平面过宽而造成的，当患者血压降低大于20%时，医生可以通过使用麻黄素进行纠正[4]。本研究中，A组应用气管插管全麻法，B组应用两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法，结果A组优秀率为50%；B组优率为90%；B组麻醉效果明显优于A组，差异存在统计学意义（p<0.05）；此外A组平均麻醉时间显著长于A组，差异存在统计学意义（p<0.05）。由此可以说明，两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法，不仅麻醉见效迅速，同时效果明显，是微创经皮肾穿刺取石术最为合理的麻醉方法。 综上所述，对行微创经皮肾穿刺取石术患者应用两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法，效果更佳，安全性更高。两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法的麻醉过程复杂性较低，控制难度很低，尽管患者将手术体位由截石位更改为俯卧位，对循环造成一定的影响，但是术中认真观察，及时处理难度不大，因此应用两点法腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉法麻醉效果显著，不仅可以保证手术效果，并发症发生几率不大，值

彩超引导下经皮肾穿刺造瘘的临床价值

彩超引导下经皮肾穿刺造瘘的临床价值 摘要：目的彩超引导下经皮肾穿刺造瘘对改善肾后性梗阻患者肾功能的临床价值。方法 45例患者在超声引导下将引流导管放置于扩张的肾盂内，引流减压。结果 45例患者均一次穿刺成功，置管后肾功能明显改善，无1例严重并发症发生。结论彩色多普勒超声引导下经皮肾穿刺造瘘置管引流，可避免损伤肾内大血管，实时监测，穿刺准确，简便安全，效果确切，为临床诊断和治疗提供了新的途径，对改善肾后梗阻引起的肾功能衰竭具有非常重要的临床意义。 关键词：彩超引导；经皮肾穿刺造瘘术 经皮穿刺肾造瘘术是一种微创解除上尿路梗阻，拯救肾功能、引流肾脏积液的有效方法。彩超引导下经皮肾穿刺置管引流是最安全、便捷的治疗手段，暂时或永久的引流减压以改善肾功能。本文总结了45例经皮肾造瘘手术经验和体会。 1资料与方法 1.1一般资料本组45例，男27例，女18例，年龄43～76岁，平均58岁，共穿54个肾脏（其中左肾27个，右侧23个，双侧2例4个），肾盂分离15～75mm，梗阻原因包括恶性肿瘤浸润压迫，输尿管结石，输尿管狭窄，肾盂积脓。

1.2仪器采用美国HDI-3000型彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵3.5兆赫探头，导管选用S型带侧孔的猪尾导管，外径为7F～8F。 1.3方法穿刺前应了解患者的病史，明确梗阻的原因，术前常规检查血小板，出凝血时间，肾功能，并填写手术志愿同意书，患者取俯卧位平静呼吸，首先用超声在患侧肾脏作好穿刺定位”+”，并用龙胆紫作好标志。常规铺巾，用碘伏消毒后皮下注射利多卡因3～5min后，用11号手术尖刀刺一小口，彩超引导下避免肾脏大的血管将8F带有穿刺针及针芯的S型猪尾管穿刺至肾盂积水内动态观察有强回针尖影像位置，拔出针芯向前推进S型猪尾管到肾盂暗区内，拔出穿刺针置S型猪尾导管于肾盂内，并可见尿液经出，接袋引流，皮肤缝线固定，造瘘结束操作。 2结果 45例患者共穿刺肾脏54个，45例均为一次穿刺成功，双侧同时穿刺置管2例，2例患者因导管滑脱重复穿刺，随访45例患者术前及术后肾功能，29例肾功能术后1w内明显改善，肌肝浓度平均从术前627mmol/L降至256mmol/L，尿素氮从26.7mmol/L降于12.8mmol/L，其中16例患者4～7d 血肌肝下降到接近正常水平，1例患者引流尿液为脓性，置管引流后，发热等感染症状明显减轻，本组全部行经皮肾穿刺造瘘的患者无1例因穿刺而引起气胸、肾内大出血、肠道

