血透病情观察要点

血液透析中病情观察要点

慢性肾衰（尿毒症期）是所有肾脏疾病进入终末期后必然的结果，肾脏排泄调节功能受损、代谢产物潴留、水电解质酸碱平衡紊乱。进入尿毒症期的患者，基础疾病较多，病情较复杂，机体条件较差，其治疗方式有肾脏移植和血液净化治疗。目前国内外相关调查显示，尿毒症期患者行血液透析的占多数。血液透析常规每次4小时，透析过程中经常出现相关并发症，有的甚至危及生命。所以做好血液透析患者的病情观察是十分必要的。

观察要点：

1.密切观察患者的生命体征和意识状态，每小时记录一次血压、脉

搏、呼吸。

2.及时发现透析中低血压，失衡综合征等紧急并发症，报告医生，

并及时处理。

3.观察穿刺处或置管处有无肿胀、渗血，管路有无扭曲、受压，及

时发现及时处理。

4.处理透析机各种报警。

护理措施：

血液透析中的监护内容包括患者生命体征、神志、血液透析紧急并发症的观察，血管通路监护，体外循环监测和透析液路（又称水路）的监测4个方面。

患者生命体征的观察

体温一般在透析前和透析结束前各测量体温1次，并记录于血液透

析护理记录单上。

脉搏、血压和呼吸在监测生命体征变化中，血压监测尤为重要。了解引起低血压原因，应尽量避免，及时发现及时处理。患者出现高血压时遵医嘱给药。收缩压超过200mmHg，口服降压药无效者可使用硝普钠持续静脉滴注，特别严重的患者要终止透析。

神志患者出现烦躁不安、头痛、视力模糊、嗜睡、昏迷等多与透析失衡综合症、空气栓塞、低血糖、低血压、严重心率失常或心血管意外等并发症有关。此外，超滤过快、过多也易发生上述情况。应严密观察并做好护理记录。

血管通路的观察

1.上机后，妥善固定穿刺针和深静脉置管，防止脱落和移位

2.每30～60分钟观察穿刺和置管处有无出血、肿胀，一旦发现，要

立即关闭血泵，重新穿刺后继续透析。

3.重症患者神志不清、躁动不能配合者，可派专人守护或适当约束

或夹板固定，防止脱出造成大出血。

4.向患者做好宣教工作，说明保持肢体制动的重要性。

体外循环血路的观察

1.引血到体外循环血路时观察管路是否有漏气、漏血现象。

2.每30～60分钟观察血路各连接处是否衔接紧密，防止接头松脱导

致大量出血。、

3.当出现透析器或静脉壶血液颜色变深，有血泡沫，静脉压逐渐增

高，应立即夹住动脉管路始端，用0、9﹪氯化钠注射液快速从泵

前侧管冲洗透析器和管路，并轻轻敲打，必要时更换透析器和管路

4.加强专业知识的学习，应对各种机器报警，能立即判断报警原因

并及时处理，安慰患者，避免紧张恐惧心理。

透析液路的观察

1.准确配置浓缩液，充分摇匀，两人核对。正确连接A、B液管路接

头。

2.每30～60分钟检查浓缩液是否用完，管道是否漏气或扭曲，滤网

是否阻塞，观察浓缩液吸管是否有效吸液。

3.正确预冲透析器和管路，按操作规程复用透析器，出现透析器漏

血报警，立即将“透析治疗”状态调到“旁路”状态。漏血严重时，应废弃透析器和管路中的血液，更换透析器及管路。

4.透析中心应配备专业技术人员，每星期检修一次透析设备。

5.检查脱水量、透析时间、透析模式、肝素用量。检查基础钠浓度

设置是否正确。

6.检查透析机透析液温度及流量。观察动、静脉压及跨膜压是否正

常，每小时记录一次。

血液透析中的病情观察贯穿整个透析过程，对患者的一般情况、临床症状、生命体征及体外循环相关因素进行全面了解，可以有效避免血液透析中潜在的风险，早期发现问题，减少或者避免相关并发症的发生，提高患者血液透析质量，维持患者稳定的机体环境，增加患者适应血液透析的信心，有利于患者的身心健康。

