COPD诊断和治疗2004新指南

ＣＯＰＤ诊断和治疗２００４新指南

在本届ＡＴＳ年会上，ＡＴＳ与欧洲呼吸病学会 ＥＲＳ

共同制定的ＣＯＰＤ诊断治疗新指南正式公布。ＡＴＳ和ＥＲＳ专家认为，２００１年发表的全球ＣＯＰＤ创议 ＧＯＬＤ 在ＣＯＰＤ的诊治方面做出了巨大贡献，但还存在许多问题，需要修改和补充。新指南包括氧疗、肺康复治疗、外科手术与ＣＯＰＤ、睡眠、空中旅行和终末期处理，另外还强调了戒烟对控制ＣＯＰＤ的益处等。

定义、诊断和分期

定义

ＣＯＰＤ是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体（主要是吸烟）的影响，肺部产生异常的炎症反应，从而产生气流受限，常呈进行性加重。ＣＯＰＤ不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。

慢性支气管炎的临床定义为慢性咳嗽咳痰，每年持续３个月、连续２年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因。

肺气肿病理定义为终末细支气管远端的气腔永久性扩张，伴有肺泡壁破坏而没有明显纤维化。

哮喘的发病机制和治疗反应与ＣＯＰＤ不同，因此被认为是不同的临床疾病。然而部分哮喘患者的气流受限也可逐渐发展为部分可逆，这些患者和ＣＯＰＤ很难鉴别，但应按照哮喘治疗。

在普通人群中，哮喘和ＣＯＰＤ的发病率较高，因此部分人群同时合并存在两种疾病。其特点为明显的气流受限，对支气管扩张剂的反应很好，但是１秒钟用力呼气容积（ＦＥＶ１）不能达到正常，并且进行性加重。

不完全可逆的气流受限还可见于支气管扩张、囊性肺纤维化、结核所致的肺纤维化，应该进行鉴别诊断。有呼吸系统疾病家族史、发病年龄较轻（４０～５０岁）的患者应该检查α１抗胰蛋白酶。

诊断

具有以下特点的患者应该考虑ＣＯＰＤ诊断：咳嗽、咯痰、呼吸困难以及有ＣＯＰＤ危险因素的接触史。确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后ＦＥＶ１／ＦＶＣ 用力肺活量 ＜０．７可以确认存在不可逆的气流受限。根据ＦＥＶ１占预计值的百分比进行功能分级。

严重程度分期

与ＧＯＬＤ观点略有不同，新指南认为，ＦＥＶ１并不能完全反映ＣＯＰＤ复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。新指南强调了体质指数 ＢＭＩ 和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均应评价这两项指标。ＢＭＩ

＜２１ｋｇ／ｍ２的患者病死率增高。

功能性呼吸困难分级

可采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表来评价。０：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）；１：快走或上缓坡时有气短；２：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；３：在平地上步行１００米或数分钟后需要停下来呼吸；４：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。

临床评估与辅助检查

临床评估

症状包括慢性咳嗽、咯痰、气短。既往史和系统回顾应注意：童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染以及其他呼吸道疾病（如结核），吸烟史（以包年计算）以及职业、环境有害物质接触史，ＣＯＰＤ和呼吸系统疾病家族史，有相同危险因素（吸烟）的其他疾病如心脏病、外周血管疾病和神经系统疾病。生命体征检查包括呼吸频率、体重和身高，并计算ＢＭＩ。

辅助检查

所有怀疑为ＣＯＰＤ的患者都应该完善以下检查：肺通气功能检测可以明确诊断，还能评价病情轻重；可逆试验不仅能除外哮喘，还可了解患者的最佳肺功能以及评价预后；Ｘ线胸片则有助于除外其他疾病（肺炎、肿瘤、心衰、胸腔积液和气胸）以及发现肺大泡。

部分患者应完成下列检查：α１抗胰蛋白酶水平，静态肺容积如肺总量、残气量、功能残气量和残总比，一氧化碳弥散量，血气分析，运动试验，呼吸肌功能，肺循环压力和右心室功能，胸部ＣＴ，多导呼吸睡眠监测等。

ＣＯＰＤ稳定期治疗

戒烟

戒烟对于减少许多继发性并发症如ＣＯＰＤ有很大益处。被广泛认可的戒烟指南由美国卫生与公众服务部于２０００年公布，是以循证医学为基础的指南。

药物治疗

现有药物治疗可以减少或者消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度以及改善健康状态，但目前没有药物能够改变肺功能下降的速度。

吸入和口服治疗两种手段中，吸入治疗为首选，吸入治疗的药物剂量更小，可以有与口服治疗相同或者更大的效果，并且副作用更小。必须教育患者正确使用各种吸入器，相当数量的患者使用定量雾化吸入器 ＭＤＩ 时不能有效地配合呼吸，可以使用干粉吸入器 ＤＰＩ

或者储雾器，后者在吸入皮质激素时很有用，可以减少药物在口

咽部沉积等局部副作用。向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。肺通气功能检查虽然对于明确诊断很必要，但是可逆试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。研究证实，可逆试验阴性患者接受治疗也有益。

支气管扩张剂

临床常用的支气管扩张剂有三类：β受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空。因此ＦＥＶ１的增加可能会很小，但肺容积常有较大改善，并且能减小残气量、减缓运动过程中动态过度充气的发生，从而减轻呼吸困难症状。总的来说，ＣＯＰＤ越严重，肺容积改变相对于ＦＥＶ１改变来说越重要。ＦＶＣ和肺活量的改善与活动耐力的改善显著相关。其它因素如营养状态、心肺功能和外周肌力也影响活动耐力，可能影响支气管扩张剂的治疗效果。

吸入长效β受体激动剂和糖皮质激素的混合制剂是一种方便的治疗手段。在ＦＥＶ１＜５０％预计值的患者中，联合用药改善急性发作和健康状态的效果明显优于单一用药。

长期氧疗 ＬＴＯＴ

ＬＴＯＴ可以提高患者生存率，改善活动能力、睡眠和认知能力。纠正低氧血症后应该注意有无二氧化碳潴留。动脉血气分析是首选的检测项目，其中应包括酸碱平衡指标。指测血氧仪测量的动脉血氧饱和度 ＳｐＯ２ 可用于观察变化趋势。氧疗的生理学指征是，动脉氧分压 ＰａＯ２ ＜７．３

