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2016年慢性病管理实施方案

2016年慢性病管理实施方案
2016年慢性病管理实施方案

宝盖镇卫生院2016年度慢性病管理

实施方案

一、工作目标

通过基本公共卫生服务项目的实施,建立和完善慢性病防治网络。城

乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务,降低居民慢病主要危险因素水平,提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平,进而减低高血压、糖尿病等慢病

所造成的巨大经济、健康和生命损失,提高居民的健康水平和生命质量。

二、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。

三、服务内容

(一)高血压管理

1、高血压筛查

(1)、对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。

(2)、对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。

(3)、建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。

2、随访评估

对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。

①测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

②若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。

③测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。

④询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

⑤了解患者服药情况。

3、分类干预

①对血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。

②对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访。

③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。

④对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

4、健康体检

对原发性高血压患者,每年进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

(二)、糖尿病管理

1、筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。

2、随访评估

对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。

①测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况,如出现血糖≥

16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持

续性心动过速(心率超过100次/分钟);体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

②若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。

(3)测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。

③询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

④了解患者服药情况。

3、分类干预

①对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。

②对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周内随访。

③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。

④对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

4、健康体检

对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康体检,体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

(三)、重性精神疾病管理

1、患者信息管理

在将重性精神疾病患者纳入管理时,需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息,同时为患者进行一次全面评估,为其建立一般居民健康档案,并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

2、随访评估

对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次,每次随访应对患者

进行危险性评估;检查患者的精神状况,包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等;询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中,危险性评估分为6级(0级:无符合以下1~5级中的任何行为;1级:口头威胁,喊叫,但没有打砸行为;2级:打砸行为,局限在家里,针对财物。能被劝说制止;3级:明显打砸行为,不分场合,针对财物;不能接受劝说而停止;4级:持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人,不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀;5级:持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为,或者纵火、爆炸等行为,无论在家里还是公共场合)。

3、分类干预

根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复,工作、社会功能是否恢复,以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

②.病情不稳定患者。若危险性为3~5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病,对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门,协助送院治疗。对于未住院的患者,在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下,2周内随访。

②.病情基本稳定患者。若危险性为1~2级,或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差,首先应判断是病情波动或药物疗效不佳,还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施,必要时与患者原主管医生取得联系,或在精神专科医师指导下治疗,经初步处理后观察2周,若情况趋于稳定,可维持目前治疗方案,3个月时随访;若初步处理无效,则建议转诊到上级医院,2周内随访转诊情况。

③.病情稳定患者。若危险性为0级,且精神症状基本消失,自知力基本恢复,社会功能处于一般或良好,无严重药物不良反应,躯体疾病稳定,无其他异常,继续执行上级医院制定的治疗方案,3个月时随访。

④.每次随访根据患者病情的控制情况,对患者及其家属有针对性健康教育和生活技能训练等方面的康复指导,对家属提供心理支持和帮助。

4、健康体检

在患者病情许可的情况下,征得监护人与患者本人同意后,每年进行1次健康检查,可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

四、服务要求

(一)高血压患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照管理要求接受随访的患者,镇卫生院、村卫生室、医务人员应主动与患者联系,保证管理的连续性。

(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

(三)镇卫生院、村卫生室可通过本地卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区,对人员进行规范培训后,可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民愿意接受服务。

(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、考核指标

(一)高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%。

注:辖区高血压患病总人数估算:辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率(通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(区、市)或全国近期高血压患病率指标)。

(二)高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。

(三)管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。

(四)糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%。

(五)糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。

(六)管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。

(七)重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/(辖区内15岁及以上人口总数×患病率)×100%。

(八)重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。

(九)重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。

二0一六年三月十七日

慢病管理方案

基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案(试行) 根据《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》为做好慢性病(高血压、2型糖尿病)患者医疗卫生服务管理工作,特制定本方案。 一、项目目标 (一)应用适宜技术,指导居民控制血压、血糖水平,实现关口前移、重心下移的策略。 (二)掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。 (三)对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。 (四)在专业机构指导下,对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。 二、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。 三、服务内容 (一)高血压管理 1.高血压筛查。 (1)对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。 (2)对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到

上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。 (3)建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。 2.对原发性高血压患者,乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。 (1)测量血压并评估是否存在危急症状,如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。 (2)若不需紧急转诊,询问上次就诊到此次就诊期间的症状。 (3)测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。 (4)询问患者症状和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 (5)了解患者服药情况。 (6)根据患者血压控制情况和症状体征,对患者进行评估和分类干预。 ①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmHg,或药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周时随访。

