肾癌伴下腔静脉癌栓病人围术期护理方案改进与效果评价

肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗进展

肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗进展 发表时间：2015-05-13T16:13:21.027Z 来源：《医师在线》2015年1月第1期供稿作者：朱冠辰徐林锋郭宏骞[导读] 肾癌为男性泌尿系统第二大肿瘤，晚期肾癌的一个重要特性是易向肾静脉及腔静脉延伸为癌栓,甚至到达右心房。 朱冠辰徐林锋郭宏骞（南京大学医学院附属鼓楼医院210008）【摘要】近年来国内医院逐步开展下腔静脉癌栓的手术治疗，针对不同分型的下腔静脉癌栓，采取了包括肾癌根治性切除、下腔静脉部分切除及体外循环辅助下的癌栓取出等多科室合作的手术治疗，都收获了良好的疗效。作者对近年来肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗进展做一综述。 【关键词】下腔静脉癌栓；外科手术；体外循环辅助手术；文献综述【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）01-0189-02 肾癌为男性泌尿系统第二大肿瘤，晚期肾癌的一个重要特性是易向肾静脉及腔静脉延伸为癌栓,甚至到达右心房。肾癌伴下腔静脉癌栓占肾癌总数的5%-10%，右心房癌栓的发生率为1%1,2，其临床症状严重时表现为下肢水肿与循环功能衰竭。早年因手术难度高，风险大，绝大部分的癌栓患者采取以口服抗血管生成靶向药物为主的治疗，这一措施对患者疾病进展与生命质量的改善十分有限。手术是根治癌栓的唯一方式，近年来广泛被接受的是在排除局部及远处转移的情况下，采取不同的方式同时行肾癌根治性切除术与癌栓取出术，患者预后依然良好。 1 手术方式 1.1 I型及II 型下腔静脉癌栓I 型及II 型下腔静脉癌栓患者手术一般采用上腹正中切口,如肾癌体较大，在相应侧加横切口或斜切口。进入腹腔后,需探查有无腹腔内器官转移,打开结肠旁沟,粘连严重时,锐性和钝性相结合分离肿瘤及肾蒂周围组织,显露肾蒂,探查肿瘤大小及下腔静脉内瘤栓部位,结扎肾动脉。切断结扎肾动脉及其分支,将远端外牵,充分游离肾静脉及下腔静脉,切勿挤压或钳夹肾静脉,以免部分瘤栓脱落进入体循环引起肺栓塞。对于I型癌栓，只需用无损伤血管钳部分阻断下腔静脉即可完全切除癌栓，不需阻断健侧肾静脉回流；对于Ⅱ型瘤栓，除了控制瘤栓上下端的下腔静脉外，还需控制对侧肾静脉和腰静脉，以防止癌栓脱落和减少失血。在肾静脉汇入腔静脉处即瘤栓的近心端切断后缝合。术中应先切除患肾还是先取出瘤栓，尚未取得统一意见。若肿瘤巨大影响瘤栓取出,可先行肾肿瘤根治性切除,常规淋巴清扫。再控制瘤栓上下端的腔静脉及对侧肾静脉,切开腔静脉,仔细分离瘤栓,将瘤栓全部取出后,缝合腔静脉。若术中发现瘤栓与腔静脉壁粘连紧密，难以分离，则可与血管外科联合，用沙氏钳钳住腔静脉近端和远端，将受累段腔静脉整段切除，采用人工血管吻合腔静脉上下端和对侧肾静脉，恢复血管的连续性。右侧肾静脉长度较左侧短，瘤栓更易侵入下腔静脉，故右侧肾癌侵犯下腔静脉较左侧常见，但右侧肾癌伴腔静脉癌栓毗邻肝脏及大血管，操作空间有限，难度较左侧稍大，处理原则无明显不同。 体积较大的下腔静脉癌栓会引起一定的循环系统功能障碍，主要表现为大血管梗阻性的症状，如双下肢的水肿与患肾的肿胀等。