职工姓名性 别身份证号
就诊医院
医院级别生育类别发生费用时间
个人联系电话配偶姓名工作单位
医疗费用总额正常产 侧切 剖腹产 人流 取环 放环 其它 (请在选项
注:男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏(现居住地办事处盖章)
身份证号同志:
是我单位职工,并且符合第 胎生育政策,特此证明。
3、申领计划生育待遇申报材料:医院收据、诊断书、门诊医疗手册,人工流产职工需持《结婚证》原件及复印件,退休人员需另持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理。
见
经办人: 负责人:
年 月 日
审
批
意
企业职工生育保险待遇申报表
单位(盖章): 单位养老保险代码: 单位医疗(生
个人养老保险代码:个人医疗(生育)保险
代码:
填表说明:1、申报单一式二份,财务、生育保险科各一份;
2、申领生育待遇申报材料:医院收据、诊断书、费用明细、《婴儿出生证》和《结婚证》原件及复印件,二胎的另提供《准生证》原件及复印件,如异地生育需提供病历复印件。 年 月
同志:
是我社区居民,其按计划生育政策生育,无工作单位和无固定收入。
经办人签字:
街道办事处盖章:
计生经办人签字:
单位计生办盖章:
年 月 日
第
胎
在选项上打“√”)章)
门诊医疗手册,人工流产职工需持《结婚责人:
申报表
疗(生育)保险代码:
:
个人医疗(生育)保险明细、《婴儿出生证》和《结婚证》原件提供病历复印件。 日
收入。特此证明。
章:
日