慢性伤口护理进展讲解
慢性伤口护理进展
慢性伤口从定义上是指无法在伤口愈合的合理时间（通常为8－12周）内愈合，且容易复发的一类伤口，通常具有细胞外基质重构存在缺陷、再上皮化受抑制和长期的炎症反应等一系列特[1]。临床上常见的慢性伤口包括下肢静脉溃疡、糖尿病性溃疡、压征疮、还有由各种创伤引起的创伤性溃疡及由肿瘤和结缔组织疾病等引起
的创面。
1 评估方法
1．1 全身评估评估病人的全身情况，包括有无心肺病变、营养状况、
[2]。免疫功能、年龄因素、药物和凝血机能
1．2 局部评估包括伤口的大小、部位、渗出量、颜色、感染情况以
及周围皮肤组织状态等。
1.2.1 伤口大小的测量
伤口可分为规则伤口和不规则伤口。规则伤口的正确测量方法：不管
伤口在身体的任何部位，伤口的长度总是与身体的长轴平行，宽度与
长轴垂直。不规则伤口的正确测量方法：可以根据伤口的特殊情况分
别测出不同的长、宽径，分别记录。同时，不要忽略伤口深度的[3]。
潜测量。方法是以伤口的最深部为底部，垂直于皮肤表面的深度行深
度，是指无法用肉眼看到的深部被破坏的组织，通常外表可见伤口边
缘有内卷，周围组织有炎症反应。测量时，将无菌消毒长棉棒沿测量
棉棒与皮肤表面着伤口边缘直接放入深至棉棒能到达的最深处，
[4]。平齐点到棉棒头的距离即为潜行深度1.2.2 伤口部位的评估
伤口部位的评估应考虑伤口在固定部位还是伸展部位。尤其对于在皮
肤皱褶处、骨隆突处、关节部位等不易固定的伤口处，要考虑敷料的
弹性和可裁剪性，而不能局限于固有的敷料。因此应事先做好评估，
对现有敷料进行适当的剪裁，以更好地固定伤口。
1.2.3 伤口渗出量的评估
对于伤口渗出量的评估，临床常凭主观感觉，随意性较大。而[5]。
无渗出：指24h更换的纱布不Mulder提出的标准易于描述和操作潮
湿，看上去是干燥的。少量渗出：指24h渗出量少于5ml，每天更换
纱布不超过1块。中等渗出：指24h渗出量在5—10ml，每天至少需
要1块纱布，但不超过3块。高渗出：指24h渗出量超过10ml，每
天需要3块或更多纱布。进行伤口护理时，应根据伤口渗出量的多少
以及不同种类敷料的吸收性能做出正确的选择。
1.2.4 伤口颜色的评估
[6]。红色创面分类的方法将创面分为红、黄、黑及混合型采用RYB可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期；黄色创面是感染创面或含有腐痂的创面，无愈合的准备；黑色创面含有坏死组织。同样无愈合倾向。了解此方面内容，可以按照刨面愈合的不同时期进行治疗和护理。
1.2.5 伤口污染程度及周围皮肤组织状态评估
清洁伤口：指未受细菌污染。污染伤口：指被异物或细菌污染而
未发生感染的伤口。感染伤口：指伤口内有腐肉、脓液、甚至恶臭并伴随红、肿、热、痛。同时要了解伤口周围皮肤组织的弹性、软硬度、有无肿胀、浸润等。对于伤口污染程度及周围皮肤组织状态做出正确
2 影响伤口愈合[7]。的评估，是选择清创方法和全身用药的基础
的因素
2.1 局部因素：伤口感染、伤口异物、无效腔、渗液情况、伤口周边［2］以及伤口性质特殊（恶性肿瘤破及皮肤肿胀、局部血液循环情况［8］等，都是影响伤口愈合的因素。溃、结核性脓肿破溃）
2.2 营养素代谢对伤口愈合的影响
2.2.1 能量代谢对伤口愈合的影响①蛋白质：蛋白水平是反映机体
营养状况的重要指标。研究表明，当血浆蛋白低于3.4g/dl时常引起伤口愈合的延迟。除了血浆蛋白水平，前蛋白是提示蛋白不足更为敏[9]。值得注意的是，相关21d内蛋白的水平感的指标，反映过往18－研究发现，体位的不同对肝源性蛋白包括白蛋白、前蛋白、转铁蛋白[10]。②的水平会有一定程度的影响，斜卧位时测得的水平明显降低糖类：糖类是白细胞的能量来源，在伤口愈合迟滞期，白细胞足够强的抗炎和吞噬活性是伤口纤维组织形成的前提条件。出血和创伤多伴有血糖的急剧上升，进入高代谢期。③脂肪：脂肪是构成细胞膜的基[11]。本成分，严重创伤后大量能量的需要必须利用储存的脂肪供应2.2.2 维生素代谢对伤口愈合的影响影响创伤修复的维生素是B族和C族。由于伤后代谢增加，B族维生素消耗增多，特别是禁食病人，缺乏时，伤口愈合及局部抗菌防C容易缺乏而影响创伤修复。维生素．
[12][13]研究证实，口服大剂量维生素C。蒋琪霞等使御能力均显著下降[14]，每天摄入维伤口Ⅱ期愈合率明显高于常规量组。此外有研究指出生素E超过推荐量的100UI时，由于维E的代谢耗氧量的特点将会与新生组织争夺养分，大量维生素E摄入将明显影响伤口的氧供，使伤口的愈合受到影响。
2.2.3 微量元素代谢对伤口愈合的影响与伤口愈合有关的微量元
[15]。锌极易与血浆素主要有锌、铜、铁等，其中锌所具有的功能最多中一些低分子量化合物结合，由肾滤过而丢失，当合并蛋白尿时，锌可随之丢失。因此在创伤或手术后，补锌是十分必要的。
2.3 心理因素心理紧张可降低人体的抗感染能力，也可影响人体免
[8]，精神压力疫系统的功能，而且可导致伤口愈合延迟。有研究表明影响细胞的活力，进而使伤口愈合延迟。
2．4 年龄因素老年人因患病、免疫功能下降、抑郁、营养状况不良、
[16]。服药多等推迟了伤口的愈合2．5 肥胖肥胖病人脂肪丰厚，手术后切口处易发生脂肪液化，影响[17]。伤口愈合
2.6 糖尿病实践证明，糖尿病未控制的病人伤口很难愈合，这是由于糖尿病病人周围组织血运循环不良的结果，还因为糖尿病时白细胞
[18]。游动不良，炎症不能有效控制而直接影响伤口愈合
[19]表明将病人体温控制在37吴丹等℃，创面周围表皮温度 2.7 温度控制在30℃左右，最有利于皮肤的血液循环，有利于血管供血，保证局部组织创面有效愈合。．
2.8 药物患者的用药情况会改变或影响伤口的愈合过程。大量的激
素、免疫抑制药、抑制代谢类抗肿瘤药会直接干扰新生细胞及组织的
[20]。生长
2.9 吸烟研究指出，烟草中所含有的单氧化物、尼古丁、氰化衍生
物直接影响伤口局部的氧供，降低细胞增殖及迁移的速度，导致伤口
3 伤口清洁方法
[21]。愈合延迟
3.1 伤口清洗液的选择
伤口清洗是伤口局部处理非常重要的步骤，同时伤口清洁也使患者感
觉舒适，促进伤口的愈合。推荐使用低毒性的溶液如生理盐水或
0.5%-1.0%的醋酸清洗伤口，生理盐水由于其与组织等渗，不刺激组
织，适合清洗所有的伤口。可愈性伤口应尽量避免使用细胞毒性清洗
液如碘剂，而维持性伤口及难愈性伤口则可适当使用以控制臭味及减
少细菌负荷，对于维持性伤口，减少细菌负荷比组织毒性更为重要，
值得注意的是，一旦感染得到控制，细胞毒性的清洗液应立即停止使[20]。新近的研究认为，尚不能证明清洗用，以免损伤新生的肉芽组织伤口本身能促进或减少感染、促进愈合，并且使用自来水清洗急性伤[22]。口也不会增加感染
3.2 伤口冲洗方法
[23]报道伤口冲洗或灌洗是临床中常用的伤口清洗方法，王丽姿等了伤口的清洗方法、清洗的压力，目的是为了减少伤口中异物，利于[24]
报道采用“涡流式水流冲洗伤口”加胰岛素湿伤口愈合。蒋琪霞等．
敷治疗难治性褥疮获得成功。但对于其应用，国外尚存在争议，当冲
洗液的流向不能确定、无法确保冲洗液能完全排出、伤口的基底部不
可见，特别是对于存在腔隙或冲洗液存在流入体腔风险的伤口，冲洗
[25]。法不建议使用3.3 伤口清创方法
常用的清创方法包括外科清创、机械性清创、自溶性清创等，在选择
清创方法时，需综合考虑包括患者是否耐受疼痛、经济承受能力如何
等个体化情况、伤口特点（可愈性、维持性、难愈性）、临床医[20]。
师的知识及技能水平在内的多种因素
