病区护理管理制度

目录

一、病区护理工作管理制度

二、病区安全管理制度

三、患者入院管理制度

四、患者住院管理制度

五、患者出院管理制度

六、分级护理管理制度

七、患者饮食管理制度

八、患者告知制度

九、探视陪护管理制度

十、工休座谈会制度

十一、健康教育制度

十二、护理质量自控制度

十三、护理工作查对制度

十四、医疗文件管理制度

十五、输血管理制度

十六、防范青霉素过敏反应的护理管理十七、防止化疗药物外渗的预案

十八、危重病人管理制度

十九、危重患者转交接制度

二十、交接班制度

二十一、护理差错、事故登记报告制度

二十二、压疮防范、报告与认定制度

二十三、导管护理管理制度

二十四、跌倒的防范、报告与认定评估制度二十五、业务学习管理制度

第一节病区护理工作管理制度

1.各病区护理工作实行护士长负责制，护士长在护理部、科护士长

领导及科主任业务指导下，负责全病区护理工作。

2.各病区应有各级护理人员岗位职责、工作流程、质量标准、操作

规范、疾病护理常规、消毒隔离制度、护理文件书写标准等，并严格执行。

3.各病区必须有与护理部相对应的护理质量、安全、教学等匹配的

组织网络和兼管人员，并认真履行职务职责。

4.各种抢救仪器、物品、设备，定点放置，专人管理，定时清点，

定期检查、维修，定量供应，呈备用状态。

5.加强病区药品管理。严格执行药品、制剂分类管理，各类药品管

理符合要求。

6.病区设施安全、规范，物品放置有序，位置固定，病区仪器、设

备未经护士长同意，不得随意外界挪用。

7.病区环境应保持清洁、整洁、安静、安全、舒适，工作人员必须

做到“四轻”，即：走路轻、开门轻、说话轻、操作轻。

8.病区使用医院统一标识、指示、警示牌、各种标识应醒目、清晰、

明确、温馨、整洁，使用规范。病区走廊、各出入口、通道保持通畅、安全。

9.为保障病区安全，病区内禁止吸烟，禁止使用电炉、明火，使用

酒精灯时，护理人员不得离开现场，并加强对患者陪护人员安全

知识教育和管理，自觉遵守医院规定，确保人身和财产安全。10.病区应备有护理安全约束使用用具以及轮椅、推车等，并保持功

能良好，使用安全、方便。

11.病区财产、设备应建立账本，定期清点。精密、贵重仪器有使用

程序和保管、保养制度，如有损坏或遗失应及时查明原因，及时维修，保证安全使用。

12.定期对患者或家属、陪护人员进行科普知识宣教，定期召开工休

座谈会，沟通信息，征求意见，改进工作。

13.护士长负责每月召开本单元护士工作讨论会或护理质量讲评会。

第二节病区安全管理制度

1.有健全的护理安全告知制度：凡为病人进行有创性的护理检查和

特殊性治疗，必须认真履行告知制度，如深静脉穿刺置管、化疗等，实行书面告知，并请病人填写“知情同意书"，签署全名存档，如病人不能自理，依照法律法规向具有法律监护资质的人员告知和签署“知情同意书"。

