颅脑损伤临床救治中的几个具体问题

颅脑损伤临床救治中的几个具体问题

一、关于颅脑损伤临床救治中的六个环节

严重颅脑损伤救治的最终目的是降低颅脑损伤的死亡率和提高颅脑损伤存活患者的生存质量。要达到这一目的，并非依靠单一的某种药物或某种措施即能达到。它是一种综合治疗，即整个治疗过程中任何环节的疏漏均可导致最终治疗结果的不良，甚至死亡。我们把从急诊室到患者康复的整个治疗过程分为五个环节，也可称为五个部分。

1．急诊室的急救和诊断

由于城市交通的便利，实际上许多颅脑损伤的急救都是在急诊室进行的。急诊室的急救包括：保持呼吸道的通畅、纠正休克、心肺复苏、制止大出血。其目的是及时纠正导致加重继发性脑损伤的脑缺血和脑缺氧，为后续治疗创造条件。严重的脑缺血和脑缺氧是整个颅脑损伤治疗过程中时刻需要警惕的“二重损伤”的主要因素。实验证明，颅脑损伤和脑缺血同时存在的情况下，可明显加重原发性脑损伤，直接影响严重颅脑损伤的预后。

急诊室的诊断包括两个方面：颅脑损伤的诊断和合并伤的诊断。

颅脑损伤的诊断须在最短的时间内明确：有无需要立即手术的颅内血肿；鉴别原发性脑干伤和继发性脑干伤；为伤员的伤情分类；决定是否收入院或留观察室观察或可以回家。

头颅CT可提供明确的定位诊断和定性诊断，但CT只反应CT检查当时的颅内情况，CT不能预测颅内血肿和严重脑肿胀的发生和发展。创伤性迟发性颅内血肿的首次CT特征为：侧裂池有较明显的积血；侧裂池周围的额颞叶有较明显的挫裂伤，其皮层下有较大范围的点状出血。

关于合并伤的诊断。急诊室的急救必须包括正确的合并伤的诊治。颅脑损伤和合并伤总体上可分为四种类型：双重型－颅脑损伤和合并伤均严重，须同时进行处理；一重一轻型，即颅脑损伤重于合并伤或合并伤重于颅脑损伤，此两型应首先处理伤情严重的一方面，但必须兼顾伤情较轻的另一方面，处理过程中避免加重轻伤或遗漏轻伤发展为重伤；双轻型－颅脑损伤和合并伤均不重，此类伤员常因各专科会诊时均认为从专科角度毋须收住院，而患者常因多发伤的合并存在而实际上处于危重状态。

2．正确和及时的手术

一旦确定手术，应争分夺秒，尤其是已有脑疝形成的情况下更应尽一切努力缩短术前准备的时间。

正确的手术包括：正确判断影像学提供的信息、正确设计手术切口、熟练的手术操作技巧（包括清除颅内血肿和失活碎化的脑组织、保护正常的神经组织）。对有严重脑水肿或脑肿胀的患者减压必须充分。手术过程中出现的急性脑膨出首先应考虑有无脑内血肿和远隔部位颅内血肿、有无麻醉因素（二氧化碳蓄积、低血压），然后再考虑严重而广泛的脑损伤和脑血管麻痹。正确的手术操作可明显减少术后的并发症。

3．脑水肿和颅内高压的防治

至今为止仍然是神经外科的一个难题。

防治措施包括：脱水剂、过度通气、脑室引流、巴比妥疗法、大剂量糖皮质激素、低温治疗。

4．并发症的防治

并发症的防治主要包括：低氧血症的纠正、肺部感染的防治、消化道出血的防治、癫痫的防治、深静脉血栓的防治。

5．内环境的维持：正常体温或稍低体温的维持、正常电解质的维持、正常血气的维持、肝肾功能的维持、营养的支持。

6．良好的康复治疗

康复治疗中护理工作的重要性。接触社会与增加非特异性刺激的重要性。实验证明，颅脑损伤后尽早回到生活环境有利于患者的康复。

长期昏迷的治疗：音乐刺激、催醒药物、高压氧治疗。

二、颅脑损伤手术操作的一些基本要求

（一）颅脑损伤手术器械的应用

1. 吸引管

与其他神经外科手术操作一样，吸引管在颅脑损伤的手术中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻找出血点，切开脑组织，清除血肿，清除失活的碎化脑组织，协助探查颅底脑表面，吸干压在明胶海绵上的棉片协助止血。吸引管的操作过程中，吸引力的调节是至关重要的环节。一般在切开头皮时可用较粗的吸引管，吸引力也可强一些，有利于头皮的止血。而在脑部操作时应更换较细的吸引管，并根据吸引对象的不同调节吸引力。清除硬脑膜外血肿时吸引力可大一些，但不宜用强吸引力去吸除紧密粘连在硬脑膜上的小血块；吸除棉片中的水分时，吸引力也可大一些。在脑组织上直接操作时，吸引力应调节到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸动脑组织、血管和神经的程度。在所有的操作中最好吸引管下始终有棉片保护。在清除失活的碎化脑组织时吸引力也不能太大，以免损伤正常的脑组织和脑血管。吸引力的调节可通过墙壁吸引器的调节或通过吸引管侧壁开孔的多少来调节。

2. 双极电凝

由于颅脑损伤的手术很少采用显微外科技术，双极电凝很少用到尖端很细的镊子。根据物理上尖端放电的原理，过尖的双极电凝镊只能用于弱电流情况下的电凝，功率稍有增大便可引起被凝组织的焦化，也易引起组织与镊子的粘连。因此颅脑损伤的双极电凝镊最好采用镊尖宽度大于1mm的镊子。双极电凝功率的大小应以被电凝组织不被焦化为宜，电凝开启后2－3秒钟组织变黄为较好的功率选择。双极电凝的镊子切忌用刀片或锐器去削刮，以免损伤镊尖的功能。尽管双极电凝比单极电凝对组织的热损伤小?多，但皮层和重要功使用双极电凝仍应及时用生理盐水冲洗降温。

3. 脑压板

在清除脑内血肿和探查颅底时常需要用脑压板协助显露手术野，脑压板的形状应尽可能与接触面的脑组织形态相吻合，切忌将用力点集中在脑压板的尖端，否则极易造成受压脑组织的挫伤，甚至于插入脑组织内。用手扶持脑压板时用力要均匀，时松时紧很容易造成受压区域的脑挫伤和脑出血。另外还应时刻牢记任何时候都不能用脑压板强行推压脑组织。

（二）手术操作的注意点

1．失活脑组织的清除

颅脑损伤的手术目的不仅须清除颅内血肿，而且须清除已经失活的碎化脑组织。碎化脑组织的特征是组织颜色呈暗灰色，吸除时无出血，质地松脆，易于吸

除。值得注意的是靠近或位于重要功能区的碎化脑组织的吸除须十分谨慎，少量的碎化脑组织可以不用处理。

2．关于大骨瓣减压术

目前颅脑损伤的手术倾向于大骨瓣开颅，目的在于能很好地探查周围部位的脑损伤。对于有严重而广泛脑挫裂伤或术中有明显脑肿胀的患者，小骨瓣减压常造成术后的窗口疝，突出骨窗的脑组织嵌顿于骨缘可造成严重的脑组织水肿和坏死，重要功能区的脑组织外突可造成永久性的功能障碍。因此决定行去骨瓣减压术后就应行大骨瓣减压。Kelly等推荐采用病变侧大额颞顶瓣开颅术，值得借鉴，但双侧血肿不宜应用。

3．速即纱（Surgicel）的应用

这是一种新型的止血材料，明显优于明胶海绵，值得推荐。

三、原发性脑干伤的诊断原则

原发性脑干伤的诊断可简单归纳成以下几点：伤后持续昏迷的前提下，具备以下一个条件即可诊断：（1）去脑强直；（2）双侧锥体束征阳性；（3）眼球分离；（4）双侧瞳孔散大、或双侧瞳孔针尖样缩小、或瞳孔不圆、或瞳孔多变。生命体征的不稳定在除外心肺本身的疾患和休克外常提示预后不良，尤其是呼吸节律的改变如潮式呼吸、叹息样呼吸、双吸气呼吸常提示脑干功能衰竭。

四、关于颅脑损伤后的呼吸功能障碍

呼吸功能障碍在颅脑损伤患者中十分常见，是颅脑损伤后一系列病理生理改变的重要因素之一，也是颅脑损伤最常见的死亡原因。早在1897年Horsely等人就已证明，头部外伤的死亡原因并非心力衰竭，而是呼吸衰竭。如果呼吸能够维持，病人就有可能存活。因此有学者认为五十年代所倡导的早期识别和治疗颅脑损伤后的肺功能不足，是较实行低温和脱水疗法更为重要的发展。气管插管和辅助通气治疗在降低颅脑损伤的死亡率中起到了重要作用。