慢性病自我管理工作台账剖析

Xxxx“慢性病患者自我管理小组” 工作台账 所属镇 小组名称 组长副组长组员人数 组建日期2014 年 1 月 1 日

2014年1月启用 说明 一、患者自我管理台帐是记录各社区患者自我管理工作的开展情况,使各社区患者自我管理工作规范化、标准化。 二、记录工作须由相对固定的人员负责。台帐记录要认真及时,字迹清晰、整洁。 三、记录薄每个小组每年使用一本,年终应整理归档。 目录

1. 患者自我管理小组工作内容 2. 自我管理小组年度工作计划 3.终兴镇自我管理小组知情同意书 4. 自我管理小组成员基本情况 5. 患者自我管理小组人员组成与分工 6. 参加患者自我管理活动人员签到表 7. 患者自我管理小组活动记录表 8. 患者自我管理成员血压测量记录表 9. 活动图片(海报、测血压、讲课、组员交流发言等图片) 10. 患者自我管理记录汇总表 11. 自我管理小组年度工作总结 12.社区慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表 患者自我管理小组工作内容

①调查患者基本情况和行为习惯,进行个人生活方式和行为危害因素评价,制定自我管理计划,并参与个人计划执行情况交流; ②围绕合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四大基石及相关慢性病防治等核心知识开展培训,并进行知识理解性交流活动; ③参加健康知识传播、公共场所控烟等健康促进活动,小组每年不少于2次; ④倡导“快乐学习法”,每次小组活动增加“谈心”环节,引导有情绪压力的组员通过主动渲泻、接受指导、相互鼓励等方式,缓解压力、调解情绪,快乐学习、健康生活。 ⑤努力提高小组组员向他人传授健康知识的热情和能力,每名组员至少向10人以上传播过相关知识和实践经验。 ⑥调动发挥小组组员主观能动性,自行设计如健康知识竞赛、健身操,或开展健康厨艺等各类与健康生活方式相关的自主性兴趣活动。 患者自我管理活动年度工作计划

2018年慢性病管理方案

2018年度慢性病管理 实施方案 一、工作目标 通过基本公共卫生服务项目的实施,建立和完善慢性病防治网络。城 乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务,降低居民慢病主要危险因素水平,提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平,进而减低高血压、糖尿病等慢病 所造成的巨大经济、健康和生命损失,提高居民的健康水平和生命质量。 二、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 (一)高血压管理 1、高血压筛查 (1)、对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 (2)、对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。 (3)、建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

②若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。 ③测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。 ④询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ⑤了解患者服药情况。 3、分类干预 ①对血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。 ④对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 4、健康体检 对原发性高血压患者,每年进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 (二)、糖尿病管理 1、筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。 2、随访评估 对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。 ①测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况,如出现血糖≥L 或血糖≤L;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过100次/分钟);体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、

慢性病实施方案

慢性病实施方案 篇一:慢性病管理实施方案 略阳县徐家坪镇中心卫生院文件 徐卫发[2011]3号 徐家坪镇中心卫生院2011年度基本公共卫生服务项目慢性病管理 实施方案(试行)各村卫生室: 为认真贯彻落实《略阳县疾病预防控制中心关于印发2011年基本公共卫生慢性病及重性精神病管理服务项目工作计划的通知》(略疾控发〔2011〕13号)、《略阳县卫生局关于印发略阳县基本公共卫生健康教育管理服务项目实施方案(试行)等六个实施方案(试行)的通知》(略卫发〔2010〕87号)等文件要求,结合我镇实际,制定本实施方案。 一、工作目标 通过基本公共卫生服务项目的实施,建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务,降低居民慢病主要危险因素水平,提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平,进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失,提高居民的健康水平和生命质量。 二、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 (一)高血压管理 1、高血压筛查 (1)、对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 (2)、对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。 (3).建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg 和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫

慢性病患者自我管理小组工作职责

慢性病患者自我管理小组工作职责 慢性病患者自我管理以患者为主体的、在卫生专业人 员的协助下,患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健 任务,通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量,延 长健康寿命为初衷。通过系列培训课程教给病人自我管理 所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧,帮助慢 性病人在得到医生更有效的支持下,主要依靠自己解决慢 性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。 一、慢性病患者自我管理指导医生护士工作职责 1、加强自身医疗知识和实践知识的获取,了解高血压、糖尿病冠心病等慢性病具体的自我护理技能。 2、通过和患者及家属的交谈了解患者的需求和误区, 从情绪管理、角色管理、约束管理、自我管理上指导慢性 病患者。 3、对慢性病患者进行有效的评估,针对评估的需求和 误区制订健康教育的内容和计划。 4、根据慢性病患者的需要、技能、兴趣以及已有的知 识制订自我管理计划及时纠正误区。 5、根据慢性病人的自我管理计划完成情况评价患者的 知识和行为的改变。同时评估新的健康教育的内容和计划。 6、对慢性病患者及时面对面随访,了解患者参与自我 管理的主动程度,督促患者行为改变,提高自我管理能力。 7、在自我管理中不要灌输知识为主,要让患者亲自参 与制定自我约束方案和健康计划 8、在患者自我管理学习过程中提出的问题主动积极倾听,达到彼此的沟通和交流,尊重和信任患者。 9、在患者自我管理过程中产生的偏差不要过于苛刻,

鼓励患者自己纠正偏差,尊重患者的能力和决策。 二、慢性病自我管理小组组长和成员职责 1、患者能够认识自身问题所在,能与他人一起找到解 决问题的方法,采用适合自己的方法积极尝试解决自身问 题并能够帮助他人;并评估用该方法是否有效。 2、学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的 目标、措施和行动计划。 3、知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、家人朋 友等渠道,获取和利用有利于自我管理的支持和帮助 4、学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系.最终建立起伙伴关系,共同管理疾病;与卫生 服务提供者建立伙伴关系. 5、学习如何改变个人的行为,制订行动计划并付诸实施,确保对行动的信心和决心,对采取的行动进行评估, 完善自己的行动计划使得更易于实施。

最新市人民医院慢性病管理实施方案汇编

**市人民医院慢性病管理实施方案 一、成立组织,分工协作。确保慢性病管理报告工作顺利 有序开展。 慢性病管理报告领导小组 组长:(主管副院长) 成员:(防保科,医务科及各临床科室科主任)。 职责:负责全院慢性病人的管理,救治,报告,及健康教育、不良生活方式干预等工作。 二、严格实行门诊35岁以上病人首诊测量血压制度。门诊 各医师对于首诊35岁以上的病人,必须测量血压,并登记于电子病历。门诊部每月及时将《35岁以上门诊患者测量血压统计表》及时填写,上报防保科。门诊部负责每天对门诊病历进行及时检查,35岁以上首诊病人没有血压记录的,要及时补充登记。 三、建立《**市人民医院肿瘤登记报告管理制度》《**市人 民医院脑卒中和心肌梗死登记报告管理制度》(附后),并切实执行。 四、各科室医师对收治的新发慢性病人,诊断明确后的七 日内完成慢性病报告工作。各科主任为本科慢性病报告的责任人,全面负责本科的慢性病报告管理工作,同时固定专人(疫情管理员)负责《**市肿瘤发病登记卡》、《**市脑卒中和心肌梗死发病登记卡》的收集、整理和核查,

在科内登记《**市慢性病报告登记册》,并负责将卡片及时交院防保科,或能过电子文档报告,电子报告时,要确认防保科接收。 五、奖惩:院领导小组,组织医务科防保科门诊部等相关 人员,每月至少一次进行全院慢性病报告管理的自查工作。对于及时、圆满完成的科室和个人进行奖励。报告例数最多且及时的前三名,每人奖励考核分一分。对于查到的迟、漏报的慢性病人,每例扣考核分0.5分。门诊电子病历,35岁以上病人没有测量血压记录的,每5%(当月门诊35岁以上病人量)扣考核分一分。 本制度自2015年1月1日起实行。 附1:***人民医院心肌梗死与脑卒中登记报告制度 附2:***人民医院肿瘤登记报告制度 附1 * 脑卒中和心肌梗死报告制度 一、填报病种:

慢性病管理系统建设方案

慢性病管理系统方案 一. 慢性病管理 慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程,从认知到行动;从饮食到药物;从监测到治疗;从心理到生理,都需要改变不健康的行为方式,树立科学的整体健康观,实施多因素行为干预综合治疗。 慢性病干预的五套措施 1)教育是先导; 2)饮食和运动是基础; 3)心理行为治疗是手段; 4)药物治疗是核心; 5)监测和自我管理是保证。

二. 慢性病管理优势 完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案,为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下内容: ?个人基本信息 ?实验室检查信息 ?体格检查信息 ?影像学检查信息 ?诊断信息 ?治疗信息 ?临床随访记录

