加油机修理申请备案表.doc

加油机修理申请备案表

加油站名称 修理单位 名 称

编号

修理计

量器具

有效

许可证

期

加油机 自编号 加油机 脉冲数

故障 原因 申请维 修时间 质监局 意见

电话 /传真 加油机

生产厂

编号

有效期

加油机

出厂编号

最近检定日

检定 期 情况

有效期

修理 项目

计划维修

天数

维修公司

负责人

联系电话

注： 1、更换、修理计数器（计量芯片）

、流量计、泵、油气分离器或其它需要打开铅封维修时，必须经珠

海市斗门区质量技术监督局标准与计量股备案，更换其它配件无须申报。

2、加油站需对修理单位的修理计量器具许可证进行查验，

提供修理许可证复印件，

加油站营业执照复

印一份、备案表格盖章两份。 （原厂维修理提供计量器具制造许可证）

加油站负责人： 单位盖章：

计量

器具 制造 许可 证

填报日期：年月日