ｋＰａ ５５

ｍｍＨｇ 。治疗目标是，在休息、睡眠和活动过程中维持ＳｐＯ２＞９０％。符合氧疗指征的患者由于ＰａＯ２改善而停止吸氧可能是有害的。加强患者教育可以提高依从性。

营养治疗

稳定期ＣＯＰＤ患者可出现体重减轻和无脂体重 ＦＦＭ 下降，后两者与气流受限的程度无关，但与死亡危险增加相关。

营养干预本身应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡。当患者符合以下一种或多种情况时，应考虑营养治疗：ＢＭＩ＜２１

ｋｇ／ｍ２、体重减轻 ６个月内体重下降＞１０％或者１个月内下降＞５％ 、ＦＦＭ下降 男性ＦＦＭ指数＜１６

ｋｇ／ｍ２，女性＜１５

ｋｇ／ｍ２ 。营养治疗最初应该是改变患者的饮食习惯，然后再使用高能量营养品，并且应该在１天之中分数次给予，以避免食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加。

外科手术与ＣＯＰＤ

ＣＯＰＤ并非为任何外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症发生危险增加２．７～３．７倍。手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。术前戒烟至少４～８周、使肺功能处于最佳状态，可以减少术后并发症。早期活动、深呼吸、间歇正压呼吸、有效止痛可能会减少术后并发症。

ＣＯＰＤ的手术治疗应严格选择患者，肺大泡切除术和肺减容术可能会改善动态肺功能、肺容积、活动能力、呼吸困难、健康相关生活质量，或许能提高生存率。少数患者可考虑肺移植。

睡眠

ＣＯＰＤ患者睡眠时可以伴有血氧饱和度降低，这主要是由于疾病本身而不是睡眠呼吸暂停所致。睡眠中血氧饱和度下降比大量运动时更明显。ＣＯＰＤ患者睡眠呼吸暂停发生率与相同年龄的普通人群大致相同，但是两种情况并存时睡眠中血氧饱和度下降更显著。并非所有的ＣＯＰＤ患者都需要睡眠监测，后者适用于临床怀疑睡眠呼吸暂停或者存在与清醒时动脉血氧水平矛盾的低氧血症时。

ＣＯＰＤ急性加重期治疗

新指南将ＣＯＰＤ急性加重定义为，ＣＯＰＤ患者的呼吸困难、咳嗽、咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案。对于严重程度分级，目前尚无一致意见，可以参考以下标准：Ｉ级，

在家治疗；ＩＩ级，需住院治疗；ＩＩＩ级，为急性呼吸衰竭。治疗措施包括应用支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素和氧疗。临床病史、查体和诊断步骤见表１。

住院患者氧疗目标是维持ＰａＯ２＞８ｋＰａ ６０ｍｍＨｇ 或者ＳｐＯ２

＞９０％，以避免组织缺氧。应该监测动脉血气分析，包括ＰａＯ２，ＰａＣＯ２和ｐＨ。指测血氧仪测量ＳｐＯ２可用于观察变化趋势，调整吸氧设置。防止组织缺氧的同时要注意二氧化碳潴留的问题。如果发生二氧化碳潴留，要监测血酸碱度。如果有酸中毒，考虑机械通气。

辅助通气

急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒 ｐＨ＜７．３６ 和（或）严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气 ＮＰＰＶ 。所有患者在考虑机械通气前均应查动脉血气分析。ＮＰＰＶ的同时，如果ｐＨ

＜７．２５，应该做好插管准备。联合使用持续气道正压 ＣＰＡＰ，如４～８

ｃｍＨ２Ｏ水平 和压力支持通气 ＰＳＶ，如１０～１５

ｃｍＨ２Ｏ水平 是治疗ＣＯＰＤ最有效的ＮＰＰＶ模式。患者如有ＮＰＰＶ禁忌证，应考虑立即插管并收入监护病房。

表１．临床病史、查体和诊断步骤

Ｉ级ＩＩ级ＩＩＩ级

临床病史

合并其它基础病＋＋＋＋＋＋＋

频繁的急性发作＋＋＋＋＋＋＋

ＣＯＰＤ的严重程度轻／中中／重重

查体

血流动力学稳定稳定稳定／不稳定

辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸急促无＋＋＋＋＋

最初的治疗后症状持续无＋＋＋＋＋

诊断步骤

氧饱和度ＹｅｓＹｅｓＹｅｓ

动脉血气分析ＮｏＹｅｓＹｅｓ

胸部Ｘ线片ＮｏＹｅｓＹｅｓ

血常规、电解质、肝肾功能ＮｏＹｅｓＹｅｓ

血清药物浓度（如茶碱、地高辛、华法林）如需要如需要如需要

痰革兰染色和培养ＮｏＹｅｓＹｅｓ

心电图ＮｏＹｅｓＹｅｓ

注：＋ 可能性很小；＋＋：可能存在；＋＋＋：非常可能存在；Ｙｅｓ 需要检查；Ｎｏ 可不检查

临床诊疗指南耳鼻咽喉头颈外科分册

临床诊疗指南 耳鼻咽喉头颈外科分册 第一篇鼻科学 第1章鼻外伤 鼻部临近眼球及颅脑，鼻部外伤所涉及的问题较为广泛和复杂。外伤早期（24小时内）多为外伤的直接影响，如出血、骨折、呼吸困难、咽下困难、听力和平衡障碍等；中期（伤后1个月）多为感染和并发症的结果；晚期（1个月以上）多为癜痕狭窄、畸形或功能障碍的后果，如鼻腔狭窄、闭锁、畸形等。 第一节鼻部软组织外伤 【临床表现】 1．鼻部软组织损伤类型有擦伤、挫伤、挫裂伤、刺伤、切割伤、撕伤、咬伤、爆炸伤、非贯通伤等。2．出血、疼痛、缺损、畸形等。 【诊断要点】 1.外伤史。 2．临床表现。 3．用探针探査可了解损伤深度和范围。 【治疗方案及原则】 1．清创缝合准确对位缝合以尽可能恢复原来外形，尽可能取出异物。 2．鼻部畸形的整复。 第二节鼻骨骨折 【临床表现】