2.有规范的护理安全警示制度：对安全隐患应及时、规范使用警示

标识，如药物过敏、床边隔离、注射特殊药物、防跌倒等，提示适时、醒目，做到防范于未然。

3.有护理安全教育制度：各护理单元定期(至少每月一次)以工作讨

论会的形式对病区工作人员（医、护、工），以工休座谈会的形式对病人、病人家属和陪伴人员进行安全教育，强化安全意识，加强安全管理。

4.有安全保护措施和保护用具：护理人员必须掌握本病区职业暴露

和职业防护基本知识；管理者应提供必须的防护用具，如手套、隔离衣等；对危重病人提供并正确、规范有效使用护理安全防护用具，如约束带、床栏等。

5.有完善安全检查制度：定期对本病区护理用具、仪器、设备、建

筑通道等进行安全检查，发现隐患及时上报，督促维修并做好记录。

6.有严格的护理缺陷管理制度和上报流程：发现差错、缺陷及时汇

报，采取补救措施，并及时组织讨论、分析，吸取教训，制定有效措施，严防重复发生。

7.有护理危险因素防范预案和应急处理流程：如：坠床、跌倒、烫

伤、压疮、自伤、药物外渗等预防措施，有发生后应急处理流程，

护士必须人人知晓，熟练运用。

第一节患者入院管理制度

1.病区接到住院处通知后，即为新患者准备床位，备齐用物，将已

铺好的备用床改为暂空床。如为危重患者，应由急诊室先通知并安排床位，再由急诊室护理人员护送至病房，并与病区护士做好交接工作，

2.患者入病室后，护士应热情接待，请患者及家属详细阅读《住院

病人须知》，并填好相应栏目。此须知签字一份夹入病历，一份交给病人及家属保管，要求仔细阅读内容。

3.责任护士主动了解病情，及时测量生命体征及体重，并记录在体

温单上。

4.通知负责医师检查患者，及时执行医嘱，通知营养室准备患者膳

食。

5.做好入院宣教，如床位医师、护士、护士长、探望制度、作息时

间、陪客制度、呼叫器使用、饮食制度、一日清等介绍。责任护士协助患者熟悉病区环境及生活设施。

6.了解患者思想动态、心理状况。做好针对性健康指导，按“分级

护理”要求执行护理，并完成首次护理记录。

7.危重患者应安置在抢救室或重病房，应先积极配合医师做紧急处

理，并做好记录

第四节患者出院管理制度

1.护士将医师决定的出院日期预先通知患者及家属。

2.护士在各种治疗单上注明出院日期。并在体温单相应时间栏内竖

写出院时间，整理病历，送出入院处结帐。

3.责任护士应根据患者病情及康复程度，做好出院健康指导，并交

代出院服药注意事项、饮食、功能锻炼及复诊时间。

4.协助患者整理用物，清点病区用品，待患者出院手续办妥后，护

送患者出病区。

5.彻底清理床单位及用具，通知工勤员作终末消毒。处理完毕，铺

备用床。

第七节饮食管理制度

1.病员饮食种类由医生根据病情开出所需饮食医嘱。床头插放饮食

标记，告知患者及家属执行。

2.开饭时停止相关的护理工作，督促患者洗手，对生活不能自理者

予以协助。

3.开饭前工作人员应洗手、戴口罩、帽子、带饭兜，保持衣帽整洁，

并严格执行查对制度。

4.冬季注意膳食保暖，护士配合配膳人员一起将饭菜送到病员床边。

5.要观察病员进食情况，对禁食或限制的食品需劝阻患者不能食用。

对食欲不振的病员要鼓励进食，以增加营养，并随时征求病员意见，及时与营养室联系。

6.对新病员或因治疗误餐者，及时供应饮食。

7.对要求订营养饮食的患者，如特殊情况家属送饭时，须经医生、

护士检查同意后方可食用。

8.禁食期间护士需告知禁食的目的及开始时间，护理人员按常规进

行基础护理，观察患者的情况，防止意外发生。禁食结束，床位护士通知患者进饮食。

附：尊重少数民族饮食管理制度

1.尊重少数民族病员的风俗习惯，如：对回族的病员提供清真饮食，并满足病员对清

真饮食的要求。其他如：满族、维吾尔族、蒙古族、藏族等提供相应的饮食要求。

2.对少数民族病员饮食体现四个“专”字：有专人负责采购、专门贮存室存放、专门