微创经皮肾穿刺取石术手术配合讲义

微创经皮肾穿刺取石术的手术配合 【摘要】目的：探讨微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）的手术配合技巧。方法：回顾性总结我院自2003年11月至2007年1月对48例MPCNL术的手术配合体会。结果：48例手术均获成功，手术时间 40~120min ,术中结石清除率85%，未发生由于器械故障或术中护理不良，导致手术时间延长、改变术式或护理相关并发症的发生。结论：术前充分的物品准备，并得到病人的最佳配合；术中熟练的配合技巧；术后注重器械的处理及保养工作，是手术得以顺利进行的重要保证。【关键词】微创 微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）是指通过经皮肾穿刺造瘘（PCN）所创设的通道，经超声波或X线透视监控，在肾镜有视下借助取石或碎石器械达到去除肾结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。MPCNL 术成功率高，为大多数肾、输尿管结石治疗的首选方法［1］。其具有痛苦小，适应症广，并发症少等优点，而良好的术中配合和护理有助于手术的成功。我院于2003年11月至2007年1月成功地实施了MPCNL手术48例，疗效满意。现将手术配合体会报告如下。 1 临床资料 本组患者48例，男31例，女17例，年龄22～68岁，平均为

45岁。均经静脉肾盂造影+腹部平片、B超检查确诊，结石直径2.5～4.5cm。 2 术前准备 2.1 特殊器械准备：电视摄像系统一套；C臂X光机；气压弹道碎石机；液压灌注泵；F8/9.8输尿管硬镜和取石钳； 18G肾穿刺针、F6～16筋膜扩张器及配套鞘；F3～5输尿管导管、0.035英寸斑马导丝；F5～6双J管、F14～16硅胶肾造瘘管、F16双腔气囊导尿管。 2.2 灭菌的原则：器械首选高压蒸汽灭菌，次选汇日-2000腔镜消毒机浸洗灭菌，导线类套一次性镜套。不能耐高温、耐湿的手柄用甲醛熏蒸12h以上；灌注泵入水管、出水管用2%戊二醛灌注消毒10h；器械包及布类、高压连接管、通水接头均采用高压蒸汽灭菌。 2.3 麻醉与体位：采用持续硬膜外阻滞麻醉或气管全麻。患者先取膀胱截石位，再取俯卧位。 3 手术经过 将患者先取膀胱截石位，患侧输尿管逆行插入导管至肾盂，并留置尿管。再取俯卧位。经输尿管导管注入造影剂，在X光和电视摄像系统引导下，选择穿刺点，用肾穿刺针刺入肾集合系统成功后，放入斑马导丝，用筋膜扩张器及配套鞘逐步建立经皮肾通道，自通道置人