健康评价 先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院如(301、安贞医院)等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接可以进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者可以通过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息,结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间内的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家,及时完成相应的工作;并可在当前方案基础上,不断优化调整,提高患者的治疗效果。

自动化短信提醒 随着患者量的增加,专家无法对每个患者进行详细、实时的提醒、干预操作。慢性病短信平台根据专家的方案定期对慢性病患者进行服药、锻炼、检查、复诊、病情等多种短信提醒。极大的提高慢性病管理的效率和治疗效果,并且给患者很好的心里感受,从而提高慢性病管理的服务质量。 详实的体检信息管理 患者根据需要,将自己的体检结果如实的在系统中进行记录,系统自动生成相关身体检查指标的曲线图。并与慢性病健康档案相结合,为慢性病的诊疗和救治提供有益的支持。

2018年慢性病管理方案教学文案

2018年慢性病管理方 案

2018年度慢性病管理 实施方案 一、工作目标 通过基本公共卫生服务项目的实施,建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务,降低居民慢病主要危险因素水平,提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平,进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失,提高居民的健康水平和 生命质量。 二、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 (一)高血压管理 1、高血压筛查 (1)、对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 (2)、对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。 (3)、建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理

后紧急转诊。对于紧急转诊者,镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。 ②若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。 ③测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。 ④询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ⑤了解患者服药情况。 3、分类干预 ①对血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。 ④对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 4、健康体检 对原发性高血压患者,每年进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 (二)、糖尿病管理 1、筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。 2、随访评估 对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。 ①测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况,如出现血糖≥ 16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥

公共卫生服务项目慢性病患者健康管理工作总结

2018年慢性病管理工作总结 2018年,我院在上级部门的正确领导下,严格执行上级文件精神,充分调动基本公共卫生服务工作积极性和主动性,取得了好效果,现将我院基本公共卫生服务项目—慢性病管理工作总结如下: 一、认真落实慢性病防治指导思想 2016年我镇大力开展以高血压、糖尿病为重点的慢性病防治工作,并充分结合戒烟、控(戒)酒、饮食、心理干预等措施,积极开展健 康宣教与促进,降低重点人群危险因素,有效地控制辖区内慢性病的 发病率和死亡率。 二、不断提高慢性病防控工作功能 结合上级文件精神,不断提高慢性病公共卫生服务人员职业道德 修养,确保医务人员坚持以病人为中心,以服务对象满意为宗旨,紧 紧抓住辖区居民关心的慢性病问题。不断完善服务内容,改进服务方式,强化管理制度,最大努力为服务对象提供方便,确保辖区内重点 人群都能够访视到位。进一步格守服务宗旨,增强服务意识,提高服 务质量,树立文明新形象。 三、慢性病防治的内容及措施 1、强化慢性病防治工作 为了加大工作力度,提高质量,推进慢性病防治的规范。下到辖区各单位积极宣传慢性病危险因素及慢性病患者的访视工作。形成了 一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络,促进全年工作目标任务的 顺利完成。

2、全年工作目标任务完成情况 (1)高血压患者建档291人,随访1162人次,体检291人,体检率100﹪,规范管理291人,规范管理率为100﹪,高血压患者血压控制达标143人,达标率49%。 (2)糖尿病患者建档95人,随访379人次,体检95人,体检 率100﹪,患者规范管理95人,规范管理率为100﹪,糖尿病患者血糖控制达标42人,控制率44%。 3、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长 已成为我国一个突出的社会问题,居民经济能力有限并且相对固定,和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾,这就需要优质经济的服务,而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预,加强慢性病管理,缓解“看病难、看病贵”的问题。 4、定期开展自查工作,及时纠察批漏 定期开展自查工作,对慢性病各项工作举行日常自查工作,及时 纠察纰漏,不断提高工作质量,同时针对考核中存在的问题,我们认 真分析,积极改正。 四、存在的问题 规范化管理不强、医务人员的积极性有待进一步提高,高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展等不足之处,我们将进一步探索 科学规范管理的新机制,进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能, 努力开创慢性病预防控制工作的新局面。 广东省华海糖业发展有限公司医院 2018年12月30日