危重病人的病情观察

危重病人的病情观察 意义：病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 病情观察的内容：一、一般情况的观察二、特殊系统的观察 一般情况的观察：1.发育与体型；2.饮食与营养；3.面容与表情；4.体位；5.姿势与步态；6.皮肤与黏膜 1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2.饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。 3.面容与表情：1）急性病容；2）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）贫血面容；5）满月面容；6）甲亢面容；7）肾病面容；8）肝病面容；9）伤寒面容；10）苦笑面容；11）面具面容；12）粘液性水肿面容；13）肢端肥大症面容 4、体位：主动体位；被动体位；被迫体位 5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。 6、皮肤与黏膜： 皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。

急危重病人的病情观察护理要点

急危重病人得病情观察护理要点 病情观察 观察就是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致得观察,并且贯穿于整个疾病过程得始终。因此，护士应熟悉病情观察得内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目得、有意识地主动观察病情得能力。 一、病情观察得意义及护理人员应具备得条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息得过程。病情观察必须就是审慎且有意识得, 就是一个连续性得过程，并非临时或偶发得活动。通过观察,及时发现病人得病情变化，并提供相应得治疗与护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力得护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当得方式反应。这就要求护士必须具备广博得医学知识、严谨得工作作风，一丝不苟、高度得责任心及训练有素得观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录?通过有口得、有计划认真细致得观察,及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人得抢救赢得时间。 二、病情观察病情观察就是护理危重病人得前提. (-)一般情况 1、面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病得病人；慢性病容，病人表现为面色苍口或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双口无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病得病人.伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。 2、饮食与营养。 3、姿势与体位。 4、皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。 5、休息与睡眠. 6、呕吐。时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状. 7、排泄物。性状、量、颜色、味、次数。

危重病人病情观察及护理要点

危重病人病情观察及护理要点 临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是护士的主要工作内容。护士通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，往往能够为危重病人的抢救赢得时间。 1. 危重病人特点 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.1脑功能衰竭如昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 1.2各种休克由于各种原因所引起的循环功能袞竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 1.3呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰、U型呼衰。 1.4心力衰竭如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。 1.5肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 1.6肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（尿毒症）。 2. 有生命危险的急危重症五种表现 2.1窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸梗阻） 2.2大出血与休克（短时间内急性出血量〉 2.3心悸 2.4昏迷 2.5正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8?10分钟） 3. 急危重症的快速识

要点生命八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命八征”的重点体格检査，来快速识别病人是否属于急危重症。 3.1体温（T）:正常值为36?37C。 3.2脉搏（P）:正常60?100次/分、清晰有力。脉搏＜60次/分或＞140次/ 分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化 3.3呼吸（R）:正常14?28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致， 未闻及干湿罗音。出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分低于8 次/分时都是病情危重的表现 3.4血压（BP）:平均动脉压>70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 3.5神志（C）:正常神志清楚、对答如流。意识障碍根据其轻重程度可分为： 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。 3.6瞳孔（A）:正常直径3?5mm，双侧等圆等大，对光反应灵敏。瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。瞳孔的观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。瞳孔散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小提示脑疝形成。 3.7 尿量（U）:正常>30ml/h ；<25ml/h （或24 小时少于400ml）为少尿；<5ml/h （或24小时少于100毫升）为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾衰。 3.8皮肤黏膜（S）:主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿等情 况。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC全身弥漫性血管内凝血）。 4. 危重患者的护理 4.1护理特点危重患者身上管道多、监护仪器多、高难度治疗操作多、病情变化快，护士通过敏锐的观察，及时发现病情变化，使患者得到及时处理而转危为安。如颅脑外伤患者，常规观察意识和瞳孔变化，熟知颅内高压脑疝的临床特征，

急危重病人的病情观察护理要点

急危重病人的病情观察护理要点 病情观察 观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。 二、病情观察病情观察是护理危重病人的前提。 （一）一般情况 1.面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人