但腔静脉内瘤栓引起的大血管完全梗阻的手术治疗情况报道不多，由于左肾静脉接受多支静脉回流，在下腔静脉瘤栓完全梗阻的过程中容易建立良好的侧枝循环，这一解剖学特点使整段切除完全梗阻的下腔静脉成为可能，但只适于患肾为右肾的病例，不致引起术后严重的血液动力学改变 1.2 III型及IV 型下腔静脉癌栓IV 型及部分III 型下腔静脉癌栓的患者，在传统意义的手术中需行胸腹联合切口，进入腹腔后，常规分离及探查病灶组织，显露肾蒂, 探查肿瘤大小及下腔静脉内瘤栓部位，排除局部转移后，仔细游离病灶，结扎肾动脉，当癌栓位于肝内腔静脉及以上时，常需要行肝门部血管阻断，甚至切除部分肝脏。传统的外科手术治疗复杂程度高,阻断血管对循环系统的影响明显,同时伴有大出血和癌栓脱落导致死亡的风险大, 并且难以彻底清除癌栓。现阶段对于IV型及部分III型下腔静脉癌栓的患者的手术，除暴露病灶外需加行胸骨切开术，切除第8肋。术中先由泌尿外科医师暴露并游离肾肿瘤及下腔静脉位置后，由心胸外科医师升主动脉、上下腔静脉及右心房插管建立体外循环，开启体外循环后可逐渐将体温降低至18℃，即深低温体外循环辅助手术。当体外循环顺利启动后，术者可由右心房向腔静脉推送癌栓，于腔静脉切口完整取出癌栓并切除患肾。为使用深体温体外循环辅助手术，我们提倡术前6小时及术后都要使用肝素抗凝，术中需鱼精蛋白拮抗肝素的抗凝作用，有效降低围手术期发生DIC的风险。与传统的外科手术治疗比较,在体外循环辅助下的手术治疗优势明显,尤其针对IV型下腔静脉癌栓的患者,更有无法比拟的优势:既可清除腔静脉癌栓,甚至包括双侧肺动脉癌栓,也可清除腔静脉癌栓继发的下端腔静脉、双侧髂静脉及股静脉的血栓,达到了解决患者双下肢肿胀疼痛伴行走困难的目的,提高了患者的生活质量;同期直视下放置腔静脉血栓过滤器,达到了有效防止后期残留的下肢血栓脱落导致的肺栓塞。 2 术后处理 下腔静脉癌栓的患者术后需移入外科ICU 或者胸外科ICU 病房,行呼吸机辅助呼吸、心电监护,给予心肌保护、脱水、对症支持治疗。除严密观察出血及健侧肾功能外,还应密切注意有无肺栓塞发生、有无胰腺炎、败血症、肠梗阻及下肢静脉血栓形成;特别是DIC 及多脏器功能衰竭，其发生率较以往显著升高。待患者气管插管和心包纵隔引流管拔出,自主呼吸好,尿量正常时转入泌尿科。转入泌尿科后仍需密切监护患者的循环状态，严防术后迟发性血流动力学改变，待生命体征恢复正常后可予出院。出院后建议使用抗血管生成的靶向药物治疗，术后一年内仍需密切随访。 3 预后 目前认为影响肾癌伴下腔静脉癌栓预后的因素很多，但完整切除病灶对患者预后的改善是肯定的。根据Jonathan C. Nesbitt的研究，对于没有淋巴结及远处转移的患者，2 年及5 年生存率分别为74%与45%;在手术能否改善淋巴结转移患者的生存率的问题上，目前缺乏远期证据；对发生远处转移的患者通过实施手术，2 年及5 年生存率分别为62.5%与31.3%，此类病人在生存率方面并没有明确的获益。根据MICHAEL L. BLUTE 等对191 例各型癌栓患者的随访，I-IV 型癌栓的5 年肿瘤特异性生存率分别为31.7%、26.3%、39.4%和37.0%，从而得出在不同侵犯高度的下腔静脉癌栓患者，在5 年肿瘤特异性生存率上无统计学差异。患者远期生存仍需进一步研究5。目前认为成功的治疗取决于术前精确判断病变范围，对并发症的预防和选择合适的手术方式。若下腔静脉癌栓取净，预后决定于已知因素，如淋巴结转移和远位转移。 4 展望