颅脑损伤后的呼吸功能障碍主要表现为自发性过度通气和低氧血症，也包括通气不足和神经源性肺水肿。

（一）自发性过度通气

颅脑损伤后常发生自发性过度通气，在严重的颅脑损伤后尤为常见。表现为

降低，血液pH值升高。其发生原因可能与下述原因有每分钟通气量增加，PaCO

2

关：（1）脑脊液（CSF）酸中毒。系脑脊液内乳酸盐浓度增加的结果，可由脑脊液内脱落红细胞的无氧酵解所至，也可是脑组织缺氧的表现。（2）中枢神经源性驱动作用。Plum发现桥脑和中脑的损伤几乎都有明显的过度通气，而大脑半球的损伤仅有轻度和中度的过度通气。（3）低氧性驱动作用。过度通气在颅内高压

常明显下降，因而推测这种过度通气的患者中十分常见，而脑受压的患者PaO

2

轻度增是低氧驱动的结果。因为在临床上真正的中枢神经源性过度通气伴PaO

2

高是很罕见的。

明显的过度通气可导致呼吸性碱中毒，血液pH值升高，氧离曲线左移，释放至组织的氧减少。由于颅脑损伤常与低氧血症同时存在，过度通气所造成的这

降低可使脑血管产生收些因素常可使脑缺氧加重。另外，过度通气所致的PaCO

2

缩，过度的脑血管收缩可使脑血流量降低致临界水平，造成缺血性缺氧。因此对明显的过度通气造成严重的低碳酸血症必须采取恰当的措施进行纠正。一般自发降至28mmHg以下应进行纠正。最简单的纠正方法是在气管套性过度通气PaCO

2

管口或口鼻外置一带有盲端的口罩，让呼出的部分二氧化碳重新吸入，以增加二

氧化碳的浓度。为了增加吸入气体内氧的浓度，可将氧气通过一细管置入口罩内，这样既可以增加氧浓度，又可以增加二氧化碳的浓度。

（二）低氧血症

低氧血症是颅脑损伤后最常见的呼吸功能障碍，其发生的机理可归纳为：（1）肺泡通气不足；（2）肺泡毛细血管血流量改变引起局部肺泡相对通气不足（V

A

/Q失调）；（3）弥散功能受损；（4）绝对的右→左的分流（解剖分流）。

低氧血症的常见原因为：

1．中枢抑制脑干内的呼吸中枢位于延髓和桥脑，这些部位的直接损伤或头部外伤后立即升高的颅内压对呼吸中枢的抑制是颅脑损伤患者的主要死亡原因，其特点为多在循环衰竭之前发生。这种情况引起的低氧血症临床上很难见到，因为这类病人多在到达急诊室前已经死亡。此外，严重头部外伤可引起一过性呼吸停止而造成缺氧。

2．误吸为严重颅脑损伤患者的常见肺部并发症。头部震荡伤后吞咽反射可中断；延髓和桥脑损伤可致生理反射消失；颅内压升高时胃肠运动减弱，胃内容物可自由流至无保护反射的气管内，引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎。

3．肺分流肺分流的主要原因为肺顺应性下降、肺不张、肺水肿和血流分布异常。

在出现肺不张的情况下，静脉血经萎陷的肺泡而不能被氧合，再与正常氧合的血液混合即可出现低氧血症。这种相当于右至左的分流如范围广泛，即便吸入

高浓度的氧也不能纠正其PaO

2

。颅脑损伤患者除吸入血液和食物残渣碎屑引起梗阻性肺不张外，严重颅脑损伤引起的暂时性呼吸停止，可引起弥漫性微小肺不张，导致大面积的肺换气不足，引起低氧血症。这种粟粒状的微小肺不张很难用增加通气来进行纠正，成为分流持续存在的原因之一。此外，长期卧床、胸壁和腹壁的直接损伤以及脂肪栓塞均可引起肺不张。

4．肺水肿一般间质性肺水肿对氧的弥散功能并无大的影响，但肺高压和肺血容量过多可改变肺毛细血管的通透性，导致微出血，这种微出血是临床上肺分流持续存在的另一个原因。一旦发生神经源性肺水肿，不但可引起严重的低氧血症，而且可直接导致死亡。

一旦出现低氧血症，应及时查找低氧血症的原因。如果没有呼吸道的阻塞，

低氧血症多由各种原因引起的肺分流所致。一般在吸氧情况下，PaO

2

不能维持在70mmHg以上者，应采用呼吸机辅助呼吸。人工机械辅助呼吸是纠正低氧血症最有效的措施。呼吸机应用过程中如有明显的自主呼吸对抗，应使用肌松剂，以使有效的辅助呼吸得以实施。如果人工辅助呼吸仍不能使氧分压到达正常水平，可采用呼气终末正压呼吸（PEEP）。

（三）通气功能不足

引起肺通气功能不足的常见原因为：（1）呼吸道阻塞；（2）伴发的胸部损伤如多发肋骨骨折和血气胸；（3）中枢性呼吸衰竭。上述各种情况均表现为潮气量

的减少，血气分析表现为PaCO

2分压的增高和PaO

2

的降低，呈呼吸性酸中毒。纠

正通气不足首先应明确引起通气不足的原因，呼吸道阻塞者应及时清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。多发肋骨骨折和血气胸应作相应的固定和引流，出现反常呼吸者应采用人工辅助呼吸。中枢性呼吸衰竭是呼吸机使用的绝对指征。

五、关于甘露醇的临床应用

20％甘露醇为临床上最常用的渗透性脱水剂，它除了有确切的降低颅内压的作用外，尚可降低血球压积、降低血液粘滞度、增加脑血流量和增加脑氧携带能力。其有效剂量为0.5－1g／Kg体重／次，静脉快速输入后约20分钟开始起作用，作用时间为4～6小时左右。目前主张小剂量甘露醇，每次125ml，6～8小时一次，10～15分钟内快速静脉滴注。值得注意的是甘露醇进入血脑屏障破坏区可加重局部脑水肿，大剂量、长期使用或血浆渗透压超过320mol／L时可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等，如同时应用其他肾毒性药物或有败血症存在时更容易发生肾功能衰竭。

六、关于抗癫痫药物在颅脑损伤患者中的应用

癫痫是颅脑损伤的主要并发症之一，可发生于伤后不同的时期，其发生率可高达30%以上。一般将发生于伤后一周内的癫痫称为早期癫痫，发生率约为4～10％，颅脑损伤后的首次癫痫大发作约有半数以上发生于伤后一周内，其中约2/3的早期癫痫患者于24小时内发作；一周后的癫痫称为晚期癫痫，但晚期癫痫多发生于三个月后，虽然外伤性癫痫可发生于伤后数月或数年，但绝大多数始发于一年内。外伤后癫痫病人脑电图上可出现慢波、棘波、棘慢波等局限性异常，但无特征性脑电图异常，有时脑电图可以完全正常。Setiey氏报道45％的外伤后癫痫病人至少有1次正常EEG。Paillas发现，经药物诱发后的EEG，有10％可以正常，10％为广泛性异常，所以脑电图正常者尚不能除外癫痫的可能性。外伤后EEG异常有预后意义，EEG上的棘波、棘慢波、局限性慢波或阵发性慢波长期不消失，预示将发生癫痫。

关于早期癫痫的预防从本质意义上讲癫痫的预防在于预防颅脑损伤后癫痫灶的形成，在颅脑损伤的治疗中，清除失活和碎化的脑组织、清除颅内或脑内的血块和积血、术中妥善保护脑皮层组织、避免皮层组织不必要的电凝和过多地使用明胶海绵、必要的硬脑膜修补、防止脑组织从减压窗口疝出、及时纠正脑缺氧和颅内高压等均可在一定程度上减少脑疤痕组织的形成，对预防外伤性癫痫具有积极的意义。

对于颅脑损伤患者是否需要给予预防性抗癫痫药的问题一直存在着争论。不少学者认为伤后给予抗癫痫药能有效地预防癫痫灶的形成和癫痫的发生，而一些前瞻性的临床研究却认为预防性抗癫痫药无效。但后来有人提出，预防性抗癫痫药的效果不是单单取决于是否给药，而是取决于药物在血液中的浓度，只要达到药物有效的治疗浓度，就能起到预防癫痫的作用。