由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。 2.饮食与营养。 3.姿势与体位。 4.皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。 5.休息与睡眠。 6.呕吐。时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。 7.排泄物。性状、量、颜色、味、次数。 （二）生命体征 1.体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O℃，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。 2.脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次／分或高于140次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。 3.呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。 4.血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。 （三）意识状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意

最新危重病人病情观察及抢救和护理

危重病人病情观察及抢救和护理 病情观察： 一、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧 （一）常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2.各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3.呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6.肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。 7.有生命危险的急危重症五种表现 A. 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上Ｒ梗阻） Ｂ.大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml） Ｃ.Ｃ1：心悸或者，Ｃ2：昏迷 Ｄ.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8～10分钟） （二）急危重症的快速识：要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 生命八征 1.体温（Ｔ）：正常值为36～37℃。 2.脉搏（Ｐ）：正常60～100次/分、清晰有力、未闻及杂音。 3.呼吸（R）：正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4.血压（BP)：平均动脉压﹥70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安——往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡——说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现——昏迷 6、瞳孔（A）：正常直径3-5mm，双侧等圆等大，对光反应敏；瞳孔散大并固定——心跳停止；瞳孔缩小——有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小——脑疝形成 7、尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤25ml/h称为尿少（或24小时少于400ml）；﹤5ml/h（或24小时少于100毫升称为无尿），提示发生了胶水、休克或者急性肾衰。 8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。

常见急危重病人的病情观察护理要点

常见急危重病人的病情观察护理要点 病情观察 观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。二、病情观察的方法 ( 一) 直接观察法 1 ．视诊

2 ．听诊 3 ．触诊 4 ．叩诊 5 ．嗅觉 （二）生命体征的观察 ( 三) 意识状态的观察 1 ．嗜睡 2 ．意识模糊 3 ．昏睡 4 ．昏迷(1) 浅昏迷(2) 深昏迷 （四）瞳孔的观察 护理要点 ( 二) 危重病员的支持性护理 1 ．严密观察病情变化，做好抢救准备护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。 2 ．保持呼吸道通畅清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼

危重病人的病情观察及护理

危重病人的病情观察及护理 时间：2018-05-16 地点：内科会议室 参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人：邓娅楠

危重病人观察要点 哪些是危重病人？ 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。 危重病人的特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置的导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的?正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。 ——评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察的方法 直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问 间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查

?观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。 ?观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。 ?观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。 ?观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 ?病情观察的意义： （1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。 （3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 （4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。 二病情观察内容 ?表情与面容

危急值观察要点

危急值观察要点及护理措施 一、血糖危急值病人的病情观察要点及护理措施 低血糖(血糖低于2、2mmol/L) 病情观察要点: 1、早期低血糖仅有心慌、乏力、饥饿、皮肤苍白、出汗、手足颤抖等症状 2、初时精神不集中、头晕、视物不清、步态不稳,有时出现躁动、幻觉 3、继之神志不清,肌肉颤动,最后出现昏迷、癫痫样抽搐、瘫痪等。 护理措施: 1、神志清醒时,可给病人饮用糖水,或进食含糖较多的饼干或点心 2、如病人神志已经发生改变,应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射,更严重 时,可用10%葡萄糖持续静脉滴注。 3、健康宣教:指导病人口袋经常放一些糖果之类的食品,以便在发作开始时 冲一杯糖水或口含一些糖果之类的食品。 高血糖(血糖高于25mmol/L) 病情观察要点: 1、尿多,皮肤干燥,脱水,极度口渴 2、疲乏无力 3、恶心,呕吐,腹部不适 4、神志改变:早期感头晕,头疼,精神萎靡,渐渐出现嗜睡,烦躁,迟钝,腱反射消 失,甚至昏迷 5、心跳快速,血压下降,四肢厥冷 6、呼吸深而快,可有颜面潮红或唇呈樱桃红,呼出气体中可能有丙酮味(烂苹 果味) 护理措施:

