通州区定点医疗机构

编码医院名称所属区县医院类别医院等级

05154001首都医科大学附属北京胸科医

院

通州区对外专科三级甲等

12110001北京市通州区潞河医院通州区对外综合二级甲等

12110002北京市通州区马驹桥镇马驹桥

社区卫生服务中心（北京市通州

区第二医院）

通州区对外综合一级甲等

12110003北京市通州区中西医结合骨伤

医院（北京市通州区中西医结合

骨伤医院康复中心）

通州区对外中医二级合格

12110004北京市通州区新华医院（通州区

新华社区卫生服务中心）

通州区对外综合二级合格

12110005中国人民解放军第二六三医院通州区对外综合二级甲等

12110006核工业北京化工冶金研究院职

工医院

通州区对外综合一级甲等

12110007北京北方红旗机电有限公司医

院

通州区对外综合一级合格

12110008北京运河中医医院通州区对外中医一级合格12110009北京京通医院通州区对外综合一级合格

12120001北京市通州区潞城卫生院（潞城

社区卫生服务中心）

通州区对外综合一级甲等

12120002北京市通州区大杜社卫生院通州区对外综合一级甲等

12120003北京市通州区梨园卫生院(通州

区梨园社区卫生服务中心)

通州区对外综合一级甲等

12120004北京市通州区永乐店卫生院（北

京市通州区永乐店镇永乐店社

区卫生服务中心）

通州区对外综合一级甲等

12120005北京市通州区张家湾卫生院通州区对外综合一级甲等12120006北京市通州区甘棠卫生院通州区对外综合一级甲等12120007北京市通州区郎府卫生院通州区对外综合一级甲等12120008北京市通州区漷县卫生院通州区对外综合一级甲等12120009北京市通州区宋庄卫生院通州区对外综合一级甲等12120010北京市通州区觅子店卫生院通州区对外综合一级甲等

编码医院名称所属区县医院类别医院等级12120011北京市通州区台湖卫生院通州区对外综合一级甲等12120012北京市通州区次渠卫生院通州区对外综合一级甲等12120013北京市通州区牛堡屯卫生院通州区对外综合一级甲等12120014北京市通州区徐辛庄卫生院通州区对外综合一级甲等12120015北京市通州区西集卫生院通州区对外综合一级甲等

12120016北京市通州区于家务卫生院通州区对外综合一级甲等12130002北京通州北苑门诊部通州区对外综合未评级12131001北京通州东方卫生所通州区对外综合未评级12131003北京物资学院综合门诊部通州区对外综合未评级12131005北京中科印刷有限公司卫生所通州区对外综合未评级12141001北京光学仪器厂卫生所通州区对外综合未评级

12141002北京北锻锻压机床有限公司卫

生所

通州区对内未评级

12141003北京通州北机卫生所通州区对内未评级

12141005北京市通州区北苑街道怡佳家

园社区卫生服务站（北京市民望

房地产开发有限责任公司卫生

所）

通州区

社区卫生

站

未评级

12151001北京市通州区中医医院通州区对外中医二级甲等12151002北京通州中医门诊部通州区对外中医未评级12152001北京市通州区妇幼保健院通州区对外专科二级甲等12153001北京市通州区精神病医院通州区对外专科一级合格

12154001北京市通州区疾病预防控制中

心结核病防治所

通州区对外专科一级合格

12155001北京市通州区老年病医院通州区对外专科二级合格

编码医院名称所属区县医院类别医院等级12155002北京正和口腔门诊部通州区对外专科未评级

12161001北京市通州区永顺镇永顺社区

卫生服务中心(北京市通州区永

顺卫生院)

通州区对外综合一级合格

12162001北京市通州区中仓街道中仓社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162002北京市通州区玉桥街道玉桥社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162003北京市通州区新华街道新华社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162004北京市通州区北苑街道北苑社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162005北京市通州区北苑街道经委小

区社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162006北京市通州区永顺地区八里桥

社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162007北京市通州区潞城镇三元小区

社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162008北京市通州区永顺地区乔庄社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162010北京市通州区梨园地区群芳园

社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162011北京市通州区梨园地区砖厂小

区社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162012北京市通州区中仓街道西上园

社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162013新华街道新建社区卫生服务站通州区社区卫生站未评级

12162014北京市通州区中仓街道东里社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162015北京市通州区永顺镇果园社区

卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162016北京市通州区永顺镇富河园社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162017北京市通州区北苑街道西果园

中医药社区卫生服务站北京市

通州区西果园门诊部

通州区社区卫生站未评级

12162018北京市通州区梨园镇翠屏北里

社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162020北京市通州区中仓街道南街社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

编码医院名称所属区县医院类别医院等级

12162021北京市通州区中仓街道东关社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162022北京市通州区梨园镇大稿村社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162023北京市通州区永顺地区京贸社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162024北京市通州区玉桥街道玉桥南

里社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162025北京市通州区永顺地区西潞苑

社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162026北京市通州区梨园镇半壁店社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162027北京市通州区梨园镇云景里社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162028北京市通州区潞城镇紫荆园社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162029北京市通州区梨园镇龙鼎园社通州区社区卫生站未评级

12162030北京市通州区永顺镇北马庄社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162031北京市通州区永顺地区西马庄

社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162035北京市通州区台湖镇口子社区

卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

12162036北京市通州区马驹桥镇新海家

园北里小区社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23110049北京东辰医院通州区对外综合一级合格

23162032北京市通州区梨园镇三间房社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162033北京市通州区永顺镇邓家窑社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162037北京市通州区宋庄镇疃里社区

卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162038北京市通州区宋庄镇小堡社区

卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162040北京市通州区张家湾镇高营村

社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162041北京市通州区张家湾镇上店村

社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

编码医院名称所属区县医院类别医院等级

23162042北京市通州区张家湾镇垡头社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162043北京市通州区永乐店镇柴厂屯

社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162044北京市通州区永乐店镇小务社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162048北京市通州区玉桥街道柳岸方

园社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162050北京市通州区梨园地区高楼金

村社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162051北京市通州区梨园地区刘老公

庄社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162052北京市通州区梨园地区小稿村

社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162053北京市通州区梨园地区小街村

社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162054北京市通州区潞城镇运河广场通州区社区卫生站未评级

23162055北京市通州区永乐店镇应寺村

社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162057北京市通州区台湖镇董村社区

卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162058北京市通州区宋庄镇师姑庄社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162059北京市通州区永顺镇焦王庄社

区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

23162060北京市通州区张家湾镇欣桥家

园社区卫生服务站（北京市通州

区张家湾镇土桥村卫生室）

通州区社区卫生站未评级

23162034北京市通州区永顺镇新潮嘉园

社区卫生服务站

通州区社区卫生站未评级

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇

基本医疗保险定点医疗机构申请书 五篇 篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件； 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明； 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件； 5.卫生部门的书面意见； 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；

7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)； 8.计算机设备及网络设备清单； 9.内部管理各项规章制度； 10.上两年度业务收支和服务量情况； 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)； 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。

记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收

医疗保险定点医疗机构服务合同协议书范本

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。 第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民（城乡居民）基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。 第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：门诊、住院、门诊特殊病、家庭病床等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。 第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。 第五条甲方应当履行以下义务： （一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。 （二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 （三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。 第六条乙方应当履行以下义务： （一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管

理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。 （二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。 （三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。 第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。〔2〕 第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。 甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。 第十条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。 甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。 乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。 第二章就医管理 第十一条社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。 参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。 参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规走执行 第十二条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应

工伤保险定点医疗机构申请书

赤峰市工伤保险定点医疗机构申请书 单位名称 申请日期 赤峰市人力资源和社会保障局印制

填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“工伤保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责工伤保险定点管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、旗县区人力资源和社会保障行政部门负责申报材料的初审并签署意见。 六、医疗机构向劳动保障行政部门提交本申请书时，需附以下材料： 1．执业许可证、营业执照副本复印件； 2．大型医疗仪器设备清单； 3．上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。 4．符合医疗服务机构评审标准的证明材料； 5．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6．医疗机构内部设立工伤保险服务部门及专职管理人员情况； 7. 人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。 七、申请书一式三份，劳动保障行政部门、工伤保险经办机构和定点医疗服务机构各一份。

医疗机构名称法人代表 医疗机构 地址 邮编 所有制形式机构 类别 机构 代码 医院等级 工伤保险管理部门 联系人联系电话执业许可证号 单位开户银行帐号 卫生技术人员构成 总人数高级职称中级职称初级职称医生 护士 医技人员 其他人员 合计