手术治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的体会

手术治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的体会 目的探讨手术治疗原发性肝癌（HCC）合并门静脉癌栓的可行性、方法及疗效。方法收集了我院2007年1月～2012年12月，32例经手术治疗的HCC 合并门静脉癌栓患者的临床诊治资料并进行回顾性分析并随访，观察其疗效，探讨其可行性及价值。结果32例患者术后并发症发生率1.45%；1年生存率66.9%，2年生存率35.2%，3年生存率7.1%。全组无围术期死亡患者。结论肝癌伴门静脉癌栓患者行肝癌切除和门静脉取栓是安全的，结合术后辅助治疗可明显延长患者的生存期。 标签：手术；原发性肝癌；门静脉；癌栓 原发性肝癌（HCC）是我国常见的恶性肿瘤，位居恶性肿瘤病死率的第2位。影响其预后的重要因素是伴发门静脉癌栓，据报道尸检和影像学检查，肝癌门静脉癌栓的发生率20%～70%，而手术切除标本镜检发生率更高[1-2]。迄今肝癌门静脉癌栓的形成机制和治疗方法尚在进一步探讨中。 1 资料与方法 1.1一般资料本组32例，其中男23例，女9例，年龄41～68岁，平均5 2.6岁。其中乙肝标志物阳性者28例，丙肝标志物4例。术前诊断为肝细胞癌合并门静脉癌栓的有15例，术中检查肝断面发现癌栓的有6例，11例为术后病理学发现癌栓。AFP阳性26例，合并肝硬化21例。肝功child A级25例，B级7例，ICGR15均在10～20min之间。 1.2肿瘤与癌栓情况肿瘤位于肝左叶者18例，肝右叶者12例，左右肝均有者2例。直径：3～15cm，肿瘤数目：单发的29例，多发的3例。癌栓部位：左支11例，右支16例，左支+主干3例，右支+主干2例。 1.3手术方式32例中行肝段或肝叶切除后将门静脉癌栓一并切除11例，肿瘤切除后自肝断面取除癌栓19例，其中门静脉左支二级分支残端取栓术8例；行门静脉右支二级分支残端取栓术11例；行左半肝切除术+门静脉左支主干断端取栓术2例，行右半肝切除术+门静脉右支主干断端取栓术1例；行肝肿瘤切除术主干切开取栓术2例。 1.4术后辅助治疗本组病例除2例术后肝功能不全患者外，均于术后1个月，肝功能恢复正常后，采用股动脉介入灌注栓塞化疗（TACE），栓塞化疗用药方案：吡柔比星20～40mg+顺铂40～60mg+氟尿嘧啶500～750mg+超液化碘油10～20ml混合乳剂为主，导管内灌注，1次/月，共计2～3次。22例患者术后皮下注射胸腺肽α1，1.6mg，2次/w，共计注射40～60支。 1.5随访情况随访截止于2014年12月，30例（93.7%）获随访，2例失随访。总生存期（OS）定义为从手术治疗开始至患者死亡或末次随访时间，因其