1、立即协助患者绝对卧床(昏迷者取平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅) 2、吸氧 3、快速建立2条静脉通道:一条用于输入胰岛素,另一条用于大量补液,抗感 染,纠正电解质及酸碱平衡 4、合理安排补液量、速度与顺序:通常首先使用NS,开始时补液速度宜快, 对有心脏病患者应在中心静脉压监测下调整输液量与速度。 5、及时正确使用胰岛素:采用小剂量(速效)胰岛素治疗方案(0、1U/h/kg), 根据血糖情况随时调整胰岛素的剂量与速度。 6、纠正电解质与酸碱平衡紊乱。 7、鼓励患者多饮水。 8、密切监测病情:注意观察患者神志,呼吸,血压,心率体温及脱水状况,记出 入量,每1-2小时观察血糖,电解质,尿量,尿糖,尿酮,并做好护理记录。 9、心理护理 10、健康教育:教育患者及家属注意低糖饮食,控制血糖。认识糖尿病酮症酸 中毒的先兆症状及预防方法。 二、血钾危急值病人的病情观察要点及护理措施 低血钾(血钾低于2、6mmol/L) 病情观察要点: 1、四肢软弱无力,软瘫,腱反射迟钝或消失,严重者出现呼吸困难。 2、神志淡漠,目光呆滞,嗜睡,神志不清。 3、恶心呕吐,肠麻痹 4、心悸,心率失常。 护理措施: 1、去除引起低血钾的原因,如止吐、止泻等,病情允许尽快恢复饮食。 2、补钾治疗:口服补钾及静脉补钾

危重病人的病情观察

危重病人得病情观察 意义：病情观察就是临床护理工作得一项重要内容，及时、准确得观察病情变化,为诊断、治疗、护理与预防并发症提供依据，也为危重病人得抢救赢得宝贵时间。 病情观察得内容:一、一般情况得观察二、特殊系统得观察 一般情况得观察：1、发育与体型；2、饮食与营养；3、面容与表情；4、体位;5、姿势与步态；６、皮肤与黏膜 １、发育与体型：正常人年龄、智力与体格得成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢得长度，胸围等于身高得一半.垂体功能异常出现巨人症、侏儒症,其她如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2、饮食与营养：观察饮食有时对疾病得诊断与治疗起一定得作用，可观察患者得食欲、食量、饮食习惯、进食后得反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉得发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包括营养不良与营养过剩. ３、面容与表情：１）急性病容；２）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）贫血面容；５）满月面容;6）甲亢面容；7)肾病面容;8）肝病面容；9）伤寒面容;1０)苦笑面容；１1）面具面容；12）粘液性水肿面容；13）肢端肥大症面容 ４、体位：主动体位;被动体位；被迫体位 5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态:见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态:见于腓总神经麻痹。 剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行:见于高血压、动脉硬化患者。 6、皮肤与黏膜: 皮肤颜色:苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。

危重病人的病情观察及护理

危重病人的病情观察及护理时间：2018－０5-1６ 地点:内科会议室 参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人：邓娅楠 危重病人观察要点 哪些是危重病人? 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反

之,可能发生生命危险。因此对危重病人的护理,是一项非常重要而严肃的工作。 危重病人的特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置的导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的 ?正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳,要重新审视我们的治疗及护理措施。 —-评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察的方法 直接观察法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问

间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、 影像学检查 ?观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊,给予及时的治疗及制定合适的护理措 施。 ?观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察 病情。 ?观察又是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手 资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理,同 时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信 息过程. ?观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 ?病情观察的意义： (１)为疾病的诊断,治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归,在病人的诊疗 和护理过程中做到心中有数.

危重病人的病情观察及护理

危重病人得病情观察及护理时间:20１8—05－１6 地点:内科会议室 参加人员:护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人:邓娅楠 危重病人观察要点 哪些就是危重病人? 危重病人就是指病情严重且随时可能发生生命危险得病人,如果抢救及时,护理得当,病人可能转危为安、反之,可能发生生命危险。因此对危重病人得护理,就是一项非常重要而严肃得工作。 危重病人得特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置得导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化,即使我们认为这种恶化就是突然得?正常范围内生命体征得变化也可能潜藏着恶化得早期征兆 不少病情突变－源于我们得疏忽 一定要全面仔细观察病人得临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理得解释,当我们得诊断不能解释患者得临床表现,治疗效果不佳,要重新审视我们得治疗及护理措施、