美国出版的《严重颅脑损伤救治指南》对颅脑损伤预防性抗癫痫药物能否预防晚期癫痫进行了前瞻性研究，大宗病例的临床研究表面预防性抗癫痫药物并不能预防晚期癫痫的发生。但是在颅脑损伤的急性期，癫痫的发作无疑会增加原发性脑损伤的损伤程度，已有不少实验研究证明颅脑损伤和诸如缺氧、低血压、高热均可加重原发性脑损伤，我们的临床回顾性研究也发现，长期昏迷的患者与颅脑损伤急性期的癫痫发作和高热有关，因此在颅脑损伤的急性期对某些患者采用预防性抗癫痫药物的应用有其一定的意义。在急性期对下列情况可考虑使用预防性抗癫痫药：（1）伤后有明确癫痫发作者；（2大脑半球的开放性颅脑伤，尤其是运动区和运动前区有脑挫裂伤的患者；（3）以额叶为主的广泛的脑挫裂伤患者；（4）伤情较重、神经系统检查有阳性体征者；（5）脑电图检查有痫性放电者。除了临床上已有癫痫发作的患者外，一般于病情稳定后即停用预防性抗癫痫药

物。

癫痫的药物治疗中药物浓度的监测十分重要。药物浓度低于有效治疗剂量时说明药物剂量不够，往往是造成癫痫不能控制的原因；药物浓度在正常范围内，而临床癫痫不能控制，说明患者对该药不敏感，须更换抗癫痫药物；药物浓度超过正常范围时，极易引起药物中毒，须减少剂量。

七、颅脑损伤治疗中有希望的几种方法

对颅脑损伤后神经元死亡的病理病理生理和生化的研究使我们有了阻断某些病理环节的常规措施和特定的手段。尽管这些措施和手段还没有重大的突破，但这些物理的和药物的治疗已使我们看到了未来的曙光。

（一）关于糖皮质激素和非糖皮质激素类固醇的治疗

关于糖皮质激素和非糖皮质激素类固醇的抗脂质过氧化物已进行了大量的研究，其结果一直存在着争议。尽管早期的研究对此方法抱有较大的希望，认为糖皮质激素虽无排水效能，但可通过抑制细胞膜的脂质过氧化反应，增加脑损伤区的血流量，以及稳定细胞膜的离子通道、促进钙离子外移等多方面的作用而有利于继发性脑水肿的防治，因而曾被广泛应用，并认为愈早应用愈好。但后来的临床研究并没有证明皮质醇对中枢神经系统的创伤有任何治疗和保护作用，并得到了神经外科界的一致认可。自从1990年Bracken MB在新英格兰医学杂志上发表文章，证明大剂量甲基强的松龙可改善急性脊髓损伤的治疗结果后，对糖皮质激素的作用又有了新的认识。我们采用超大剂量地塞米松在实验性创伤性脑水肿中获得了治疗作用。此后，我们从超大剂量糖皮质激素的作用机理上进行了探讨，发现超大剂量时糖皮质激素可与细胞膜的低亲和位点受体结合而发挥作用。关于超大剂量糖皮质激素的临床应用，我们尚须有大样本的临床随机双盲对照研究来证实这一长期以来的争论。

（二）关于兴奋性氨基酸受体拮抗剂

已经证明兴奋性氨基酸在脑缺氧和脑缺血损害的迟发性神经元坏死中起着十分重要的作用。脑缺血后的能量衰竭导致突触谷氨酸盐的积聚以及细胞对谷氨酸盐重吸收的障碍，这种细胞外高浓度的谷氨酸可刺激细胞膜的谷氨酸受体亚型NMDA受体，并与其结合，引起受体闸门钙通道的开放，导致钙内流。细胞内钙的积聚激活磷脂酶与自由基的产生，导致膜蛋白和脂质的破坏，最终导致神经元的死亡。因此，特异性的受体拮抗剂和非竞争性的离子通道阻断剂有可能提供脑保护作用。从动物实验中可见，NMDA受体拮抗剂可穿透血脑屏障，因而在颅脑损伤中最具有治疗潜力，其中研究得最多的是非竞争性NMDA受体拮抗剂MK－801。已有较多的实验证明NMDA受体拮抗剂可改善实验性颅脑损伤的治疗结果和减轻脑水肿。NMDA受体拮抗剂在颅脑损伤和卒中中的临床试验已经开始，结果尚有待发表。

（三）自由基清除剂

在脑缺血和再灌注损伤中由于缺乏最终接收电子的氧而使线粒体电子传送链中产生自由基。其中最为重要的是超氧化自由基，它可攻击细胞膜的蛋白和多不饱和磷脂，导致功能障碍和细胞死亡。正常情况下，产生的自由基可被超氧化物歧化酶（SOD）所清除并形成过氧化氢和氧，但在脑缺血的情况下这种清除能力发生障碍。1993年Muizellar 及其同事用聚氧乙烯结合的SOD进行了二期临床试验，证明其临床应用是安全的，并可以改善严重颅脑损伤的治疗结果。

（四）全身低温治疗

这是至今为止所有治疗颅脑损伤临床试验的的措施中被认为是最有希望的治疗措施。低温的临床应用始于1944年(Field)，证明低温可明显减低氧耗。Michenfelder进一步阐明了低温与脑代谢率的关系以及在颅脑损伤中的保护作对用。但是最大的脑保护作用要在超深低温，即15～18℃，脑电图出现等电位时才能达到。显然操作上的困难和其并发症的危险使其难以在临床上实施。近年来的研究多集中在轻度低温和中度低温对脑的保护作用上。在实验性脑缺血的动物模型中，缺血中和缺血后的中度低温（30～33℃）可明显减少缺血引起的神经元死亡。一些相关的研究证明，轻度和中度低温可抑制毒性神经递质谷氨酸和苷氨酸的释放。轻度和中度低温的这种抑制毒性神经递质的作用要比降低脑代谢率的作用似乎更有说服力。

Clifton（1993年）在一组46例严重颅脑损伤患者中进行了中度低温（32～33℃）的二期临床试验，低温在伤后6小时内开始，并持续48小时，证明中度低温是安全的，并可改善患者的治疗结果。Marion及其同事（1993年）对40例连续收治的严重颅脑损伤患者进行了随机对照研究，中度低温采用32～33℃，并维持24小时，虽然治疗结果与常温组无统计学上的差异，但ICP、CBF、CMR O 均比常温组低，且两组并发症的发生率也无差别。Shiozake（1993年）对一组33例严重颅脑损伤患者进行了随机的轻度低温（34℃）和正常温度的对本，患者ICP均大于20mmHg，且对常规的过度通气和巴比妥疗法无效，结果发现低温组不但ICP降低，CBF下降，而且存活率明显改善（50％对18％）。最近Clifton 来上海报告了多中心随机前瞻性研究500例的结果，发现GCS3～5分者中度低温无效，而6～8分者疗效确切，可改善严重颅脑损伤的预后。

（五）消炎痛

尽管消炎痛有明显的出血性并发症而在临床上的应用受到限制，但这一非类固醇的抗炎剂是这一类药物中唯一有显著改善血液动力学的制剂。Jensen等对一组小样本（5例）的严重颅脑损伤患者进行了消炎痛静脉给药的临床试验，所有患者均为常规治疗无法控制的颅内高压。首剂消炎痛30mg/Kg，然后每小时30mg，连续应用7小时。结果发现所有患者的ICP均可降至20mmHg以下。其机理可能与血管收缩有关，因为消炎痛有强烈的降低CBF的作用。遗憾的是这一过程并不伴随脑代谢率的降低，因此消炎痛不能解除正常流量代谢所造成的脑缺血。但如果患者颅内高压伴有脑淤血，消炎痛有可能成为十分有用的治疗方法。

（六）Lund 疗法

1995年瑞典Lund大学的学者提出了降低血压治疗脑水肿的所谓Lund疗法，并将其应用于临床。这一疗法的理论依据为：目前尚无药物可以修复严重颅脑损伤后已经破坏的血脑屏障和丧失的脑血管自动调节功能，而血脑屏障和脑血管自动调节功能的丧失是引起颅脑创伤后细胞外水肿的主要原因，而且这种细胞外水肿的治疗要比细胞内水肿的治疗要相对容易一些。降低血压可以降低脑毛细血管的静水压，从而减轻脑水肿。这一疗法的目的是维持颅内压在一个比较安全的水平，直至血脑屏障和脑血管自动调节功能恢复为止。这一概念与我们常规要求的保持正常脑灌注压的概念完全相反。他们采用α-2肾上腺能激活剂（clonidine 可乐定）和β-1肾上腺能拮抗剂（metoprolol美托乐而），发现可乐定降低平均动脉血压和血管阻力而不影响其他参数，美托乐而可降低心率和平均动脉血压。另外还有人在临床上应用了二氢麦角胺（dihydroergotamine），对52例严重颅脑损伤患者进行治疗，证明其可降低颅内压，其机理可能为大静脉的收缩。这一疗法的临床应用前景尚有待进一步证实。

除上述内容外，Lund疗法尚包括：降低脑代谢、体温和葡萄糖的调节、过度通气和巴比妥降低脑血容量、保持胶体渗透压等。

颅脑损伤康复诊疗常规(新)(DOC)