厨师操作、专人管理。

3.凡有少数民族病员入院后责任护士应及时了解其饮食习惯，对有少数民族饮食习俗

的病员应及时报告病区护士长，由病区护士长报食堂管理员。

4.建立少数民族饮食病员伙食登记簿和伙食专用标贴，以防与非少数民族饮食混淆。

五、经常征求少数民族饮食病员的意见，并不断改进工作。

第九节探视陪护制度

一、探视制度

1.探望病员必须按规定时间探视。

2.医生查房和病员治疗、休息时间禁止探望，即8：00～10：00和

12：00～14：00、21：00～6：00以上三个时间段禁止探望。

3.一公尺以下儿童不准进入病房探视。

4.探望人员必须遵守医院规章制度，，不得擅自翻阅病史和其他医疗

记录，不得谈论有碍病员健康和治疗的事宜。要保持病房安静、整洁。不得在病区吸烟、大声喧哗，不得坐卧在病员床上。

5.患传染病流行患者禁止探视。

6.重症监护室谢绝探望。

二、陪护制度

1.陪住者由主管医师根据病情决定，由医师开出陪客医嘱，主班护

士填写后交病人家属。陪客证到期可到护士站调换。医师停止陪护时主班护士注销，并将证取回。

2.根据医嘱开出的陪客证，必须由病员家属签字，取得认可，同时

附“陪客告知书”，使家属认识陪客的重要性。

3.陪客必须遵守病房制度，保持仪表端庄，为配合工作，必须听从

医护人员的管理，并应遵守以下规定：在查房或治疗时应退出病室。如需了解病情应待查房结束向医、护人员询问；不随地吐痰，不在病区内吸烟，保持病房安静、整洁。

4.节约水电，爱护公物，如有意损坏，按制度赔偿。

5.陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病

房。

6.陪护人员不得在病室内洗澡、洗衣服，不得占用床位，不允许与

病员同睡一床。

第十节工休座谈会制度

1.工休座谈会每月召开一次，由护士长或其他指定的高年资护士召

开。

2.工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康宣教外，着重听取病人

对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善和提高工作质量。

3.开会前两天，召集人应通知病人代表并收集意见和建议。

4.临床科室应建立工休座谈会记录本，每次记录应由病人代表签字。

5.对病人的意见及建议能够改进和采纳的应及时协调有关部门及人

员解决。因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人的谅解。

6.有关部门或人员接到临床科室送交的意见应在三个工作日内做出

反应，并将处理情况书面反馈临床科室。由临床科室负责人及时向病人代表反馈。

7.医务人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难及报复病人。

第十一节健康教育制度

1.每位病人住院，床位护士必须认真做好卫生健康宣教，介绍病区

环境、疾病概况、生活作息制度、饮食、用药、治疗、护理等有关事宜，语言通俗易懂，态度平易近人。

2.结合每位病人具体情况，制定有关疾病治疗、饮食等保健知识指

导计划，分阶段实施，并及时评估病人认识水平和自我管理现状。

3.结合病区收治的病种、季节变化等特点，对病区病人、家属、陪

客进行健康知识普及和安全防范教育，也可利用工休座谈会进行相关内容的传播。

4.各病区备有语言简明、通俗易懂健康教育宣传册供病人自行阅读。

5.各病区备有板报，进行专科病种健康知识普及，板报做到标题醒

目、图文并茂，提高板书吸引力、阅读率。

6.病人出院前，床位护士必须做好出院前健康指导，如出院后药物

治疗的重要性，药物的疗效、剂量、副反应及饮食起居、康复训练、门诊随访日等事宜。

7.护士长、护理部定期对病人健康教育实施情况进行评估、调查，