1．受伤后立即出现鼻梁下陷或歪斜，数小时后软组织肿胀或血肿，畸形反而不明显，消肿以后畸形又出现。 2．鼻出血，局部疼痛。 3．鼻中隔也可发生骨折移位，鼻中隔内血肿可继发感染。 【诊断要点】 1．外伤史。临床表现鼻外软组织皮下淤血或裂伤，骨折处有触痛、骨移位或骨摩擦感。 2．鼻黏膜破裂后用力搏鼻，空气逸入皮下可发生皮下气肿。 4．鼻腔检查有时可见鼻中隔脱位、鼻中隔血肿、黏膜撕裂或软骨暴露。 5．X线鼻骨侧位摄片可显示骨折的部位、性质以及碎骨片的移位方向。 【治疗方案及原则】 1．鼻背部有伤口者需要清创缝合。 2．根据情况注射破伤风抗毒素和抗生素。 3．伴有鼻出血者，宜先止血。 4．鼻骨骨折复位，必要时外鼻整形术。 第三节鼻窦骨折 鼻窦骨折以上颌窦和额窦较多，筛窦次之，蝶窦最少。严重外伤所致的鼻窦骨折，常伴有颅面骨联合性骨折。如能早期复位预后较好。 【临床表现】 1．上颌窦骨折可发生在上壁〈额突、眶下孔八内壁、下壁%上牙槽突）、前壁等处。常和鼻骨、颧骨及其他鼻窦的骨折联合出现，可出现复视、呼吸道阻塞、咬合错位、颅面畸形等。 2．额窦骨折因前壁有骨髓，易患骨髓炎，故情况较严重。前壁骨折可发生额部内陷，如软组织出现水肿，则骨折处不易抬起，眼睑常有皮下淤血。后壁骨折，易引起颅内并发症，故后果较前壁骨折严重，如

2020 ASCRS克罗恩病手术治疗指南

2020 ASCRS克罗恩病手术治疗指南 克罗恩病（CD）是一种特发性、无法治愈的消化道慢性炎症性疾病。其典型的透壁性炎症可发生在消化道的任何部位，进而导致炎症、纤维狭窄和穿透性病变。CD的疾病程度可变，患者可能需要慢性免疫抑制药物和手术治疗。2020年7月，美国结肠和直肠外科医师学会(ASCRS)发布了克罗恩病的手术治疗指南，主要针对CD的手术治疗提供了指导建议。 1 手术适应证 ?药物难治性疾病 1.对于药物治疗应答不充分，发生并发症或不能耐受药物治疗患者，一般应考虑手术治疗。（1C） ?炎症 1.对于严重急性结肠炎患者经药物治疗应答不充分或存在即将发生或已经发生穿孔的症状和体征时应进行手术治疗。（1C） ?狭窄 1.对于短节段、无炎症、有症状的小肠或吻合口狭窄的患者，可以考虑内镜下扩张。（1C）

2.对于有症状的小肠或吻合口狭窄患者，不能接受药物治疗和/或内镜扩张的，需要进行手术治疗。（1C） 3.对于结肠狭窄不能充分进行内镜检查的患者应该考虑切除治疗。（1C） ?穿透性疾病 1.游离穿孔患者应接受手术切除穿孔节段肠管。（1B.） 2.对于穿透性克罗恩病伴有脓肿形成患者，可应用抗生素联合或不联合引流，然后根据临床情况和患者偏好进行择期选择性切除手术或药物治疗。（2B） 3.如果患者经适当的药物治疗后仍存在肠瘘，则应考虑手术治疗。（1C） ?出血 1.稳定性胃肠道出血患者可应用内镜和/或介入放射技术进行评估和治疗。不稳定患者，尽管采取复苏措施，通常还要进行手术探查。（1C） ?结直肠发育不良和癌症 1.长期克罗恩结肠炎至少存在1/3结肠或超过1个节段受累患者，应定期进行内镜监测。（1B） 2.内镜下完全切除的可见非典型增生患者通常应进行内镜监测。如果异常增生不适合内镜切除，在周围平坦黏膜中也有发现，或为多灶性，或诊断为结直肠腺癌，一般建议进行全结肠切除术或全直肠结肠切除术。

COPD诊疗指南

COPD的诊疗指南 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。本指南旨在为 COPD 个体化治疗及评估管理等方面做出指导，使不同的个体患者都能受益。 1、COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。 2、吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒，如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是 COPD 发生的重要原因，其中吸烟是世界范围内引起 COPD 最常见的危险因素。此外，在许多国家，大气污染、职业暴露、室内生物燃料污染也是引起 COPD 的主要危险因素。 3、面对慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困难以及长期暴露于危险因素接触史的患者，需考虑 COPD 这一诊断。其中，肺功能是确诊 COPD 的主要手段。 4、COPD 的严重程度评估主要基于患者的临床症状、急性加重的情况、肺功能结果以及有无合并症。 5、正确的药物治疗可以减轻 COPD 患者的症状，减少急性发作的风险和急性发作的频率，并且可以改善患者的健康状况和运动耐量，从而提高生活质量。 6、在平地步行时出现呼吸困难的 COPD 患者，可以从肺康复训练和保持适当的体育活动中获益。 7、COPD 急性加重是指患者在短期内呼吸道症状加重，超出日常变化情况，需要更改药物治疗方案。 8、COPD 常常与其他疾病共存，这些合并症会显著影响 COPD 患者的预后。 何为慢性阻塞性肺疾病（COPD）? COPD 的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。 COPD 的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重。 肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC2 或CAT≥10）：患者为 (B) 或(D) （2）气流受限：低风险（GOLD1 或 2）：患者为（A）或 (B)；高风险（GOLD3 或4）：患者为（C）或 (D) （3）急性加重：低风险：急性加重≤1 次 / 年，不需住院治疗：患者为（A）或 (B)；高风险：急性加重≥2 次 / 年或至少 1 次急性加重需住院治疗：患者为（C）或 (D) COPD 管理戒烟对 COPD 的自然病程影响巨大。 医务人员应督促吸烟患者戒烟。由内科医师和其他的医务工作者对患者进行教育督促能够显著提高患者主动戒烟率。即使短时间的戒烟咨询（3 分钟）也能使戒烟率达到 5-10%。 1、尼古丁替代疗法：（尼古丁口香糖，吸入剂，鼻喷雾剂，透皮贴，舌下含片或锭剂）以及采用伐尼克兰，安非他酮或去甲替林的药物治疗能够有效提高长期戒烟率。 2、避免吸入烟雾：鼓励制定全面的烟草控制政策和开展相应的项目，旨在向公众传达清晰、一致和重复宣传不吸烟的信息。与政府官员合作通过法案来建设无烟学校，无烟公共场所和无烟的工作环境，鼓励患者不在家中吸烟。 3、职业暴