研究指出，坚实的黑痂作为炎症反应的促进因子会阻碍伤口的愈合，
而疏松痂皮可作为细菌的培养基会增加感染的风险。提示我们在伤口
处理时，黑痂或者痂皮应该除去。值得注意的是，坚实的黑痂建议使
用保守方法如自溶性清创法去除，尤其对于全身情况较差的患者，局
部干痂的存在一定程度上可作为一层保护皮减少外界细菌的污染，贸
然的大范围地剪除黑痂会使创面扩大，增加感染风险。当痂皮较为疏
松时提示已经发生分离，可根据患者的情况适当地剪除，全身[20]。情
况不允许时也应分多次分步去除为宜
4 合理选择敷料
通过选择恰当的敷料营造一个与皮肤相近的自然环境，促使新生肉芽
及细胞快速生长，达到伤口快速愈合的目的。临床常用的新型敷料包
括薄膜类、泡沫类、水胶体、水凝胶、高渗盐类等，各类敷料都选择
时应综合考虑患者的全身情况、适应症及禁忌症，有各自的特性、．
伤口渗液量的多少、有无感染、患者的经济情况等多种因素。
4.1 胶原敷料胶原是脊椎动物中含量最丰富、分布最广的蛋白，它
参与创面愈合的全过程，体外应用可促进皮肤组织合成代谢和细胞再
生，提高皮肤局部温度和湿度，加速组织再生与修复，适用于各类无
[26]应用Ⅰ型胶原敷料治疗106感染、不易愈合的伤口。梁蓉等例患者的面部烧、烫伤创面对愈合有促进作用。
4.2 薄膜敷料此种敷料是由单面覆盖黏性物质的聚合物制作而成，
外观透明，便于观察，使用后可维持创面湿润，促使坏死组织脱落，
适用于浅表性伤口或作为其他敷料外层的保护膜。但敷料吸收饱和后
[27]，可能诱发或加重感染，故只适用于相对清洁的易致膜下渗液积聚
[28]，对于有死腔或深部腔洞的伤口不创面，不适于渗出性和感染创面适合。
4.3 水胶体类敷料是有弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和黏性物混合
加工而成，其中甲基碳化钠纤维素是最常见的可吸收成分，用于吸收[29]，如清洁伤口、伤口的炎伤口渗液，适用于少到中等渗液量的伤口
[27]。根据渗液量3-7d更换敷料症阶段1次。但高度密封的特性有时会导致过度湿润及周围皮肤的浸渍，应用于大量渗出液的伤口时，需要经常更换敷料，否则会造成渗出液外溢。
4.4 藻酸盐敷料从海藻中提取的藻蛋白酸钙化形成的盐，类似纤维＋2、Na素，但不具有水溶性。该类敷料同伤口渗出液接触后，发生Ca
＋2＋2的浓度，起到止血作用；使不溶性的藻酸离子交换，增加局部Ca 钙转化为可溶性的藻酸钠，形成凝胶，保持创面的湿润；吸收渗液的．
[27]。该类敷料无自黏性，20倍的液体能力强，可以吸收相当于自身重量需要二级敷料的固定；有异味，外观呈脓样，易与感染伤口混淆。若伤口无足够渗液表面会形成硬痂，导致伤口再损伤，故不适合干痂
伤口；适用于术后需要促进止血及高渗出性的慢性伤口，如压疮、溃疡[30]。等
4.5 泡沫敷料泡沫类敷料由聚氨基甲酸乙酯和聚氯乙烯二醇多孔泡沫组成，外层为疏水材料，内层为亲水材料，具有强大的吸收渗液能力。此类敷料轻便，使用方便，富有弹性，可塑性强，适合身体各个
[31]。部位的伤口及大量渗出液的伤口
4.6 高渗盐水敷料如美盐是由吸收性聚酯纤维与28％氯化钠组成，
能提供高渗环境，有利于细菌及坏死织的清除，减少水肿，促进伤口
[29]。愈合，适用于有渗液的感染伤口或有渗液的黄色伤口4.7 水凝胶类敷料由亲水性的聚合物构成的三维立体网状聚体，含[32]，主要成分是明胶、多糖等，可保持创面的湿润环水量为90%-95%境，促进伤口自身的清创。缺点是无黏性，需要外层敷料固定，对细菌的隔离作用不强，适用于皮肤擦伤及激光和化学损伤而导致伤口焦[33]对60痂的急性清洁伤口。何京力等例慢性下肢静脉曲张性溃疡患者分别使用水凝胶和生理盐水纱布覆盖创面，水凝胶组治愈率达53.3%，明显高于纱布条组的10.0%。
4.8 银离子敷料银离子通过干扰细菌能量的产生，破坏细菌细胞膜
[34]。的功能等机制发挥杀菌作用，而且银离子不会使细菌产生耐药性离子型和纳米胶体型、目前市场上存在的含银敷料主要有三种类型：晶体型。各型的主要区别是银离子释放时间和伤口组织对银的获取频率。纳米银释放速度最慢，每7天更换1次；胶体型含银敷料需要每2-3d[29]。含银敷料的研次；银离子型敷料吸收最快，需要每天更换更
换1[35]，但是释放的银离子对人制明显改变了感染伤口的局部处理方式[36]。因此需要权衡抗微生物与细胞毒性的利弊适体正常细胞有毒性，用于严重污染或感染的伤口。
4.9 交互式敷料基于交互式伤口湿润疗法产生的敷料，这种疗法包
含了持续自动清创的概念。敷料具有主动调节创面病理生理环境的能力，在保持创面湿润的前提下着重强调交互式治疗，在某种程度上突
[37]。敷料的作用有赖于破了传统敷料仅能保持湿润愈合环境的局限性核心层对不同物质亲和力的差异，使蛋白类物质（如创面渗液、毒素、细菌、坏死组织等）的含盐溶液（如林格氏液）在创面上交换，在清洁创面的同时，释放含盐溶液冲洗伤口，如此循环往复，维持创面持久湿润。适用于各种急慢性伤口的清创期及肉芽期，特别适用于腐肉[29]。创面的陈旧性肉芽创面的清创期
4.10 亲水性纤维敷料其敷料的主要成分为甲基碳化钠纤维素，吸水
性好，不需要经常更换。该敷料吸收伤口渗出液后形成凝胶，可维持
伤口合适的湿度，并可软化坏死组织，达到自体溶解清创的目的。适
5 [29]。用于深部伤口瘘道、感染性且渗出液量多的伤口及腔洞型伤口
伤口的护理
[38]通过高压氧对口咽癌、喉癌、喉姜玮玮等HBO）高压氧疗法（5.1 其创面就可看到新鲜肉次后，3-4治疗HBO咽癌术后延迟愈合患者进行
芽生成，其后纤维肉芽不断生长，新鲜肉芽和毛细血管不断生成充填创面，直至创口愈合。应用高压氧治疗糖尿病伤口感染，痊愈率达
75%，提示糖尿病合并伤口感染久治不愈的患者，尽早进行高压氧治疗可使[39,40]。伤口愈合加快，病程缩短，达到痊愈[41]对26例慢性伤口患者进行1-25.2 臭氧疗法万筱玲等次臭氧治疗，[42]使用比对照组愈合时间明显缩短。刘慧媛等，伤口愈合平均时间8d臭氧伤口清洗仪进行伤口清洗消毒，减轻伤口疼痛，比较好地解决了臭氧稳定性差的缺点。
[43]的研究结果表明，聚维酮碘(PvP)李艳娟液能缩短感5.3 药物治疗[24]自制三蒋琪霞等染性创口愈合的时间，能明显减少病人医疗费用。层一体封闭敷料(简称自制0D)与美国多麦麸合成封闭敷料(简称合成oD)，合成0D具有减少换药次数、加速伤口愈合、节省护理时间、价
[44]将贝复济均匀涂于长期不愈合伤口，王春梅等可缩格便宜等优点。
[45]将保险子用于治李芝梅等短伤口愈合时间，提高伤口的愈合质量。疗各种不愈合伤口及溃疡收到了满意的效果。
[46]应用高渗盐敷料结合创面负压封闭技李海珍等负压引流治疗5.4 术可促进慢性伤口愈合。
综上所述，慢性伤口愈合是一个非常复杂的过程，受到很多因素的影响，有全身性因素，也有创面局部性因素。在护理伤口时应按照有关专家建立的创面评估、创面特点、选择敷料、支持治疗、跟踪与保护5步法进行创面护理，全面正确评估病人，根据具体情况，选择合适的护理产品、护理方法及必要的支持治疗，促进病人早日康复。．
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伤口护理理论测试考卷
伤口护理理论测试考卷 Prepared on 22 November 2020