慢病管理方案

基本公共卫生高血压、 2 型糖尿病患者管理服务 项目指导方案(试行) 根据《国家基本公共卫生服务规范(2009 年版)》为做好慢性病(高血压、 2 型糖尿病)患者医疗卫生服务管理工作,特制定本方案。 一、项目目标 (一)应用适宜技术,指导居民控制血压、血糖水平,实现关口前移、重心下移的策略。 (二)掌握个体和人群高血压、 2 型糖尿病状况。 (三)对辖区内高血压和 2 型糖尿病患者进行登记管理。 (四)在专业机构指导下,对高血压和 2 型糖尿病患者进行随访和指导服务。 二、服务对象 辖区内35 岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。 三、服务内容 (一)高血压管理1.高血压筛查。 (1)对辖区内35 岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。 (2)对第一次发现收缩压》140mmHg和(或)舒张压》 90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日 3 次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊, 2 周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。

(3)建议高危人群每半年至少测量 1 次血压,并接受医务人员的生活方式指导。 2.对原发性高血压患者,乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少 4 次面对面的随访。 (1)测量血压并评估是否存在危急症状,如出现收缩压》180mmHg和/或舒张压》IIOmmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,卫生院或村卫生室应在 2 周内主动随访其转诊情况。 ( 2)若不需紧急转诊,询问上次就诊到此次就诊期间的症状。 ( 3)测量体重、心率,计算体质指数( BMI)。 ( 4)询问患者症状和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ( 5 )了解患者服药情况。 ( 6)根据患者血压控制情况和症状体征,对患者进行评估和分类干预。 ①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意,即收缩压》140和(或)舒 张压》90mmHg ,或药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必 要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物, 2 周时随访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院, 2 周内主动随访转诊情况。

2018年慢性病管理培训试卷

2018年慢性病管理培训试卷单位:姓名:得分: 一、填空 1、高血压患者健康管理服务对 象。 2、对确诊的2型糖尿病患者,每年提供免费检测,至少进行面对面随访。 3、对出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,主动随访转诊情况。 4、体重指数(BMI)= 5、对血压控制满意(一般高血压患者血压降至以下; 老年高血压患者的血压降至一下;一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在的基础上在适当降低。 6、一份完整的慢性病患者档案包 括、、 、、等五项内容。 7、按照《国家基本公共卫生服务项目规范(第三版)》要求,服药依从性中“规律”服药为,“间断”为未按医嘱服药,不足,“不服药”即为,但患者未使用此

药。 二、问答题 1、高血压的六项高危因素。 2、不同酒类的折算方法。 答案 1、辖区35岁及以上常住居民中原发性高血压患者 2、4次,空腹血糖,4次 3、连续两次,2周内 4、体重kg/身高的平方(m2) 5、140/90mmhg,≥65岁,150/90 mmhg,140/90mmhg 6、患者个案记录、患者管理卡、随访督导记录、年度体检表、健康档案、 7、按医嘱服药、频次或数量、医生开了处方 二、问答题 1、1)血压高值(收缩压130~139mmHg 和/或舒张压85~89mmHg); 2)超重或肥胖,和(或)腹型肥胖: 超重:28 kg/m2>BMI ≥24 kg/m2 ;肥胖:BMI ≥28 kg/m2 腰围:男≥90cm(2.7 尺),女≥85cm(2.6 尺)为腹型肥胖

3)高血压家族史(一、二级亲属); 4)长期膳食高盐; 5)长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml); 6)年龄≥55 岁。 2、啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量

慢性病患者健康管理工作计划

2015年桔园镇高血压和2型糖尿病患者健康管理服务项目工作计划 为建立健全符合我县经济社会发展水平的权限慢性病管理系统,对城乡居民的慢性病实施干预措施,减少主要健康危险因素暴露,有效预防和控制高血压,糖尿病等慢性病。根据《卫生部财政部国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》、省卫生厅《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见》等文件要求,按照《国家基本公共卫生服务规范:高血压和2型糖尿病患者健康管理服务规范》与《陕西省基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案》、《汉中市基本公共卫生服务项目要求》的相关规定,结合我县、我镇实际情况,制订2015年慢性病管理项目计划: 一、加强高血压及糖尿病新增患者的筛查确诊工作。 (一)高血压筛查确诊:由乡、村各医疗卫生单位接诊人员开展35岁及以上居民每年首诊测血压:具名诊疗过程中测血压:健康体检及高危人群筛查中测量血压:通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系:建立居民健康档案过程中询问、检查等方式积极发现。 对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到县级各医疗卫生服务单位(社区卫生服务站)、乡镇卫生院、村卫生室