临床诊疗指南-耳鼻咽喉

目录 耳鼻咽喉临床诊疗指南 (1) 第一篇鼻科学 (1) 第1章鼻外伤 (1) 第2章鼻外部炎性疾病及皮肤病 (8) 第3章鼻中隔疾病 (11) 第4章鼻黏膜炎性疾病 (13) 第5章鼻出血 (18) 第6章鼻窦炎 (21) 第7章鼻炎及鼻窦炎的并发症 (37) 第8章变应性鼻炎 (42) 第9章鼻部神经痛与嗅觉功能障碍 (44) 第10章鼻及鼻窦良性肿瘤 (57) 第11章鼻及鼻窦恶性胂瘤 (64) 第二篇咽科学 (72) 第一节咽先天性畸形 (72) 第二节茎突综合征 (76) 第1章咽部创伤及咽部异物 (78) 第2章非特异性咽炎 (86) 第3章非特异性咽炎 (87) 第4章咽淋巴环的疾病 (92) 第5章咽部及颈深部脓胂 (100)

第7章咽部神经性及功能性疾病 (109) 第8一章阻塞性睡眠呼吸暂停 (116) 第9章咽旁间隙胂瘤 (132) 第三节喉损伤性溃疡及肉芽肿 (142) 第1章喉部非特异性炎症 (146) 第2章喉特异性炎症 (154) 第3章声带麻痹 (155) 第4章喉阻塞 (158) 第5章喉功能性疾病 (158) 第6章喉部胂瘤 (173) 第三篇耳科学 (182) 第一章耳先天性畸形 (182) 第1章耳损伤及后天性畸形 (184) 第2章耳攒伤及后天性畸形321 (188) 第3章耳部非特异性炎性疾病 (203) 第4章耳源性井发症 (223) 第5章耳部特种感染及慢性肉芽胂 (257) 第6章耳部其他疾病 (260) 第7章耳肿瘤及瘤样病变 (268) 第8章耳硬化症 (278) 第9章耳鸣 (291)

第11章非耳源性眩晕 (307)

2010强直性脊柱炎诊断及治疗指南

强直性脊柱炎诊断及治疗指南 中华医学会风湿病学分会 1 概述 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05％～0.2％，我国患病率初步调查为0.3％左右。本病男女之比约为2～3：1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13～31岁，高峰为20-30岁.40岁以后及8岁以前发病者少见。 AS的病因未明。从流行病学调查发现.遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实，AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关。并有明显家族聚集倾向。健康人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4％～13％，我国为2％～7％，可是AS患者的HLA-B27的阳性率在我国患者高达90％左右。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎(RA)难以区别。肌腱端病为本病的特征之一。 2 临床表现 本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打

喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛，数月后疼痛多为双侧呈持续性。多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。24％～75％的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。外周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单关节，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38％～66％，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94％的髋部症状起于发病后前5年内。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病变。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至.可致视力障碍。 本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常见。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形成而被误认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5％～10％的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。 3 诊断要点

尿崩症临床路径

尿崩症临床路径 尿崩症临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为中枢性尿崩症（ICD-10：E23.2）或肾性尿崩症（ICD-10：N25.1）。 （二）诊断依据 根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第1版），《Williams textbook of endocrinology》（Shlomo Melmed主编，ELSEVIER，2016年，第13版）和《临床诊疗指南·内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005）。 1.临床表现：多尿、烦渴、多饮等症状。 2.24小时尿量增加，超过2500ml/24小时，尿比重和渗透压降低，血钠和血渗透压可增高。 3.禁水试验提示尿崩症改变。利用加压素实验确定属于中枢性尿崩症还是肾性尿崩症。 （三）选择治疗方案的依据 根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第1版），《Williams textbook of endocrinology》（Shlomo Melmed主编，ELSEVIER，2016年，第13版）和《临床诊疗指南·内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005）。 1.中枢性尿崩症：药物以ADH类似物替代治疗为首选。之后是病

因的治疗，根据不同病因选择相应治疗。 2.肾性尿崩症:可以选择噻嗪类利尿剂、吲哚美辛等。 （四）标准住院日为10～14天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：E23.2中枢性尿崩症疾病编码或ICD-10：N25.1肾性尿崩症疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规＋潜血、凝血功能。 （2）肝肾功能、血糖、电解质、血渗透压、尿渗透压，禁水加压素试验。 （3）胸部CT、心电图、腹部超声、腹盆增强CT或MRI。 2.对于确诊为中枢性尿崩症进行以下检查 （1）下丘脑鞍区MRI或CT（平扫+增强）。 （2）垂体前叶功能检查。 （七）选择用药 1.中枢性尿崩症：ADH类似物（鞣酸加压素或醋酸去氨加压素）。 2.肾性尿崩症：噻嗪类利尿剂以及阿米洛利等保钾利尿剂。 （八）出院标准 1.一般情况良好。

2014 好医生 华医网《国家基本药物临床应用指南(2012版)》答案

2014年 山东省卫生教育网 好医生、华医网继续医学教育----公共课程考试 《国家基本药物临床应用指南（2012版）》部分试题答案 题库一共有400多道题吧，下面这个是某次做的100道题，97分。 1. A B C D 1.（ ）严禁与单胺氧化酶抑制药合用 A. 芬太尼 B. 哌替啶 C. 布桂嗪 D. 吗啡 2. A B C D 2.（ ）对幻觉妄想、思维障碍、淡漠木僵及焦虑激动等症状有较好的疗效，用于 精神分裂症或其他精神病性障碍 A. 舒必利 B. 氟哌啶醇 C. 氯丙嗪 D. 奋乃静 3. A B C D 3.呋塞米的适应证不包括下列哪项（ ） A. 中枢性或肾性尿崩症 B. 水肿性疾病 C. 高血压 D. 预防急性肾衰竭 4. A B C D 4.氯苯那敏口服：成人一次（ ）mg ，一日（ ）次 A.4；2 B.4；3 C.5；2 D.5；3 5. A B C D 5.全血胆碱酯酶活性降低，可作为有机磷杀虫剂中毒分级的指标：胆碱酯酶活力 （ ）为中度 A.70％～90％ B.50％～70％ C.30％～50％