伤口小组评估测试卷 工号：姓名：成绩： 一、单选题（20题×3分/题） 1.下列属于急性伤口的是（） A．2期压力性损伤 B．术后伤口裂开 C．糖尿病足 D．下肢静脉溃疡 2. 伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴是指（） A．窦道 B．瘘管 C．潜行 D．以上都不是 3. 以下不属于新型功能性敷料的是（） A．半渗透薄膜敷料 B．水胶体敷料 C．亲水性纤维敷料 D．碘仿纱布敷料 4. 对于水胶体敷料优点的描述错误的是（） A．提供湿性愈合环境，溶解坏死组织 B．可吸收大量的渗液 C．片状敷料使伤口处于密闭状态，防止细菌入侵，不易被大小便浸湿 D．促进肉芽组织及上皮组织生长，减少瘢痕形成 5. 属于藻酸盐敷料缺点的是（） A．需要二级敷料固定 B．支持自溶性清创，溶解坏死组织 C．吸收渗液后成凝胶，保持湿润不粘伤口，减轻疼痛、 D．可填充腔隙、窦道、瘘管等 6. 能够在伤口表面形成一层稳定的网状凝胶，起到止血作用的敷料是（） A．亲水性敷料 B．生物活性敷料 C．藻酸钙敷料 D．泡沫敷料 7. 下列对于银离子敷料描述不正确的是（） A．抗菌性能对各种病原微生物均有效 B．快速大量吸收渗液
C．银过敏者禁用 D．建议使用时间不超过3个月 8. 水胶体敷料固定时须注意（） A．边缘距创面至少1~2cm B．边缘距创面至少1~3cm C．边缘距创面至少2~3cm D．边缘距创面至少2~4cm 9. 部分皮层缺失，真皮层暴露，伤口床有活力，基底面表现为红色或粉红色，有完整的和或破裂的血清型水泡，属于（） A．1期压力性损伤 B．2期压力性损伤 C．3期压力性损伤 D．4期压力性损伤 10. 完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水泡，属于（） A．1期压力性损伤 B．2期压力性损伤 C．深部组织压力性损伤 D．不可分期压力性损伤 11. 最常用的伤口清洗液是（） A．%生理盐水 B．乳酸林格氏液 C．安尔碘或复合碘 D．75%医用酒精 12. 伤口感染的局部表现不包括（） A．红、肿、热、痛 B．肉芽灰暗，易出血，渗液增多，有恶臭 C．周围皮肤有湿疹 D．有假膜存在，伤口的菌落数＞105/cm2 13. 感染伤口禁忌选用下列哪种敷料（） A．水胶体敷料（安普贴） B．泡沫敷料（优洁） C．磺胺嘧啶银敷料（SSD） D．藻酸盐敷料（优赛） 14. 评估伤口渗液与敷料的关系，以下正确的是（） A．伤口有大量渗液，应评估是否有伤口感染 B．对于足趾或手指的缺血性干性坏疽，应保持伤口干涸 C．保持伤口湿润而不是潮湿是处理渗液的最终目的 D．以上都是 15. 深Ⅱ度烧伤累及（） A．真皮乳头层 B．真皮深层 C．全层皮肤 D．肌肉骨骼
急诊急救护理学专业知识
第一章急诊急救护理 —、心跳呼吸骤停患者的急救护理 【知识要点】 1.熟悉心搏骤停的临床表现。 2.掌握心肺复苏术的施救步骤和有效指征。 3.掌握电除颤的适应证、剂量及电击后护理要点。 4.掌握复苏时常用急救药物、剂量及给药注意事项。 【案例分析】 患者，男性，50岁，既往有高血压和冠心病病史，早餐后突然出现胸部不适，胸痛进行性加重，家属自行开车送往医院，15分钟后到达急诊室，患者随即出现抽搐伴意识丧失，面色青紫、口唇发绀，生命体征均测不出。 选择題 1.根据下列哪些表现可以判断患者为心搏骤停？（AB） A.意识丧失 B.大动脉搏动消失 C.瞳孔缩小，各种反射消失 D.呼吸停止 E.皮肤发绀 2.判断患者为心搏骤停后，实施基础生命支持的抢救程序是什么？（B） A. A-B-C-D（开放气道-人工呼吸-胸外按压-电除颤） B. C~A-B-D（胸外按压-开放气道-人工呼吸-电除颤） C. D-A-B-C（电除颤-开放气道-人工呼吸-胸外按压） D. B-C-D-A（人工呼吸-胸外按压-电除颤-开放气道） E. A-C-B-D（开放气道-胸外按压-人工呼吸-电除颤） 3.2名医护人员在实施CPR，已连接好心电监护，此时大家暂停，观察心电图表现为杂乱无章，没有P、QRS、T波，判断为何种情况？应如何处理？（D）
A.房室传导阻滞，使用阿托品1 mg静脉注射 B.无脉性室性心动过速，立即实施非同步电击120~200J（双向波） C.室颤，立即实施非同步电击360J（双向波） D.室颤，立即实施非同步电击120~200K双向波） E.心室停搏，立即实施非同步电击120~200 J（双向波） 4.目前该名患者已被置入气管插管，关于胸外心脏按压和人工呼吸，下列哪项是正确的？（BCE）. A.维持胸外心脏按压与人工呼吸比例30：2 B.胸外心脏按压与人工呼吸不必配合 C.应提供每分钟8~10次人工呼吸，每分钟100次胸外心脏按压 D.应提供每分钟10~12次人工呼吸，每分钟100次胸外心脏按压 E.人工呼吸时，胸外心脏按压不需暂停 5.评估CPR实施效果，正确的做法是？（AD） A.5个循环周期CPR后检査 B.有其他医护人员到场，带来监护设备 C.心脏按压2分钟后 D.检查时间不超过10秒 E.电除颤后 简述题 6.作为现场抢救者，实施口对口人工呼吸时应注意什么？ 答：①保持患者气道畅通。②松开衣领、裤带，吹气前要先检查患者口中有无分泌物，若有应先去除。③应以平常的呼吸状态吸气后吹气吹一口气约1秒钟，以见到胸部起伏为原则，
创伤的急救护理常规
急诊科创伤的急救护理常规 第一节外科创伤 创伤：广义的创伤是指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后所引起组织结构的破坏。狭义的创伤是指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏。随着现代社会致伤因素和条件的变化创伤已成为人类致残和死亡的主要原因之一。 病因及发病机制锐性损伤多由枪、尖棒、铁棍等锐器损伤所致的脏器和组织的破坏。 钝性损伤多数是交通事故伤、高空坠落伤、工伤、运动性损伤以及各种不可预测的事故伤。损伤面积大一时间很难确切判断损伤部位和严重程度。 病情评估 1.现场观察其目的是了解伤因、暴力情况、受伤的详细时间、受伤的体位、神志、出 血量等以便向接受救 2. 临床表现（1） 出血： 治人员提供伤情记录帮助伤情判断以指导治疗。 各种原因引起的损伤现失血性休克的临床均可引起出血。表现为皮肤青紫、淤斑、表 现。 血肿和内脏出血严重时可出 （2）疼痛：创伤后疼痛程度不一严重损伤并发休克时伤员主诉疼痛不明显内脏损伤所致的疼痛部位不确切。颅脑损伤可出现剧烈疼痛腹部损伤所致的胃肠穿孔脏器破裂可出现腹部胀痛、板状腹等。 （2）功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致的神经或运动功能障碍。可出现偏瘫、截瘫、肢体的畸形等。 （3）生命体征的变化：可出现呼吸增快或减慢脉率的增快或减慢血压下降意识障碍体温升高或不升等。 3. 危及生命的伤情评估：创伤严重伤员有生命危险须行紧急救命手术或治疗。生命体征表现： （1 ）收缩压90mmHg 、脉率120 次min 或50 次min 毛细血管充盈时间2 秒呼吸10 次/min 或35 次/min。 （2 ）头、颈、胸、腹、腹股沟部穿透伤。 （3 ）意识障碍严重。 （4 ）窒息、内脏大出血、伴有休克的腹内脏器伤、颅脑伤合并颅内血肿或脑疝形成及张力性气胸等。 4. 辅助检查：在病情稳定后应及时进行全身检查进行实验室血、尿、粪常规、血凝试验等及影像学检查CT、MRI、B超、X射线等。 急救措施救护原则是：先抢救生命后保护功能先重后轻先急后缓争分夺秒。 （1）.脱离危险环境抢救人员到达现场后排除可以继续造成伤害的因素使伤员迅速安全地 脱离危险环境边抢救边迅速转运入院。 （2）解除呼吸道梗阻应及时清除口咽部的血块、呕吐物、痰液及分泌物使用口咽通气管或托起下颌防止舌后坠置伤员于侧卧位或头转向一侧以保持呼吸道通畅。必要时进行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。（2 ）处理活动性出血控制明显的外出血是减少现场死亡的最重要措施。最有效的紧急止血