微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的临床疗效分析

微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的临床疗效分析 目的：评估采用微通道经皮肾穿刺取石治疗泌尿系上尿路结石的临床疗效。方法：将120例上尿路结石患者随机分成试验组和对照组各60例，试验组患者予微创经皮肾穿刺取石术治疗，对照组予开腹手术治疗。观察两组结石取净率、手术时间、术中出血量、住院时间及并发症等指标。结果：两组的结石取净率比较差异无统计学意义（P>0.05）；试验组的手术时间、失血量及住院时间显著少于对照组（P＜0.05）；试验组术后5 d较术前肌酐水平无明显变化。结论：微创经皮肾取石术治疗上尿路结石较安全，效果肯定，值得临床推广。 标签：微创经皮肾镜取石术；上尿路结石；微创治疗 肾结石（calculus of kidney）指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。开腹手术和经皮肾穿刺取石术是外科治疗上尿路结石常用的方法[1]。泌尿外科尿路结石治疗领域随着微创技术不断发展成熟，目前诸多研究报告显示经皮微通道取石术已经成为治疗上尿路结石安全、有效且可靠的治疗方法[2]。现总结笔者所在医院2009年12月-2011年5月于笔者所在科行微通道经皮肾镜碎石取石术（mPCNL）治疗上尿路结石患者60例治疗经验，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 120例肾结石确诊患者，男64例，女56例，年龄26～65岁，平均（47.00±10.27）岁。其中单发肾结石36例，多发性肾结石64例，鹿角状肾结石20例。中、重度肾积水的90例，肾后性肾功能不全的6例。结石直径范围为（3.6±1.8）cm。随机分成试验组和对照组各60例。 1.2 治疗方法 所有患者均采用脊膜外麻醉。试验组患者予微创经皮肾穿刺取石术治疗，待麻醉满意后取截石位，经尿道置入输尿管镜，观察患侧输尿管开口，行逆行插管，并保留导尿管，同时根据术中需要，可利用逆行插管制造人工“肾积水”，以辅助穿刺定位等。变更体位为俯卧位，在超声或C臂X线引导下，于患侧通常以后盏中组区域为穿刺点，18号肾穿刺针穿刺见尿液外流，取0.5～0.8 cm皮肤切口，置入斑马导丝，筋膜扩张器逐渐扩张依次递增至F14或F16，置入Peel-away塑料筋膜扩张外鞘，建立碎石取石工作通道。置入肾镜根据结石性质和特点，充分利用EMS超声碎石、或者气压弹道碎石机以及钬激光击碎石等，较小结石可利用灌注泵的水压冲出，较大结石可采用取石头钳取出。术后常规留置一根F6双“J”管，若根据术后残石情况，可于术后5～7 d行二期取石。对照组予开腹手术治疗。 1.3 统计学处理

经皮肾穿刺造瘘术在膀胱造瘘中的应用

经皮肾穿刺造瘘术在膀胱造瘘中的应用（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 作者：蔡定海，付歆颖，陈清禄，王云涛，曹玉梅 【摘要】目的探讨经皮肾穿剌造瘘技术运用到膀胱造瘘中的临床效果。方法对我院采用经皮肾穿剌造瘘术进行膀胱造瘘的20例临床资料进行分析。结果麻醉简单，切口微小无须缝合，操作时间明显缩短，损伤小，并发症减少，可满足各种治疗目的，效果满意。结论经皮肾穿剌造瘘术进行膀胱造瘘效果良好，并发症减少，患者及临床工作者容易接受。 【关键词】经皮肾穿剌造瘘术；膀胱造瘘术 我院于2007年6月开始将经皮肾穿剌造瘘技术运用到膀胱造瘘临床操作上，发现除能达到膀胱造瘘的各种治疗目的外，其操作简便，损伤小，并大大地减少了并发症及患者的痛苦，更有利于后期恢复，效果满意。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2007年6月至今，共收治各种因素导致需作膀胱造瘘患者20例，年龄53～92岁。其前列腺增生并发急性尿潴留，无法留置尿管9例；

前列腺增生导致慢性尿潴留，肾功能不全，短时间无法进行手术2例；前列腺增生留置尿管出现睾丸、附睾炎后改膀胱造瘘1例；年龄过大合并多脏器疾患不能手术，作永久性膀胱造瘘3例；因膀胱、前列腺及尿道手术后，作暂时性尿液转移4例；尿道狭窄导致尿潴留1例。 1.2 操作方法 选耻骨联合上约2cm处为穿刺点，使用1%利多卡因5ml局部麻醉后，根据麻醉注射针穿刺深度初步估计皮肤到膀胱深度。切开皮肤约0.5cm，使用肾穿刺针垂直皮肤缓慢进入，深度一般为5～7cm，进入膀胱内有突破感并明显觉阻力下降，拔除穿刺针内芯有尿液不断流出可证实已进入膀胱内。放入斑马导丝并多盘绕数圈于膀胱内防止脱出。拔出穿刺针，以导丝引导顺序使用F818筋膜扩张器扩张通道，到F18筋膜扩张器时可反复多次扩张使周围组织适当减少阻力或使用16F筋膜扩张器及外鞘，拔除筋膜扩张器，导丝引导16F气囊尿管可顺利进入膀胱内，见尿管内尿液引出证实尿管进入膀胱内，将其送入膀胱内约10cm拔除导丝及外鞘，气囊注入盐水15ml,回抽尿管使气囊按压于膀胱内瘘口处，无须伤口缝合。 1.3 结果 20例患者中，操作时间均在10～20分钟内结束，切口直径约0.5cm,均未行缝合，术后尿管引流通畅，患者无不适感觉，疼痛程度轻微，活动自如。尿液经尿管旁基本无外渗，伤口无感染。效果满意。 2 讨论