D.10％～30％ 6. A B C D 6.下列关于蜂窝织炎的诊断要点说法错误的是（） A.损害为局部大片状红、肿、热、痛，边界不清，严重者可出现大疱和深在性脓肿 B.急性期常伴高热、寒战和全身不适 C.常发生于腹部、背部、肢体末端等部位 D.复发性蜂窝织炎损害反复发作，全身症状可能较轻 7. A B C D 7.下列不属于细菌性阴道病用药首选方案的是（） A.克林霉素300mg，口服，每日2次，共7天 B.甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7天 C.甲硝唑阴道栓（片）200mg，每日1次，共5～7天 D.2％克林霉素软膏5g，阴道上药，每晚1次，共7天 8. A B C D 8.以下哪项不属于头孢氨苄常见的不良反应（） A.恶心、呕吐 B.皮疹 C.头晕、复视 D.咯血 9. A B C D 9.以下关于氯苯那敏的配伍禁忌与相互作用说法错误的是（） A.与解热镇痛药物配伍，可增强其镇痛和缓解感冒症状的作用 B.与中枢镇静药、催眠药、安定药或乙醇并用，可增加对中枢神经的抑制作用 C.如正在服用其他药品，使用本品前请咨询医师或药师 D.本品可降低抗抑郁药的作用 10. A B C D 10.伤科接骨片对孕妇和（）以下小儿禁用 A.10岁 B.11岁 C.12岁 D.13岁 11. A B C D 11.肝素的适应证不包括（） A.预防二尖瓣狭窄、充血性心力衰竭 B.活动性结核患者 C.防止动脉手术和冠状动脉造影时导管所致的血栓栓塞 D.用于弥散性血管内凝血（DIC），尤其在高凝阶段 12. A B C D 12.关于精蛋白重组人胰岛素混合注射液叙述错误的是（） A.本品是双时相低精蛋白锌胰岛素注射液，是短效和中效胰岛素混悬液的混合物 B.本品的起效时间在0．5小时之内，达峰时间在2～8小时之间，持续时间约为

克罗恩病临床路径(2019年版)

克罗恩病临床路径 （2019年版） 一、克罗恩病临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为克罗恩病（ICD-10：K50），行小肠部分切除术（ICD-9-CM-3：45.61-45.62)，大肠部分切除术（ICD-9-CM- 3：45.7)。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版），《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年，北京）》[中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组编著，中国实用内科杂志，2018， 38(9):796-813.]。 1.临床表现：慢性、反复发作性右下腹或脐周腹痛、腹泻、腹胀，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门部病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓、营养不良等全身症状。 2.体征：消瘦体质，脐周轻压痛，常伴肠鸣音亢进，偶可有腹部或肛周边界清的包块或外瘘口。 3.辅助检查：建议检查顺序：肠镜、CTE/MRE、钡剂灌肠及钡剂小肠造影或纤维结肠镜检查及CTE或MRE可明确诊断，超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，确诊需要病

理结果支持。 （三）选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版），《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年，北京）》[中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组编著，中国实用内科杂志，2018， 38(9):796-813.]。 1.基本治疗：包括纠正代谢紊乱、心理支持及对症处理等。 2.药物治疗：根据病情选择水杨酸制剂，病情重时改用免疫抑制剂或皮质类固醇激素，生物制剂及生物类药物，肠道继发感染时加用广谱抗菌药物。处于缓解期和活动期的患儿首选肠内营养药物治疗。 3.有手术指征时手术治疗。 （四）标准住院日为9～18天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：K50克罗恩病疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备检查项目 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、便常规＋潜血；

内分泌科诊疗指南技术操作规范

内分泌科诊疗指南技术操作规范 目录 第一篇代谢性疾病诊疗指南 第一章糖尿病 第二章低血糖症 第三章痛风 第四章骨质疏松症 第五章肾小管酸中毒 第二篇内分泌系统疾病诊疗指南 第一章垂体瘤 第二章肢端肥大症 第三章泌乳素瘤 第四章腺垂体功能减退症 第五章尿崩症 第六章毒性弥漫性甲状腺肿 第七章甲状腺功能减退症 第八章甲状腺炎 第一节亚急性甲状腺炎 第二节慢性淋巴细胞性甲状腺炎 第九章原发性甲状旁腺功能亢进症 第十章原发性甲状旁腺功能减退症 第十一章皮质醇增多症 第十二章原发性醛固酮增多症 第十三章嗜铬细胞瘤 第十四章肾上腺皮质功能减退症

第一篇代谢性疾病 第一章糖尿病 糖尿病(DM)病因未明。糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷，或胰岛素作用缺陷，或二者兼之所引起的以高血糖为特征的代谢疾病。分为l型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病。 1型糖尿病是由于胰岛β细胞破坏，通常引起胰岛素绝对缺乏的糖尿病，有酮症倾向。包括两部分：其一，自身免疫导致的胰岛β细胞破坏，其二，特发性，其导致胰岛β细胞破坏的病因和发病机理未明。 2型糖尿病的范围是从以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏，到胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗所致的糖尿病。本型无胰岛β细胞自身免疫破坏；可能有许多病因，有极强的 复杂的多基因易感，确切基因未明。 【诊断】 一、临床表现 (一)症状：糖尿病显著高血糖的症状有：多尿、烦渴、多饮、多食、体重减轻，或视力减低，易患感染；儿童患者生长受累；危及生命的急性并发症有：酮症酸中毒和高渗性高血糖状态。 (二)体征：可无明显的体征，或随着病程的延长，出现并发症的相关体征，如：视力下降、足溃疡、截肢、周围神经病变、还可引起胃肠、膀胱和心血管疾病和性功能障碍的植物神经病变。 二、辅助检查 (一)空腹及餐后血糖，三常规，肝肾功，血脂，胸片，心电图。

克罗恩病CD诊疗指南

克罗恩病CD诊疗指南 【诊断要点】 （―）病史采集： 1患者常慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，腹泻每日2-10余次，便质软或糊状，少有脓血与黏液。 2.可伴肠梗阻、肠穿孔、腹腔脓肿、肠痿和肛门病变，以及 发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。 （二）体格检查：右下腹压痛，腹部包块，肠鸣音亢进，外 痿管等。 （三）辅助检查 1.实验室检查：贫血，外周血白细胞可增高，粪潜血阳性，血沉增快，C反应蛋白增高，血清免疫球蛋白增高等。 2?领剂小肠造影或领剂灌肠：病变呈节段牲分布，多累及回 肠及结肠。可见黏膜皱嬖紊乱、多发性节段性炎症伴僵硬狭窄、裂 隙状溃疡或裂沟、痿管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。 ?内镜检查：内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎症、3 纵行或阿 跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹 腔内肿块或脓肿。 4.CT检查：肠壁增厚，肠管狭窄，窦道和痿管，炎性包 块和脓肿形成等。