创伤患者的急救护理
创伤患者的急救护理 随着生活现代化进程的加快，致伤因素和以前相比有所改变，创伤的发生率也逐年增高。成为我国城市致死因素排名第五位，农村排名第四位。（车辆的增多、小作坊、小工厂、小煤矿的增多，人们安全意识不强。）急诊科60%以上为创伤病人（车祸、手外伤、坠落伤）。 创伤的定义 ●创伤有广义和狭义两种。 ●广义的创伤：指机体受到外界某种物理性（机械力：钝器 伤/锐器伤/火器伤、热力、电击）化学性（强酸强碱、腐蚀性毒剂）、生物性（昆虫、动物蜇咬）致伤因素作用后引起人体结构与功能的破坏。 ●狭义的创伤：指机械能量作用人体造成的机体结构完整性 破坏。 创伤的特点 ●现代创伤以严重创伤、多发伤和同时多人受伤为特点。 ●严重创伤可造成心、脑、肺和脊髓等重要脏器功能障碍， 出血过多会导致失血性休克甚至死亡。 严重的颅脑损伤（脑出血和脑疝）、胸部外伤（血气胸和心脏外伤）、脊髓损伤救治不及时都有可能导致生命危险。 创伤救护的要求和重要性 ●创伤的救护要求快速、正确、有效。
正确的救护能够挽救伤病员的生命，防止损伤进一步加重，减轻病人痛苦。如果没有密切观察病情、处理不当（如：血压偏低未及时补充血容量、动脉破裂未使用止血带）则会加重病情、造成不必要的损失甚至有生命危险。 因此普及创伤救护知识和急救技术是十分必要的。 创伤常见原因及特点（一） -交通事故 交通伤占创伤的首要位置。现代创伤中以高能创伤（高速行驶所发生的交通伤）为特点，常造成多发伤、多发骨折、脊柱脊髓损伤、开放伤等严重损伤。 二、坠落 随着高层建筑增多，坠落伤的比例逐渐增大。 坠落伤通过着地部位直接摔伤和力的传导致伤。(压缩骨折）以脊柱和脊髓损伤、骨盆骨折为主，可造成多发骨折、颅脑损伤和肝脾破裂。 三、机械损伤 以绞伤、挤压伤为主，常导致单侧肢体开放性损伤或断肢、断指，组织挫伤血管、神经、肌腱损伤和骨折一。 四、锐器 伤口深，易出现深部组织损伤，腹部锐器伤可致内脏或大血管损伤。出血严重。 五、跌倒
急诊护理常规试题
急诊护理常规 一、单选题 1、鼻腔后部及鼻咽部出血处理( )A Ａ。后鼻孔填塞B。切开引流行鼻孔填塞Ｃ、切开引流不行鼻孔填塞 D、前鼻孔填塞 E. 前后鼻孔填塞 2、处理鼻出血得方法,错误得( )C Ａ、轻微出血可以采用局部止血法 B.找不出出血点可采用鼻孔填塞 C。凡有鼻孔出血都采用后鼻孔填塞 D。明确出血可用冷冻、电灼 E、药物止血 3、遇到大量鼻出血得急诊患者首先应做得就是( )A Ａ。迅速判断患者得一般情况与出血程度,观察有无休克征象 Ｂ。详细询问病史C、仔细检查鼻腔D。鼻腔纱条填塞Ｅ、输血 ４、与有机磷中毒无关得症状就是( )D A。肌肉颤动Ｂ、多汗 C. 瞳孔缩小D、呕吐物有酸酵味 E 唾液多 5、病人突然昏迷、抽搐、瞳孔缩小、皮肤湿冷、多汗、呼吸困难,应考虑下列哪种疾病可能性大( )D A。CO中毒 B、巴比妥类药物中毒Ｃ.中暑Ｄ.阿托品中毒Ｅ有机磷农药中毒 6、有机磷农药生产或使用过程中,导致人体中毒得主要途径就是( ) B A.消化道B、皮肤Ｃ.粘膜 D、呼吸道E、消化道与粘膜 7、强阳光照射头部,大量紫外线进入颅内,引起颅内温度升高(可达41～42℃),出现脑及脑膜水肿、充 血。故发生剧烈得头痛,头晕,恶心,呕吐,耳鸣,眼花,烦躁不安,意识障碍,严重者发生抽搐昏迷、为中暑哪一类( )D A。中暑高热 B. 中暑痉挛 C、中暑衰竭 D.日射病 E热射病 ８、电击伤主要损害( )Ａ Ａ.心脏 B.肝 C、呼吸 D。脑 E.肾 9、溺水患者救助首要措施( )C A。观察意识状态Ｂ.建立静脉通路Ｃ。保持呼吸通畅 D、了解就是淡水还就是海水淹溺E。触摸大动脉 10、休克早期动脉血压变化得特点就是( )Ｃ A、升高 B。降低 C.正常或略降 D.先降后升 E。先升后降 1１、休克早期血流量基本不变得器官就是( )A A、心脏 B、肝Ｃ。肾 D.肺E。脾 １２、休克时组织细胞缺血缺氧必然导致( )B A。高碳酸血症 B、乳酸堆积 C.酮体堆积 D.呼碱Ｅ、代碱 13、休克时易发生得酸碱失衡类型就是( )c Ａ、代碱 B、呼酸 C。代酸D、呼碱 E、以上都不就是 1４。心输出量减少、外周阻力升高不就是下列哪型休克得血液动力学特点( )c A。心源性休克B。感染性休克C、过敏性休克D.失血性休克E、创伤性休克 １5、休克病人治疗过程中中心静脉压为3cmH2Ｏ,血压９０/6０ｍｍHg,处理原则为:( )Ｅ A、适当补液Ｂ.收缩血管C。舒张血管D。补液实验E、充分补液 16、急性心肌梗死左心功能不全伴频发多源性室性早搏,用利多卡因无效,应优选下列哪种药物治疗？ ( )C Ａ。普鲁卡因酰胺 B、普罗帕酮 C。胺碘酮 D、氨酰心安 E。维拉帕米 １7、下列对多发伤描述错误得( )E A。多发伤就是指在同一伤因得打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位得组织或器官受到严重创伤B、创伤其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命 Ｃ、四肢骨折不伴休克不属于多发伤 D、多发伤处理应先处理后诊断、边处理边诊断
伤口护理操作流程之欧阳家百创编
伤口护理操作流程（操作时间5分 钟） 欧阳家百（2021.03.07） 用物准备： 治疗车上放置：治疗盘、治疗巾、换药碗（内盛数个碘伏棉 球、盐水棉球、止血钳、镊子）、弯盘、纱 布、胶布、手套、速干手消毒剂。 治疗车下放置：感染性污物桶、生活性污物桶。。 操作流程： 1口诉：操作开始。 2核对并打印医嘱：*床，**，伤口护理每日一次。 3携执行卡至床旁。核对患者床号、姓名。 4评估患者全身及局部情况：*床，**。阿姨，您好！请问您叫什么名字？**，是吗？我核对一下您的腕带，*床，**，住院号12345。**，术后第一天，现在我给您伤口换药，保持您伤口清洁，促进愈合，您配合一下好吗？您伤口感觉疼吗？有渗血、渗液吗？那您在床上先休息一会儿，不要离开，我去准备用物，一会过来给您伤口护理。 5洗手，戴口罩。准备用物，检查物品有效期。 6打开换药碗，夹取适量盐水棉球、碘伏棉球于碗内。 7包布按原折痕包好，放于治疗盘中。
8用物准备齐全，均在有效期内，备齐用物。携用物至床旁，再次核对患者床号、姓名。*床，**，您准备好了吗？我们可以开始操作了吗？我帮您把敷料取下好吗？ 9铺治疗巾，放弯盘于旁边。戴手套，揭开胶布，用手移去外层敷料，将内面向上放在弯盘内。 10止血钳接触伤口换药用，镊子传递换药碗中的清洁棉球，镊子、止血钳不能相碰。操作过程中止血钳、镊子头部应低于手持部避免感染。 11用止血钳取下内层敷料及引流条放入弯盘内。 12若内层敷料与创面粘连较紧时，应以生理盐水浸湿后再揭去敷料。 13观察伤口情况：伤口少许渗液，无感染，肉芽组织。以碘伏棉球由内向外消毒伤口周围皮肤2-3遍，距切口3-5cm，注意勿使碘伏流入伤口内。 14以生理盐水棉球清洗创面，清除坏死组织，剪去过度生长的肉芽。 15用无菌敷料覆盖伤口，胶布固定，方向与躯干长轴垂直。16撤换药碗、弯盘、治疗巾，脱手套。 17整理患者床单位，消毒双手。**，伤口给您换完药了，您是否感觉舒服一点？有伤口的部位应减少活动，您的伤口需要隔天换药，我会按时给您换药的，您放心好了。呼叫器放在您的枕边，您有需要或感到不舒服时请呼叫我，我也会经常过来看您的。谢谢您的配合，再见！
