神经内科护理个案

护士：陈梦云

科室：青田县人民医院十六楼

此护理个案病情观察到2015-10-02

神经内科护理个案

姓名：王玉红性别：男年龄：42岁住院号：01508309 主管医生：陈小燕入院日期：2015年09月11日15时40分

初步诊断：1、脑出血补充诊断：1、高同型半胱氨血症

2、高血压 2、双肾结石

3、低钾血症 3、左肾囊肿

4、右侧颈动脉斑块形成

主诉：因“左侧肢体活动障碍伴言语障碍2天”入院。

现病史：2天前劳动时突发左侧肢体活动障碍，摔倒在地，伴有言语障碍，无晕厥抽搐，无恶心呕吐等症状，无呼吸困难等，当时即来本院就诊，查头颅CT示“脑出血”，在急诊留观2天，今复查头颅CT提示血肿周围水肿带增大，今收住入院。

入院查体：T37℃，R20次/分，P86次/分，BP156/104mmHg，神志清楚，精神软，言语含糊不清，双瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反应灵敏，口唇无发绀，鼻唇沟未变浅，伸舌不能。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率86次/分，律齐，无杂音。腹软，剑突下有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肌力中投正常，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。

既往史：既往体健，未婚。否认高血压病、糖尿病、心脏病、肾病、肝病等病史。否认烟酒嗜好。

治疗要点：1.进一步完善相关辅助检查：如三大常规、生化全套、凝血功能、乙肝三系、心肌酶谱等；2甘油果糖针、甘露醇及速尿针联合脱水防治脑水肿，3.小牛血清去蛋白针、脑蛋白水解物营养脑细胞；4.营养支持，防止电解质紊乱，防止并发症，对症处理。5.吸氧、心电监护，注意患者生命体征变化。

病情动态变化：

级别：11/9特级19/9改一级22/9改二级

饮食：11/9禁食16/9改低盐低脂饮食

生命体征：心率：54-91，血压：102-159/75-109，血氧饱和度：97-100%，体温:36.3-37.3，21/9 血压186/110 感头晕，无恶心呕吐，予卡托普利12.5mg 口服，复测166/99，21/9诉牙痛评5-6分，予西乐葆0.2g口服缓解。

肌力变化：

15/9左上肢肌力1+级，左下肢3级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4+级，

18/9左上肢肌力1+级，左下肢肌力4级，右上肌力5级，右下肢肌力4+级，

2/10左上肢肌力2+级，左下肢肌力4+级，右侧肌力5级

辅助检查：

9-11本院急诊头颅CT提示：右侧基底节区出血，对比2015-09-10周边水肿带明显。2015-09-09血常规白细胞计数 5.6*10^9/L,中性粒细胞百分比47.6%,红细胞计数 3.17*10^12/L,血红蛋白117g/L,血小板计数169*10^9/L；电解质：血钾 3.10mmol/L。

9-16头颅CT: 右侧基底节区出血，对照2015-09-11片血肿略缩小，密度下降。左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。

9-29头颅CT: 右侧基底节区亚急性血肿，对照2015-09-16密度下降，左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。

血化验：9-11钾3.98红细胞3.67 氧分压169

9-15钾4.17红细胞3.31 血红蛋白 121

9-20钾3.39红细胞3.24 血红蛋白 119 氯 98.1 钠134.7

9-28钾4.06红细胞3.75 血红蛋白 124氯 98.6 钠139.2

六、主要护理问题及护理措施

P1、躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关；

1.协助患者床上洗漱、进食、排泄个人卫生活动等。

2.坚持功能锻炼：针灸，运动疗法，气压治疗（左下肢）BID，关节松动训

练（左上肢）BID。

3.逐步增加活动量，加强自理能力的练习，如进餐，梳洗，穿脱衣等。

4.告知病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强信心。

评价：患者在搀扶下能行走，四肢肌力提高。

P2、营养失调：低于机体需要量与禁食有关

1.监测并记录病人的进食量。

2.制定病人合理饮食计划，加强营养。

3.喂食速度慢，避免交谈，防止呛咳，窒息。

评价：患者理解，合理饮食，无呛咳情况。

P3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

1.保证翻身频率，至少Q2H翻身。

2增加小幅度的移位。

3.使用海绵垫，保证30度侧卧

4.最大限度活动。

5.保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。

6.每天观察并记录皮肤状况、预防措施。

7.每天遇病情变化时重新评估。

8.采取舒适体位，翻身时不得拖、拉、拽等动作，交接班时认真交接皮肤及

护理措施的执行情况。

评价：无皮肤受损发生。

P4、有发生坠床/跌倒危险

1.向家属及患者讲解预防跌倒知识。

2.拉床栏，留专人陪护，做好安全护理，踩刹车。

3.将呼叫器置于患者随手可及处，向其演示用法。

4.患者常用物品放置随手可得距离内。

5.病室地板保持干燥，协助患者床上大小便。

6.加强巡视，及时给予患者帮助。

评价：患者已掌握，无跌倒/坠床发生

P5、自理缺陷：与脑出血所致肢体偏瘫有关

1.鼓励病人摄入充足营养，保证身体需求。

2.协助病人床上梳头、漱口、大小便及生活护理，将日常用品放置随手可及处。

3.按摩和被动运动患肢，鼓励指导和协助病人肢体功能锻炼，肯定病人进步，加强信心。

4.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要设施。

评价：患者自理能力提高，坚持功能锻炼。

P6、潜在并发症：脑疝

1.绝对抬高床头15-30度卧床休息，头部制动。

2.严密观察神志、瞳孔、呼吸及肌力变化。

3.监测生命体征。

4.保持病室安静，保持患者情绪稳定。

评价：无脑疝发生

P7、语言沟通障碍

1.评估患者以往和目前的语言能力。

2.给患者及家属解释说话含糊的原因。

3.注意保护患者的自尊心。

4.为患者提供安静的交流环境,可以使用身体语言，给患者清楚简单的指

导，先易后难，循序渐进：单音-双音-单词-词组-简句-繁句。先从生活用语学起，在到社会用语。

5.给患者足够的时间作出反应。

6.给患者自由交谈的机会。

7.鼓励家属与患者交流，指出患者取得的进步，并给予鼓励。

评价：言语稍含糊

七、健康教育：

1.生活有规律，注意休息，避免劳累。

2.保持情绪稳定，避免情绪激动，减少探视；保持大便通畅、避免用力咳嗽

防止再出血。

3.有肢体瘫痪及语言功能障碍的患者应及早进行功能锻炼，应循序渐进，持

之以恒。

4.按医嘱正确服药，积极控制高血压，保持血压稳定。

5.合理饮食，多吃蔬菜水果。

6.定期复查。

7.瘫痪肢体保持功能位置，禁用热水袋，及早进行关节按摩及被动运动，鼓

励主动运动预防肌萎缩。

8.语言功能障碍者应给予言语训练。