——评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察得方法 直接观察法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问 间接观察法:诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查?观察病人就是对病人病情进行周密得调查研究,以便协助医生确诊,给予及时得治疗及制定合适得护理措施。 ?观察就是连续得,因为病情变化就是动态得、发展得,要求护士有扎实得医学知识与丰富得临床经验去观察病情、 ?观察又就是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察、这样才能及时准确地给医生提供第一手资料,使病人尽早得到正确得诊断、治疗与护理,同时也有利于整体护理得实施与提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息过程。 ?观察病情变化就是护理工作得一项重要内容,就是一项系统工程,它贯穿于护理得全过程。 ?病情观察得意义: (1)为疾病得诊断,治疗与护理提供科学依据。 (２)有助于判断疾病得发展趋向与转归,在病人得诊疗与护理过程中做到心中有数。

上消化道出血的病情观察及护理要点(优质参考)

上消化道出血的病情观察及护理要点 上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，尤其是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。 【发病原因】 引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%。【临床表现】 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，出血不止或治疗不

及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。在出血周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。 【上消化道出血护理措施】 1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。 2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。 3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。 4、止血措施：

血透病情观察要点

血液透析中病情观察要点 慢性肾衰（尿毒症期）就是所有肾脏疾病进入终末期后必然得结果，肾脏排泄调节功能受损、代谢产物潴留、水电解质酸碱平衡紊乱。进入尿毒症期得患者，基础疾病较多，病情较复杂，机体条件较差，其治疗方式有肾脏移植与血液净化治疗。目前国内外相关调查显示，尿毒症期患者行血液透析得占多数。血液透析常规每次4小时，透析过程中经常出现相关并发症，有得甚至危及生命。所以做好血液透析患者得病情观察就是十分必要得。 观察要点： 1.密切观察患者得生命体征与意识状态，每小时记录一次血压、脉 搏、呼吸。 2.及时发现透析中低血压，失衡综合征等紧急并发症，报告医生， 并及时处理。 3.观察穿刺处或置管处有无肿胀、渗血，管路有无扭曲、受压，及 时发现及时处理。 4.处理透析机各种报警。 护理措施： 血液透析中得监护内容包括患者生命体征、神志、血液透析紧急并发症得观察，血管通路监护，体外循环监测与透析液路（又称水路）得监测4个方面。 患者生命体征得观察 体温一般在透析前与透析结束前各测量体温1次，并记录于血液透

析护理记录单上。 脉搏、血压与呼吸在监测生命体征变化中，血压监测尤为重要。了解引起低血压原因，应尽量避免，及时发现及时处理。患者出现高血压时遵医嘱给药。收缩压超过200mmHg，口服降压药无效者可使用硝普钠持续静脉滴注，特别严重得患者要终止透析。 神志患者出现烦躁不安、头痛、视力模糊、嗜睡、昏迷等多与透析失衡综合症、空气栓塞、低血糖、低血压、严重心率失常或心血管意外等并发症有关。此外，超滤过快、过多也易发生上述情况。应严密观察并做好护理记录。 血管通路得观察 1.上机后，妥善固定穿刺针与深静脉置管，防止脱落与移位 2.每30～60分钟观察穿刺与置管处有无出血、肿胀，一旦发现，要 立即关闭血泵，重新穿刺后继续透析。 3.重症患者神志不清、躁动不能配合者，可派专人守护或适当约束 或夹板固定，防止脱出造成大出血。 4.向患者做好宣教工作，说明保持肢体制动得重要性。 体外循环血路得观察 1.引血到体外循环血路时观察管路就是否有漏气、漏血现象。 2.每30～60分钟观察血路各连接处就是否衔接紧密，防止接头松脱 导致大量出血。、 3.当出现透析器或静脉壶血液颜色变深，有血泡沫，静脉压逐渐增 高，应立即夹住动脉管路始端，用0、9﹪氯化钠注射液快速从泵