常见创伤的急救护理
常见创伤的急救护理 创伤有广义和狭义之分。广义的创伤是指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏。狭义的创伤是指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏。按创伤的严重程度及依轻重缓急的处理顺序分为三类：危重伤、重伤、轻伤。 1．危重伤：创伤严重，伤员有生命危险，需行紧急救命手术或治疗。生命体征表现：呼吸<10次/分或>35次/分，毛细血管充盈时间>2秒，脉搏≥120次/分或<50次/分，意识障碍严重。如窒息、内脏大出血、颅脑伤合并颅内血肿或脑疝形成、张力性气胸等。 2．重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，但可以在一定时间内做好术前准备及适当检查，可力争在伤后12小时内急救处理者。如胸外伤不伴有呼吸衰竭、胸腹贯通伤而无大出血可能、深部软组织伤未发生休克等。此类伤员需严密观察，防止因处理不及时而转为危重伤员。 3．轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可延至伤后12小时处理。如为感染的软组织伤、闭合性四肢骨折、局限性烧伤等。 头部创伤 颅脑损伤可涉及头皮、颅骨和脑，其中心问题是脑损伤。 一、发病机制 1．加速性损伤（如木棒伤）主要发生在着力点下面的脑组织，故也称为冲击伤，而着力点对应部位产生的脑损伤称为对冲伤。 2．减速性损伤（如坠落伤）损伤着力点下方的脑组织，着力点侧因脑组织向着力点大幅运动，脑表面与颅前窝底或颅中窝底的粗糙凹凸不平骨面相摩擦，而产生对冲性脑损伤。 3．挤压性损伤（如头部被车轮碾轧伤）暴力从两个相对方向同时向颅中心部集中，除两个着力点部位的脑损伤外，脑中间结构损伤亦较严重，脑干受两侧来的外力挤压向下移位，中脑嵌于小脑幕裂孔和延髓嵌入枕骨大孔而致伤。 4．挥鞭样损伤暴力作用于躯体部造成头颈过度伸展，继而又向前过度屈曲造成躯干和颈髓上部损伤，此时颈部还可造成椎骨骨折或脱位，椎间盘脱出及高位颈髓和神经根损伤。 5．综合性损伤在以上四种因素中，同时三种或三种以上作用下颅脑所受的损伤称综合性损伤，这种损伤极严重，死亡率极高。 二、病情评估 1．病史 重点了解受伤机制和着力部位。 2．意识状态 是反映颅脑伤严重程度的可靠指标，也是反映脑功能恢复的重要指标。采用格拉斯昏迷评分法进行评定，并记录。 GCS计分标准 睁眼反应（计分）言语反应（计分）运动反应（计分）自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 答非所问 4 刺痛能定位 5 刺激睁眼 2 胡言乱语 3 刺痛能躲避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢体屈曲反应 3 不能发音 1 刺痛肢体过伸反应 2 不能运动 1 注：总分为13~15分为轻型颅脑损伤，9~12分为中型颅脑损伤，3~8分重型颅脑损伤，计分越低，预后越差。
慢性伤口护理进展讲解
慢性伤口护理进展 慢性伤口从定义上是指无法在伤口愈合的合理时间（通常为8－12周）内愈合，且容易复发的一类伤口，通常具有细胞外基质重构存在缺陷、再上皮化受抑制和长期的炎症反应等一系列特[1]。临床上常见的慢性伤口包括下肢静脉溃疡、糖尿病性溃疡、压征疮、还有由各种创伤引起的创伤性溃疡及由肿瘤和结缔组织疾病等引起 的创面。 1 评估方法 1．1 全身评估评估病人的全身情况，包括有无心肺病变、营养状况、 [2]。免疫功能、年龄因素、药物和凝血机能 1．2 局部评估包括伤口的大小、部位、渗出量、颜色、感染情况以 及周围皮肤组织状态等。 1.2.1 伤口大小的测量 伤口可分为规则伤口和不规则伤口。规则伤口的正确测量方法：不管 伤口在身体的任何部位，伤口的长度总是与身体的长轴平行，宽度与 长轴垂直。不规则伤口的正确测量方法：可以根据伤口的特殊情况分 别测出不同的长、宽径，分别记录。同时，不要忽略伤口深度的[3]。 潜测量。方法是以伤口的最深部为底部，垂直于皮肤表面的深度行深 度，是指无法用肉眼看到的深部被破坏的组织，通常外表可见伤口边 缘有内卷，周围组织有炎症反应。测量时，将无菌消毒长棉棒沿测量
棉棒与皮肤表面着伤口边缘直接放入深至棉棒能到达的最深处， [4]。平齐点到棉棒头的距离即为潜行深度1.2.2 伤口部位的评估 伤口部位的评估应考虑伤口在固定部位还是伸展部位。尤其对于在皮 肤皱褶处、骨隆突处、关节部位等不易固定的伤口处，要考虑敷料的 弹性和可裁剪性，而不能局限于固有的敷料。因此应事先做好评估， 对现有敷料进行适当的剪裁，以更好地固定伤口。 1.2.3 伤口渗出量的评估 对于伤口渗出量的评估，临床常凭主观感觉，随意性较大。而[5]。 无渗出：指24h更换的纱布不Mulder提出的标准易于描述和操作潮 湿，看上去是干燥的。少量渗出：指24h渗出量少于5ml，每天更换 纱布不超过1块。中等渗出：指24h渗出量在5—10ml，每天至少需 要1块纱布，但不超过3块。高渗出：指24h渗出量超过10ml，每 天需要3块或更多纱布。进行伤口护理时，应根据伤口渗出量的多少 以及不同种类敷料的吸收性能做出正确的选择。 1.2.4 伤口颜色的评估 [6]。红色创面分类的方法将创面分为红、黄、黑及混合型采用RYB可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期；黄色创面是感染创面或含有腐痂的创面，无愈合的准备；黑色创面含有坏死组织。同样无愈合倾向。了解此方面内容，可以按照刨面愈合的不同时期进行治疗和护理。 1.2.5 伤口污染程度及周围皮肤组织状态评估 清洁伤口：指未受细菌污染。污染伤口：指被异物或细菌污染而
伤口护理操作流程完整版
伤口护理操作流程 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
伤口护理操作流程（操作时间5分钟） 用物准备： 治疗车上放置：治疗盘、治疗巾、换药碗（内盛数个碘伏棉球、盐水棉球、止血钳、镊子）、弯盘、纱布、胶布、手套、速干手消毒剂。 治疗车下放置：感染性污物桶、生活性污物桶。。 操作流程： 1口诉：操作开始。 2核对并打印医嘱：*床，**，伤口护理每日一次。 3携执行卡至床旁。核对患者床号、姓名。 4评估患者全身及局部情况：*床，**。阿姨，您好！请问您叫什么名字？**，是吗？我核对一下您的腕带，*床，**，住院号12345。**，术后第一天，现在我给您伤口换药，保持您伤口清洁，促进愈合，您配合一下好吗？您伤口感觉疼吗？有渗血、渗液吗？那您在床上先休息一会儿，不要离开，我去准备用物，一会过来给您伤口护理。 5洗手，戴口罩。准备用物，检查物品有效期。 6打开换药碗，夹取适量盐水棉球、碘伏棉球于碗内。 7包布按原折痕包好，放于治疗盘中。 8用物准备齐全，均在有效期内，备齐用物。携用物至床旁，再次核对患者床号、姓名。*床，**，您准备好了吗？我们可以开始操作了吗？我帮您把敷料取下好吗？ 9铺治疗巾，放弯盘于旁边。戴手套，揭开胶布，用手移去外层敷料，将内面向上放在弯盘内。 10止血钳接触伤口换药用，镊子传递换药碗中的清洁棉球，镊子、止血钳不能相碰。操作过程中止血钳、镊子头部应低于手持部避免感染。 11用止血钳取下内层敷料及引流条放入弯盘内。 12若内层敷料与创面粘连较紧时，应以生理盐水浸湿后再揭去敷料。 13观察伤口情况：伤口少许渗液，无感染，肉芽组织。以碘伏棉球由内向外消毒伤口周围皮肤2-3遍，距切口3-5cm，注意勿使碘伏流入伤口内。 14以生理盐水棉球清洗创面，清除坏死组织，剪去过度生长的肉芽。 15用无菌敷料覆盖伤口，胶布固定，方向与躯干长轴垂直。 16撤换药碗、弯盘、治疗巾，脱手套。 17整理患者床单位，消毒双手。**，伤口给您换完药了，您是否感觉舒服一点？有伤口的部位应减少活动，您的伤口需要隔天换药，我会按时给您换药的，您放心好了。呼叫器放在您的枕边，您有需要或感到不舒服时请呼叫我，我也会经常过来看您的。谢谢您的配合，再见！ 18回治疗室整理用物，医用、生活垃圾分类处置，洗手，记录。 19口诉：操作完毕。