微创经皮肾穿刺取石术的手术配合

微创经皮肾穿刺取石术的手术配合 发表时间：2012-10-11T11:49:55.420Z 来源：《医药前沿》2012年第11期供稿作者：覃旱霞[导读] MP C N L 术成功率高，为大多数肾、输尿管结石治疗的首选方法。覃旱霞（柳州市铁路中心医院手术室广西柳州 545007）微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）是指通过经皮肾穿刺造瘘（PCN）所创设的通道，经超声波或X 线透视监控，在肾镜有视下借助取石或碎石器械达到去除肾结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。MP C N L 术成功率高，为大多数肾、输尿管结石治疗的首选方法。其具有痛苦小，适应症广，并发症少等优点，而良好的术中配合和护理有助于手术的成功。 我院自2011 年4 月12 日至2012 年3 月23 日对31 例肾盂及输尿管上段结石的病人施行了MPCNL 术。结果：31 例手术均获成功，手术时间40 ～ 120min , 术中结石清除率85%，未发生由于器械故障或术中护理不良，导致手术时间延长、改变术式或护理相关并发症的发生。现将手术配合体会报告如下。 1 临床资料 本组患者31 例，男19 例，女12 例，年龄20-71 岁，平均为52 岁。均经静脉肾盂造影+ 腹部平片、B 超检查确诊，结石直径2.5 ～4.5cm。 1.1 适应症：肾结石和输尿管结石。 1.2 麻醉方法：硬膜外麻醉+ 气管插管全身麻醉。 2 手术体位 先截石位后俯卧位。 3 术前准备 3.1 特殊器械准备：电视摄像系统一套；气压弹道碎石机或者钬激光碎石机；液压灌注泵；F8/9.8 输尿管硬镜和取石钳及碎石针；18G肾穿刺针、F6 ～ 16 筋膜扩张器及配套鞘；F3 ～ 5 输尿管导管、0.035英寸斑马导丝；F5 ～ 6 双J 管、F1 4 ～ 16 硅胶肾造瘘管、F16 双腔气囊导尿管。 3.2 一般物品准备：各型号灭菌手套若干、膀胱包1 个、一次性手术包1 个、一次性手术衣1 包、经皮肾镜器械包、11# 刀1 片45×3020×30 手术贴膜各一张、无菌保护套、3 个 20ml 注射器、10ml 注射器各一副、截石位和俯卧位体位架。 4 手术经过 硬膜外麻醉成功后将患者先取膀胱截石位，患侧输尿管逆行插入导管至肾盂，并留置尿管。配合麻醉师气管插管全身麻醉后再取俯卧位。在B 超和电视摄像系统引导下，选择穿刺点，用肾穿刺针刺入肾集合系统成功后，放入斑马导丝，用筋膜扩张器及配套鞘逐步建立经皮肾通道，自通道置入输尿管肾镜并在灌注泵高压冲水下，用气压弹道碎石机或者钬激光碎石机碎石，利用水流冲出和取石钳取出结石。术毕顺行留置双J 管和肾造瘘管。 5 结果 31 例手术均获成功，手术时间40 ～ 120mi n , 术中结石清除率85%，未发生由于器械故障或术中护理不良，导致手术时间延长、改变术式或护理相关并发症的发生。患者平均住院10d，均痊愈出院。 6 手术配合体会 6.1 加强患者的心理护理：术前1d 访视患者，认真查阅相关资料，向患者介绍该手术的程序及体位的要求，了解病人的心理活动及顾虑，针对病人具体情况，及时给与关心、安慰和鼓励；手术当天热情接待患者，介绍手术室环境、手术设备，从而减轻病人对周围环境的陌生感和恐惧感，再次针对病人不同心理做好心理疏导，要让他们明白手术治疗的必要性，为了自己的健康而主动配合。 6.2 术前充分的物品准备：术前备物齐全、保证性能、确保无菌，是手术得以顺利进行的重要条件。为防止漏备物品，我科特设立该手术备物清单并注明相应消毒方法，术中术后严格按单清点、核对和交接。 6.3 确保病人安全舒适 6.3.1 认真核对患者的姓名、年龄、诊断、手术名称及部位、血型及配血等情况；提前认真检查手术所需各种物品、器械是否齐全；检查各仪器设备性能是否完好，确保患者准确无误、安全顺利地通过手术。 6.3.2 体位的安置是以顺应呼吸、循环功能，充分暴露手术视野，使病人舒适、安全、有利于观察为原则。 6.3.3 注意保暖。 6.3.4 密切观察生命体征的变化，注意出血量，配合医生采取相应措施；积极给与解决，如有异常及时通知手术医生。 6.4 术中密切的配合 6.4.1 该手术时间短，术前准备工作较繁琐。要求手术室护士不仅要系统掌握该手术的要求和操作程序；还要熟练掌握手术器械的性能、使用原理及操作方法，并具有一定的故障排除能力，以保证手术顺利成功。 6.4.2 选择空间较大、避光的手术间，方便仪器及设备放置与操作。 6.4.3 合理放置各种器械：因肾镜碎石器械较长，故备一宽大无菌器械台，按使用顺序放置；将切开、缝合、注射、引流类物品放置一小无菌台。这样可以使器械井然有序，使用方便，缩短手术时间，又避免了被损伤的危险。 6.4.4 根据术者操作需要，正确调节显像系统光源的亮度和液压灌注泵、流量和压力。 6.5 术后正确地处理：手术结束后，认真清点所有器械，注意避免遗失小配件。严格按照内镜消毒技术操作规范，对内镜器械进行清洗。及时消毒灭菌放置专用仪器室和专用器械柜内保存。建立专人负责保养，使用登记制度。 7 总结 手术的成功，一方面取决于医生的操作技术，另一方面则取决于护士熟练、准确的手术配合。因此，手术室护士术前做好病人及物品的充分准备；术中熟练掌握各设备及器械的应用，熟悉手术的每一步骤，紧密配合，密切观察病人的病情变化；术后注重仪器和器械的消毒与保养，这些都是保证手术高效和成功的必备条件。参考文献

