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临床微生物实验诊断进展

第五届全国感染性疾病及抗微生物化疗学术会议

临床微生物实验诊断进展

倪语星

(上海第二医科大学瑞金医院临床微生物科上海200025)

一、自动化①与微生物检验有关的自动仪器:②自动血液(无菌体液)培养系统:③自动微生物鉴定和药敏分析系统:④自动免疫(Ag.Ab)分析系统;⑤核酸诊断系统。

(--)自动血液(无菌体液)培养系统:①BACTEC9000全自动血培养系统;②BacTAlert。

血培养系统的发展和应用展望:①培养系统能够检出的范围更广;③检测系统的灵敏度更高,但必须采用非放射标记和全封闭系统,污染率、假阳性率和假阴性率应降至最低;③自动化和电脑的智能化程度更强,包括条形码识别功能、专家系统和便于网络化的数据分析和储存系统;④体积更小,仅需极微量的血液标本即可检出其中所有的微生物,同时仪器和设备的单位体积也大大减少;⑤检验周期更短,时间更快,工作的效率更高;⑥成本更低,从而降低收费。

(二)细菌鉴定和药敏分析系统

对临床微生物检验的帮助:①缩短报告时间,抢救危重病人;②发现少见的疑难细菌,数据库update;

③药敏结果解释性判读,高级专家系统;④标准化和质量控制(Qc),自动核对报告(ID/AST):⑤储存和分析数据,医院感染控制;⑥节约人力资源,提高工作效率。

理想的微生物鉴定和药敏分析系统应符合以下要求:①陕速,鉴定和药敏试验最好能在2~8h内完成;

②检测准确率高,能检测一般常规细菌,特别是葡萄球菌,非发酵菌和链球菌等需提高检测的准确率和分辨率;③自动化和电脑的智能化程度更强,包括条形码识别功能,专家系统和便于网络化的数据分析和储存系统;④成本更低,使一般小型医院都能应用。随着生命科学和计算机技术的持续发展和不断提高,更新更好更符合I临床要求的微生物鉴定和药敏分析仪将纷纷出现,为提高感染性疾病的正确诊断率和治愈率.防止其传播作出其贡献。

(三)核酸诊断技术①核酸体外扩增技术;②基因探针和核酸杂交技术:③基因芯片(微矩阵)技术。

二、检测特殊细菌的耐药问题①超广谱13内酰胺酶(ESBLs)等革兰阴性杆菌的产酶问题;②

MRSA、VRE等革兰阳性球菌的耐药性;③PRSP等CAP常见病原菌的耐药问题。

(一)临床关注的主要B内酰胺酶@ESBLs:②高产头孢菌素酶(AmpC酶);⑨碳青霉烯类酶(金属酶及2f组B内酰胺酶)。

临床意义重大的ESBLs

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92411424一10

专题报告:临床微生物实验诊断进展851.ESBLs的检查方法:①双纸片扩散法;②美国国家I临床实验室标准委员会(NCCLS)筛选和确证方法:包括纸片扩散法、MIC法、Etest和自动仪器;③三相水解试验。

2.AmpC酶的检测:①头孢西丁+三维浓缩试验;②加B内酰胺酶抑制剂来鉴别AmpC酶和ESBL:③等电聚焦电泳;④克拉维酸+氯唑西林;⑤头孢吡肟+头孢西丁。

表ESBL与高产AmpC的差别

3.碳青霉烯类酶

(1)2f类酶(A类酶):①不被EDTA、舒巴坦抑制克拉维酸抑制:④能水解氨曲南。

(2)金属酶:①几乎能水解所有B内酰胺抗生素抑制。

表四类酶的初步区别②D讧I.1,NmcA能被克拉维酸抑制;③Sem.J不被②对氨曲南水解能力弱:③能被EDTA、巯基丙酸

(一)MRSA、VRE

1.MRS:QMRS对头孢菌素类和其他B内酰胺类如:AUG,AMS,TIM,PTA,IMP可在体外显示活性但临床无效,因此对上述药物不应该报告为“敏感”:②建议:常规药敏(PEN,OXA);⑨加做OXA琼脂筛选平板确认,报告:MRS或MSS。

意义:@PEN—s:对其他青霉素类、头孢类和碳青酶烯类也敏感:②PEN.R,OXA.S:对13内酰胺酶不稳定的青霉素类耐药,但对13内酰胺酶稳定的青霉素、13内酰胺酶抑制剂复合药、相关的头孢菌素类和碳青酶烯类仍敏感;③OXA—R:对目前所有可用的B内酰胺类抗生素都是耐药的。

MP.SA筛选试验:(D实验室对MRSA菌株进行筛选是必要的:②采用含有苯唑西林(6H咖1)4%NaCl的MHA;③用新鲜的细菌DCS(O.5McFarland,大约含1.5X108cfLI,Inl)以饱和棉签点接种培养基;④35℃