伤口护理理念的发展
伤口护理理念的发展 2011/6/28 伤口护理的初期——无菌理念 从约瑟夫?李斯特于1867年开创无菌理念并首次使用敷料进行手术切口的护理，并提倡保持创面干燥、透气的理论至今，已经有一百多年的历史。棉纱布敷料的广泛 应用，使患者术后被感染的几率获得了很大的降低，无疑是外科学发展道路上的一大 进步。然而同时，人们也发现采用这种方法治疗，会因疤痕增生、肌肉挛缩等现象而 造成患者生存和生活能力低下的不良后果。 现代伤口护理理念——仿生理念 随着创面护理理论的不断发展，新材料、新技术以及新理念的不断涌现。1962年，Winter.R博士提出了湿法疗法理论并在《自然》杂志上发表，一改保持伤口干燥、透气的传统理念，提倡创面的护理应该保持创面的湿润、无菌环境，打开了湿性护理 理念的先河，并使得生物材料在伤口护理领域得到了飞快的发展。 湿法疗法经过了几代人的研究与发展，其研究与应用也得到了很大的推动，1963年，加利福利亚大学圣弗兰西斯科医学院的皮肤学分部创始者之一海曼教授，发表了《空气暴露与密封包扎对于人体皮肤创面的影响》一文，首次大胆地将“湿法疗法” 运用于人体，使“湿润、封闭的环境能够促进上皮形成，加速伤口愈合”的理论得到 了最为强有力的证明。 在此之后，以“湿法疗法”理念为基础的各种伤口护理材料层出不穷，其卓越的临床效果与翔实的实验数据也逐渐得到了众多医护人员的接受和患者的广泛认同。正 是由于“湿法疗法”理论对伤口护理领域所做出的巨大贡献，美国药品监督管理局（FDA）在最新公布的《创面医疗用品行业指南》中将“湿法疗法”确定为对创面护 理的标准疗法。 至此，湿法疗法已走过了半个多世纪的路程，它所代表的是人们对于创伤护理理念的不断追求以及对患者人文关怀的不断提升；它已经将创面的愈合的要求从简单的“防止感染”提升到了“防止疤痕、促进愈合、止痛舒适”的更加关爱、人文的高度。 常见伤口类型 1. 医源性切口： 该类型的创面是指经由各类手术、插管、造口、介入等等治疗过程中所产生的切口，大多数的这类创面都具有着渗出液轻微、炎症反应小、创面不易感染等特点。其护理
-伤口护理基础
伤口护理基础 伤口护理专科小组顾天姣 一、伤口的定义 ㈠、伤口：指皮肤组织的完整性受到破坏，并常伴有机物质的缺失。 ㈡、复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内部器官的深伤口。 二、伤口的分类 ㈠、慢性伤急性伤口：突然形成且愈合较快的伤口。 ㈡、慢性伤口：指愈合时期延长〉8周，不能正常自愈而需借助外力才能愈合的伤口。 1、溃疡性伤口 ⑴、局部缺血、缺氧致皮肤营养障碍引起； ⑵、外伤形成的肉芽创面； ⑶、深度烧伤与烫伤。 2、机械性或创伤性伤口 ⑴、浅表性或上皮性损伤伤口，表皮有再生能力，愈合后一般无疤痕。 ⑵、穿透性伤口。 ⑶、复合伤口：大面积软组织损伤、开放骨折、脱套伤、挤压伤、撕脱伤；二次损伤：局部缺血、再灌注、骨筋膜室综合征引起血管损伤。 3、热力伤和化学性损伤伤口 ⑴、冷、热、组织损伤性射线、酸、碱； ⑵、受伤持续的时间与作用强度； ⑶、损伤的深度大于所看到的范围； ⑷、疤痕的形成。 ㈢、慢性伤口 1、常见慢性伤口：压疮、糖尿病足溃疡；静脉性下肢溃疡性伤口；放射性损伤、深度烧伤或烫伤；外伤等所形成的肉芽创面。 2、伤口的分类 ⑴、按颜色分 ★红色：肉芽组织、增生期、清洁、正在愈合的伤口。 ★黄色：坏死残留物、黄色分泌物、感染伤口。 ★黑色：缺乏血液供应、黑色、干硬痂伤口。
⑵、混合伤口。 三、伤口的治疗方式 ㈠、慢性伤口的治疗方式 1、慢性伤口的治疗通过伤口的护理，各种护理措施的介入，使创面达到自行愈合的效果。 2、手术治疗，包括各种皮瓣移植术等，达到修复创面的目的。 3、术前良好的伤口护理，可优化创面情况，促进移植皮瓣的生长。 4、由于显微外科手术的难度及复杂性，存在手术失败，皮瓣坏死的风险。 5、如果情况真的发生，则去除坏死的移植组织，遗留下的创面，仍需护士加强护理，待进一步的治疗。 ㈡、伤口愈合的生物学过程 是组织对创伤的反应和修复过程，分三阶段：炎症期；增生期；修复期 1、炎症期 ⑴、损伤后伤口的周围组织及血管出现炎性反应。 ⑵、毛细血管在短暂的收缩后发生持久性扩张，使血管通透性增加。 ⑶、渗出 ★第一阶段渗出：在受伤后10分钟 ★第二阶段渗出：1—2小时后 ★高峰：3—5天临床表现为肿胀 ★5天后开始回吸收 2、增生期 ⑴、缝合伤口在6-8小时后，创面边缘出现成纤维细胞，上皮细胞和内皮细胞。 ⑵、24-48小时后，毛细血管内皮细胞增生并逐渐向血凝块内生长，形成新的毛细血管。 3、修复期 ⑴、经过增生期，伤口基本修复。 ⑵、以胶原纤维为主要成份的瘢痕组织及骨痂。 ㈢、影响伤口愈合的全身因素 1、年龄：随年龄的增长影响伤口愈合。 2、营养：蛋白质、糖类、脂肪、维生素C、锌、胶原纤维、铁质及维生素A、B、D 等，在伤口修复过程起着重要作用。
创伤护理常规
急性创伤得护理常规 1按一般外科护理常规,昏迷患者执行昏迷护理常规、 2 根据病情适当休息或绝对卧床休息,昏迷,狂躁者由专人护理,必要时采取保护措施, 避免发生意外、 ３饮食:根据病情给予流质,半流质,重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体、 4 立即协助医生进行抢救,保护气道、对于开放性伤口给予包扎止血,如有骨折应进行夹板固定、充分暴露患者,检查有无其她出血及骨折。 5 严密观察创伤患者得病情变化: (1)正确判断伤情,严密观察患者得意识情况,瞳孔与生命体征,重症患者专人护理,并做好护理 记录。 (2)保持气道通畅与充分给氧,优先处理危及生命得合并伤、 (3)察患者出血及骨折部位,检查纱布敷料就是否干燥,有无再次出血。检查夹板固定部位皮肤 温度,末梢血运就是否正常。 (４)椎脊柱骨折患者,应注意保护患者气道,减少不必要得搬运,做好轴线翻身工作,保护好患者受压部位皮肤。 6 对昏迷,惊厥及重症患者,加强口腔护理及会阴护理,定时翻身,保持床单位得清洁干燥。 7 备好各种抢救设备及药品,如气管切开,气管插管,电除颤、 ８对于需要各种检查及手术患者及时开放绿色通道,协助做好检查及护送入手术室,并做好交接、 ９根据患者伤情做好心理护理,对于因骨折需长期卧床得患者做好精神安慰,减少不良刺激劝导患者及家属树立抢救治疗信心。 健康指导 1 做好患者及家属得思想工作,解除顾虑,建立信心、 2 指导患者学会观察骨折固定部位皮温及血运。 3 指导患者进行腹部按摩,减轻便秘。 4 指导需要长期卧床得患者防止褥疮发生。 