头部内伤（颅脑损伤）中医康复诊疗常规 、诊断要点 （一）病史 1?受伤时间、原因、头部外力作用的情况。 2?伤后意识障碍变化情况。 3.伤后作过何种处理。 4?伤前健康情况，主要了解心血管、肾与肝脏重要疾患等。 （二）体格检查 1意识障碍的程度和变化是判断伤情的重要方面。 2头部检查，注意头皮损伤，耳鼻出血及渗液情况。 .生命体征（呼吸、脉搏、血压和体温）要作重点检查，以了解颅内压增高，延髓功能状态以及有无休克等。 4瞳孔应注意对比双侧大小、形状和对光反应情况。 5?运动与反射检查。 （三）辅助检查 1. 颅骨X 线平片只要病情允许应作常规检查，照正、侧位片或特殊位。开放伤更有必要，以便了解颅骨骨折部位、类型及颅内异物等情况。 2. 腰椎穿刺以了解脑脊液压力和成份改变，但对已有脑疝表现或疑有颅后凹血肿者应视为禁忌。 3. 脑血管造影对颅内血肿诊断准确率较高，是一项可靠的诊断方法。 4?电子计算机断层（CT）和磁共振（MRI）检查对颅脑损伤诊断，是目前先进的检查技术。 5. 脑电图可作为监测、了解脑的恢复情况的参数 6. 脑诱发电位可分别反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的功能情况, 对确定受损部位、判断病情严重程度和预后等有帮助。 （四）、损伤程度分类 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS被广泛地应由于颅脑损伤患者的病情判断上, 并且也被应用于其他原因所致的意识障碍患者（参阅表8-2）。根据昏迷时间长短,可将颅脑损伤分为四型: 轻型:总分13?15分，伤后昏迷20min以内。 中型:总分9?12分伤后昏迷20min?6h。 重型:总分6?8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6h以上。特重型:总分3?5 分。 （五）中医证候分期分型 1．急性期（6 周以内）多从瘀血阻滞、脑脉痹阻来论治，症状表现：肢体无力，头痛，头晕，记忆减退，言语不清，饮水呛咳，舌暗红，上有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦涩，或沉细涩。 2．恢复期（急性期过后）多从以肝肾不足、气虚血瘀来论治，症状表现：手足拘挛，活动不利，头晕，记忆减退，言语不清，饮水呛咳，舌暗红，上有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦细涩，或沉细涩。 、康复评定 颅脑损伤评定目的是对功能障碍的程度作出客观的评估, 为康复治疗方案、康复预后预测提供客观依据。除了神经系统方面内容以外, 重点意识障碍、认知功能、运动功能结局等的评定。 意识障碍的评定常用格拉斯哥昏迷量表( Glasgow Coma Scale, GCS)( 表8-2) 来评定意识水平。认知功能的评定认知功能主要由注意、记忆、思维、推理、智力等构成。认知功能的评定常用Rancho Los Amigos(RLA) 认知功能水平分级。常用Brunnstrom 中枢神经糸统损伤后运动

常见颅脑损伤的一般CT表现

常见颅脑损伤的一般ＣＴ表现 陈启明２０１３级医学影像学 【内容摘要】 ＣＴ是颅脑创伤最有效的也是比较常规的影像学检查方法，其具有方便，快捷，显示清楚，普及度高以及价格便宜等优点，对急性出血，颅骨骨折非常有效。颅脑损伤中一部分常见的疾病，包括：头皮损伤（包括头皮血肿，帽状腱膜下血肿，骨膜下血肿），颅骨骨折，脑损伤（脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤），颅内血肿等，根据各部位不同的解剖类型，特点，在ＣＴ检查中有不同的较明显的表现，比如在解剖的结构形态，成影的密度，透亮度等方面有（也可没有）较特征性的表现。部分颅脑疾病使用ＣＴ检查可以作出诊断。 【关键词】 脑外伤；影响；ＣＴ；表现 【正文】 一、头皮损伤 （一）头皮血肿 是位于头皮下和帽状腱膜之间的血肿，由于出血受到了头皮下纤维隔的限制作用，血肿表现的较局限，血肿的体积比较小，张力较高。一般没有波动，血中的周边区域较中心区为硬，容易误认为是凹陷性骨折。 ＣＴ表现：为局限性的头皮肿胀，密度增高影，该影可以均匀也可以不均匀。 （二）帽状腱膜下血肿

帽状腱膜下层是含有连接头皮静脉、板障静脉、静脉窦导管的疏松组织层，当该层出血时，破裂的静脉血管几乎没有阻力，会沿着疏松的组织向同层周围扩散，严重者范围可波及整个头部，不会受颅缝限制，触之血肿较软，会有明显波动。 ＣＴ表现：血肿的范围可以较小也可以非常广泛，形状似帽状，阴影程高密度。 （三）骨膜下血肿 一般发现于颅骨骨折或骨膜剥离，由于骨膜与颅骨之间连接紧密，骨膜与颅缝融合，因此一般血肿也较大，但是不会跨越颅缝，所以血肿被局限，而且张力较高，可有波动，常伴颅骨骨折。 ＣＴ表现：血肿的高密度影呈现出梭形或新月形的高密度影紧贴于颅外板，血肿阴影不越过颅缝线或沿着颅缝线分布。 二、颅骨骨折 骨折的影像学检查一般首选为Ｘ线片，当诊断遇到疑难时会选用ＣＴ来进一步检查，或者骨折部位较为复杂时（如颅底骨折）也会首选ＣＴ来明确诊断。ＣＴ不但能较为清楚的显示病变各部位之间的解剖关系，且易于区分骨皮质和骨松质所发生的破坏、死骨甚至是钙化和骨化。（颅骨骨折一般分为颅盖骨骨折和颅底骨折，此处把颅骨骨折按常见的几种骨折类型分别描述） （一）线形骨折

颅脑创伤脑保护药物指南

颅脑创伤脑保护药物指南The final revision was on November 23, 2020

中国颅脑创伤脑保护药物指南 一、宗旨 为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑损伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果，减轻国家和病人的医疗负担。 二、科学依据 通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑损伤病人疗效的I 级临床循证医学证据(Evidence Class I)，经过中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员会有关专家的认真讨论和仔细分析，做出比较客观科学结论。 三、I 级临床循证医学证据 1. 激素: 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望。2004 年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗 10008例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。5007 例急性颅脑损伤病人（GCS<14 分）伤后8 小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时甲基强的松龙总剂量克），另5001 例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率 %,对照组死亡率为 %，显着增加了病人死亡率 (P= 。导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂

量激素（1）。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。 2. 钙离子拮抗剂: 欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂-尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)进行了为期 12 年、共进行了四期前瞻性随机双盲临床对照研究。 I 期对 351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发现无效。随后进行了 II期对 852 例急性颅脑损 伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑损伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有效。为了证明它对tSAH病人的确切疗效，欧洲又进行了 III 期尼莫同治疗 123例 tSAH 病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果也表明有效。随后，又开展了 IV 期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究，研究在 13个国家 35个医院进行，592 例 tSAH 病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果令人失望，尼莫同无任何治疗作用。由于尼莫同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人和 tSAH 病人的药物（研究结果公开未发表）（2，3）。 3.白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。2007 年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。460 例病人的入选标准：急性颅脑损伤、GCS≤13、CT扫描证实有颅脑损伤。460 例病人随机分为两组：231 例%)白蛋白治疗组，全部采用 4％白蛋白液体治疗28 天或直至死亡；229 例%)为生理盐水对照组。两组病人治疗前的临床指标

颅脑损伤的康复治疗

颅脑损伤的康复治疗 （一）颅脑损伤康复治疗目的： 闭合性颅脑损伤随严重程度的不同可能有下面中的结局： ⒈死亡； ⒉植物状态：无意识，有心跳和呼吸、吸允、呵欠等局部运动反应； ⒊严重残疾：有意识，但认知、言语和躯体运动有严重残疾，24小时均需他人照料； ⒋中度残疾：有认知、行为、性格障碍，有轻偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，但在日常生活、家庭与社会活动上尚能勉强独立的状态； ⒌恢复良好：能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可有各种轻的后遗症； 治疗的目的旨在使重型脑损伤病人达到表中第4项结局；使轻中型病人力争达到表中第5项结局。颅脑损伤患者的康复目标是多方面的。 但总的来说是要使其感觉运动功能、生活自理功能、认知功能、言语交流功能和社交生活技能恢复到可能达到的最大限度。 （二）颅脑损伤康复治疗原则： 在闭合性脑损伤康复中，运动和知觉障碍的治疗可参考脑血管以外的康复部分；情绪障碍易于用药物和心理治疗所控制。最有特征性的是认知障碍的治疗，应依据障碍程度的不同而应采用不同的治疗原则。 ⒈早期（Ⅱ、Ⅲ）：对病人进行躯体感觉方面的刺激，提高其觉醒能力，使能认出环境中的人和物。 ⒉中期（Ⅳ、Ⅵ）：集中在减少病人的失定向和言语错乱，进行记忆、注意、思维的训练，训练其组织（分类、排列顺序、补缺填空）和学习能力。 ⒊后期（Ⅶ、Ⅷ）：增强患者在各种环境中的独立和适应，提高在中期训练中各种功能的技巧，并推广到日常生活中去。 （三）颅脑损伤治疗方法：

