中医妇科学产后病
《中医妇科学》> 第十二章产后病
第一节产后病小论
产妇在产褥期内发生与分娩或产褥有关的疾病,称为“产后病"。
常见的产后病有产后血晕、产后血崩、产后腹痛、产后痉证、产后发热、产后身痛、恶露不绝、产后小便不通、缺乳等。上述诸病多数发生在“新产后",目前根据临床实际，倾向将产后7天以内称为“新产后”。
产后病的发病机理可以概括为三个方面:一是失血过多，亡血伤津,虚阳浮散,或血虚火动，易致产后血晕、产后痉证、产后发热、产后大便难等；二是瘀血内阻，气机不利,血行不畅，或气机逆乱，可致产后血晕、产后腹痛、产后发热、产后身痛、恶露不绝等；三是外感六淫或饮食、房劳所伤等，导致产后腹痛、产后痉证、产后发热、产后身痛、恶露不绝等.总之,产后脏腑伤动，百节空虚，腠理不实,卫表不固，摄生稍有不慎便可发生各种产后疾病。
产后疾病的诊断在运用四诊的基础上，根据新产特点，还须注意“三审”，即先审小腹痛与不痛,以辨有无恶露的停滞，次审大便通与不通，以验津液之盛衰，三审乳汁的行与不行及饮食之多少,以察胃气的强弱。同时，参以脉症及产妇体质运用八纲进行综合分析,才能作出正确的诊断。在古代医籍中，对新产疾病颇为重视,不但论述了亡血伤津的情况下产生的“新产三病”,即《金匮要略》所云“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难”，而且指出了急重症“三冲”、“三急”的危害性.如《张氏医通》所论的“三冲”，即冲心、冲肺、冲胃，其临床表现：冲心者，心中烦躁，卧起不安,甚则神志不清，语言颠倒；冲肺者,气急,喘满，汗出,甚则咳血；冲胃者，腹满胀痛，呕吐，烦乱.张氏还指出：“大抵冲心者，十难救一;冲胃者，五死五生；冲肺者，十全一二。”该书又提出产后“三急”，曰：“产后诸病，惟呕吐、盗汗、泄泻为急，三者并见必危。"
产后病的治疗应根据亡血伤津、瘀血内阻、多虚多瘀的特点，本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，结合病情进行辨证论治.《景岳全书》说：“产后气血俱去，诚多虚证，然有虚者，有不虚者，有全实者，凡此三者，但当随证随人,辨其虚实,以常法治疗，不得执有诚心,概行大补，以致助邪。”即产后多虚应以大补气血为主，但其用药须防滞邪、助邪之弊；产后多瘀，当以活血行瘀之法,然产后之活血化瘀，又须佐以养血，使祛邪而不伤正，化瘀而不伤血。选方用药，必须照顾气血。开郁勿过于耗散，消导必兼扶脾，祛寒勿过于温燥，清热勿过用苦寒。同时，应掌握产后用药.三禁。,即禁大汗，以防亡阳;禁峻下,以防亡阴；禁通利小便，以防亡津液。
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第二节产后血晕
产妇分娩后突然头晕眼花,不能起坐，或心胸满闷，恶心呕吐,或痰涌气急，甚则神昏口噤,不省人事，称为。产后血晕.，又称。产后血运”。
本病相当于西医学产后出血引起的虚脱、休克，妊娠合并心脏病产后心衰，或羊水栓塞等病症，是产后危急重症之—，若救治不及时，往往危及产妇生命，或因气血虚衰而变生他疾.
［病因病机］
主要病机不外虚实两端，阴血暴亡，心神失养，或瘀血停滞，气逆攻心。
一、血虚气脱
新产元气虚惫，或因分娩伤损胞宫,血去过多，营阴下夺，气随血脱,心神失养，致令血晕。
二、血瘀气逆
产后胞脉空虚,寒邪乘虚内侵，血为寒凝，瘀滞不行，恶露涩少,血瘀气逆，扰乱心神，而致晕厥。
[辨证论治］
产后血晕的治疗，首当辨其虚实，分清脱证与闭证.本病属产后。三冲”范围,无论虚实都属危急重症，均须及时救治,必要时,中西医结合抢救.