病情观察及危重患者的抢救和护理习题

病情观察及危重患者的抢救和护理 一、选择题 1、患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，刺激去除后又很快入睡，此时患者处于 A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏睡 E、深昏睡 2、意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失，此时患者处于 A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏睡 E、深昏睡 3、脑出血并发脑疝时，瞳孔的变化是， A、双侧瞳孔变小 B、双侧瞳孔变大 C、双侧瞳孔变不等大 D、双侧瞳孔散大固定 E、双侧瞳孔无变化 4、危重患者护理中首先观察 A、意识状态的改变 B、有无脱水、酸中毒 C、T、P、R、BP、瞳孔 D、肢体活动情况 E、大小便情况 5、护理昏迷患者，下列选项正确的是 A、侧口温时护士要扶托体温计 B、用于纱布盖眼以防角膜炎 C、保持病室安静，光线宜暗 D、防止患者坠床用约束带 E、每隔3小时给病人鼻饲流质 6、正常瞳孔在自然光线下直径的范围是 A、1mm以下 B、1.0～1.5mm C、2～5mm D、5.5～6mm E、6mm以上 7、观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是 A、生命体征 B、瞳孔反应 C、肌张力 D、皮肤的温度 E、对疼痛刺激的反应

8、胸外心脏按压频率为 A、40～60次∕分 B、60～80次∕分 C、80～100次∕分 D、100～120次∕分 E、120～140次∕分 9、为成人人工呼吸时的吹气量约为 A、100～200ml B、300～400ml C、500～600ml D、700～1100ml E、1200～1500ml 10、口对口鼻人工呼吸法最适用于 A、老年患者 B、中年女性患者 C、牙关紧闭患者 D、口腔严重损伤 E、婴幼儿 11、心脏按压时，按压部位及抢救者双手的摆放是 A、两肋弓交点上两横指，双手平行叠放 B、两肋弓交点上两横指，双手垂直叠放 C、胸骨左缘两横直，双手平行叠放 D、胸骨左缘两横直，双手垂直叠放 E、心前区，双手垂直叠放 12、急性中毒者，当诊断不明时，应选择的洗胃液是 A、1﹕15000高锰酸钾 B、温开水或生理盐水 C、牛奶 D、3%过氧化氢 E、2％～4％碳酸氢钠 13、吞服强酸、强碱类腐蚀性药物的患者，切忌进行的护理操作时 A、口腔护理 B、洗胃 C、导泻 D、灌肠 E、输液 14、成人洗胃灌注量每次应为： A、200ml B、300～500ml C、500～800ml

危重病人观察要点

危重病人观察要点 1、根据病情妥善安置患者，采取合适体位，如休克患者给与中凹卧位 2、严密观察生命体征并记录，持续心电监护监测，观察呼吸、脉搏、心率、脉血压、尿量、意识状态等 3、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给与氧气吸入和气道湿化，对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规进行 4、严密观察各引流管是否通畅，妥善固定，防止受压打折及滑脱，准确记录并按时总结 5、保持静脉通道通畅，根据患者病情调节输液速度，如患者有体液不足的危险，根据医嘱补充液体及定时监测患者各实验室检查结果 6、加强深静脉置管患者的局部观察和护理，按时换药，正确封管 7、定时观察病人皮肤和粘膜情况，保持皮肤清洁干燥，定时翻身拍背，气垫床定时减压、避免局部皮肤长期受压 8、根据患者病情选择饮食及方式，不能经口进食者，根据医嘱给予肠内营养，肠内营养期间，严密观察有无腹胀，腹痛，腹泻，恶心呕吐等不适，出现上述症状应立即停止肠内营养，报告医生 9、意识模糊不清者给与床栏及约束带，并在家属的帮助和陪护下定时放松约束带 10、落实基础护理，做好三短六洁，病室定时通风，进行空气消毒 11、根据患者压疮评分及跌倒坠床评分做相应的措施 12、评估患者的心理状态，做好患者和家属的心理护理 13、严格交接班制度，床头交班，交班时要将患者的基础疾病和目前情况，特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细填写护理记录 备注：发现异常及时报告值班医生并做相应处理 多发伤病人的观察要点 1、迅速测量患者的生命体征，观察意识情况并给与心电监护持续监测，如出现脉搏细速，心率增快，脉压减小应及时报告医生 2、迅速建立静脉通道，遵医嘱给与补液、止痛等药物；如有休克应建立多组静脉通道 3、根据患者病情安置合适体位，如有休克者给予休克卧位（抬高头胸部10°~20°，抬高下肢20°~30°） 4、给予高流量吸氧（氧流量4~6L/分） 5、遵医嘱禁食、禁水 6、对初步处理的病人请相关科室会诊，如需手术者做好术前准备，如留置导尿管胃管，备血等 7、观察患者皮肤粘膜情况，如有破损应及时报告医生并做好交接班 8、落实基础护理，预防并发症 9、根据患者压疮评分及跌倒坠床评分做相应的措施 10、做好心理护理，安慰患者及家属 11、严格交接班制度，床头交班，交班时要将患者的基础疾病和目前情况，特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班 备注：发现异常及时报告值班医生并做相应处理

