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2012高家声病历汇报

胃癌病例汇报

12A 张莉

31床，高家声，老年男性，因纳差、恶心、呕吐、伴消瘦10天，以‘‘纳差原因待查；胃癌’’于2012年9月2日8点25分收入消化内科。

患者于10天前无明显诱因出现纳差，进食量明显减少至约正常时1/4，伴有恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，近期明显消瘦，体重减轻10公斤，无反酸、烧心、腹痛，逐于当地医院就诊，行‘‘消化道钡餐’’检查提示胃部病变具体不详。为求明确病情逐来我院就诊，门诊以‘‘肠梗阻’’入住消化内科。入院时 T36.7℃ P76次/分 R19次/分 BP126/70mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，腹部平坦，无压痛反跳痛。入院后辅助检查，胃镜示胃窦癌并幽门梗阻，于2012年9月6日15点44分转入我科。

患者既往有‘‘急性胰腺炎’’、‘‘胆系结石’’病史。无高血压、心脏病、糖尿病史，否认肝炎，结核病史。

目前患者Ⅱ级护理、流质饮食，注意休息。

患者已婚，初中文化，工人，无饮酒吸烟等不良嗜好，新农合，性格开朗，无宗教信仰，无药物食物过敏史，家庭关系和睦。

入院后完善各项检查：

血常规和出凝血机制，肝功肾功血糖血脂，病毒筛查，大便常规加潜血实验尿常规，B超、胸片、心电图和肺功能，无痛胃镜，CT胃造影手术前准备。

手术前准备：

1、术前 1天进流质饮食，术前6~8小时禁食、禁水。术前备皮、备血。

2、术前洗胃，清洁灌肠避免于术中及术后腹胀不适。

3、指导患者练习深呼吸和有效咳痰.

4 、手术当日早晨插鼻肠管, 使胃保持空虚, 防止麻醉及手术中呕吐 .

患者定于9月14号13:20在全麻下行胃癌根治术，患者与16:29返回病房。

术后护理：

胃肠外科术后护理常规，一级护理，禁饮食，持续心电监护血压监测、持续氧气吸入，抗炎补液、镇痛、止血、抑酸治疗，持续胃肠减压、，持续导尿，各引流管固定通畅。

术后第一天：病人体温为36.8℃，心率92次/ 分，呼吸23次/分，血压116/67mmHg ,血氧饱和度98% ，协助适当床上活动，雾化吸入、拍背指导有效咳痰，痰液能咳出，各引流管通畅，胃管引流出暗红色液150ml，尿量2100ml。

术后第二天：病人体温为37.2℃心率 100次/分，呼吸25次/分，血压121/71mmhHg ,血氧饱和度96% 复查血常规结果示：Wbc 17.85×109/L，中性粒细胞 87.80%（正常为51%~75%），肝肾功：白蛋白30g/L ,给予白蛋白20g静滴，协助适当床上活动、以尽快恢复肠道功能，促进刀口愈合给予双下肢压力泵按摩以促进血液循环，预防下肢静脉血栓形成及肺栓塞的形成，各引流管通畅，胃管引流出暗黄色液体100ml,尿量2200ml。

术后第三天：病人最高体温37.3℃。心率 88次/分,血压110/60mmHg左右,血氧饱和度97% ，停用心电监护及氧气吸入。仍给予白蛋白20g静滴。经夹管后拔除尿管，能自行排尿；病人切口无渗血，协助病人下床活动。

术后第四天：仍给予白蛋白20g静滴。卡文1440ml。水溶脂溶静滴，协助病人下床活动。

今日术后第五天：胃肠功能未恢复，病人仍自述腹胀腹痛，仍给予消炎（NS100ml，头孢西丁3g静滴）、抑酸（NS100ml，奥美拉唑40mg静滴）、营养治疗（卡文1440ml静滴），并生长抑素3mg微量泵入，给予生理盐水500ml低压灌肠后排便1次，量少，腹胀腹痛减轻。协助病人下床活动。

术前护理问题：

1、恐惧：与担心手术愈后和家庭负担有关。

①消除病人恐惧心理,讲解肿瘤知识及治疗方法,增强其对胃癌治疗的信心，以利于患者与医护密切配合。

②做好家庭成员工作，解除患者后顾之忧。

③做好心理护理，减少紧张氛围，带动同病室病友间的互相鼓励，尤其是同种病友恢复良好者的榜样作用。

2、知识缺乏：缺乏疾病和手术相关知识

护理措施：a与患者知识来源欠缺有关；b讲解本病的治疗、预后及手术知识和注意事项。

3、营养缺乏：与摄入不足和消耗增加有关

护理措施: a给予高蛋白、高热量、高维生素的少渣软食、半流质或流质,纠正电解质紊；b对重度营养不良、低蛋白血症及贫血者 , 胃癌术前静脉补充白蛋白及输血, 必要时给予肠外营养。

术后现存护理问题：

疼痛 , 舒适的改变，自理缺陷，营养失调，口腔黏膜的改变，术后肠梗阻.