急性颅脑损伤得护理常规 1 按一般外科护理常规,昏迷患者执行昏迷护理常规、 ２根据病情绝对卧床休息,昏迷,狂躁者由专人护理,必要时采取保护措施,加床护栏,必要时时可用约束带进行约束,避免发生意外、 3 饮食:根据病情给予流质,半流质,重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。 4立即协助医生进行抢救,保护气道、对于开放性伤口给予包扎止血,充分暴露患者,检查有无其她出血及损伤。 ５正确判断伤情,严密观察患者得意识情况,瞳孔与生命体征,重症患者专人护理,并做好 护理记录。 6保持气道通畅与充分给氧,及时处理患者得呕吐物,做好口腔护理。 ７对于开放性颅脑损伤患者应积极配合医生做好清创缝合,争取在6小时内进行。 8根据病情及医嘱做好留置导尿,正确记录患者尿色尿量,定期更换尿管及尿袋。 9对昏迷,惊厥及重症患者,加强口腔护理及会阴护理,定时翻身,保持床单位得清洁干燥。 1０备好各种抢救设备及药品,如气管切开,气管插管,电除颤。 1１对于需要各种检查及手术患者及时开放绿色通道,协助做好检查及护送入手术室,并做好交接、
头部受伤病人的急救及护理措施(知识资料)
头部受伤病人的急救及护理措施 一、治疗方法 由于颅脑损伤病人病情处于动态变化之中，必须时刻提高警惕，及时、准确、果断地进行抢救，掌握急救原则，维持气道通畅，建立有效的静脉通道，保证足够的氧气吸入，及时进行止血、包扎，仔细询问判断病情。在护理方面，要密切观察病人的意识状态、瞳孔、生命体征和肢体活动情况。 二、急救处置 对病人实施及时有效的急救措施是救治头部创伤的关键，见到病人后首先要对病人的伤情进行评估，对病人的情况作出迅速反应。急救过程中要注意病人复合伤的处理，及时建立静脉通道，保持病人的呼吸道通畅，保证足够氧气的吸入，及时进行止血、包扎以保护脑组织。 三、复合伤口处理 头部创伤的病人如出现呼吸、心搏骤停时应立即进行心肺复苏，实施胸外心脏按压及口对口人工呼吸;如合并张力性气胸则需紧急进行胸腔排气;有耳、鼻脑脊液外漏者应取患侧卧位，用无菌棉签轻轻擦去流出外耳道或鼻腔的脑脊液、血液;对活动性出血病灶，采用加压包扎。 四、建立静脉通路
建立静脉通道能够保证治疗药物按时、循序地输入。需给予护脑、止血、抗休克处理，15 min～30 min内快速滴入20%甘露醇125 mL ～250 mL，地塞米松20 mg入小壶，以迅速降低颅内压，减轻脑组织损伤和脑水肿，预防脑疝的发生。如合并出血性休克，应迅速建立2条静脉通道，确保输液、用药通畅，根据病情快速补充血容量，维持有效循环，尽快纠正休克。用药时要注意防止药液外渗，并注意随时观察病人用药后的反应。 五、保持呼吸道通畅 保持呼吸道的通畅是急救过程中所采取的首要措施，对促进病人的恢复和预后有着重要作用。对于存在自主呼吸的病人，应立即清除病人口鼻腔呕吐物或分泌物及血块，头偏向一侧，稍抬高下颌，防止舌后坠和呕吐误吸，必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物及呕吐物，防止误入气管发生窒息或并发吸入性肺炎;病人呼吸困难或呼吸停止时可以使用简易呼吸器进行辅助呼吸;舌后坠明显者在口中置入口咽通气管;有义齿者应取出义齿，防止义齿脱落，误咽、误吸而危及生命;深昏迷或颅底严重骨折出血过多者应立即行气管插管。 六、保证氧气吸入 大脑是人体对缺氧最为敏感的器官，一旦缺氧可引起脑水肿，如脑缺氧时间过长，则会造成不可逆性的损伤。头部创伤的病人因脑组织缺血、缺氧加重脑水肿，所以要根据病人的病
伤口的护理
一、伤口的定义：正常皮肤（组织）在外界致伤因子如手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下导致的损害。 二、伤口护理的目的：为患者伤口更换辅料，保持伤口清洁，预防及控制感染，促进愈合。 三、伤口的分类：伤口愈合时间是否>2周为分界，急性伤口：手术切口、皮肤擦伤、烧伤、捐皮区慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病性足溃疡、其他难愈四、合伤临床伤口护理程序: 四、评估：全身、局部情况清创：选择合适的方式敷料：合理选择敷料记录：记录上述情况再评估：处理是否妥当，调整方案 五、操作评估： 1、评估患者病情、心理状态、对伤口的认知程度、合理操作了解伤口形成的原因及持续时间。 2、评估影响伤口愈合的相关因素。 3、观察伤口的部位、颜色、面积、（长×宽×高）、有无潜行、组织形态是否完整、渗出液的颜色、性状及量、感染状况及伤口周围皮肤情况。 4、影响伤口愈合的局部因素：伤口的温度和湿度，局部的血液循环状态，伤口异物，伤口感染。 5、操作前准备：伤口护理用品：无菌换药缸、镊子、盐水棉球、干棉球、无菌纱布、无菌剪刀、弯盘、一次性治疗巾、换药敷料。测量工具。
六、操作程序： 1、洗手、戴口罩、核对医嘱。 2、核对患者，向患者解释操作目的，取得合作。 3、携用物至床旁，身份识别，遮挡患者，调节室温至24-25℃. 4、由外向内依次取下敷料，内层辅料用镊子揭开。 5、评估伤口选择合适的伤口清洗剂清洗伤口，去除异物及坏死组织，根据伤口评估情况选择合适的伤口敷料，妥善固定。 6、协助患者取舒适卧位，床头抬高小于30度角，再次核对患者。 7、指导患者床上活动，加强营养，整理分类用物，洗手、取口罩，记录。 七、敷料的选择原则：吸收伤口渗出液，为伤口愈合创造一个良好的湿性环境，具有良好的通透性，允许机体交换，阻隔外界环境颗粒异物，并保持伤口恒温，更换时无残留，不会造成再次机械损伤；容易使用，舒适、经济。 八、健康教育：告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁干燥；指导沐浴、翻身、咳嗽、及活动时伤口的保护方法。 九、注意事项： 1、每周对伤口进行观察、测量、记录和分析 2、根据伤口选择伤口清洗液，一般用生理盐水，或对人体组织没有毒性的消毒液。 3、如有多处伤口需换药，应先换清洗伤口，后换感染伤口；清洁伤口换药时，应从伤口中间向外消毒，感染伤口换药时，应从伤口外向
伤口分类及护理原则
伤口分类及护理原则 一、伤口的定义及分类 （一）定义 1．伤口：是指皮肤组织的完整性受到破坏，并常伴有机体物质的缺失。 2．复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内部器官的深伤口称为复合伤口。 （二）分类 根据受伤世界可分为急性伤口何慢性伤口；根据受伤累及皮肤的深度可分为部分皮层受损伤伤口何全层伤口；根据受伤的原因，可分为机械性或创伤性伤口、热损伤何化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口；根据颜色可分为红色、黄色、黑色何混合伤口。 1．急性伤口：指突然形成且愈合较快的伤口，此类伤口愈合方式通常为I期愈合，如择期手术切口、II。烧伤烫伤伤口、浅层皮外伤、皮肤急性放射性I。损伤、II。压疮等创面。 2．慢性伤口：各种原因所致的皮肤组织受伤其愈合过程大于8周，如溃疡性伤口（III。、IV。压疮，糖尿病足溃疡，静脉性下肢溃疡，动脉性下肢溃疡，慢性放射性II。III。损伤）、深度烧伤或烫伤、外伤所形成的肉芽创面等。 3．部分皮层损伤伤口：创伤累及表皮层和真皮层的伤口，如II。烧伤或烫伤、II。压疮。 4．