申请 内容 （申请单位印章）法人代表签字：年月日 旗县 区人 力资 源和 社会 保障 行政部门初审意见 （盖章） 年月日 市人 力资 源和 保障 行政 部门 审查 意见 （印章） 经办人：负责人： 年月日年月日

申请定点医疗机构应提供的材料

大同市城镇基本医疗保险 定点医疗机构的准入条件及申报材料 一、申请定点医疗机构应具备的条件： 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，均可申请，并具备以下条件： 1、经卫生行政部门评审具有级别的医疗机构；社区卫生服务机构符合城市社区卫生服务中心（站）基本标准。 2、能够建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备医疗保险专职管理人员，配备与医疗保险信息系统联网的计算机等专用设备，实行了医疗费用清单制。 3、有健全和完善的医疗服务管理制度和对医务人员的医德医风教育制度。 4、严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价部门监督检查合格，有健全的财务制度。 5、符合区域医疗机构设置规划。 6、从业人员全部参加社会保险。 二、申请定点医疗机构应提供的材料： 愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构，应按要求填写《城镇基本医疗保险定点机构申请书》，向大同市

劳动和社会保障局提出书面申请（附电子文档），并提供以下材料： 1、城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书。 2、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。 3、卫生行政部门印发的医疗机构评审文件或证书原件及复印件。 4、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件。 5、一级以下和营利性医疗机构的医护人员执业证书技术职务复印件。 6、与基本医疗保险相关的内部管理、工作制度和从业人员参加社会保险的有关证明。 7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。 8、食品药品监督管理和物价部门监督检查合格证明。 9、地理位置图和医疗机构平面布局图。 10、大同市劳动和社会保障局和大同市卫生局规定的其他材料。

定点医疗机构准入申请条件

附件1： 乌鲁木齐市基本医疗保险定点 医药机构申请条件 一、定点医疗机构申请的条件 （一）遵守国家、自治区及我市有关医疗服务管理的法律、法规及相关规定； （二）符合自治区和乌鲁木齐市规定的医疗机构评审标准，经卫生计生行政部门评审、校验合格； （三）符合区域医疗机构设置规划，服务区域：服务人口为5000人及以上，服务半径在2公里以内； （四）《医疗机构执业许可证》取得两年以上；服务质量好，无重大医疗责任事故或严重差错发生； （五）工商行政部门核发的《营业执照》、税务部门核发的《税务登记证》均年审合格；严格执行自治区和乌鲁木齐市价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策，经县级以上价格主管部门监督检查合格； （六）有健全和完善的医疗服务管理制度，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度； (七）有稳定的执业场所，营业场所面积达150平方以上（含150平方），配备了必要的管理人员、设备和具备服务功能的信息系统，便于审核、结算和智能监控工作的开展；

（八）工作人员需具备相应的从业资质；医师数量：社区卫生服务站至少配备2名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，至少有1名中级以上任职资格的执业医师；至少有1名能够提供中医药服务的执业医师。社区卫生服务中心及一级医疗机构为至少有6名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，至少有1名副高级以上任职资格的执业医师；至少有1名中级以上任职资格的中医类别执业医师；至少有1名公共卫生执业医师；（九）药品质量有保证，药房常备药品符合卫生和药监部门规定，实施药品网上采购，确保供药安全，基本医疗保险用药品种应占80%以上，医疗设备的采购和使用符合食药监部门的规定； （十）遵守劳动用工方面的法律法规，按规定参加社会保险； （十一）受理范围为国家、自治区及我市重点项目及政府扶持设置的医疗机构、社区卫生服务机构及其它医疗机构；（十二）除外情形：因恶意套骗医疗保险基金被取消定点资格的医疗机构，两年内不得申请成为定点机构；因恶意套骗被取消定点资格的医疗机构的法定代表人或负责人，两年内不得代表任何医疗机构申请成为定点机构。

定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书 导读：定点医疗机构是通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。接下来要给大家分享的是定点医疗机构申请书，欢迎大家的借鉴阅读！ 定点医疗机构申请书篇一 尊敬的卫生局领导： 你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX 年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的'法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好

新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请 申请单位： 20XX-1-15 定点医疗机构申请书篇二 尊敬的县合医局领导： 你们好!