及时反馈，提高健康教育有效性。

第十三节护理工作查对制度

一、医嘱查对制度：

1.主班将医嘱输入电脑后签名。临时医嘱执行后由执行者签名。

2.执行新开医嘱时，治疗护士必须核对医嘱后方可执行，对有疑问

的医嘱必须查清后方可执行。

3.病区每天总查对医嘱一次，护士长每周总查对一次。总对包括：

医嘱单、治疗单、护理标识（护理级别、饮食）等。

4.抢救病员时口头医嘱执行者须复述一遍，无误方可执行，保留用

过的安瓿，经两人核对无误后方可弃去。

二、操作查对制度：

1.严格执行三查七对一注意。

2.严格执行护理操作规程。

3.使用易过敏药物前，详细询问过敏史，多种药物同时应用，注意

配伍禁忌。

4.使用毒麻药品应两人核对，用后保留安瓿，以备查对，并做好记

录。

5.发药或注射时，如病人提出疑问，应及时核对方可执行。

6.操作前对无菌物品和一次性无菌物品严格查对，检查外包装是否

严密、干燥，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标记是否达标，包内是否符合要求等。

三、输血查对制度：

1.检查血的有效期、质量及输血装置是否完好。

2.查对输血申请单与血袋标签上供血者姓名、编号、血型及交配试

验结果、采血日期及有效期。

3.输血前须两人核对患者床号、姓名、住院号、血型、交配试验结

果。

4.输血后再次查对以上内容，并做好输血登记，血袋及时送血库以

备送检。

第十四节医疗文件管理制度

1.按《医疗机构病历管理规定》、《病历基本书写规范》及有关医疗

配套文件规定进行医疗文件管理。护士长负责病区医疗文件的管理，主班护士负责具体整理保管工作，各班医护人员均需按照管理要求执行。

2.住院病人的医疗病历和护理病历中各种表格应按规定顺序排列整

齐，要求记录及时据实、完整，不得随意涂改、伪造或遗失，用后归还原处。

3.病人不得擅自翻阅和带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带

病历摘要。需要复印病历者，按《医疗事故处理条例》的有关规定执行，报经医务科批准。确保病历档案保密性、安全性。

4.主班护士须每天整理病历一次，护士长每周检查各种文件的整理

和管理状况，发现问题及时解决对归档前的护理文件，护士长按有关标准进行审核。

5.病人出院或死亡后，护理病历与医疗病历由办公室护士按序检查确

认其完整性，及时送出院结帐室。

第十五节输血管理制度

1.临床医护人员在参与输血治疗时，严格执行《临床输血技术规范》，

增强对安全输血的认识。护理部主任定期参加医院临床用血管理委员会活动，及时掌握最新信息。

2.护士接到输血医嘱后，将医嘱与化验单逐项核对。

3.严格执行配血、领血、输血的三个环节操作流程和输血差错防范

预案流程。

4.输血过程中，应严密观察，巡视患者，重视患者主诉，发生异常

情况及时报告医师，立即进行处理。

5.输血结束在病区输血登记本上作好记录(输注不良反应等)，血袋

放入医疗废弃物专用包装袋中，工勤员及时将血袋送回血库后做终末处理。

6.输血过程中，如发生输血反应，应立即停止输血，静脉滴注生理

盐水维持静脉通路，及时报告医师，积极配合抢救。再次核对输血者的《临床输血检验报告单》、血袋标签、交叉配血试验记录。

遵医嘱抽取患者血标本或将血袋中剩余的血液送相关实验室检验。

第十六节防范青霉素过敏反应的护理管理

过敏反应系由于抗原、抗体相互作用而引起。青霉素G是一种半抗原，进入人体后与组织蛋白结合而成为全抗原，刺激机体产生特异性抗体，形成的抗体固定于某些组织如皮肤、鼻、咽、声带、支气管黏膜下等微血管的肥大细胞上和血液中的白细胞表面，使呈敏感状态。当具过敏体质的人遇有类似抗原再度进入机体即可发生过敏反应。因此，临床反应多种多样，如皮疹、哮喘、喉头声带水肿而引起窒息、血压下降或休克等。