病情观察要点

急性胰腺炎 病情观察要点：1、消化系统：症状、体征，腹痛性质、部位、腹胀情况、恶心呕吐程度、胃肠减压时引流物的性质、量。2、生命体征：特别是呼吸、血压、体温、是否出现黄疸、有无出血症（腰部青-紫色斑），脐周蓝色改变，皮肤出血点，意识状态及尿量。3、病人睡眠、饮食、心理、活动、家属状况。4、血、尿淀粉酶与发病时间情况，低血钙、高血糖、白细胞升高情况，辅助检查B超、X线、CT、MRI检查情况。并发症1．局部胰腺及胰周组织坏死；胰腺及胰周脓肿；急性胰腺假性囊肿；胃肠道瘘。2．全身并发症急性呼吸窘迫综合症、急性肾衰竭，心力衰竭，消化道出血，败血症，糖尿病等。 甲状腺良性肿瘤 手术前：评估颈部肿块、有无压迫神经、气管、食管相应症状 功能锻炼：练习手术时体位，2次/日，每次5-10分钟 手术后：生命体征、特别呼吸、心率变化；伤口及引流（负压及引流液性质）；发音、吞咽、饮水后呛咳、手足抽搐 乳腺癌 手术前：局部肿块情况及心理引流 手术后：生命体征、伤口及引流（负压及引流液性质）、加压包扎、患侧上肢皮肤血运(颜色、温度)、臂围、皮瓣颜色及创面愈合情况 体位：卧床-垫软枕抬高10-15度，功能位；下床-功能位，扶健侧；肿胀严重可带弹力袜。腹外疝 手术前：评估疝内容物能否回纳 手术后：生命体征、伤口敷料、阴囊有无肿胀 肠梗阻 评估：既往史、手术史及外伤史，发病前有无感染、饮食不当等诱因； 观察：生命体征变化、腹痛、腹胀、呕吐、肛门排气等情况 了解：血常规、电解质、腹部B超、X线射片 急性阑尾炎 手术前：腹痛的时间、部位、性质、程度、范围；感染性休克、腹部体征 了解：血常规、B超 手术后：生命体征、伤口敷料、肛门排气、并发症（切口感染、出血、粪瘘、肠梗阻） 直肠癌 手术前：评估饮食及排便习惯、有无排便困难、便血、排便时剧痛、直肠、钢管周围红肿热痛及有无脓肿形成； 了解：肠镜、肛门指检、Ct 手术前肠道准备：手术前3天进流质、口服肠道不吸收的抗生素和缓泻剂；手术前晚禁食、清洁灌肠 手术后：观察生命体征变化、伤口渗血、疼痛、尿潴留、便秘 健康教育：2-3天内进流质、以后改无渣或少渣，手术后3天尽量避免解大便，以利伤口 愈合 大肠癌 评估：既往有无肠道疾病、有无家族史、有无大便习惯改变及腹部肿块；有无消廋、贫血；了解：腹部X线、B超、血常规、电解质 肠道准备：手术前3天进流质、口服抑菌药和缓泻剂；手术前晚及手术晨清洁灌肠；结肠、直肠肿瘤患者禁用高压灌肠 观察：生命体征变化、管路护理、造口护理、并发症（出血、感染、吻合口瘘）；肠切手术