⒈认知障碍：认知康复的方法可从两个角度来分类： (1)单维或多维法：但维法即单独地治疗认知障碍中的某一功能如知觉、记忆等。多维法是一种环境治疗，即治疗不仅针对某一种认知缺陷，而且将患者的性格、情绪、生活和社会等多维因素都考虑到康复计划之中，多维法现已成为较公认的方法。 (2)直接法和代偿法：直接法是直接治疗存在的功能缺陷从而提高或恢复其功能的方法；代偿法是通过其他完好部分的功能或外界的辅助来代偿有缺陷的功能的方法，对于重症患者，代偿法常比直接法有效。 1) 记忆的训练：每次训练，患者需要记住的内容要少，信息呈现的时间要长些；两种信息出现的间隔时间也要长些；在袭击出现和反应之间的间隔也应加大。对于信息量较大的内容可采用PQRST法 P（先预习要记住的内容）； Q（向自己提出与内容有关的主要问题）； R（为了回答问题而仔细阅读资料）； S（反复陈述阅读过的资料）； T（用回答问题的方法来检验自己的记忆）； 2)注意力训练： A猜测游戏； B删除作业； C时间感； 注：以上3点请咨询康复中心作业治疗师 3) 思维的训练：思维包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，而这些过程往往表现于人类对问题的解决中，因此训练解决问题的能力就等于训练了上述大部分的抽象逻辑思维的能力。 ⒉行为障碍 1）发作性失控：往往是聂叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发性异常，是一种突然无诱因、无预谋、无计划的发作，直接作用于最靠近的人或物等。给予卡马西平0.1-0.3/次，一日2-4次，配合行为疗法中的暂停法。

中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南

生垡煎丝窆Ｅ叠苤盍兰Ｑ堕生！Ｑ旦筮丝鲞筮！Ｑ塑鱼ｈｉ！』盟型堕！强：坐绝鲢！塑！，！些丝：！丛！Ｑ 中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南 中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会 一、宗旨 为了指导我困神经外科医生证确使用脑保护药物治疗 颅脑创伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少不良 反应、提高治疗效果，减轻凶家和病人的医疗负担。 二、科学依据 通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗 颅脑创伤病人疗效的Ｉ级临床循证医学证据（ＥｖｉｄｅｎｃｅＣｌａｓｓ Ｉ），结合中国颅脑刨伤病人治疗的实际情况，作出比较客 观、科学的结论。 三、Ｉ级临床循证医学证据 １．激素：国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素 治疗颅脑创伤病人的临床研究，大多数临床研究结果令人失 望。２００４年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗 １０００８例急性颅脑创伤病人前赡性随机双盲临床对照研究 结果让人震惊。５００７例急性颅脑创伤病人（ＧＣＳ＜１４分）伤 后８ｈ内给予大剂量甲基强的松龙治疗（４８ｈ总剂馈２１．２９）， 另５００１例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明 甲基强的松龙组病人死亡率２１．１％，对照组死亡率为 １７．９％（Ｐ＝０．０００１）。导致死亡率增加的主要原因是感染 和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑创伤病人小应该使 用大剂蜮激素…。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病 人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。 ２．钙离子拮抗剂：欧洲和国际多中心对钙离子拮抗 剂——尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑创伤和外伤性蛛网膜下 腔出血（ｔＳＡＨ）进行了为期１２年、共四期的前瞻性随机双盲 临床对照研究。Ｉ期对３５１例急性颅脑创伤病人进行了前 瞻性随机双肓临床对照研究，结果发现九效。随后进行了Ⅱ 期对８５２例急性颅脑创伤病人ｌｉｉ『瞻性随机双盲临床对照研 究，同样证明对颅脑创伤病人无效，但在分析临床资料后发 现，尼莫同对ｔＳＡＨ有效。为了证明它对ｔＳＡＨ病人的确切 疗效，欧洲又进行了Ⅲ期尼莫同治疗１２３例ｔＳＡＨ病人的前 瞻性随机双盲临床埘照研究，结果也表明有效。随后，又开 展了Ⅳ期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究，研究在 １３个国家３５家医院进行，５９２例ｔＳＡＨ病人的前瞻性随机双 盲ｌ临床对照研究，结果令人失望，尼莫同尤任何治疗作用。 由于尼奠同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地 平列为治疗急性颅脑创伤病人和ｔＳＡＨ病人的药物（研究结 果未公开发表）旧－３］。 ３．白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑创伤脑水 肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的 结论。２００７年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理 ?７２３?．专家共识． 盐水治疗急性颅脑创伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。 ４６０例病人的入选标准：急件颅脑损伤、ＧＣＳ≤１３分、ＣＴ扣描 证实有颅脑损伤。４６０例病人随机分为两组：２３１例 （５０．２％）白蛋白治疗组，全部采用４％白蛋白液体治疗２８ｄ 或直至死亡；２２９例（４９．８％）为生理盐水对照组。两组病人 治疗前的临床指标差异无统计学意义。４６０例病人中，重型 颅脑创伤病人（ＧＣＳ３～８分）：白蛋白治疗组１６０例 （６９．３％），生理盐水对照组１５８例（６９．Ｏ％）。伤后２４个月 临床疗效随访结果，２１４例白蛋白组死亡７ｌ例（３３．２％）， ２０６例生理盐水组死亡４２例（２０．４％）（Ｐ＝０．００３）。重型颅 脑创伤病人中，１４６例自蛋自治疗组死亡６ｌ例（４１．８％）， １４４例生理盐水对照组死亡３２例（２２．２％）（Ｐ＜０．００１）。中 型颅脑创伤病人中，５０例白蛋白治疗组死亡８例（１６．０％）， ３７例生理盐水对照组死亡８例（２１．６％）（Ｐ＝０．５０）。研究 发现门蛋白增加重型颅脑创伤病人死亡率１４１。 ４．镁离子：２００７年英国《柳叶刀神经病学》杂志卜－发表 了的一组美围７个医学中心采用硫酸镁治疗４９９例前瞻性 随机双盲临床对照研究结果。研究分组：低剂量组（血浆镁 离子浓度１．０～１．８５ｍｍｏｌ／Ｌ），高剂量组（１．２５～２．５ｍｍｏｌ／Ｌ） 和对照组。研究结果发现病人死亡率：对照组４８％、低剂茸 组５４％（Ｐ＝０．００７）、高剂昔组５２％（Ｐ＝０．７）。研究表明硫 酸镁对急性颅脑创伤病人无效，甚至有害”Ｊ。 ５．谷氨酸拮抗剂：Ｓｅｌｆｏｔｅｌ是于１９８８年世界上合成的第 １种谷氨酸受体拮抗剂。Ｉ期志愿者试验时，发现它会引起 精神和（或）心理疾病的不良反应；ＩＩ期１０８例急性颅脑创 伤病人的ｌｆ；｝ｉ床研究最示具有降低颅内压作用；１１Ｉ期临床试验 对８６０例重型颅脑创伤病人进行了大规模前瞻性随机双盲 临床对照研究，研究结果证明无效。Ｃｅｒｅｓｔａｔ是谷氨酸的非 竞争性拮抗剂，它结合在谷氨酸受体通道上镁的结合位点， 并且只有当受体被高浓度谷氨酸激活时／４‘发挥药理作用。 Ⅲ期临床试验共有欧洲和美国的７０个中心对３４０例颅脑创 伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果显示 无效。谷氨酸拮抗剂ＣＰｌ０１—６０６比前二者的不良反应少。 它在脑组织的浓度是血浆中的４倍，町以很快达到治疗浓 度。Ⅲ期临床试验对４００例颅脑创伤病人进行ｒ前瞻性随 机双肓临床对照研究，研究结果显示无效。谷氨酸拮抗剂 Ｄ—ＣＰＰ—ｅｒｉｅ在欧洲５１个中心进行了前瞻性随机双旨临床 对照研究，治疗９２０例急性颅脑创伤病人。伤后６个月时随 访结果显示，治疗组病人预后比安慰剂组差，但无统计学意 义。Ｄｅｘａｎａｂｉｎｏｌ不但是非竞争性ＮＭＤＡ抑制剂，还是自由 基清除剂、抗氧化剂和抗ｄ肿瘤坏死因子致炎作用的抑制万方数据