原发性肝癌合并门静脉癌栓的临床分析

原发性肝癌合并门静脉癌栓的临床分析 程保国，高万勤 摘 要：目的 探讨原发性肝癌门静脉癌栓（PVTT ）形成的相关因素。方法 回顾分析原发性肝癌243例， 64排螺旋CT 检查PVTT ，总结PVTT 与肝癌大体类型、肝硬化基础的相关性。结果243例肝癌病例中合并门静脉癌栓98例，有肝硬化基础者PVTT 发生率显著高于无肝硬化基础者；癌栓类型和肝癌大体类型及肿瘤中心位置无明显相关性。结论 有肝硬化基础的原发性肝癌患者易形成门静脉癌栓。 关键词：原发性肝癌；门静脉癌栓；计算机成像中图分类号：R445．3， R814．4文献标识码：A 文章编号：1672－688X （2011）04－0264－03 Clinical Analysis of Primary Hepatocellular Carcinoma （HCC ）Complicated by Tumor Thrombus in Hepatic Portal Vein CHENG Bao-guo ，GAO Wan-qin （First Affiliated Hospital ，Henan University of Science and Technology ，Luoyang 471003，China ）Abstract ：Objective To discuss the related factors of the primary HCC complicated by portal vein tumor thrombus （PVTT ）． Methods Retrospective analysis of 243cases of the primary HCC patients was conducted ，which was based on diagnosis of 64multidetector spiral CT．Then we summarized the relevance of PVTT to the gross type of HCC and cirrhosis． Results 98cases of HCC complicated with PVTT occurred in 243cases of HCC ，incidence of PVTT based on liver cirrhosis was higher than that of without cirrhosis．No clear relevance was observed between the types of tumor thrombus and the gross types of HCC or the central locations of tumors．Conclusion It is easier to develop PVTT for patients of primary HCC complicated with cirrhosis． Key words ：primary hepatocellular carcinoma ；portal vein tumor thrombus ；computed tomography 收稿日期：2011－09－28 作者单位：河南科技大学第一附属医院，河南洛阳471003 作者简介：程保国（1974－），男，河南辉县人，在读硕士研究生。 通讯作者：高万勤，男，教授，硕士研究生导师， Email ：lywanqin @sina．com 门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus ， PVTT ）是肝癌肝内播散、远处转移及术后复发的重要因素。门静脉癌栓可加重肝癌患者肝硬化、门静脉高压症状，直接影响患者的生存时间，早期发现并及时给予治疗具有重要的临床意义。本研究对98例临床资料完整的肝癌合并门静脉癌栓病例进行回顾性分析，旨在探讨PVTT 形成的相关因素和临床特点。1资料与方法 1．1 一般资料243例病例为河南科技大学第一附属医院2008年1月 2011年8月间收治的住院患者，所有病例均符合肝癌的诊断标准［1］ ， 其中男187例，女57例，年龄18 83岁，中位年龄57岁。 1．2 检查方法使用GE 公司64排螺旋CT （LightSpeed VCT ，GE ，USA ）扫描，造影剂为注射用碘 普罗胺（300mg I /L ）50 80mL ，注射流率3 5mL /s ，动脉期扫描采用SmartPerp 软件监控，兴趣区选取肾动脉层面腹主动脉，触发阈值设定100HU ，注射完造影剂后接续注入生理盐水20mL ，注射流率3 5mL /s ，默认延迟时间行门脉期与延迟期扫描。扫描参数：管电压120kV ，管电流300 320mA ，准直64?0．625mm ，螺距0．16 0．24，显示野（FOV ）250mm ，矩阵512?512，扫描范围从膈顶至腰4椎体层面。将原始数据重建为层厚、间距0．625mm 横断面图像传至工作站（Advantage workstation 4．3，ADW4．3），选取动脉期、门脉期图像以容积再现（volume rendering ，VR ）、最大密度投影（maximum intensity projection ，MIP ）、多平面重建（multiple planar reformation ，MPR ）技术进行图像重建。分析原发性肝癌及门静脉主干、分支的形态、密度、管腔大小、通畅度、侧支循环 ·462·J Henan Univ Sci Tech （Med Sci ）December 2011Vol.29No.4