86第五届全国感染性疾病及抗微生物化疗学术会议

孵育24h,以生长(耐药)或不生长(敏感)进行判断;⑤该试验可靠、经济、简便易行,且筛选平板已

有商品供应。

报告:MRS(包括MRSA和凝固酶阴性的葡萄球菌)无论其体外试验的结果敏感与否,应报告对所有的B内酰胺类抗生素耐药,包括头孢菌素和亚胺配南,因为大多数MRS感染者临床上对上述抗生素没有反应。

2.万古霉素中介,耐药的葡萄球菌VIS/VRS:①已发现对VAN/TEI中介和耐药的SCN;②日本

(1997)首先报告SA对VAN的敏感性降低(MICs4-8ug/m1),美国和法国也相继报告;③美国(2002)报告首例VRSA;④耐药机制未明,可能涉及细胞壁和PBPs亲和力的改变;⑤往往在MRSA中出现;⑥

如果MRSA对VAN的疗效不好应考虑VISA/VRSA。

VIS/VRS的检测:①纸片扩散试验不能区分对万古霉素敏感菌株(MIC0.5—2ug/r111)与敏感性下降的菌株(MICs4—8ug/m1):②须仔细检查MRSA对万古霉素的MICs;③可用与肠球菌同样的万古霉素琼脂做筛选试验,在35"C孵育足24h,并同时用阴性质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC29213作对照,用VanC型VRE作阳性对照。阳性结果需用MIC试验确认。

3.//LAR和VRE筛选试验

(1)GEN/STR—HLAR筛选试验

R:对作用于细胞壁的抗生素(e.g.,AMP、PEN和VAN)无协同作用;

S:对作用于细胞壁的抗生素(e.g.,AMP、PEN和VAN)有协同敏感作用。

(2)VRE筛选试验

如果阳性,做MIC确认,并观察动力和色素鉴别菌种,以区分获得性耐药(VanA和VanB)及某些菌种存在的固有的中介(8~16)耐药(VanC),后者在感染控制中的意义与VRE不同。

(三)CAP病原菌耐药性检测

1.对青霉素耐药的肺炎链球菌:①对青霉素的MIC≥1.0u卧111的肺炎链球菌称为耐青霉素的肺炎

链球菌(PRSP);②MIC值在o.12—1.0lag/rrd之间的菌株为相对耐药(低耐)菌株(PISP)。

(1)检测方法:

①过筛试验:OXA纸片(1ug/rnl)

MHA+5%羊血,菌落直接接种,35"C,5%C02,20~24h

QC:SPNATCC49619;

②确定试验:稀释法测定青霉素等的MIC或用Etest

专题报告:临床微生物实验诊断进展87CAMHB+LHB(2%~5%v/v)菌落直接接种,35"C,20~24h

QC.-SPNATCC49619,ECOATCC35218(测定B-Lac/酶抑制剂)。

注意:@AMO、AMP、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、IMP、MRP可用于治疗SPN的感染;②但对这些药物尚不存在可靠的纸片法药敏试验,最好用MIC法测定其体外抗菌活性。

(2)判定标准

OXADisk≥20ltlmfMIC一<0.06)=S

≤19mm不发报告,需做MIC进一步确定

从血和CSF中分离到的SPN需常规报告下列药物的MIc

MIC(ug/mL)SIR

2.流感嗜血杆菌:①由于侵袭性的流感嗜血杆菌感染是非常严重的疾病,早期准确地确认细菌对氨苄西林、氯霉素及其他药物的耐药性对指导抗生素的选择至关重要:②对分离自CSF、血液和其他体液的菌株,以及与中耳炎、眼部感染和会厌炎有关的菌株,均应检测B内酰胺酶,如果产酶表示对AMP耐药,则要检测对其他抗生素的敏感性。

3.卡他莫拉菌:①对所有的卡他莫拉菌临床分离株,都应常规检测其是否产生0内酰胺酶。确定卡它莫拉菌分离株对青霉素和氨苄西林敏感性的方法是检测其B内酰胺酶的活性;②在B内酰胺酶过筛试验中,nitrocefin产色头孢菌素法比酸检测法和碘检测法的效果好;③所有的产8内酰胺酶菌株都应该报告为对青霉素耐药。

三、耐药监测数据库的建立

1.WHONET5软件的功能:①帮助微生物实验室提高利用药敏数据的能力;②帮助临床合理选择和使用抗菌药物以及相关政策的制定;③监控医院感染的爆发流行;④通过数据交换达到资源共享提高进行细菌耐药监测的合作能力;⑤评价和提高实验室的鉴定和药敏水平;⑥支持相关科研工作。

2.WHONET5软件的应用特点:①可以通过列表、曲线、散点图、柱状图及耐药谱等方法对药敏结果进行分析;⑦包含多种标准药敏试验的解释标准;③可通过BacLink进行数据输入;④其开放性数据构成可适用于微生物实验室、临床医生、医院感染控制、兽医及药物学家等,简单易学。

四、2002年瑞金医院细菌分布状况

临床微生物实验诊断进展

作者:倪语星

作者单位:上海第二医科大学瑞金医院临床微生物科(上海)

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引用本文格式:倪语星临床微生物实验诊断进展[会议论文] 2003

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