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全

社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。

深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 （2010年版） 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书深圳市职工基本医疗

医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档； （二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）； （三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)； （四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； （五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档； （六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。 七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。 八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。

定点医疗机构资格申请表(填写样表)

南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表 申请单位 XXXXXX医院 申请时间年月日 南京市人力资源和社会保障局印制

填表说明 一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。 二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。 三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。 四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。 五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。 六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。 七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。 八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。 九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。 十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料： （一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件； （二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料； （三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）； （四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表； （五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料； （六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明； （七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录； （八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。

定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-

附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置

情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表

医保定点单位申请书总结

荆州普爱康复医院申请城镇基本医疗保险服务定点医疗机构的请示 荆州市劳动和社会保障局： 荆州普爱医院，是武汉同仁康健医疗投资管理有限公司在荆州投资创办的一所非营利性专科医院。位于荆沙大道马河渔场处，全院占地面积9990平方米，建筑面积6700平方米，业务用房面积3400平方米，固定资产达500万元，设病床40张。现有在职员工60人，副高职称5人，中级职称10人，初级职称35人，医院开设有内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，医疗人员技术力量雄厚。 我院预计每年业务量500万，收住院病人4000余人次，门诊病人30000余人次，为了更好的为城镇居民提供医疗服务，本着“便民、高效、规范”的服务宗旨，认真贯彻学习上级文件指示，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，切实为城镇居民解决看病难的问题。 我们的服务宗旨就是以人民群众的健康为中心，需要为导向，使每位公民都能获得优质卫生服务。做到无病早防，有病早治。鉴于我院特色突出，设备先进，收费合理，医德高尚，服务方便等优势，但由于没有成为城镇基本医疗保险定点单位，不能更好的为广大群众服务，特别是城镇居民，前来就诊的病人受到很大限制，为了更好的为病人服务，完善城镇医疗保险的普及和推广，推进医疗改革，切实搞好城镇基本医疗保险服务工作，解决城镇居民“看病难，看病贵”的问题，我院特申请成为城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。 如果我院成为城镇基本医疗保险服务定点机构，将加强城镇医保信息系统建设，严格遵守物价收费标准，坚持因病施治，合理检查，合理用药，提高医疗服务水平，接受物价等有关部门监督。 特此申请，请审批。 荆州普爱康复医院2014年1月16日资料

医保定点机构申请书模板

医保定点机构申请书模板 医保定点机构申请书模板 随着社会在进步，我们会经常使用申请书，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。一起来参考申请书是怎么写的吧，下面是小编整理的医保定点机构申请书模板，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。医保定点机构申请书1尊敬的卫生局领导：你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的.计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的.问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。特此申请申请单位：洮南市大通乡卫生院 20XX-1-15 医保定点机构申请书2尊敬的县合医局领导：你们好! 我是XXX村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，

定点医疗机构申请书范文

定点医疗机构申请书范文 尊敬的.卫生局领导： 你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX年以来一直被定为 合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相 适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的 各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管 理部门共同做好定点医疗机构管理工作。 其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况 进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策 咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、 准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好 地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续 从事合作医疗工作，并作出以下承诺： （1）积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 （2）为新农合参与者提供优质咨询服务。 （3）对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 （4）不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 （5）对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请 继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请

定点医疗机构条件

国家医疗保险定点医疗机构 一、定点医疗机构有哪些 1、综合性医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院； 2、中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)； 3、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部； 4、诊所、中医诊所、卫生所、医务室； 5、专科疾病防治院(所、站)； 6、经卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心（站）； 7、对社会服务的军队医疗机构。 医疗机构申请定点，须填写《城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》，经卫生行政部门初审后，连同须提供的材料一并送劳动保障部门进行资格审查，符合条件的，确定为定点医疗机构，并每年向社会公布一次。 二、定点医疗机构认定的基本条件 1、符合本市区域医疗机构设置规划。

2、符合医疗机构评审标准。 3、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定;有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等医疗服务管理制度;有符合本市医疗质量管理标准的常见病诊疗常规。 4、严格执行国家及本市物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策、收费标准，经物价部门检查合格。解放军、武装警察部队所属医疗机构还应取得《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》。 5、严格执行基本医疗保险的有关政策规定，建立了与基本医疗保险相适应的内部管理制度;有根据业务量配备的专(兼)职管理人员，医院(含社区卫生服务中心)应成立由主管院长(主任)负责的医疗保险内部管理部门;有满足医疗保险需要的计算机等办公设备。 6、本市在每一批次基本医疗保险定点医疗机构认定中提出的其他认定条件。 现在我国对医疗与医保的支持力度加大，我们在选择医疗机构的时候一定要评估它是否有上面的一些标准，以免在治疗后得不到报销，一般医疗费用在报销之后还是非常可观的，所以一定要去正规的地方就医。