手术治疗肝癌合并门静脉癌栓的效果

·论著· 手术治疗肝癌合并门静脉癌栓的效果 骆助林　汪涛　刘子沛　刘湘林　戴睿武　闫洪涛　王华　田伏洲 【摘要】　目的　探讨原发性肝癌（ＨＣＣ）合并门静脉癌栓（ＰＶＴＴ）的外科治疗效果。方法　６３例肝癌合并门静脉癌栓患者中，１７例（Ａ组）行肝癌切除加门静脉癌栓取栓术，术后再加大网膜静脉双插管灌注化疗；其余４６例（Ｂ组）行非手术治疗，包括射频治疗２４例、无水酒精注射１４例、介入治疗８例。结果　Ａ组术后１、２和３年的生存率分别为６５．２％、４１．２％、２３．５％，明显高于Ｂ组的４５．７％、２８．３％和０％（Ｐ＜０．０５）。结论　与非手术治疗比较，手术治疗能相对延长肝癌合并门静脉癌栓患者的生存时间，方便术后使用大网膜静脉插管灌注化疗。 【关键词】 肝癌； 门静脉癌栓【中图分类号】　Ｒ６５７ 【文献标识码】　Ａ 【文章编号】　０２５３－３６８５（２０１２）０１－００４８－ ０３Ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｗｉｔｈ　ｐｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ　ｔｕｍｏｒ　ｔｈｒｏｍｂｉ　ＬＵＯ　Ｚｈｕｌｉｎ，ＷＡＮＧ　Ｔａｏ，ＬＩＵ　Ｚｉｐｅｉ，ｅｔ　ａｌ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ＰＬＡ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｃｅｎｔｅｒ，Ｃｈｅｎｇｄｕ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌｏｆ　Ｃｈｅｎｇｄｕ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｃｏｍｍａｎｄ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００８３，ＣＨＩＮＡ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　 ｔｈｅ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＨＣＣ）ｗｉｔｈ　ｐ ｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ　ｔｕｍｏｒ　ｔｈｒｏｍｂｉ（ＰＶＴＴ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｏｆ　６３ＨＣＣ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＰＶＴＴ，１７ｃａｓｅｓ（ｇｒｏｕｐ　 Ａ）ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ＰＶＴＴ，ａｎｄ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｖｉａｏｍｅｎｔｕｍ　ｍａｊｕｓ′ｖｅｉｎ．Ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒ　４６ｐａｔｉｅｎｔｓ（ｇｒｏｕｐ　 Ｂ）ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｎｏｎ－ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ　 ａｂｌａｔｉｏｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　２４ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｅｔｈａｎｏｌ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　１４ｃａｓｅｓ，ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　 ｉｎ　８ｃａｓｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　１－，２－ａｎｄ　３－ｙｅａｒ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅｓ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　Ａ　ｗｅｒｅ６５．２％，４１．２％ａｎｄ　２３．５％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｗｈｉｃｈ　ｗｅｒｅ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　４５．７％，２８．３％ａｎｄ　０％ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　 Ｂ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｔｏ　ｎｏｎ－ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ，ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｐｒｏｌｏｎｇｅｓ　ｔｈｅｓｅｒｖｉｖａｌ　ａｎｄ　ｂｅｎｅｆｉｔｓ　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　 ｖｉａ　ｐｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ　ｉｎ　ＨＣＣ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＰＶＴＴ．【Ｋｅｙ　 ｗｏｒｄｓ】 Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｐｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ　ｔｕｍｏｒ　ｔｈｒｏｍｂｉ［Ｊｉａｎｇｓｕ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｊａｎｕａｒｙ　 ２０１２，３８（１）：４８－５０．］ 作者单位： ６１００８３　四川省，成都军区总医院全军普通外科中心（骆助林、汪涛、刘湘林、戴睿武、闫洪涛、王华、田伏洲）；北京市解放军第三○六医院普通外科（刘子沛） 通讯作者：田伏洲　Ｅ－ｍａｉｌ：ｔｆｚ３００６１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ 肝癌生长到一定程度很容易侵犯门静脉形成门 静脉癌栓，癌栓不仅发生率高，而且也是影响肝癌预后的一个主要因素。文献报道提示，晚期肝癌患者４０％－９０．２％在门静脉主干或主要分支内形成癌栓［１］ 。即使小肝癌，门静脉内形成癌栓的比例也相当高。我科１９９９年１月－２００９年１月收治原发性肝癌（ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）伴门静脉癌栓（ｐ ｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ　ｔｕｍｏｒ　ｔｈｒｏｍｂｉ，ＰＶＴＴ）患者６３例，对部分患者采取了积极的外科治疗方法，包括施行多种手术方式的肝癌切除加门静脉癌栓取栓术，术后再加大网膜静脉双插管灌注化疗，取得了较为满意的效果，现总结如下。 资料与方法 一、一般资料 本组患者６３例，其中男４８例，女１５例，年龄３６－５９岁，中位年龄４３岁；术前ＡＦＰ、Ｂ超、ＣＴ或ＭＲＩ诊断为ＨＣＣ合并ＰＶＴＴ患者，全部为乙肝后肝硬化；肝功能按Ｃｈｉｌｄ分级：Ａ级２１例，Ｂ级３０例，Ｃ级１２例。其中延伸到肠系膜上静脉者６例，波及到下腔静脉者４例。单个癌块直径５－１０ｃｍ者３３例，直径大于１０ｃｍ者１３例，多个癌块者１７例，Ｂ超提示有腹水者２１例。 二、方法 １．手术组手术方法及术后处理（１） 手术组纳入条件为：单侧肿块直径小于１５ｃｍ， 半肝多发肿块直径之和小于１５ｃｍ；癌栓未延伸至肠系膜上静脉及腔静脉；肝功能Ｃｈｉｌｄ分级Ａ级或Ｂ级；本人及家属自愿。满足以上要求的共有１７例纳入手术组。 ·８４·江苏医药２０１２年１月第３８卷第１期　Ｊｉａｎｇｓｕ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｊａｎｕａｒｙ　 ２０１２，Ｖｏｌ　３８，Ｎｏ．１