（四）诊断与鉴别诊断 在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎及白塞病等疾病的基础上，可按下列标准诊断: （1）、非连续性或节段性病变。 （2）、铺路石样表现或纵行溃疡。 （3）、全壁性炎症病变，伴有腹块或狭窄。 （4）、结节病样非干酪性肉芽肿。 （5）、裂沟或痿管。 （6）、肛门部病变。 具有要点（1）、（2）、（3）者为疑诊，再加上（4）、（5）、 （6）3项（3）3、（2）、（1）项者，只要加上（4）中之任何 一项可确诊。有第 项中之任何两项亦可确诊；诊断举例CD小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。 【治疗原则】 1. 一般治疗 少渣、易消化、富营养饮食，忌浓茶、酒、咖啡等。病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予以肠外营养，使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。 2.药物治疗

COPD诊疗指南

COPD 的诊疗指南 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease ，COP）D 是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。本指南旨在为COPD个体化治疗及评估管理等方面做出指导，使不同的个体患者都能受益。 1、COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。 2、吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒，如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPD发生的重要原因，其中吸烟是世界范围内引起COPD最常见的危险因素。此外，在许多国家，大气污染、职业暴露、室内生物燃料污染也是引起COPD的主要危险因素。 3、面对慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困难以及长期暴露于危险因素接触史的患者，需考虑COPD这一诊断。其中，肺功能是确诊COPD的主要手段。 4、COPD的严重程度评估主要基于患者的临床症状、急性加重的情况、肺功能结果以及有无合并症。 5、正确的药物治疗可以减轻COPD患者的症状，减少急性发作的风险和急性发作的频率，并且可以改善患者的健康状况和运动耐量，从而提高生活质量。 6在平地步行时出现呼吸困难的COPD患者，可以从肺康复训练和保持适当的体育活动中获益。 7、COPD急性加重是指患者在短期内呼吸道症状加重，超出日常变化情况，需要更改药物治疗方案。 8、COPD常常与其他疾病共存，这些合并症会显著影响COPD患者的预后。何为慢性阻塞性肺疾病（COPD ? COPD的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结 合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。 COPD的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重。 肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC2或CA P 10）: 患者为（B）或（D） （2）气流受限：低风险（GOLD1或 2 ）:患者为（A）或（B）;高风险（GOLD3或4）:患者为（C）或（D） （3）急性加重：低风险：急性加重W 1次/年，不需住院治疗：患者为（A）或（B）;高风险：急性加重》2次/年或至少1次急性加重需住院治疗：患者为（C）或（D） COPD管理戒烟对COPD的自然病程影响巨大。医务人员应督促吸烟患者戒烟。由内科医师和其他的医务工作者对患者进行教育督促能够显著提高患者主动戒烟率。即使短时间的戒烟咨询（3 分钟）也能使戒烟率达到5-10%。 1 、尼古丁替代疗法：（尼古丁口香糖，吸入剂，鼻喷雾剂，透皮贴，舌下含片或锭剂）以及采用伐尼克兰，安非他酮或去甲替林的药物治疗能够有效提高长期戒烟率。 2、避免吸入烟雾：鼓励制定全面的烟草控制政策和开展相应的项目，旨在向公众传达清晰、一致和重复宣传不吸烟的信息。与政府官员合作通过法案来建设无烟学校，无烟公共场所和无烟的工作环境，鼓励患者不在家中吸烟。 3、职业暴露：强调初级预防的重要性，通过消除或减少工作环境中多种有害物质的暴露能够实现初级预防。次级预防同样重要，可以通过检测和早期发现来得以实现。

内分泌科常见疾病诊疗指南——尿崩症

尿崩症 一、概述 尿崩症是由于下丘脑-神经垂体功能低下、抗利尿激素(ADH)分泌和释放不足，或者肾脏对ADH反应缺陷而引起的一组临床综合征，主要表现为多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗透压尿。病变在下丘脑-神经垂体者，称为中枢性尿崩症或垂体性尿崩症；病变在肾脏者，称为肾性尿崩症。 尿崩症可发生于任何年龄，而以青年为多见。由肿瘤、外伤、感染、血管病变、全身性疾病如血液病等、垂体切除术等引起下丘脑－神经垂体破坏，影响抗利尿激素的分泌、释放和贮藏减少所致者称继发性尿崩症；无明显病因者称特发性尿崩症。 因低渗性多尿，血浆渗透压升高，兴奋口渴中枢致大量饮水，如不及时补充水分，可迅速出现严重失水、高渗性昏迷，甚至死亡。 二、临床表现 本病大多起病缓慢，往往为渐进性的，数天内病情可渐渐明显。少数可突发，起病有确切日期。 1、多尿：多尿、烦渴、多饮为其最显著的临床症状。多尿表现在排尿次数增多，并且尿量也多，24h尿量可达5～10L或更多。多尿引起烦渴多饮，24h 饮水量可达数升至10L，或更多。病人大多喜欢喝冷饮和凉水。 2、皮肤粘膜干燥，消瘦无力。如未能及时补充饮水，可可出现高渗征群，为脑细胞脱水引起的神经系统症状，头痛、神志改变、烦躁、谵妄，最终发展为昏迷。 3、继发性患者可有原发性的临床表现。不同病因所致的尿崩症可有不同临床特点。遗传性尿崩症常幼年起病。如颅脑外伤或手术所致的尿崩症可表现为多尿-抗利尿-多尿三相变化。肾性尿崩症较罕见。 4、实验室检查 (1)尿液检查：尿比重通常在 1.001～1.005，相应的尿渗透压为50～200mOsm/L（正常值为600-800mOsm/L），明显低于血浆渗透压。若限制摄水，尿比重可上升达1.010，尿渗透压可上升达300mOsm/L。