就诊时为其测量血压。对第一次发现收缩压大于等于140mmHg 和(或)舒张压大于等于90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次检查血压均高于正常者,科初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊。对已确诊的高血压患者(含35岁以下新、老确诊患者)进行登记管理,对高血压高危人群每半年至少测量一次血压,并接受医务人员对其生活方式的健康指导。 (二)糖尿病筛查确诊:由乡、村各级医疗单位接诊人员接诊时及开展健康体检与高危人群筛查时检测血糖:建议高危人群每年至少检测一次血糖:通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系:建立具名健康档案过程中询问、检查等方式积极发现。 二、高血压与糖尿病年检 上半年抽调临床内科大夫及公卫科人员下乡进行年检,内容如下:症状问诊、询问生活方式、现存主要健康问题,身高、体重、腰围、臀围、心率、体质指数、听力、视力、足背动脉搏动(糖尿病患者)、血压、血糖、健康评价及健康指导等,同时内科大夫指导患者正确用药。 三、高血压与糖尿病随访 对确诊的高血压患者,由辖区乡镇卫生院、村卫生所等医疗单位每年提供至少四次面对面随访,每次随访要询问记录病情、进行血压测量评估,并对其用药、饮食、运动、心理

药店慢性病管理方案

药店慢性病管理方案 随着社会的发展,越来越到的疾病日益影响着我们的生存质量,慢性病与此同时也被我们重视和关注。慢性病全程是慢性非传染性疾病,不是特指某种疾病而是对一类起病隐匿,病程长且病情迁延不愈,缺乏确切的传染性生物病因证据,病因复杂,且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害,易造成伤残,影响劳动能力和生活质量,且医疗费用极其昂贵,增加了社会和家庭的经济负担。针对此,公司特制定以下慢性病管理方案,以此提升公司对慢性病的认识和用药的准确性。 一、确定目标 我们通过定期或不定期的顾客高血压测量确定慢病客户档案,并在区域内建立领先的差异化服务优势。 二、建立职能部门 针对慢病管理这项服务,公司将建立相关的职能部门来负责这项工作,部门智能包括: 1、负责制定和发展整个慢病管理的服务流程。 2、负责建立慢病管理服务的监督和考核机制。 3、负责慢病管理服务的公共关系。 三、慢性病管理流程 1、慢性病管理的周期:设立各种慢性病周期,帮助顾客改 善服药顺从度,改善生活习惯,降低风险因素。

2、确定追踪事项:设定服务周期,根据服务周期来定期进行追踪,做好顾客风险评估、日常随访、健康小指引等。 3、确定追踪时间:针对顾客的情况制定追踪时间,帮助顾客进行用药指引。 四、高血压慢病管理服务流程的制定和监督 1、针对高血压慢病管理的追踪事项,建立监督考核机制,才能保证慢病管理的执行效果,比如完成评估表情况,顾客随访完成情况等。 2、针对整个高血压慢病的服务,对顾客进行满意度抽样调查,来检核我们的整个服务流程,记录不满意项目进行后期改进。

2018年慢性病管理培训试卷

2018年慢性病管理培训试卷 单位:姓名:得分: 一、填空 1、高血压患者健康管理服务对 象。 2、对确诊的2型糖尿病患者,每年提供免费 检测,至少进行面对面随访。 3、对出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,主动随访转诊情况。 4、体重指数(BMI)= 5、对血压控制满意(一般高血压患者血压降至以下; 老年高血压患者的血压降至一下;一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在的基础上在适当降低。 6、一份完整的慢性病患者档案包 括、、 、、 等五项内容。 7、按照《国家基本公共卫生服务项目规范(第三版)》要求,服药依从性中“规律”服药为,“间断”为未按医

嘱服药, 不足,“不服药”即为,但患者未使用此药。 二、问答题 1、高血压的六项高危因素。 2、不同酒类的折算方法。 答案 1、辖区35岁及以上常住居民中原发性高血压患者 2、4次,空腹血糖,4次 3、连续两次,2周内 4、体重kg/身高的平方(m2) 5、140/90mmhg,≥65岁,150/90 mmhg,140/90mmhg 6、患者个案记录、患者管理卡、随访督导记录、年度体检表、健康档案、 7、按医嘱服药、频次或数量、医生开了处方 二、问答题 1、1)血压高值(收缩压130~139mmHg 和/或舒张压85~89mmHg); 2)超重或肥胖,和(或)腹型肥胖: 超重:28 kg/m2>BMI ≥24 kg/m2 ;肥胖:BMI ≥28

kg/m2 腰围:男≥90cm( 2.7 尺),女≥85cm( 2.6 尺)为腹型肥胖 3)高血压家族史(一、二级亲属); 4)长期膳食高盐; 5)长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml); 6)年龄≥55 岁。 2、啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量