颅脑损伤

颅脑外伤 头颅部的外伤，以跌坠伤和撞伤最为多见，击伤次之。可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤三类 头皮外伤单纯的头皮外伤可分为头皮擦伤、裂伤、血肿、撕脱伤。头皮擦伤有少量出血和血清渗出,有不同程度的头皮肿胀,有时皮下有瘀血，局部有压痛。治疗主要是清洁伤面，不需包扎，忌局部热敷。头皮裂伤出血较多，需要压迫止血，头皮血肿可根据头皮解剖部位的深浅分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。在对血肿进行抽吸治疗时，一定剃去头发并在严格无菌条件下进行，以防发生感染。头皮裂伤为开放性，治疗上应注意彻底清创，有头皮缺损的裂伤，可行头皮转移皮瓣缝合。头皮撕脱伤视情况植皮。 颅骨骨折颅骨骨折常与脑外伤合并存在。分为颅盖骨和颅底骨折两大类。 颅盖骨骨折以额顶骨多见，其次为颞骨。以线样骨折居多，其次为凹陷骨折和骨缝哆开。①线样骨折的骨折线呈线条状，可多发。骨折线多不移位。局部头皮可有挫伤及头皮下血肿。X射线摄片可助确诊。骨折本身无临床意义，亦不需特殊治疗，但若骨折线穿过硬脑膜中动脉或静脉窦，可使其破裂而致颅内血肿。②粉碎性骨折多为钝器猛击颅部的加速性损伤或头部坠地的减速性损伤。其临床意义亦在于其引起的脑损伤、脑受压和颅内出血等并发症。③凹性骨折，系头颅坠于有尖石块或突起的地面，或较强的暴力击于头颅所致。小的凹陷性骨折常与头皮血肿相混淆，诊断依靠X射线颅片并增拍颅骨切线位片。婴幼儿颅骨较软，其凹陷骨折多呈乒乓球样凹陷。有时在婴儿哭闹颅压增高时可自行复位，半年以上不自行复位的可以考虑手术。有局部性脑受压、癫痫发作、影响美容或深度超过0.5cm的凹陷骨折,应行手术复位。④嵌入性骨折是截面较小的钝器用力击于头颅，使骨折片脱落穿入脑内而成。临床意义在于硬膜或脑皮层血管的破裂所致的颅内血肿及脑组织盲管性损伤。无血肿并发症者亦需彻底清创。 颅底骨折属线样骨折。90％以上由穹窿部线样骨折延续到颅底所致。与穹窿部骨折相反,颅底骨折在X射线颅片上很难显示。其诊断常依靠临床表现而定。合并有脑脊液漏的颅底骨折属开放性颅脑损伤。 ①前颅窝底骨折的临床特点为眼睑及结膜水肿瘀血、青紫（称熊猫眼征）,口鼻有血性脑脊液流出。②中颅窝底骨折时,外耳道有血性脑脊液流出，有时血性脑脊液通过耳咽管从口鼻流出。③后颅窝底骨折较少见，常在同侧颈部或枕部见到皮下瘀血斑（巴特尔氏征）。所有颅底骨折均可合并相应的颅神经损伤。其治疗主要着眼于脑损伤（脑脊液漏及颅内血管损伤所致的颅内血肿）。在有脑脊液鼻、耳漏的颅底骨折千万不能堵塞或冲洗鼻腔和外耳道，以免引起颅内感染，亦禁腰穿、擤鼻，应给予抗生素治疗。脑脊液漏一般在1周左右自止,若超过1个月不愈,需行开颅修补术。 脑损伤分为闭合性（伤后脑组织与外界不相通）和开放性脑损伤（伤后脑组织通过颅骨及头皮的伤口与外界相通）两大类。中国的分类标准:①轻型（主要包括单纯脑震荡,有或无颅骨骨折），昏迷时间在半小时以内；有轻度头痛、头晕等自觉症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。②中型（指轻度脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征），昏迷时间不超过12小时，有轻度神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。③重型（主要指广泛脑挫裂伤、广泛颅骨骨折、脑干损伤或颅

颅脑损伤患者的康复.

教案 教师姓名课程名称常见疾病康复班级授课日期年月日第周授课顺序章节名称颅脑损伤患者的康复 教学目标掌握： 1.颅脑损伤患者主要功能障碍及康复功能评定内容和方法 2.颅脑损伤患者的康复治疗 熟悉： 1.颅脑损伤的定义及临床分类 教学重点和难点重点： 颅脑损伤患者主要功能障碍及康复功能评定内容和方法颅脑损伤患者的康复治疗目的及方法 难点： 颅脑损伤患者主要功能障碍 教学资源1.教材：《疾病康复》第2版张绍岚主编 2.参考书：《临床诊疗指南（物理医学与康复分册）》中华医学会编、全国卫生专业技术资格考试大纲 3.教具：多媒体课件、教学视频 评估反馈1.根据课堂学生的反应判断本次课的课堂活动是否适用于该层次学生。 2.根据课后完成作业情况和下堂课学生回答问题情况判断学生掌握知识点的程度。 作业1、简述颅脑损伤的临床分类。 2、简述颅脑损伤患者主要功能障碍。 3、简述颅脑损伤患者康复功能评定哪些内容。 4、简述GCS评定，何谓PVS 课后记

教学活动及板书设计 导入：由颅脑损伤所致功能障碍入手，导出本次课程内容。5min 颅脑损伤的康复 一、概述（举例，讲解，15 min） （一）基本概念（二）临床分类（三）主要功能障碍 1.意识障碍GCS、PVS 2.认知功能障碍 3.精神心理障碍 4.运动功能障碍 5.感觉功能障碍 6.言语功能障碍 7.吞咽功能障碍 8.其他功能障碍 二、康复评定（讲解，25 min） （一）严重程度评定（二）认知功能评定（三）情绪障碍评定 （四）行为障碍的评定（五）运动障碍的评定（六）ADL的评定 （七）言语功能的评定（八）颅脑损伤预后评定（九）颅脑损伤结局评定 三、康复治疗 （一）基本原则（举例，讲解，5min） （二）康复适应证（举例，讲解，5min） （三）康复治疗方法（举例，讨论，讲解，30min） 1．急性期康复治疗 康复目标：稳定病情，协调促醒，促进健忘症恢复，预防并发症，促进功能康复。康复治疗： （1）床上良肢位摆放（2）综合促醒治疗（3）保持呼吸道通畅 （4）被动关节活动范围训练（5）尽早活动（6）物理因子治疗 （7）夹板和矫形器的使用（8）高压氧治疗（9）支持疗法 （10）躁动不安的康复处理 2．恢复期康复治疗 康复目标： 减少患者的定向障碍和言语错乱，提高记忆、注意、思维、组织和学习能力；最大限度地恢复感觉、运动、认知功能和生活自理能力，提高生存质量。 （1）认知障碍的康复治疗（2）行为障碍的康复治疗 3．后遗症期康复治疗 康复目标： 使患者学会应付功能不全情况，学会用新的方法代偿功能不全，增强患者在各种环境中的独立和适应能力，回归社会。 康复治疗 小结：5min

2008《中国颅脑创伤脑保护药物指南》

《中国颅脑创伤脑保护药物指南》 中国医师协会神经外科医师分会、中国神经损伤专家委员会 一、宗旨 为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑损伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果，减轻国家和病人的医疗负担。 二、科学依据 通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑损伤病人疗效的I级临床循证医学证据(Evidence Class I)，经过中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员会有关专家的认真讨论和仔细分析，做出比较客观科学结论。 三、I级临床循证医学证据 1. 激素: 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望。2004年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗10008例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。5007例急性颅脑损伤病人（GCS<14分）伤后8小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时甲基强的松龙总剂量21.2克），另5001例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率21.1%,对照组死亡率为17.9%，显著增加了病人死亡率(P= 0.0001)。导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂量激素（1）。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。 2. 钙离子拮抗剂: 欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂-尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)进行了为期12年、共进行了四期前瞻性随机双盲临床对照研究。I期对351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发现无效。随后进行了II期对852例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑损伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有效。为了证明它对tSAH病人的确切疗效，欧洲又进行了III期尼莫同治疗123例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果也表明有效。随后，又开展了IV期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究，研究在13个国家35个医院进行，592例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果令人失望，尼莫同无任何治疗作用。由于尼莫同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人和tSAH病人的药物（研究结果公开未发表）（2，3）。 3.白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。2007年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。460例病人的入选标准：急性颅脑损伤、GCS≤13、CT扫描证实有颅脑损伤。460例病人随机分为两组：231 例(50.2%)白蛋白治疗组，全部采用4％白蛋白液体治疗28天或直至死亡；229 例(49.8%)为生理盐水对照组。两组病人治疗前的临床指标（年龄、伤情、CT扫描）无统计学差异。460例病人中，重型颅脑损伤病人（GCS 3~8分）：白蛋白治疗组160 例（69.3%），生理盐水对照组158例（69.0%）。伤后24个月临床疗效随访结果，214例白蛋白组死亡71例(33.2%), 206例生理盐水组死亡

