老年人健康状况调查问卷

基本资料

1、

2、您的婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5分居6其他（请注明）

3、老年人收入状况

3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）

二、居住状况

1、您住的是什么类型的房子

1单元楼2平杂房3筒子楼4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：_________ 平米

不算厨房和厕所共：_______ 间

3、您觉得你们家的住房状况如何

1很宽敞2比较宽敞3 一般4比较拥挤5很拥挤

4、您家是否存在以下困难

1十二岁以上的子女和父母同住一室

2老少三代同住一室

3十二岁以上的异性子女同住一室

4有的床晚上架起白天拆掉

5客厅里也架了睡觉的床

6已婚子女与父母同住一室

7其他困难情况（请说明）___________________

8没有困难

5、您家的厨房是下列哪种情况

1自家单独厨房2几家公用厨房3 无厨房4 其他情况

&您家厕所是下列哪种情况

1自家单独厕所2楼内公用厕所3 户外厕所

7、总的来说您对您的住房条件

1很满意2比较满意3 一般4 不太满意5 很不满意

8、目前您希望的养老方式是：

1自己住2 和配偶居住3 与子女同住4 养老院

9、您愿意和子女住在一起吗？

（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意

调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下冋题

10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）

1) 我们买不起房）孩子买不起房子

3) 孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4 ）帮忙照看下一代

5) 帮孩子做饭收拾房间子女在身边可以照顾我们的生活

7) 享受儿孙绕膝的幸福感子女家附近有很多老同事、朋友

9) 孩子还没成家10 ）其他原因，请注明

调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题

11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）

1）自己住方便自由 2 ）孩子有自己的生活不想打扰

3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）

4 ）附近有很多老同事、朋友

5 ）没房子，如果有房子就住在一起了

6）孩子不在本地7 ）其他，请注明____________________ 12 ?您与子女之间的关系如何？

（1）很好；（2）较好；（3）—般；（4）较差；（5）很差。

13、您目前所居住社区的邻里关系如何？

1）基本不认识2 ）仅仅是认识而已 3 ）个别邻居关系还可以 4 ）大部分经常交流

14、您对去养老院的态度是:

1）无论如何都不去 2 ）不得不去的时候就去 3 ）愿意去15、以下是社会上的一些观点，您的看法是什么?

三、身体状况

1.总体上，您觉得自己的身体状况如何？

（1）很好；（2）较好；（3）—般；（4）较差；（5）很差