基本医疗保险定点医疗机构申请书

编号苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制

填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。

说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日

定点医疗机构办理变更手续流程图

附件1：定点医疗机构办理变更手续流程图 注：1、定点医疗机构办理终止协议程序参照市医保中心复审变更项目流程进行。 2、定点医疗机构因变更依据不足、变更材料不全、填写错误等原因退回申报材料时，应补齐或重新填写更正后，按以上流程重新办理变更。 1

附件2： 定点医疗机构变更需提供的材料 一、北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表 二、《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》或《北京市基本医疗保险定点社区卫生服务站资格证书》 三、变更证明材料（以下材料均提供两份复印件，同时加盖定点医疗机构第一名称公章） （一）《医疗机构执业许可证》（副本）中填写“变更登记记录”的定点医疗机构，需提供含“变更登记记录”的《医疗机构执业许可证》（副本）。 《医疗机构执业许可证》（副本）中未填写“变更登记记录”的，需提供《医疗机构执业许可证》（副本）及卫生行政部门批准的《医疗机构申请变更登记注册书》或卫生行政部门批准变更的文件、证明。 （二）解放军、武装警察部队所属定点医疗机构需提供总后卫生部批准的《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》（副本）及有关部门批准变更的文件、证明。 （三）社区卫生服务站需提供上级单位《医疗机构执业许可证》（副本）及卫生行政部门批准变更的文件、证明。

（四）定点医疗机构开户银行及帐号变更时，提供“变更申请表一”及《资格证书》。 （五）定点医疗机构等级变更时，需提供《医疗机构执业许可证》（副本）及卫生行政部门批准变更的文件、证明。 （六）定点医疗机构经营性质变更为营利性的，需提供《医疗机构执业许可证》（副本）、一级（含）以上医疗机构等级证书及卫生行政部门批准变更的文件、证明。 （七）定点医疗机构地址变更，与原址属于同一地理位置，未迁址，但地址名称发生变化的，需提供《医疗机构执业许可证》（副本）；区、县劳动保障局审核后需提供核实证明材料。

基本医疗保险定点医疗机构申请书

编号 苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度;

10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。

说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复

印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日

申请定点医疗机构应提供的材料

个人收集整理-ZQ 定点医疗机构地准入条件及申报材料 一、申请定点医疗机构应具备地条件： 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》地医疗机构，以及经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案地有资格开展对外服务地军队医疗机构，均可申请，并具备以下条件：文档来自于网络搜索 、经卫生行政部门评审具有级别地医疗机构；社区卫生服务机构符合城市社区卫生服务中心（站）基本标准. 、能够建立与基本医疗保险管理服务相适应地内部管理制度，配备医疗保险专职管理人员，配备与医疗保险信息系统联网地计算机等专用设备，实行了医疗费用清单制.文档来自于网络搜索 、有健全和完善地医疗服务管理制度和对医务人员地医德医风教育制度. 、严格执行国家、省物价部门规定地医疗服务和药品价格政策，并经物价部门监督检查合格，有健全地财务制度.文档来自于网络搜索 、符合区域医疗机构设置规划. 、从业人员全部参加社会保险. 二、申请定点医疗机构应提供地材料： 愿意承担城镇基本医疗保险定点服务地医疗机构，应按要求填写《城镇基本医疗保险定点机构申请书》，向大同市劳动和社会保障局提出书面申请（附电子文档），并提供以下材料：文档来自于网络搜索 、城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书. 、医疗机构执业许可证副本原件及复印件. 、卫生行政部门印发地医疗机构评审文件或证书原件及复印件. 、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件. 、一级以下和营利性医疗机构地医护人员执业证书技术职务复印件. 、与基本医疗保险相关地内部管理、工作制度和从业人员参加社会保险地有关证明. 、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务地能力.文档来自于网络搜索 、食品药品监督管理和物价部门监督检查合格证明. 、地理位置图和医疗机构平面布局图. 、大同市劳动和社会保障局和大同市卫生局规定地其他材料. 1 / 1