(完整版)经皮肾镜碎石取石术病人的护理查房

经皮肾镜碎石取石术病人的护理查房 1、病例介绍 患者，男，42岁。10余年前，无明显诱因出现双侧腰部胀痛不适，阵发性发作，左侧较重，无畏寒、发热、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、明显肉眼血尿、脓尿等。在当地医院诊断为双肾结石，行体外碎石（双侧）、排石对症处理（具体不详）无效。门诊KUB+IVU提示：双肾多发结石并积水。以“双肾铸型结石”收入我科。 入院行血分析、凝血功能、血生化、胸部X线未见明显异常。尿分析示：隐血3+，白细胞69.20／ul。心电图示：窦性心律，ST改变。心脏彩超示：EF：55%。平板运动心电图阴性。请心内科、麻醉科评估手术风险后在连硬外麻下行经皮肾镜右肾结石气压弹道碎石术。 7天后复查KUB提示：双肾多发结石术后，右肾大部分结石已排出。患者要求在住院期间同时处理左肾结石，完善术前准备后在连硬外麻下行右侧二期经皮肾镜取石术+左侧经皮肾镜气压弹道碎石术。 2、护理问题 疼痛：与手术创伤有关 排尿形态的改变：与术后留置导尿管有关。 有感染的危险：与结石梗阻有关。 潜在并发症：出血、尿漏、周围脏器的损伤。 知识缺乏：缺乏有关病因和预防复发的知识。 恐惧焦虑:与担心手术是否成功有关。 3、护理措施 一、心理护理：由于经皮肾镜取石是一项较新的技术,病人对新技术新疗法缺乏可比性信息 ,多数病人对此技术存在怀疑、恐惧心理。因此 ,护士应向病人介绍经皮肾镜取石的基本知识、优点、术中术后的注意事项。并请其他病人现身说法 ,增强其自信心，消除病人的思想顾虑 ,使患者以最佳的心态接受手术。 二、肾造瘘管及留置导尿管的观察与护理 ①妥善固定: a)妥善固定引流管 ,防止造瘘管脱落 b)引流袋位置不得高于造瘘口平面 ,防止管腔受压、扭曲或逆流。 c)指导患者翻身前先将管留出一定的长度 ,然后再转向对侧 ,下床或 活动时必须先将造瘘管拿好。 d)保证肾造瘘固定在位 ,对于预防术后肾周血肿、炎性囊肿等并发症有重 要意义 ,尤其对于需要二期手术的患者。 ②密切观察: a)密切观察造瘘管及导尿管引流液及尿液的颜色、性质、量 ,准确记录。 b)经皮肾镜取石术可有暂时性血尿。一般出血量不多 , 并逐渐减少 ,尿 液于1～3 d 内由红渐转清 ,无需特殊处理。应耐心向病人解释 ,消除 顾虑。 c)如引流液呈鲜红色 ,量有增无减 ,多为肾实质较大血管损伤出血 ,护 士应镇静 ,嘱病人卧床休息 ,及时报告医生 ,并立即夹闭肾造瘘管 5～10 min 后再观察血尿有无停止,注意保持造瘘管口敷料干燥、清洁 , 发现有渗出及时更换。

针对上尿路疾病的经皮肾穿刺造瘘术