一、血虚气脱型
主要证候：新产去血过多，突然昏晕，面色苍白,心悸馈闷，甚则昏不知人，眼闭口开，手撒肢冷，冷汗淋漓,舌淡，苔少，脉微欲绝或浮大而虚。
证候分析:血去过多，心失所养,神明不守,则令昏晕，心悸愦闷,或昏不知人;阴血暴脱,不能上荣于目,则瞑冒眼闭;气随血脱，脾阳衰微，故面色苍白，口开，手撒肢冷;营阴暴虚，孤阳外泄，则冷汗淋漓。舌淡，苔少．脉微欲绝或浮大而虚，为血虚气脱之征。
治疗法则：益气固脱。
方药举例：清魂散（《丹溪心法》）。
人参、荆芥、泽兰叶、川芎、甘草
方中人参、甘草补气固脱；荆芥理血升散以达清空；川芎活血上行头目，合泽兰辛散芳香以醒神.全方共凑益气固脱醒神之效。
心清神醒之后,继之则应大补气血，方用加味当归补血汤(《医理真传》）去葱白、甜酒，加人参、熟地；黄芪当归鹿茸麦芽炮姜炙草葱白甜酒
二、血瘀气逆型
主要证候:产后恶露不下，或下也甚少，小腹疼痛拒按，甚则心下满闷，气粗喘促，恶心呕吐，神昏口噤,不省人事，两手握拳,面色青紫，唇舌紫黯，脉涩有力。
证候分析：新产感寒，内袭胞中，余血浊液遇寒则凝滞,停蓄于内不得下出,故恶露不下，或下也甚少;瘀血内阻，故小腹疼痛拒按;败血停留,气机不畅，逆上攻心、攻肺、攻胃，攻心则扰乱神明，清窍闭塞,以致神昏口噤，不省人事，攻肺则肺失清肃之职，症见心下满闷,气粗喘促，攻胃则胃失和降，而见恶心呕吐；瘀血内停，筋脉失养而拘急，故两手握拳，为闭证之象。面色青紫，唇舌紫黯，脉涩有力，为血瘀之征。
治疗法则；活血逐瘀。
方药举例：夺命散（《妇人大全良方》）加当归、川芎。
没药、血竭
方中没药、血竭活血理气，逐瘀止痛，加当归、川芎以增强活血行瘀之力，瘀去则气机条畅,逆气可平，晕厥除则神自清。
若血瘀里实，症见大便燥结,腹满胀痛,神昏谵语者，宜祛瘀通腑，方用牡丹散（《三因极一病证方论》）。
牡丹皮、大黄、芒硝、冬瓜子、桃仁
方中大黄、桃仁、牡丹皮活血行瘀；芒硝软坚散结,与大黄配伍能通腑泻热;冬瓜子清
利湿热排脓。
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第三节产后血崩
产妇分娩后,突然阴道大量出血者，称为“产后血崩”.
本病基本相当于西医学的产后出血,它与产后宫缩乏力、软产道损伤、胎盘胎膜部分残留、凝血功能障碍有关，若救治不及时，可引起虚脱，甚至危及产妇的生命,故为产后危急重症之一。如系胎盘、胎膜部分残留宫内，或软产道损伤所引起的产后阴道大量出血时,应及时手术止血。
[病因病机]
主要机理有气虚血失统摄；瘀血留滞，新血不得归经；或产伤损伤脉络。
一、气虚
产妇素体虚弱，或因产程过长，疲劳过度,损伤元气，气虚冲任不固，血失统摄，则致血崩。
二、血瘀
产时血室正开，寒邪乘虚而人,余血浊液为寒邪凝滞,瘀阻冲任,新血不得归经,而致崩下不止.
三、产伤
产时助产不当，或产力过强,产程进展过快，或胎儿过大,以致产道损伤，脉络破损，遂使流血不止，而致血崩。
[辨证论治]
辨证时应注意本病主要是指产后7天内的出血，而且以产后24小时内出血为主，以区别于产后恶露不绝,治疗时除按虚实辨证施治外，危重者应予中西医结合治疗。
一、气虚型
主要证候：新产后突然阴道大量出血，血色鲜红，头晕目眩，心悸怔忡,气短懒言，肢冷汗出，面色苍白，舌淡，脉虚数。
证候分析：因产气虚，冲任不固，统摄无权,故令阴道大量出血,血色鲜红;因无瘀滞，故无腹痛;气虚不摄，营血下脱，清窍失养，故头晕目眩；血脱不能上奉于心，心失所养，则心悸怔忡;气虚下陷，故气短懒言；气虚，腠理不密，卫气不固，则肢冷汗出；气虚血少,不能上荣于面，故面色苍白。舌淡，脉虚数,为气虚血脱之征。
治疗法则：补气固冲,摄血止崩。
方药举例：升举大补汤（《傅青主女科》）去黄连，加地榆炭、乌贼骨。
黄芪、白术、陈皮、人参、炙草、升麻、当归、熟地、麦冬、川芎、白芷、黄连、黑芥穗
方中参、芪、术、草、升麻、乌贼骨益气升提，固冲摄血；熟地、当归、川芎补血益精；麦冬养阴生津;白芷辛香醒神;黑芥穗、地榆炭固经止血。
若昏不知人，肢冷汗出，脉微细欲绝者，为气随血脱，宜补气固脱，方用独参汤。若冷汗淋漓，四肢厥逆者，宜回阳救逆，方用参附汤。
二、血瘀型