颅脑损伤恢复期康复临床路径

颅脑损伤恢复期康复临床路径 （2016年版） 一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颅脑损伤，已行手术治疗或无手术治疗指征， 生命体征稳定。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床表现 (1)意识障碍 (2)运动功能障碍 (3)感觉功能障碍 (4)言语功能障碍 (5)吞咽功能障碍 (6)认知功能障碍

(7)精神、情感、心理障碍 (8)膀胱及直肠功能障碍 (9)日常生活功能障碍 (10)脑神经麻痹 2.影像检查：头颅CT、MRI或X线可证实颅脑损伤改 （三）康复评定。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、 《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办 医政发〔2013〕25号） 1.一般情况。包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。 2.康复专科评定。入院后3天进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院2左右），出院前进行末期评定。评定容包括： （1）意识状态的评定 （2）运动功能的评定

（3）感觉功能的评定 （4）言语功能的评定 （5）吞咽功能的评定 （6）认知功能的评定 （7）精神、情感、心理状态的评定 （8）膀胱及直肠功能的评定 （9）日常生活功能的评定 （四）治疗案的选择。 根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。 1?临床常规治疗： 2.康复治疗 （1 ）体位摆放与处理 （2）意识障碍处理 （3 ）运动治疗 （4 ）作业治疗 （5）物理因子治疗（6）认知功能训练 （7 ）言语治疗

中国颅脑创伤临床救治指南摘要

中国颅脑创伤临床救治指南摘要 颅脑创伤患者颅内高压治疗阈值及方法 当颅内压上限为 2."7— 3."3kPa时，应开始降颅压治疗。颅腔内的代偿容积占总容积8%（10%以下）。治疗方案包括： 病因治疗、扩大颅腔容积、缩小颅内容物容积。 病因治疗： 为理想和有效的治疗方法，如及时处理广泛的颅骨凹陷骨折和清除颅内血肿或脑脊液积聚，通过去除病因，ICP增高症状即可消失，ICP恢复正常。 扩大颅腔容积： 常用的有颞肌下减压术，手术骨窗减压术等。但因手术本身是对症处理的手段，虽可达到暂时缓解ICP增高和改善病情的目的，但毕竟不是病因治疗的根本方法，因此，应慎重选择。 缩小颅内容物容积： 手术清除血肿、失活脑组织进行内减压；控制脑水肿，其中甘露醇、血将白蛋白、速尿联合用药是目前治疗脑水肿、降低颅内压最有效的方法。 颅脑创伤患者血气指标监测及其意义 对颅脑创伤患者进行血气指标监测，能早期发现低氧血症，并为改善患者呼吸功能、纠正酸碱失衡提供依据。颅脑损伤急性期低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒是最常见的血气指标异常，且与脑损伤轻重、预后密切相关。动脉血呈碱血症的原因主要是过度通气，CSF酸中毒则为乳酸含量增高所致。 适当控制过度通气、气管切开、机械辅助呼吸以及呼气末正压给氧对纠正低碳酸血症和低氧血症有益。

颅脑创伤患者CT扫描价值 动态CT检查是确诊颅脑损伤患者的首选方法。有条件的医院应将CT检查作为颅脑创伤患者常规措施。 轻型颅脑损伤患者进行CT检查价值： 取决于是否存在以下临床表现： 1、"短期记忆丧失。 2、"药物或乙醇中毒。 3、"锁骨以上有明显的受伤体征。 4、"年龄大小60岁。 5、"抽搐发作。 6、"头痛。 7、"呕吐。出现临床表现越多，CT阳性几率越大，CT检查的意义也就越大。 重型颅脑损伤的CT检查价值： 必须争分夺秒。重型患者，必须早诊断、早治疗，对GCS评分低，颅内压持续升高，CT提示有较大颅内血肿、中线移位明显、脑室压闭、环池封闭者，须紧急行开颅手术清除血肿，充分减压。术后加强神经外科重症监护的综合治疗，结合动态CT扫描，严密观察病情演变，防止并发症出现，一旦CT复查提示颅内病情恶化，应立即再次行手术治疗。 颅内血肿的CT检查价值： 对于颅内血肿，CT可准确定位、定性、定量。临床以多田明 （1981）提出的血肿量计算公式T=π/6xLxSlice(cm)（其中T为血肿量ml，L 为血肿最大长轴，S为血肿最大短轴，Slice为血肿层厚，单位均为cm）。慢性

颅脑损伤康复 病案分析

第三章颅脑损伤康复 病案分析 男性患者胡X，17岁，2015年12月5日放学途中横穿马路，被疾驰的汽车从侧面撞飞倒地，当即昏迷不醒，呼之不应，急送至医院行颅脑CT检查提示原发性脑干损伤、右侧额颞顶脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿胀，立即行开颅血肿清除、大骨瓣减压术，术后患者病情危重，送至监护室进行对症支持治疗，术后2天开始进行床旁康复治疗。术后20天，患者病情平稳后转入康复科。入科时情况：卧床，意识清醒，听理解正常，有自发言语，说话费力，找词困难，不能完成复述、阅读及书写，对话时注意力不集中，不能准确地说出目前的时间与地点，对受伤经过不能回忆。右侧肢体主动活动无明显异常。左上肢无随意运动，当右上肢进行屈肘活动时，左上肢亦出现类似动作。左下肢有最小限度的屈膝屈髋运动。给予肢体被动屈伸活动时，右侧所有关节均能达到全范围活动，无明显阻力；左肩关节及左肘关节在关节活动范围末端出现较小阻力，左腕关节、左髋关节及左膝关节在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，并在关节活动范围的后50%均呈现最小阻力，左踝关节下垂内翻，被动活动困难。日常活动中进食、洗澡、修饰、穿衣均在他人帮助下完成，大小便偶尔失禁，不能自行上厕所、床椅转移及平地行走。查体：右侧颞顶部骨窗塌陷，双眼睑无下垂，左侧瞳孔约2.5mm，右侧瞳孔约3.0mm，直、间接对光反射均灵敏，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，颈软无抵抗，左足呈下垂内翻畸形。左侧肢体腱反射+++，右侧肢体腱反射++, 双侧巴宾斯基征（+），双侧霍夫曼症（-），双侧踝阵挛（+），双侧髌阵挛（-），脑膜刺激征（-）。 问题： 1.请给出上述病案的疾病诊断及功能障碍诊断。 2.请根据患者目前情况进行全面康复评定并给出结果。 3.请根据康复评定的结果，总结患者存在的主要功能障碍，确定康复目标，制定出下一步康复治疗计划。

重型颅脑损伤抢救流程

重型颅脑损伤应急预案及急诊抢救流程 （一）适用范围： 重型颅脑损伤患者。 （二）目的： 降低颅脑损伤患者的病死率和致残率。 （三）抢救步骤： 1.保持呼吸道通畅：采取侧卧位或平卧位, 头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出, 防止呕吐物误吸引起窒息，舌后坠阻塞呼吸道时应插入气管导管或用舌钳将舌拉出,必要时可行气管切开。 2.迅速建立静脉通道，脑疝病人应遵医嘱快速静脉滴注脱水剂20%甘露醇125ml或速尿20-40mg静脉推注，降低颅内压。 3.纠正休克：快速输液扩容治疗抗休克, 必要时输血，同时保持平卧，注意保暖。 4.体位：术前术后均应抬高床头15-30度，以利静脉回流，减轻脑水肿，有脑脊液鼻漏者，需半卧位，有脑脊液耳漏者，头偏向患侧，以便引流，防止脑脊液逆流造成颅内感染。 5.预防颅内感染：开放性颅脑损伤应及时清创及应用抗生素，有脑脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁，尽可能避免挖鼻孔、打喷噎和咳嗽, 严禁阻塞, 用水冲洗耳、鼻及经鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染。 5.高热护理：体温高时应及时给予降温,保持体温在正常或接近正常范围内，可采用药物及物理降温两种方法,对中枢性高热多以物理降温为主, 如酒精擦浴、冰袋降温，必要时进行低温冬眠疗法。 6.躁动病人谨慎使用镇静药, 应由专人看护, 给予适当约束，防止坠床及意外发生。 7.加强基础护理，对于昏迷病人要注意保暖，定时翻身拍背，清理呼吸道，预防坠积性肺