慢病管理方案-高血压病

岑城镇卫生院慢病健康管理方案(一) 高血压病的健康管理 一、预防和行为干预 (一)合理膳食 1、限制过多钠盐摄入,首先减少烹调用盐,每人每天食盐量<6克为宜。 2、减少膳食脂肪,补充适量蛋白质。多食蔬菜和水果,摄入足量钾、镁、钙。 3、限制饮酒,乙醇(酒精)摄入量与血压水平及高血压患病率呈线相关,高血压患者应戒酒或严格限制饮酒。 (二)控制体重 体重的增加与高血压密切相关,高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。可通过降低每日热量及盐的摄入、加强体育运动等方法达到控制体重的目的。 (三)坚持运动锻炼 运动不仅可使收缩压和舒压下降(可能与扩血管有关),而且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利。可根据年龄及身体状况选择慢跑、快步走、太极拳等不同方式。运动频度一般每周3~5次,每次持续20~40分钟。 (四)气功及其他生物行为方法 气功是我国传统的保健方法,通过意念的诱导和气息的调整,发挥自我调节作用。长期的气功锻炼可使血压控制较好、减少降压药用量,并可使脑卒中的发生率降低。 (五)其他 1、保持健康的心理、减少精神压力和抑郁、心胸开阔、精神乐观、劳逸结合、不吸烟,这些都对本病预防有着积极意义。 2、开展群众性的防病治病工作,进行定期健康检查,对有高血压病家族史而本人血压曾有过增高记录者,定期随访观察,则有利于对本病的早期发现和及早治疗。 3、提倡每个医师在诊病时都将测量血压列为常规检查,这有助

于发现无症状的早期高血压病人,为他们提供早期治疗的机会。 二、现代医学治疗原则 (一)高血压病的治疗原则 1、轻型高血压无靶器官损害者可先行非药物治疗3~6个月,无效则加用药物治疗。 2、中、重度高血压有靶器官损害者或合并糖尿病、冠心病者,均应采用药物治疗。 3、除某些高血压急诊之外,否则应使血压逐渐下降,避免血压下降过猛、过速所致的心脑缺血症状的发生。 4、高血压是一种慢性病,大多数需要终身服药。应以血压作为选用或调整服用药物品种和剂量的标准。维持血压在理想水平,是减少并发症的关键。 5、与卧位血压差异明显则提示有直立性低血压,药物应减量或更换药物。 6、非药物治疗是治疗轻型高血压的首选方法,也是所有高血压治疗的基础方法。 (二)药物治疗 1、利尿剂:吲达帕胺无引起血糖、血脂及尿酸增高和低钾的不良反应。小剂量以降压为主,扩血管,降低外周血管阻力;大剂量有利尿作用。用法2.5毫克早上服一次,最大剂量不超过5毫克/天,与其他降压药合用可增强疗效。 2、受体阻滞剂:常用的有美托洛尔,目前不单独作降压药应用,而与利尿药或其他降压药合用能增强降压作用,并可减慢心率及缓解心绞痛发作。用法50~100毫克顿服或分两次口服。 3、钙拮抗剂:是最安全有效、使用方便的抗高血压药。较常用的有:硝苯地平10~20毫克每天3~4次;氨氯地平5~10毫克每天晨服一次;非洛地平5毫克每天1~2次;硝苯地平缓释片30~60毫克每天1次。目前趋向应用长效制剂,服用方便,降压平稳。 4、血管紧素转换酶抑制剂:对各型高血压患者均有效,临床常用的有:卡托普利12.5毫克每天2~3次,逐渐增加,最大不超过45毫克/天。长效制剂有:贝那普利5~10毫克每天1次,最大不

慢性病自我管理重点内容

慢性病自我管理重点内容 慢性病自我管理1: 慢性病的定义、急性病与慢性病的区别(表格)、慢性病发生的一般原因。 慢性病:是慢性非传染性疾病的简称,它不是特指某种疾病,而是对一类起病隐匿,病程长且病情迁延不愈,缺乏确切的传染性生物病因证据,病因复杂,且有些病因尚未完全被确认的疾病的概括性总称。绝大多数慢性病都无法治愈,将与患者长期共存,甚至伴随终生。包括心脏病、高血压病、关节炎、支气管炎等。 一、急性病与慢性病的区别 急性的健康问题往往突然发生,病因单一,易诊断,病程短,经特定的治疗(如用药或手术)能有效的控制。 一、急性病与慢性病的区别 慢性病往往起病慢、进展也慢。多包含一个或多个随时间变化的因素。如遗传类因素,生活方式类因素(吸烟、饮酒、不合理膳食,过度紧张),环境中有害因素的接触。 缺乏规律和不可预测性是急性病和慢性病的一个重要区别。 一、急性病与慢性病的区别 急性病能如人所愿的完全康复,慢性病却通常导致持续性的身体功能丧失。因为慢性病人易疲劳,她们不能完成以前能做的事务和活动。她们被迫放弃许多娱乐活动如散步、跳舞或日常事务如购物、做家务等。