慢性阻塞性肺疾病诊治指南(修订版)电子教案

诊疗方案慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版） 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 前言 慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。 COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界银行／世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国7个地区20 245成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8．2％，其患病率之高十分惊人。 为了促使社会、政府和患者对COPD的关注，提高COPD的诊治水平，降低COPD的患病率和病死率，继欧美等各国制定COPD诊治指南以后，2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和WHO共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)，GOLD的发表对各国COPD的防治工作发挥了很大促进作用。我国也参照GOLD 于1997年制定了《COPD诊治规范》(草案)，并于2002年制定了《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》。它们的制定对有关卫生组织和政府部门关注本病防治，提高医务人员对COPD的诊治水平，促进COPD的研究，从而降低其在我国的患病率与病死率起到很好的作用。本次是对2002年COPD诊治指南的最新修订。 定义 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV ) 1／用力肺活量(FVC)<70％表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊斯为COPD。 虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。 COPD和哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。 发病机制 COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为

耳鼻咽喉头颈外科临床诊疗指南

武汉市第三医院临床诊疗指南 耳鼻咽喉科头颈外科分册（2014 版） 主编 ：梁耕田 副主 编： 张莹莹罗四维刘金炎王大斌 编委 ： 杨丽萍卢岭刘莉高险亭 段冰玉吴龙军邓欣欣金辉 汪斌如王珍

目录 第三节鼻前庭囊肿??? 鼻中隔血肿 第一节 第二节9 慢性鼻-鼻窦炎不伴息肉 慢性鼻-鼻窦炎伴息肉

鼻腔异物

第一篇鼻科学 第一章鼻外伤 鼻部临近眼球及颅脑，鼻部外伤所涉及的问题较为广泛和复杂。外伤早期（24 小时内）多为外伤的直接影响，如出血、骨折、呼吸困难、咽下困难、听力和平衡障碍等；中期（伤后1 个月）多为感染和并发症的结果；晚期（1 个月以上）多为瘢痕狭窄、畸形或功能障碍的后果，如鼻腔狭窄、闭锁、畸形等。 第一节鼻部软组织外伤 【临床表现】1．鼻部软组织损伤类型有擦伤、挫伤、挫裂伤、刺伤、切割伤、撕伤、咬伤、爆炸伤、非贯通伤等。 2．出血、疼痛、缺损、畸形等。 【诊断要点】 1. 外伤史。2．临床表现。3．用探针探査可了解损伤深度和范围。【治疗方案及原则】1．清创缝合准确对位缝合以尽可能恢复原来外形，尽可能取出异物。 2. 鼻部畸形的整复。 第二节鼻骨骨折 【临床表现】 1. 受伤后立即出现鼻梁下陷或歪斜，数小时后软组织肿胀或血肿，畸形反而不明显，消肿 以后畸形又出现。 2. 鼻出血，局部疼痛。 3. 鼻中隔也可发生骨折移位，鼻中隔内血肿可继发感染。 【诊断要点】1．外伤史。临床表现鼻外软组织皮下淤血或裂伤，骨折处有触痛、骨移位或骨摩擦感。 2．鼻黏膜破裂后用力搏鼻，空气逸入皮下可发生皮下气肿。4．鼻腔检查有时可鼻中隔脱位、鼻中隔血肿、黏膜撕裂或软骨暴露。5．X线鼻骨侧位片可显示骨折的部位、性质以及碎骨片的移位方向。 【治疗方案及原则】 1．鼻背部有伤口者需要清创缝合。 2．根据情况注射破伤风抗毒素和抗生素。

麻醉手术期间液体治疗专家共识版麻醉学指南与专家共识

麻醉手术期间液体治疗专家共识版麻醉学指南与专 家共识 Final revision on November 26, 2020

麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲? 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。 血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+和Cl-）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl-）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从

《国家基本药物临床应用指南(2012版)》公共考试答案

1. A B C D 1.（）严禁与单胺氧化酶抑制药合用 A. 芬太尼 B. 哌替啶 C. 布桂嗪 D. 吗啡 2. A B C D 2.（）对幻觉妄想、思维障碍、淡漠木僵及焦虑激动等症状有较好的疗效，用于 精神分裂症或其他精神病性障碍 A. 舒必利 B. 氟哌啶醇 C. 氯丙嗪 D. 奋乃静 3. A B C D 3.呋塞米的适应证不包括下列哪项（） A. 中枢性或肾性尿崩症 B. 水肿性疾病 C. 高血压 D. 预防急性肾衰竭 4. A B C D 4.氯苯那敏口服：成人一次（）mg，一日（）次 A.4；2 B.4；3 C.5；2 D.5；3 5. A B C D 5.全血胆碱酯酶活性降低，可作为有机磷杀虫剂中毒分级的指标：胆碱酯酶活力 （）为中度 A.70％～90％ B.50％～70％ C.30％～50％ D.10％～30％ 6. A B C D 6.下列关于蜂窝织炎的诊断要点说法错误的是（） A.损害为局部大片状红、肿、热、痛，边界不清，严重者可出现大疱和深在性脓 肿 B.急性期常伴高热、寒战和全身不适 C.常发生于腹部、背部、肢体末端等部位 D.复发性蜂窝织炎损害反复发作，全身症状可能较轻

7. A B C D 7.下列不属于细菌性阴道病用药首选方案的是（） A.克林霉素300mg，口服，每日2次，共7天 B.甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7天 C.甲硝唑阴道栓（片）200mg，每日1次，共5～7天 D.2％克林霉素软膏5g，阴道上药，每晚1次，共7天 8. A B C D 8.以下哪项不属于头孢氨苄常见的不良反应（） A.恶心、呕吐 B.皮疹 C.头晕、复视 D.咯血 9. A B C D 9.以下关于氯苯那敏的配伍禁忌与相互作用说法错误的是（） A.与解热镇痛药物配伍，可增强其镇痛和缓解感冒症状的作用 B.与中枢镇静药、催眠药、安定药或乙醇并用，可增加对中枢神经的抑制作用 C.如正在服用其他药品，使用本品前请咨询医师或药师 D.本品可降低抗抑郁药的作用 10. A B C D 10.伤科接骨片对孕妇和（）以下小儿禁用 A.10岁 B.11岁 C.12岁 D.13岁 11. A B C D 11.肝素的适应证不包括（） A.预防二尖瓣狭窄、充血性心力衰竭 B.活动性结核患者 C.防止动脉手术和冠状动脉造影时导管所致的血栓栓塞 D.用于弥散性血管内凝血（DIC），尤其在高凝阶段 12. A B C D 12.关于精蛋白重组人胰岛素混合注射液叙述错误的是（） A.本品是双时相低精蛋白锌胰岛素注射液，是短效和中效胰岛素混悬液的混合物 B.本品的起效时间在0．5小时之内，达峰时间在2～8小时之间，持续时间约为 24小时 C.本品可在大腿或腹壁做皮下注射也可静脉给药 D.用于糖尿病治疗的平均每日胰岛素需要量在每千克体重0．5～1．0国际单位 13. A B C D 13.急性呼吸衰竭的治疗措施，错误的是（） A.增加通气量、减少CO2潴留 B.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 C.积极抗凝 D.保护脑功能