针对上尿路疾病的经皮肾穿刺造瘘术 目的探讨上尿路梗阻性疾病经皮肾穿刺造瘘术的应用价值及可行性。方法对我院2012年10月～2013年11月收治的42例上尿路梗阻性疾病患者，先进行经皮肾穿刺造瘘引流，在肾功能与机体状况改善良好后，经造影和引流诊断。其中，经皮肾取石破石手术12例，输尿管切开及神开放取石术11例，肾切术4例，肾盂输尿管成型手术7例（2例加取石术），肾盏吻合术3例，输尿管狭窄段切除吻合术3例，输尿管造瘘术与输尿管松懈术各1例。结果42例上尿路梗阻性疾病患者中一次穿刺成功患者38例，上尿路阻塞全部解除，在肾功能及机体状况改善良好后，为进一步治疗奠定了良性基础。35例患者在保肾治疗过程中，肾功能改善患者及肾切除患者共计35例，均治愈出院。结论上尿路梗阻性疾病实施经皮肾穿刺造瘘术，具有一定的安全性和可行性，值得在临床实践中应用推广。 标签：上尿路疾病；皮肾穿刺造瘘术；上路尿梗阻；泌尿系统疾病 上尿路阻塞性疾病是泌尿外科的常见病，其主要临床特征为梗阻性肾积水导致的全身或局部临床体征，在治疗过程中应针对不同病情做出不同的处理方案。本文选取我院2012年10月～2013年11月收治的42例上尿路梗阻性疾病患者，先采用B超定位进性经皮肾穿刺造瘘引流，在肾功能与机体状况改善良好后，经造影和引流诊断。根据梗阻部位、病情发展原因、患者基本状态以及是否发生继发性感染等进行完善治疗，在此过程中取得了满意的治疗效果，现将报告如下： 1 资料与方法 1.1一般资料选取我院2012年10月～2013年11月收治的上尿路梗阻性疾病患者42例。其中，男患者29例，女患者15例，平均年龄为45周岁。梗阻原因如下：27例结石性梗阻（2例孤立肾梗阻、6例双侧梗阻、3例单侧梗阻以及1例阴性结石）；6例肾切开取石后肾盂狭窄；4例UPJ梗阻；输尿管狭窄及合并肾结石各3例；11例合并脓肾。全部患者进行B超检查，其中，IVP24例、KUB37例、CT7例、MRU5例。影像学检查后仅显示有上尿路梗阻性疾病且肾积水明显。在全部患者中输尿管镜检查未通过梗阻5例，患肾未显影21例，插管失败者3例。部分患者全身状况不良，出现无尿、尿量小以及附中和乏力等肾功能较差等现象。肾功能正常者9例。 1.2 方法在B超引导小进行PCN操作，选择肩胛下角线与腋后线11和12肋间作为穿刺点。一般选择后盏组或肾中传似。通过穿刺设备一次性艾贝尔穿刺包，造瘘口径为F8～12。穿刺针在探头引导下，通过皮肤穿入积水的肾盏内。拔出穿刺针置入引导导丝，在规章通道后安插人造瘘管，引导导丝拔出后尿液流出，在引流的同时，固定瘘管并结束操作[1]。 引出大量积液后，对于进一步明确诊断的患者，送放射科通过造瘘管注入稀释剂，观察肾盏、肾盂显影情况并确定阻梗位置。输尿管逆行造影与肾穿刺造影