呼吸科病情观察要点

支气管哮喘患者病情观察要点 1.观察患者意识状态、血压、心率及心律、脉搏和尿量等情况。 2.观察患者呼吸方式、呼吸频率和节律、胸廓运动变化；观察患者排痰情况、痰液性状及颜色。 3.观察患者皮肤情况，有无紫绀，脉搏血氧饱和度监测情况。 4.观察哮喘发作先兆症状，如胸闷鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。了解患者哮喘的病因和过敏源，避免接触诱发因素。 5.观察吸氧管是否通畅，有无扭曲、打折、受压，吸氧流量是否合理。 6.观察药物作用和副作用，尤其是糖皮质激素、支气管舒张剂（如茶碱类、肾上腺素β2受体激动剂等）。

慢性阻塞性肺疾病患者病情观察要点 1.观察患者意识状态、血压、心率及心律、脉搏和尿量等情况。 2.观察患者呼吸方式、呼吸频率和节律、胸廓运动变化。 3.观察患者咳嗽频率、剧烈程度，咯痰的量、性状、颜色，咯痰是否容易，有无咯血。 4.观察患者皮肤情况，有无紫绀，脉搏血氧饱和度监测情况。 5.观察吸氧管是否通畅，有无扭曲、打折、受压，吸氧流量是否合理。 6.观察患者雾化吸入使用是否正确。 7.观察药物作用和副作用，尤其是糖皮质激素、支气管舒张剂（如茶碱类、肾上腺素β2受体激动剂等）。

慢性肺源性心脏病患者病情观察要点 1.观察患者意识状态、血压、心率及心律、脉搏、尿量等情况。 2.观察患者呼吸方式、呼吸频率和节律、胸廓运动变化。 3.观察患者咳嗽频率、剧烈程度，咯痰的量、性状、颜色，咯痰是否容易，有无咯血。 4.观察患者皮肤情况，有无紫绀，脉搏血氧饱和度监测情况。 5.观察患者双下肢有无浮肿，观察并记录患者24小时出入水量情况。 5.观察吸氧管是否通畅，有无扭曲、打折、受压，吸氧流量是否合理。 6.观察患者雾化吸入使用是否正确。 7.观察药物作用和副作用，尤其是糖皮质激素、支气管舒张剂（如茶碱类、肾上腺素β2受体激动剂等）。 并发症的观察： 1.观察患者神志改变，有无烦躁、昼夜颠倒、嗜睡、昏迷等；观察患者皮肤改 变，有无皮肤潮红、大量汗出等情况；观察患者有无双眼球结膜水肿。 2.观察患者有无心慌、有无咯血及胸痛、有无恶心、呕吐、呕吐物量及颜色、 有无黑便、有无面色苍白等情况。 3.观察患者皮肤有无出血点、瘀斑、瘀点。 4.观察患者有无震颤、抽搐、有无腹胀等症状。

上消化道出血的病情观察及护理要点讲解学习

此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除 上消化道出血的病情观察及护理要点 上消化道出血是指屈氏韧带( Treitz )以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，尤其是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。【发病原因】 引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血，占55%-74%食管胃底静脉曲张破裂出血，占5%?14%贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征，占2%?7%;血管病变，占2%?3%;肿瘤，占2%?5% 【临床表现】 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，出血不止或治疗不及时 可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中 此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除 毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔

危重病人病情观察及抢救和护理讲解学习

危重病人病情观察及抢救和护理

危重病人病情观察及抢救和护理 病情观察： 一、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧 （一）常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2.各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3.呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5.肝功能衰竭：

表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6.肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。 7.有生命危险的急危重症五种表现 A. 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上Ｒ梗阻） Ｂ.大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml） Ｃ.Ｃ1：心悸或者，Ｃ2：昏迷 Ｄ.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8～10分钟） （二）急危重症的快速识：要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 生命八征 1.体温（Ｔ）：正常值为36～37℃。 2.脉搏（Ｐ）：正常60～100次/分、清晰有力、未闻及杂音。 3.呼吸（R）：正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4.血压（BP)：平均动脉压﹥70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安——往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡——说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现——昏迷