手术治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的体会

手术治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的体会 摘要：目的探讨手术治疗原发性肝癌（HCC）合并门静脉癌栓的可行性、方法及疗效。方法收集了我院2007年1月～2012年12月，32例经手术治疗的HCC合并门静脉癌栓患者的临床诊治资料并进行回顾性分析并随访，观察其疗效，探讨其可行性及价值。结果32例患者术后并发症发生率1.45%；1年生存率66.9%，2年生存率35.2%，3年生存率7.1%。全组无围术期死亡患者。结论肝癌伴门静脉癌栓患者行肝癌切除和门静脉取栓是安全的，结合术后辅助治疗可明显延长患者的生存期。 关键词：手术；原发性肝癌；门静脉；癌栓 原发性肝癌（HCC）是我国常见的恶性肿瘤，位居恶性肿瘤病死率的第2位。影响其预后的重要因素是伴发门静脉癌栓，据报道尸检和影像学检查，肝癌门静脉癌栓的发生率20%～70%，而手术切除标本镜检发生率更高[1-2]。迄今肝癌门静脉癌栓的形成机制和治疗方法尚在进一步探讨中。 1 资料与方法 1.1一般资料本组32例，其中男23例，女9例，年龄41～68岁，平均5 2.6岁。其中乙肝标志物阳性者28例，丙肝标志物4例。术前诊断为肝细胞癌合并门静脉癌栓的有15