矮小症诊治指南

矮小症诊治指南 矮身材儿童诊治指南（摘自《中华儿科杂志》2008,46(6)428-430) 【矮身材的定义】 矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）者，其中部分属正常生理变异，为正确诊断，对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查。 【病因】 导致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病导致矮身材的机理迄今未阐清（见表1） 【诊断】 对矮身材儿童必须进行全面检查，明确原因，以利治疗。 一、病史 应仔细询问：患儿母亲的妊娠情况；患儿出生史；出生身长和体重；生长发育史；父母亲的青春发育和家庭中矮身材情况等。 二、体格检查 除常规体格检查外，应正确测量和记录以下各项：①当前身高和体重的测定值和百分位数；②身高年增长速率（至少观察3个月以上）；③根据其父母身高测算的靶身高；④BMI值；⑤性发育分期。 三、实验室检查 1．常规检查应常规进行血、尿检查和肝、肾功能检测；疑诊肾小管中毒者宜作血气及电解质分析；女孩均需进行核型分析；为排除亚临床甲状腺功能低下，应常规检测甲状腺激素水平。 2．骨龄（Bone Age,BA）判定骨骼的发育贯穿整个生长发育过程，是评估生物体发育情况的良好指标，骨龄即是各年龄时的骨成熟度，是对左手腕、掌、指骨正位X线片观察其各个骨化中心的生长发育情况进行测定的。目前国内外使用最多的方法是G-P法（Greulich & Pyle）和TW3法(Tanner-Whitehouse)，我国临床上多数采用G-P法。正常情况下，骨龄与实际年龄的差别应在±1岁之间，落后或超前过多即为异常。 3．特殊检查 （1）进行特殊检查的指征①身高低于正常参考值减2SD（或低于第3百分位数）者；②骨龄低于实际年龄2岁以上者；③身高增长率在第25百分位数（按骨龄计）以下者，即：＜2岁儿童为＜7CM/rh；④临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者；⑤其他原因需进行垂体功能检查者。 （2）生长激素-胰岛素样生长因子-1轴（GH-IGF-1）功能测定以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验目前已很少应用，多数都直接采用药物刺激试验（见表2）。 （3）胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）测定两者的血清浓度随年龄增长和发育进程而增高，且与营养等因素相关，各实验室应建立自己的参比数据。 （4）IGF-1生成试验对疑为GH抵抗（Laron综合征）的患儿，可用本试验检测GH受体功能。①方法一：按0.075-0.15U/（kg·d）每晚皮下注射rhGH 1周，于注射前、注射后第5和第8天各采血样一次，测定IGF-1；②方法二：按0.3 U/（kg·d）每晚皮下rhGH，共4d,于注射前和末次注射后各采血样1次，测定IGF-1，正常者的血清IGF-1在注射后会较其基值增高3倍以上，或达到与其年龄相当的正常值。 （5）其他内分泌激素的检测依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测 （6）下丘脑、垂体的影像学检查矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。 （7）核型分析对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析。 【鉴别诊断】 根据病史，体检等资料分析，对营养不良、精神心理性家庭性特发性矮身材、小于胎龄儿、慢性系统性疾病等因素造成的非生长激素缺乏的矮身材比较容易识别对常见的导致矮身材的病因应予以鉴别，如：软骨发育不良、甲状腺功能低下症、体质性青春发育延迟；临床还需注意某些综合征的可能，如：Prader-Willi综合征，Silver-Russeli综合征，Noonan综合征等。 【治疗】 1.矮身材儿童的治疗措施取决于其病因精神心理性、肾小管酸中毒等患儿在相关因素被消除后，其身高增长率即见增高，日常营养和睡眠的保障与正常的生长发育关系密切。

17.中医儿科临床诊疗指南神经性尿频

中医儿科临床诊疗指南?神经性尿频（制订） 本指南为国家中医药管理局立项的《2014 年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目》之一，已公开发表。因此，以此指南代替诊疗方案。 1 范围 本指南提出了神经性尿频的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。 本指南适用于18周岁以下人群神经性尿频的诊断和防治。 本指南适合中医科、儿科、泌尿科等相关临床医师使用。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 神经性尿频neurogenic urination 神经性尿频是儿科常见的泌尿系统疾病。临床表现以尿频为主，可伴尿急，不伴有尿痛、遗尿、排尿困难、发热、浮肿等。 本病病因不一。小儿大脑皮层发育尚未完善，高级中枢对骶髓排尿反射初级中枢控制功能较弱。膀胱容量小，舒缩调节功能欠佳。在不良环境因素的刺激下，导致支配膀胱的副交感神经兴奋性增高，以致膀胱逼尿肌持续收缩，膀胱括约肌松弛，排尿反射亢进而引起尿频。此外，还与前列腺素分泌过多、锌缺乏有关。好发于学龄前期和学龄期儿童。古代医籍无此病名，可参见于中医“尿频”病证。 3 诊断［1-5］ 3.1 病史 一年四季均可发病。既往无泌尿系统疾病、手术、外伤史，可有受精神刺激的病史。 3.2 临床表现［3-6］ 临床表现以尿频为主，可伴有尿急，日间及入睡前排尿次数增加，轻重程度不一，分散注意力可减轻尿频症状，入睡后恢复正常。每次尿量较少，总尿量正常。无尿痛和排尿哭闹史，不伴有遗尿、尿潴留、尿失禁、排尿困难、发热、腰痛、浮肿、血尿、多饮等。 本病病程较长，症状无进行性加重，查体无阳性体征。 3.3 实验室检查 尿常规、血常规、肾功能检查正常，清洁中段尿细菌培养阴性，泌尿系统B 超检查正常。 必要时可做尿浓缩试验、垂体加压素试验、尿动力学检查、静脉尿路造影等检查。 3.4 需与神经性尿频鉴别的病种