PNCL经皮肾镜碎石取石术

PNCL经皮肾镜碎石取石术 适应症 1．广义地讲，所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应证。由于ESWL的广泛应用，目前，PCNL主要用于不适合应用ESWL或应用ESWL治疗效果不好的结石患者。 2．铸型结石或多发结石可以先行PCNL，残余结石再行ESWL。 3．开放手术取石术后残留结石，手术中可以留置肾造瘘管，术后经造瘘管进行取石碎石术。 4．孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验的医师可以行PCNL。 5．有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。 6．第4腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功者，可以考虑行PCNL。 7．肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开取石同时进行。 禁忌症 1．全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2．身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。 3．过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。 4．肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。 5．脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。 6．糖尿病或高血压未纠正者。 操作步骤演示 操作方法及程序 1．术前准备 （1）术前明确诊断。常规做腹部平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）检查，阴性结石加做B超或CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。 （3）术前交叉配血并备血400ml。术前1d做肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2．麻醉 （1）常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉者，可以考虑全身麻醉。 3．体位 （1）常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。 （2）也可以选择侧卧位或向健侧斜30°卧位，根据术者的操作习惯决定。

微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石

微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石 发表时间：2016-04-06T13:37:30.570Z 来源：《健康世界》2014年24期供稿作者：彭树贵 [导读] 湖南省邵阳县第二人民医院外科微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石结石清除率高，手术适应范围广，且安全性较高，值得临床推广。 湖南省邵阳县第二人民医院外科 422100 摘要：目的探讨微创经皮肾穿刺取石术与传统经皮肾穿刺取石术的临床效果比较。方法回顾性分析我院自2008年1月～2013年12月收治确诊为上尿路结石并采用经皮肾穿刺取石术治疗的患者368例，其中采用传统经皮肾穿刺取石术患者172例设为对照组，采用微创经皮肾穿刺取石术者196例设为观察组，统计和分析两组患者的一期结石清除率以及并发症等情况。结果观察组手术成功率为 92%（180/196），对照组手术成功率为89%（153/172），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组一期结石清除率为85%（167/196）高于对照组一期结石清除率为76%（131/172），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组严重并发症发生率为3%（6/196）小于对照组为9%（15/172），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组手术时间为（62.3±20.1）min，短于对照组手术时间（90.6±22.4）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石结石清除率高，手术适应范围广，且安全性较高，值得临床推广。 关键词：微创；经皮肾穿刺取石术；上尿路结石；一期；疗效 上尿路结石包括肾结石和输尿管结石，输尿管结石大多来源于肾结石。