例，术中检查肝断面发现癌栓的有6例，11例为术后病理学发现癌栓。AFP阳性26例，合并肝硬化21例。肝功child A 级25例，B级7例，ICGR15均在10～20min之间。 1.2肿瘤与癌栓情况肿瘤位于肝左叶者18例，肝右叶者12例，左右肝均有者2例。直径：3～15cm，肿瘤数目：单发的29例，多发的3例。癌栓部位：左支11例，右支16例，左支+主干3例，右支+主干2例。 1.3手术方式32例中行肝段或肝叶切除后将门静脉癌 栓一并切除11例，肿瘤切除后自肝断面取除癌栓19例，其中门静脉左支二级分支残端取栓术8例；行门静脉右支二级分支残端取栓术11例；行左半肝切除术+门静脉左支主干断端取栓术2例，行右半肝切除术+门静脉右支主干断端取栓术1例；行肝肿瘤切除术主干切开取栓术2例。 1.4术后辅助治疗本组病例除2例术后肝功能不全患者外，均于术后1个月，肝功能恢复正常后，采用股动脉介入灌注栓塞化疗（TACE），栓塞化疗用药方案：吡柔比星20～40mg+顺铂40～60mg+氟尿嘧啶500～750mg+超液化碘油10～20ml混合乳剂为主，导管内灌注，1次/月，共计2～3次。22例患者术后皮下注射胸腺肽α1，1.6mg，2次/w，共计注射40～60支。 1.5随访情况随访截止于2014年12月，30例（93.7%）获随访，2例失随访。总生存期（OS）定义为从手术治疗开

肝癌合并门静脉癌栓治疗的新进展

肝癌合并门静脉癌栓治疗的新进展 [摘要]原发性肝癌具有较高的临床发病率和死亡率，肝癌合并门静脉癌栓是肝癌患者治疗的主要障碍之一，目前对该类患者的主要治疗手段包括外科手术治疗，内科维持治疗和介入疗法。无论通过哪种方法进行治疗，彻底清除癌栓病情防止癌栓的进一步扩散是临床治疗肝癌合并门静脉癌栓患者的难点，也是治疗的关键。在肝癌合并门静脉癌栓治疗的新进展方面，分子靶向药物的研究开发及临床应用给肝癌合并门静脉癌栓患者带来了福音，另外，在对患者病情进行全面评估的基础上，为患者制定个性化的、序贯性的综合治疗可能使肝癌合并PVTT患者的临床疗效提高和预后改善。 [关键词]肝癌，门静脉癌栓，外科手术，介入疗法 原发性肝癌的临床发病率和死亡率均较高，严重危害患者生命健康[1]，有文献报道[2]肝癌门静脉癌栓疾病的临床发病率高达50%以上，而肝癌患者同时合并门静脉癌栓时，会使癌栓危害到肝门静脉的主干支（也可能导致癌细胞的肝内扩散）使患者失去根治治疗的机会[3]，对合并门静脉癌栓的肝癌患者即使通过手术切除，其术后复发率也在20%-60%，手术意义较小[4]。另外，合并门静脉癌栓的肝癌患者由于门静脉受到阻塞，导致门静脉压力不同程度增大，进而造成食道胃底部位的静脉血管破裂出血，最终引起肝功能衰竭[5]。 很多学者认为[6]肝癌合并门静脉主干和/或一级分支癌栓患者属于晚期，外科手术治疗方法已经属于治疗禁忌范围，一般可根据患者病情给予内科维持疗法，患者生产期为4个月左右[7]，因此，肝癌合并门静脉癌栓是肝癌患者治疗的主要障碍之一，为此，笔者在自身学习的基础上查阅相关文献，旨在探讨肝癌合并门静脉癌栓治疗的现状和进展情况，现将结果报道如下： 1肝癌合并门静脉癌栓概述 原发性肝癌合并门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）在临床上是常见的恶性肿瘤之一，其疾病的形成和发展过程是多环节、多因素共同作用的结果[8]，不但与肝门静脉自身的解剖学特点有关，而且与患者体内的分子生物学特点和多种因子的调控作用有关[9]，门静脉肝癌癌栓极可能是因为肿瘤的直接侵犯而致病（一般与主肿瘤组织相互链接），也可能是因为癌细胞扩散至门静脉壁而致病（一般与主肿瘤组织不链接），无论哪种致病原因，肿瘤部位为了获得生