发病迅速缓慢 病因通常一个多个 病程短长短不定 诊断通常可诊断常无法确诊(疾病早期)诊断性检验起决定性作用检验的价值有限 治疗通常能治愈很少治愈 专业人员作用选择实施各种方案作为教师和伙伴 病人作用服从医生安排负责慢性病日常管理 二、慢性病发生的原因及后果 一般原因包括:遗传因素、环境因素、行为生活方式因素。以环境因素和行为生活方式因 素为主。不良的生活方式因素包括吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏体育锻炼、睡眠无规律、 生活过于紧张等。 二、慢性病发生的原因及后果 各种原因引起的慢性病,一般先造成细胞水平的损害。要维持细胞的正常功能,有3件事必 不可少:不断的获得营养、氧气、排除代谢产物。各种细胞水平的损害,最终造成的结果 是功能的丧失。虽受累部位不同,但最终造成的结果相似。多数慢性病患者都有疲劳和精力 不足。慢性病的发病原因和后果有许多相似之处,不同慢性病患者在日常生活中所必须面对 的主要的管理任务和必须学习的管理技能是一致的。 二、慢性病发生的原因及后果 目前威胁人类健康的主要因素是心脑血管疾病、恶性肿瘤。共性因素是缺乏必要的卫生保健 知识。采取健康的生活方式不吸烟、少饮酒、合理饮食、多运动、及保持正常体重、生活规 律可以帮助预防慢性病的发生。 要维持细胞的正常功能,有哪3件事必不可少 健康的生活方式包括哪些内容、慢性病症状的变化轨迹(图)、疾病症状的定义、慢性病的 常见症状。

2018慢病工作计划三篇

2018慢病工作计划三篇 (一)、任务目标 1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。 2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料,建档率和规范管理率达95%以上,有效随访率达85%。 3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%,糖尿病发现登记率应达2%以上。 4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。 (二)具体措施 1、有专人负责社区各项慢病防治工作。 2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查,不准开抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查,出现副反应及时处理或报告。 4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压,35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖,做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。 5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数,有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%,糖尿病达2%),规范管理

和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标,血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估,均应达到要求。 6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册,健康档案等资料齐全,开展老人周期性体检工作,有开展工作记录及资料。 7、按要求对重点人群督导访视,并有记录。 8、按照慢性病防治要求,及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表,按时上报。 9、按照各类慢病防治的需要,积极开展相应的慢病防治,健康宣教育及健康促进工作。 慢病工作计划篇四 为了落实市、县防病工作会议精神,扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划,联系我镇实际情况,特制定本计划: (一)、任务目标 1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。 2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料,建档率和规范管理率达95%以上,有效随访率达85%。 3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%,糖尿病发现登记率应达2%以上。

慢性病健康管理方案2篇【最新版】

慢性病健康管理方案2篇 案篇一 为了落实市、县防病工作会议精神,扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划,联系我镇实际情况,特制定本计划:(一)、任务目标 1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。 2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料,建档率和规范管理率达95%以上,有效随访率达85%。 3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%,糖尿病发现登记率应达2%以上。 4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。 (二)具体措施 1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查,不准开抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查,出现副反应及时处理或报告。 4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压,35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖,做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。 5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数,有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%,糖尿病达2%),规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标,血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估,均应达到要求。 6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册,健康档案等资料齐全,开展老人周期性体检工作,有开展工作记录及资料。 7、按要求对重点人群督导访视,并有记录。

8、按照慢性病防治要求,及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表,按时上报。 9、按照各类慢病防治的需要,积极开展相应的慢病防治,健康宣教育及健康促进工作。 慢性病健康管理方案篇二 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统,对城乡居民的慢性病实施干预措施,减少主要健康危险因素暴露,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病,贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求,结合我镇实际情况,特制定本计划: 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案,在20XX年建档率30%的基础上,今年要求完成80%,力争100%。 3、通过建档,掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数,并实行分类指导和管理。

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