一、预防措施

1.使用各种剂型的青霉素前都应先做过敏试验，试验结果阴性者方

可给药，结果为阳性者禁用青霉素。

2.患者曾用过青霉素，停药3天后如再次使用，仍须重做皮试。

3.已知患者有青霉素过敏者，应禁忌做过敏试验。

4.护士应在青霉素阳性患者的体温单正反二面、医嘱单、护理记录

单、门诊卡、病史首页等处注明青霉素阳性；床头卡上挂青霉素阳性吊牌；电脑相应床位号做标识；纸夹于病历卡首页；并告知患者及家属。

5.护士在注射前做好急救的准备工作，注射后应加强对患者的观察。

在使用青霉素期间均需密切观察患者有无过敏反应发生。

二、应急处理

1.发生过敏反应，立即停药，更换输液器及换输生理盐水，保持静

脉输液通畅。同时迅速通知医师，就地抢救，患者取平卧位，给予氧气吸入并保暖，在患者未脱离危险前不宜搬动，并密切观察生命体征及其他变化。

2.给予抗过敏药物：

1)立即皮下注射0.1％盐酸肾上腺素0.5—1ml，小儿用量酌减。

2)氢化可的松200m g或地塞米松5—10mg加入25—50％葡萄糖

液20—40m1静脉推注或加在5—1 0％葡萄糖液500m1内静脉

滴注。

3)用抗组织胺类药物：选用异丙嗪25—50 m g肌肉注射。给予

抗休克治疗，呼吸受抑制时立即行人工呼吸，如有喉头水肿，

可作气管切开。

4)心跳骤停时，立即心内注射0.1％盐酸肾上腺素，必要时可重

复使用，并进行胸外心脏按压术。

5)密切观察病情变化，详细记录护理记录单。

第十七节防止化疗药物外渗的预案

一、预防措施

1.护士在执行化疗医嘱前，必须了解患者的病情及化疗方案。熟悉

药物的剂量、用法、并发症、配伍禁忌等，严格按照医嘱及药物说明书配制和使用。

2.护士在操作前必须向患者或家属解释化疗程序、注意事项及可能

出现的不良反应，要强调药物外渗的危害及如何防止，签订《化疗病员告知书》。

3.严格执行无菌操作和查对制度。选择粗直、弹性好的静脉，避开

关节处注射，应建议病员使用留置针(当日化疗结束时拔除)或进行深静脉穿刺置管。

4.在化疗前，护士严格执行操作规范，确定针头在血管内并推注一

定量的生理盐水，确认无外渗后方可接化疗药物；化疗过程中要加强巡视，发现异常及时采取措施。注射完毕后用生理盐水冲洗，用干棉球按压进针处5-10分钟以上。

5.化疗药物静脉推注时，禁止使用推注泵。

二、应急处理

1.发现或疑有化疗药物外渗时，立即停止输液，尽量抽取回血后拔

除补液。

2.汇报医师及护士长，及时采取措施（24小时内严禁热敷外渗处）。

3.用利多卡因+地塞米松做局部环形封闭，或遵医嘱选用相应的拮抗

剂。

4.立即采取措施：局部冷敷24h(冷敷时防止冻伤)；根据局部皮肤情

况可用硫酸镁湿敷或中药外敷。

5.抬高患肢，避免局部受压。

6.药物外渗引起局部溃疡时，须按时清创、换药处理。

7.记录化疗药物外渗时间、药物名称及浓度、部位、面积、病人症

状及处理情况。

8.加强巡时，做到床边交接班，关心与稳定患者及家属的情绪，做

好心理护理。

第十八节危重病人管理制度

1.危重病人的特点是病情重而复杂，变化快，随时都有发生生命危

险的可能，因此对危重病人必须给予严密、全面的观察，及时分析、评估病情变化和治疗护理的效果，严防业务技术导致的不安全。

2.危重病人初诊或病变时，如医师未到场，接诊护士应做初步抢救

处理，如吸氧、开辟静脉通道等，待医师赶到后密切配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃之。事后督促医生及时、据实补记医嘱，护士签名。

3.危重护理记录应正确、准时、清晰，记录病人病情、用药、特殊

治疗及检查的时间、出入量等，时间记录至分，并签署全名。4.做好各项临床基础护理，如眼、口、皮肤、大小便及呼吸道的护

理，防止并发症的发生。

5.做好各种导管护理。当病人身上导管较多时，各导管标识应明确、

醒目、清晰，衔接正确、牢固，避免误用，观察各引流液的色、质、量并记录准确、保持通畅。

6.及时正确采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，及时送检。

7.严密观察和记录病人病情及生命体征的变化，掌握病人主要治疗、

护理及潜在并发症的风险，做好预防性护理。

8.对意识丧失、瞻望、躁动的病人要注意保护其安全，酌情使用保

护具，防止意外发生(使用保护用具必须告知)。

9.进行各项操作严格按操作规程，注意安全，必要时两人配合进行，

严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、撞伤、坠床等情况发生而加重病情、危及生命。

10.加强与病人家属的沟通交流，增强了解、支持，对创伤性检查、

护理必须取得病人或家人知情同意，尊重病人人格，维护病人隐私和自主权。

11.十一、护理中遇到疑难问题时，本病区护士长应及时组织讨论，

酌情申请院内护理会诊，解决护理难题。

12.十二、因病情需要转科、转院、手术时，须严格执行转交接制度。

第十九节危重病人转交接制度

1.凡大手术、危重病人转运，必须由护理人员全程陪护。

2.根据转科医嘱，评估病人，填写转运单，电话通知转入科室。

3.保证转运工具功能完好，确保病人在转运过程中的安全，酌情准

备应急物品及药品。

4.转入科室在接到病人转科通知后，护士立即准备备用床及必需物

品。

5.病人入科时，护士主动迎接并妥善安置病人。

6.认真评估病人，转出、转入双方必须做到五交清：病人档案资料

要交清；病人生命体征要交清；病人身上各种导管要交清；病人使用各种仪器要交清；病人皮肤情况要交清。据实填写转接单，并通知医生诊治病人。

附：病人转运交接流程

一、急诊与ICU、病区、手术室之间转运交接流程：

1.急诊预检护士得知病人须入住ICU后，应立即电话通知ICU。

2.ICU护士接到通知后，应立即准备床位及必须物品。

3.病人入院时，应由绿色通道人员护送，遇危重病员应由护士亲自陪同。

4.病人到达科室后，护士应主动迎接并妥善安置病人。

5.认真评估病人，与预检人员做好交接：姓名、年龄、主要病情、生命体征、

导管情况、皮肤情况，并立即通知医师诊治病人。

6.病人需手术前，ICU护士应电话联系手术室相关人员。

7.病人手术结束需回ICU前，手术室护士应事先通知ICU护士，ICU护士接到

通知后立即准备好麻醉床及必须用品。