天津医保医疗机构申请定点协议管理办理流程及所需材料

天津医保医疗机构申请定点协议管理办理流程及 所需材料 【设定依据】 1.《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号） 第3条依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。统筹地区人力资源社会保障部门要及时公开医药机构应具备的条件。有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。 2.《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（国卫医发〔2019〕42号） 第16条社会办医正式运营3个月后即可提出定点申请，定点评估完成时限不得超过3个月时间。医保部门要加强指导，为医疗机构改造信息系统提供支持和便利，方便定点医疗机构尽快为参保人提供服务。未能通过申请的，必须在3个月的评估期限结束后告知其缘由和整改内容，以方便其再次申请。 3.《天津市基本医疗保险规定》（市政府令2012年第49号）第32条医疗保险经办机构根据管理服务的需要，可以与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，规范医疗服务行为。 4.《天津市基本医疗保险条例》（2019年12月11日通过）第31条医疗保障经办机构根据管理服务需要，可以与医疗机构、零售

药店签订服务协议，实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）管理，规范医药服务行为。市医疗保障行政部门应当按照国家规定，制定完善基本医疗保险定点医药机构协议管理办法。制定协议管理办法应当充分听取定点医药机构、相关行业协会、医师药师代表等方面意见，对合理意见应当吸收采纳。 5.《天津市医疗保障定点医药机构管理办法》（试行）（津医保局规字〔2019〕1号） 6.《市医保局关于修改<天津市医疗保障定点医药机构管理办法（试行）>部分条款的通知》（津医保局规字〔2019〕5号）【服务对象】 天津市依法注册登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。 【办理渠道办理流程】 天津市依法注册登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，备齐申请材料后，按照所属区域前往各区医保分中心办理；也可以使用互联网登录天津政务网，在“网上办事大厅”向所属区域分中心提供申请材料，经分中心回复审核意见后，报送相应评估材料到所属区域分中心。 【受理单位】 1．分中心办理：医疗机构所属区域医保分中心办理 【办理材料】 1．《新增定点医疗机构申请书》 2．《营业执照》（或《民办非企业单位登记证书》、《事业单位法人证书》或《统一社会信用代码证书》） 3．《医疗机构执业许可证》

北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书

北京市基本医疗保险定点医疗机构 申请书 申请单位： 申请时间：年月日 北京市劳动和社会保障局印制

填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。 二、有关“表一”填写说明： 1、单位名称：须填写医疗单位全称。 2、机构代码：指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。 3、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。 4、机构类别：填写医疗机构性质为综合或专科。 5、医院等级：由医院填写至几级几等，如“三级甲等”，其他类别的 医疗机构（如门诊部、医务所）不填写。 6、编制人数：指医疗保险管理部门编制人数。 7、实有人数：指医疗保险管理部门现有人数。 8、配置计算机数：指医院医疗保险管理部门配备专用计算机台数。 9、主管院：指医疗保险管理工作主管院长。 三、有关“表二”填写说明： 1、科室设置及病床数：要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。 2、特需医疗科室：指医疗机构根据市场需求和自身条件，经批准成 立的特需医疗部门，包括医院内的合资病房、特需病区（如美容病房）等。 3、编制床位数：指卫生局颁发的执业许可证副本中所规定的床位数。 4、实有床位数：指医疗机构现有床位数。 四、有关“表三”填写说明： 1、承担公费医疗人数、承担大病医疗保险人数、承担其他劳保医疗 人数以享受单位、合同单位的全体享受人数计算。 2、平均门诊人次费用、平均处方额、平均住院人次费用、日均住院 医疗费应如实填报。 五、有关“表四”的填写说明： 申请内容：是指由医疗机构填写申请定点资格的意向。 上级主管意见：指本单位直属管理机构，如各局、总公司、各计划单位企业。

表2

表4

定点医疗机构申请书

附件4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表 单位名称

单位地址 邮政编码法定代表人执业许可证号收费许可证号社会保险登记证编号参加社会保险人数机构类型所有制形式 医院等级主管部门 机构性质营利（ )非营利（）医疗机构开业时间服务对象内部（）社会（）医疗服务面积 申请医保定点 类型城镇职工基本医疗保险（）城镇居民基本医疗保险（）城镇职工生育保险（） 开户银行 及账号 是否独立法人是（）否（） 基本医疗保险管理部门 负责人联系电话专职人数兼职人数 卫生技术人员构成 总人数高级职称中级职称初级职称医生 护士 医技人员 其他人员 合计 医疗机构情况表