其发病时可有腰腹部疼痛、血尿、感染等临床表现，尿常规检查可见血细胞、晶体和白细胞等物质，腹部平片检查中单侧发病居多。传统经皮肾穿刺取石术中采用的是标准肾镜，对鹿角状肾结石手术难度大，并发症较多[1]。根据临床需要，我院将输尿管硬镜用于微创采经皮肾穿刺取石术，现报告如下。 1临床资料 1.1 一般资料 自2008年1月～2013年12月收治确诊为上尿路结石并采用经皮肾穿刺取石术治疗的患者368例，其中采用传统经皮肾穿刺取石术患者172例设为对照组，采用微创经皮肾穿刺取石术者196例设为观察组。对照组中男性102例，女性70例；年龄（47.6±8.9）岁，病程为3个月～16个月；结石体积为5mm×4mm～22mm×13mm；肾盂结石94例，输尿管结石88例，明显肾积水者87例；观察组中男性103例，女性93例；年龄（48.1±11.3）岁，病程为3个月～18个月；结石体积为6mm×5mm～23mm×13mm；肾盂结石116例，输尿管结石90例，明显肾积水者101例。 1.2 手术方法 1.2.1 传统经皮肾穿刺取石术 全身麻醉或硬膜外麻醉满意后，取截石位在膀胱镜引导下在患侧输尿管中置入F6输尿管导管，导管顶端进入肾盂或结石远端，以生理盐水持续滴注。改俯卧位，患侧腰部垫高约20cm。X线或B超定位下，在患侧11肋间或12肋下腋后线与肩岬下角线区域取穿刺点。穿刺角度为30°～60°，穿刺中应避开肾叶间血管。穿刺针经肾盏乳头进入肾盏，拔出针芯查看液体溢出情况以确定是否进入肾集合系统。穿刺成功后从穿刺针置入斑马导丝，Amplatzer扩张器沿导丝将通道以大2号依次的扩张至8.7～13.3 mm（26～34 F），以Amplatzer鞘作为皮肾通道，标准肾镜：7mm（21 F），结石一般采用三爪或两叶钳将直接取出，也可超声碎石后取出，术后常规留置肾造瘘管及双J管。 1.2.2 微创经皮肾穿刺取石术 微创经皮肾穿刺取石术麻醉方式、输尿管导管留置及穿刺方式基本相同。穿刺成功后用筋膜扩张器扩张至4.7～5.3 mm（14～16 F），留置Peel-away鞘，形成经皮肾通道。复杂性结石如鹿角状结石、多发性结石，可同时建立2～3条皮肾通道，通道位置、角度可根据X线或B超结果选择，目的是清除所有结石。结石采用气压弹道碎石器或钬激光击碎，利用灌注泵和逆行导管的高压脉冲水流冲出，较大结石用鳄嘴钳夹出。术后常规留置肾造瘘管及双J管 1.3 统计学处理 本研究所有数据均采用SPSS20.0统计学软件包进行整理、统计、分析，住院时间组间比较采用t检验，手术成功率、一期手术清除率、术后严重并发症等观察指标组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 观察组手术成功率为92%（180/196），对照组手术成功率为89%（153/172），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组一期结石清除率为85%（167/196）高于对照组一期结石清除率为76%（131/172），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组严重并发症发生率为3%（6/196）小于对照组为9%（15/172），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组手术时间为（62.3±20.1）min，短于对照组手术时间（90.6±22.4）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。 3讨论 长期进食高嘌呤食物，维生素吸收不平衡以及其他疾病因素如甲状旁腺功能亢进、尿路狭窄或梗阻都是上尿路结石发病的高危因素[2]。微创治疗上尿路结石包括体外冲击波碎石术（ESWL）、经尿道输尿管镜碎石术（URL）和经皮肾穿刺取石术[3]。而经皮肾穿刺取石术不断改进以适应更多情况日益受到关注。微创经皮肾穿刺取石术中输尿管硬镜较传统术式中的标准肾镜损伤性更小、出血量少、肾实质损害轻；多通道协作更有利于复杂性结石的击碎、取出，从而有效缩短了手术时间。故而现代微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石结石清除率高，手术适应范围广，且安全性较高。 参考文献： [1]李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）[J].北京大学学报（医学版），2004，36（2）：124-126. [2]黄上名.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的临床观察[J].浙江临床医学，2010，12（6）：561-563. [3]阎家骏，张关富，潘寿华，等.三种经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石对照分析[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（4）：272-275.