炎。 8.完善各项检查：心电图、三大常规检查。 9.术前准备：头部备皮、合血、选用合理抗菌素皮试。 10.非手术患者做好基础护理、皮肤护理。 11.实时做好抢救护理记录。 12.及时请神经外科医师会诊同时协助转神经外科进一步治疗。 重型颅脑损伤抢救流程

颅脑损伤康复复习试题

颅脑损伤康复复习试题 一、单选题 1、颅脑损伤患者首选的辅助检查是（） A.头颅X线检查 B.腰椎穿刺 C.CT或MRI扫描 D.脑电图 E.脑诱发电位 2、按格拉斯哥昏迷量表评分，属于昏迷的是（） A.GCS=15分 B.GCS≥9分 C.GCS﹤8分 D.GCS≤8分 E.GCS=3分 3、下列评定方法中，不是用来进行单侧忽略评定的是（） A.字母删除试验 B.高声朗读测验 C.平分直线测验 D.Albert划杠试验 E.划消字母测试 4、下列表现中不属于Gerstmann综合征症状的是（） A.左右失定向 B.失写 C.失读 D.手指失认 E.失算 5、颅脑损伤后记忆障碍的康复治疗方法中，不属于内部策略的是（） A.背诵 B.PQRST法

C.日记本 D.编故事 E.视意象 6、评定颅脑损伤患者的治疗结局，临床常用的是（） A.Barthel指数 B.FIM C.残疾分级量表 D.格拉斯哥结局量表 E.颅脑损伤综合评定量表 7、颅脑损伤患者的预后影响因素中，最重要的是（） A.脑损伤的严重程度 B.患者的年龄、体质与配合程度 C.康复治疗技术水平 D.损伤至接受治疗的时间 E.脑损伤的性质和部位 8、下列关于颅脑损伤的描述不正确的是（） A.预后通常较脑卒中差 B.好发于青少年和老年人 C.病情急，病情变化快 D.发病率、死亡率、致残率均较高 E.儿童患者的恢复情况好于成人 9、以下关于电脑软件在认知训练中的应用，不正确的是（） A.电脑/软件提高的刺激强度可控，给予的反馈及时、客观 B.电脑/软件进行认知训练时可以节省治疗师的劳动 C.电脑软件操作的趣味性较大，患者常乐于使用 D.鉴于上述特点，电脑/软件训练可以代替治疗师 E.由于上述特点，电脑/软件在认知训练中得到了广泛应用 二、多选题 1、颅脑损伤康复治疗的禁忌症包括（）

颅脑损伤康复最新版本

内容 一、概述 二、病理生理 三、康复评定 四、康复治疗 五、预后 一．概述 颅脑损伤 （traumatic brain injury, TBI） ?定义：一组因创伤造成脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能缺损的伤病。?青年人因创伤致死的主要原因之一。 医学不能超越自然规律 颅脑损伤的原因 发病情况 ?年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即15～24岁青少年（200/10万人口），65～75岁老年人（200/10万人口）居多 ?发生率：男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI死亡率是女性的3～4倍. ?原因：半数TBI与交通事故有关 另50％由坠落、遭人打劫和其他原因所致，如赛车、拳击等。 二．病理生理 分类 临床：开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者； 后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。 分类 病理生理：原发性 局部 弥漫性 继发性 1、局部脑损伤 颅脑损伤以直接暴力最常见，其次为间接暴力。暴力的方向即加速、减速或旋转

及暴力的大小决定了对脑原发性或继发性损伤的程度。 由于脑组织不是僵硬的而是类似凝胶状，因此惯性作用可以引起脑组织移位，直至被硬脑膜间隔或颅骨挡住为止。 ?暴力损伤是以着力点的损伤或脑灰质的挫伤为特征，引起脑实质及表面出血。头部受到严重打击后，可在两个部位发生脑损伤即着力点局部、着力点对侧，后一种情况又称之为对冲性损伤。 ?撕裂伤是局部脑损伤的另一种形式。颅脑是由坚硬的密质骨构成，其额、颞部内部轮廓不规则，当内部不规则骨擦伤脑表面时可产生脑表面裂伤。 ?压迫性颅骨骨折是脑挫伤和裂伤的另一主要原因，死亡率相当高。 ?血管破裂可产生硬脑膜外、硬脑膜下或颅脑内血肿，不论那一种血肿，均要占据一定空间，压迫脑组织。 2、弥漫性脑损伤 除了局部损伤外，对脑的旋转与震荡力可导致弥漫性损伤，结果是严重的广泛的白质退行性变化。 白质弥漫性损伤的临床表现：病人深度昏迷，两上肢呈异常的伸展姿势，常伴有自主功能障碍，植物状态可持续数周至数月。 弥漫性损伤在CT表现为散在出血灶或出血点。 3、继发性脑损伤 继发性脑损伤是原发性脑损伤的直接后果 包括：①颅内压升高 ②脑缺血 ③脑水肿 ④低血压 ⑤低钠血症 ⑥颅内感染 ⑦脑积水 病例 ?病史：患者xx，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，当时GCS 评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。 ?查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力Ⅳ+ ，双下肢近端肌力Ⅳ+，远端肌力Ⅲ。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。 ?功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。 头皮解剖图示 二、头皮裂伤 (scalp laceration)

第十八章-颅脑损伤的康复

第八章颅脑损伤的康复 本章简述了颅脑损伤康复的定义及颅脑损伤的分类、病理特点，针对中、重型颅脑损伤存在的若干康复问题，按其临床特点提出了急性期和恢复期的康复治疗方法。 一、概述 颅脑损伤（traumatic brain injury, TBI）是头颅部位尤其是脑组织的创伤。它是危害人类生命健康的重要疾病，在青年人的意外死亡中，头部伤是主要的死亡原因。在我国年发病率为55.4/10万人口。其中发病年龄以10～29岁最高，占62％。有关颅脑损伤的研究发现，男性发生率多于女性，两者比例为2：1。颅脑损伤的原因多属交通事故、工伤、运动损伤、跌倒和撞击等原因伤及头部所致。随着交通发达，事故频繁，脑损伤的发生率有日益增高趋势，而医疗水平的提高，使这些患者的存活率升高。但不少外伤后患者遗留有躯体残疾、智力、心理、社会残疾，这些障碍都影响患者的经济、家庭生活和工作。因此除临床采用积极的治疗措施外，配合使用有效的康复措施具有深远的意义。 颅脑损伤的康复是指利用各种康复手段，对脑损伤患者造成的身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其消除或减轻功能缺陷，最大限度的恢复正常或较正常生活、劳动能力并参加社会活动。 （一）损伤分类 颅脑损伤的类型繁多，不同的致伤条件可造成不同类型颅脑损伤。 1、按损伤方式分为闭合性损伤和开放性损伤。前者指脑组织不与外界相通，头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整；后者指脑组织与外界相通，同时头皮、颅骨、硬脑膜三层均有损伤。 2、按损伤部位分为局部脑损伤和弥漫性脑损伤。当造成损伤的外力作用于局部脑组织时，可导致额颞叶、顶叶、颞叶、脑干等部位的损伤，损伤部位不同，表现不一。如额颞叶损伤，出现对侧肢体共济失调，记忆力注意力减退，思维和综合能力下降，运动性失语，感觉性失语，及精神情感异常，行为障碍；小脑受损会出现小脑共济失调症等。当外力较强，脑组织损伤广泛时，可出现弥漫性脑组织损伤，患者表现为深度昏迷、自主功能障碍，植物状态持续数周。 3、按损伤性质分为脑震荡、脑挫伤与脑裂伤（合称脑挫裂伤）、和颅内血

中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-2015版

中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-2015版 中国医师协会神经外科医师分会中国神经刨伤专家委员会 目前国内外有关颅脑创伤患者，特别是急性颅脑创伤患者外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤患者外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据:)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury)，在Afe.wcwwge/iv杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医生外科手术治疗颅脑创伤患者发挥了良好指导作用。鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验再结合我国颅脑创伤患者伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤患者外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤患者外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医生的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤患者救治水平。 一、急性硬膜外血肿 1.手术指征: ⑴急性硬膜外血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿<30 ml，颞部<20ml，最大厚度<15 mm，中线移位<5mm，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT 动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。 2.手术方法: 按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。 二、急性硬膜下血肿 1.手术指征: ⑴急性硬膜下血肿>30 ml、颞部血肿>20 ml、血肿厚度>10 mm，或中线移位>5mm的患者，需立刻采用手术清除血肿; (2)急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10 mm，中线移位<5 mm、GCS评分<9分急性硬膜下血肿患者，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS 评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗； (3)对于具有颅内压监测技术的医院，GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的患者都应行颅内压监测。 2.手术方法: 对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤高颅压的患者，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术前GCS评分、有无脑疝以及术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。