死亡赔偿协议书

【篇一：死亡赔偿协议书定稿】

协

甲方：议书

乙方：系翟彦兵之父亲，身份证号码：系翟彦兵之母亲，身份证号码：系翟彦兵之妻子，身份证号码：系翟彦兵之子，身份证号码：法定监护人，系

翟彦兵在郭连成（系翟彦兵的舅舅）带领下未经允许擅自进入甲方工地，于2011年7月19日突发疾病，经 xx市第二人民医院抢救无效当日死亡。依据《民法通则》、《合同法》及相关法律法规及司法解释，现甲方本着人道主义、和谐社会的原则，与乙方在平等、自愿的基础上经协商一致，双方自愿达成如下协议：

一、甲方同意一次性支付乙方死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金等费用共计300000.00元（大写：叁拾万元整），于2011年8月1日全部付清(已过付)。

二、甲方已支付乙方因抢救翟彦兵所产生的医疗费用、家人食宿费等费用共计4700.00元(肆仟柒佰元整)。

三、乙方及其他亲属不得再就翟彦兵意外死亡事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向任何其他部门、机关透露、投诉本事件或提任何异议；不得做任何有损或影响甲方及事故发生地点相关单位声誉的行为。如乙方违反上述约定，则构成违约，承担相应法律责任及后果。

四、甲方支付相关款项后，乙方自行分配。如由此引发争议，由乙方自

行处理，与甲方无关。

五、乙方四人保证并确认其为死者翟彦兵的全部近亲属。乙方清楚了解自己在本协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士。

六、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可甲方对此事件负有过错或法律责任。

七、违约责任

1、乙方违反本协议第三条约定内容，则构成违约，需退还甲方人民币

2、因任何一方违约而导致诉讼，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费用、交通、通讯、误工（按200元/天）、公证、律师费。

八、争议解决

如甲、乙双方发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，甲、乙

双方约定由xxxx法院依法审理。

九、上述协议系甲乙双方真实意思表示，不存在欺骗、胁迫行为。

本协议经双方签字后即生效。

甲方：乙方：

翟彦兵之父（签字、指印）

翟彦兵之母（签字、指印）

翟彦兵之妻及孩子（签字、指印）

二0一一年八月一日

收到条

今收到ss、ss过付的翟彦兵死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人

生活费、精神抚慰金（现金）等费用共计元（大写：叁拾万元整）。收款人：翟彦兵之父（签字、指印）

翟彦兵之母（签字、指印）

翟彦兵之妻及孩子（签字、指印）二0一一年八月一日

2、收款人必须提供死者户口注销证明文件、火花证明文件后方可过付

赔偿款；

【篇二：死亡赔偿协议书】

协议书

甲方：

乙方：

鉴于甲方员工xxx因急性心肌梗塞经医院抢救无效不治死亡，甲方

为体恤死者家属，特与死者xxx的妻子、儿子、女儿及大哥四人

（共同作为乙方）在平等自愿的基础上，经双方协商一致达成如下

协议：

1、乙方已经清楚死者xxx的死亡属于急性心肌梗塞导致，对此没

有异议（详见医院有关证明）。

2、乙方已经清楚并详细了解到死者xxx在发病至死亡期间，甲方

已经及时对死者xxx进行送医院抢救并支付了所有的抢救和医疗费

用，同时也支付了死者张钦松在医院太平间的停尸费（由2005年元

月17日至2005年元月18日止）。

3、乙方承认在2005年元月17日至2005年元月18日期间，包括

乙方在内的死者xxx亲友到甲方所在地料理死者xxx后事所有的花

费包括但不限于飞机票、汽车票、吃饭及住宿等费用已经全部由甲

方报销。

4、甲方应乙方要求，愿意向死者xxx家属支付人民币壹拾万元整，该款项包括但不限于丧葬补助费、供养直系亲属一次性救助金、一

次性抚恤金等费用。

5、甲方同意自双方签订本合同后即时将本合同第4条所约定之款项交付乙方，乙方同意自收到该款项后开具收款收据给予甲方。

6、乙方同意自收到本合同第4条所约定之款项后，不再向甲方

提出任何有关于死者xxx的死亡赔偿，并承担以后所发生的一切费用，包括但不限于：死者xxx停尸费、火化费；所有到甲方所在地

的死者xxx亲友的伙食费、住宿费及交通费等费用。

7、乙方同意自收到本合同第4条所约定之款项后，依法使用并分配该款项。若死者xxx其他家属对甲方提出有关赔偿费用支付或数额

等异议，乙方将予以解决，并对因此所产生的法律及经济后果予以

承担。

8、本协议一式四份，甲方壹份，乙方代表各壹份。本协议自双方签

字盖章之日起生效。甲方取得光华医院死亡报告单复印件存档。

甲方（盖章）：乙方（签名）：

代表人（签名）

年月日年月日

【篇三：工伤死亡赔偿协议书(标准版)】

工伤死亡赔偿协议书

乙方承诺系所有死者供养亲属，承诺已得到其所有近亲属的认可，

保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚

了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其

他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础

上签订本协议。

三、赔偿金额

1、甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写：玖拾伍万元整（￥：950000元），该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部

费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补

助金、精神损害抚慰金，办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误

工费等其他合理费用以及出于人道主义补偿金。除上述费用外，甲

方不再支付任何其他费用，乙方也不得再向甲方主张任何费用。

2、赔偿金的分配事宜由乙方自行负责，如由此引发争议，概由乙方

负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

四、付款方式和付款时间

1、根据本协议第三条约定，乙方获得的赔偿金额为人民币玖拾伍万

元整。

4、甲方履行赔偿义务以银行付款证明为依据。

五、违约责任

1、甲方应在约定的期限内履行赔偿义务，如甲方延迟付款，则

向乙方支付贰拾万元违约金。

2、乙方代表死者所有供养亲属同意接受本起工亡赔偿为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议约定的赔偿义务后，乙

方及其近亲属应停访息诉，不得再就工亡赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求；不得以任何理由，通过任何渠道再次

重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门

投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部

款项。

3、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约方应

当向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、误工费（80元/天）、律师费等。

七、陈述与保证

1、乙方需向甲方提供自己身份及与死者供养关系的有效身份证件

（身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等），并需在甲方

将原件与复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其

真实性。

2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，同时双方对本协议条款不

存在文字理解上的歧义。

八、其他

甲方（签字或盖章）：

乙方（签字或盖章）：

附：乙方身份证复印件（乙方注明由自己提供并保证其真实性）