全层伤口：指创伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪，有时深及筋膜何肌肉，甚至侵犯到肌腱何骨骼，测量其深度，大部分至少大于1cm，如III。、IV。压疮，III。烧伤或烫伤，脱套式皮肤撕脱伤等。 5．机械性或创伤性伤口：机械性伤口是各种外力作用的结果，包括择期手术伤口、切割伤口。创伤性伤口多位急性创伤所形成的伤口如挫伤、爆炸伤等，可分为清洁、污染和（或）感染性伤口。根据受伤的深度又分为浅表性或上皮性损伤伤口、穿透性伤口、复合伤伤口。 （1）浅表性或上皮性损伤伤口：这类伤口累及表皮层，因表皮具有再生能力，愈合后一般吴瘢痕，如I。烧伤或烫伤伤口、中厚皮片供皮区均可视为浅皮性伤口。 （2）穿透性伤口：指皮肤创伤累及表层和真皮，有时甚至深达皮下组织，有时肌肉和内部器官叶可受累，此类伤口也称贯穿伤伤口，包括切割伤、刺伤、撕裂伤、爆炸伤、挫伤、火器伤等。 （3）复合伤伤口：此类伤口可由穿透伤的钝力伤引起，也可由热力伤或机械伤所致，如大面积软组织损伤、开放性骨折伴脱套的严重挤压伤、撕脱伤等。在复合伤情况下，还有一个重要问题即二次损伤，主要为局部缺血、再灌注现象或骨筋膜室间综合症引起的血管损伤所致。穿透伤与复合伤伤口常难以区分。 6．热力伤和化学性损伤伤口：热力伤和化学性损伤由冷或热、组织损伤性射线、酸或碱引起。皮肤损伤情况取决于受伤持续的时间、作用强调和范围。烧伤、烫伤等热力伤，分I。、浅II。、深II。和III。。冻伤也可分为I～IV级：I级出现红斑；II级有水疱形成；III级坏死；IV级有血栓形成，血管闭塞。 7．溃疡性伤口：此类伤口属于慢性伤口，常由局部缺血、缺氧致皮肤营养障碍所致，如静脉、动脉性下肢溃疡，压疮，糖尿病足溃疡等。 8．红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色伤口，清洁或正在愈合中的伤口也属于此类伤口。 9．黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织。一般黄色伤口又指感染伤口。 10．黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并有干硬痂的伤口，如糖尿病足干性坏、深度压疮表面的坏死痂皮。 11．混合伤口：指红色和黑色混合性伤口，黄色和黑色混合性伤口，红、黄、黑混合
慢性伤口护理
《慢性伤口护理》学习心得体会 首先，感谢护理部和护士长能给我这么一次宝贵的机会，让我有幸能参加2012年《慢性伤口、造口及失禁护理》学习班。通过此次进修学习，我对压疮护理有了更系统的了解，同时也学到了许多学不到的知识，收获很大。其次，通过此次学习，使理论知识和平时实际工作情况更好的结合，起到了理论指导实践，理论与实践相结合的学习目的。为期5天的学习已结束，受益匪浅，体会如下： 1.压疮的概况 一般医院压疮的发生率为2.5%—8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%—85%，且8%与死亡有关，老年住院患者，发生率为10%—25%。压疮一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题。 2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 2.NPUAP2007压疮分期 ①可疑的深部组织损伤。 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。进一步描述（补充说明），在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测，厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快，足跟部是常见的部位，这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。 ②Ⅰ期（Stage Ⅰ)。 在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别，可表明“处于危险状态”。 ③Ⅱ期（Stage Ⅱ)。 真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。进一步的描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡，无腐肉或瘀伤，此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱，瘀伤表明有可疑的深部组织损伤。 ④Ⅲ期（Stage Ⅲ)。 全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡。相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。骨头或肌腱不可触及或无外露。 ⑤Ⅳ期（Stage Ⅳ)。 全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡，
外科创伤的急救护理常规
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 外科创伤的急救护理常规 外科创伤的急救护理常规第一节外科创伤创伤： 广义的创伤是指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后所引起组织结构的破坏。 狭义的创伤是指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏。 随着现代社会致伤因素和条件的变化，创伤已成为人类致残和死亡的主要原因之一。 病因及发病机制锐性损伤多由枪、尖棒、铁棍等锐器损伤所致的脏器和组织的破坏。 钝性损伤多数是交通事故伤、高空坠落伤、工伤、运动性损伤以及各种不可预测的事故伤。 损伤面积大，一时间很难确切判断损伤部位和严重程度。 病情评估 1. 现场观察： 其目的是了解伤因、暴力情况、受伤的详细时间、受伤的体位、神志、出血量等，以便向接受救治人员提供伤情记录，帮助伤情判断以指导治疗。 2. 临床表现（1）出血： 各种原因引起的损伤均可引起出血。 表现为皮肤青紫、淤斑、血肿和内脏出血，严重时可出现失血性休克的临床表现。 1 / 24
（2）疼痛： 创伤后疼痛程度不一，严重损伤并发休克时伤员主诉疼痛不明显，内脏损伤所致的疼痛，部位不确切。 颅脑损伤可出现剧烈疼痛；腹部损伤所致的胃肠穿孔，脏器破裂，可出现腹部胀痛、板状腹等。 （3）功能障碍： 因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致的神经或运动功能障碍。 可出现偏瘫、截瘫、肢体的畸形等。 （4）生命体征的变化： 可出现呼吸增快或减慢；脉率的增快或减慢；血压下降，意识障碍；体温升高或不升等。 3. 危及生命的伤情评估： 创伤严重，伤员有生命危险，须行紧急救命手术或治疗。 生命体征表现： （1）收缩压﹤90mmHg、脉率＞120 次 min 或﹤50 次 min，毛细血管充盈时间＞2 秒，呼吸﹤10 次/min 或＞35 次/min。 （2）头、颈、胸、腹、腹股沟部穿透伤。 （3）意识障碍严重。 （4）窒息、内脏大出血、伴有休克的腹内脏器伤、颅脑伤合并颅内血肿或脑疝形成及张力性气胸等。 4. 辅助检查： 在病情稳定后，应及时进行全身检查，进行实验室（血、尿、粪