潜在的护理问题：

腹腔出血 , 胃出血, 十二指肠残端破裂，吻合口瘘，胃瘫，倾倒综合症 , 体温过高，应激性溃疡，肺感染及肺不张，深静脉血栓形成，反流性食管炎。

1、疼痛

相关因素：a与组织损伤有关.b与缝线过紧有关。

护理措施：a、评估疼痛程度：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛； b、应用镇痛剂：非甾体类抗炎药、弱阿片类、强阿片类。

2、舒适的改变

相关因素：a体位，全麻病人情醒前取平卧位，6小时清醒后如血压平稳取半卧位，保持腹肌松弛，减轻疼痛，利于呼吸和循环；b保持有效的胃肠减压减少胃内积液积气。

护理措施：a指导帮助病人完成日常活动 b、给予口腔护理、会阴护理。 c、协助翻身、拍背、指导活动 d、妥善固定各管道，防止活动时脱落。

3、自理缺陷

相关因素：a、术后切口疼痛。b、引流管多。

护理措施：a、指导帮助病人完成日常活动 b、给予口腔护理、会阴护理。c协助翻身、拍背、指导活动

d、妥善固定各管道，防止活动时脱落。

4、营养失调

相关因素：癌症患者代谢率增高，蛋白分解增高，合成代谢降低。

护理措施:a食高蛋白营养食品:牛奶、鸡蛋、鱼等。b术前应用脂肪乳、乐凡命。c必要时输入白蛋白。d术后肠外营养支持，早期肠内营养支持，饮食的护理。

肠内营养注意事项（鼻肠管的护理）：妥善固定鼻肠管，防滑脱、移动、扭曲和受压。保持通畅，每4~6小时用生理盐水或温开水通管一次

5、口腔黏膜改变

相关因素：a与术后不能进食有关b术后机体免疫力低下c化疗后口腔炎.

护理措施：a定时观察口腔黏膜变化，病人诉口腔疼痛、b烧灼感应注意c加强口腔护理，每日两次。d 保证病人营养和热量，增强抵抗力。e病人恢复进食后避免辛辣食物，多饮水。

6、粘连性肠梗阻及术后早期炎性梗阻

相关因素：a术中钳夹、牵拉、组织缺血、暴露过久、异物刺激(手套上的滑石粉、纱布)，注入化疗药物等，均可导致肠粘连. b、术后不能有效活动.c、术后早期水肿导致的肠梗阻，没有机械性因素。

护理措施：a、术中注意严格无菌操作；钳夹止血准确，切忌大块组织钳夹，不可用干纱布擦拭。b、术后体位：麻醉作用消失，血压平稳后，采取半卧位，以促进肠管的复位和肠蠕动的恢复。 c、早期活动：24小时内床上活动，上肢屈、伸、握拳等活动，下肢伸直、屈膝、屈髋、坐起等活动，术后2-3天下床活动。d、频谱照射，促进肠蠕动。e、应用肠功能恢复的药物。 f 、术后注意观察有无腹痛、腹胀、肛门排气排便恢复情况。g 、必要时应用生长抑素，可减少内脏血流，改善胃肠动力，减轻腹痛、腹胀。

相关因素：a、手术中止血不可靠、结扎过紧、过松、大块结扎，都会导致再出血；电凝止血后组织坏死，栓塞物脱落后重新开放，也易致出血。b、术后血容量、血压回升过快.c、凝血功能障碍。

护理措施：a、密切观察腹腔引流，若引流量>100ml/小时，持续3h，应考虑为活动性出血。b、观察血压和脉搏，血红蛋白及红细胞压积变化。c、保持腹腔引流通畅。d、应用止血剂。e、必要时手术探查。8、胃出血多为吻合口出血，

相关因素: a手术缝合不严密，近年来某些质量稍差的吻合器可引起延迟性出血。 b、应激性溃疡也是术后胃出血的一个常见原因，其所致出血可呈弥漫性，常为咖啡色或黯红色出血，一般常持续3-5天。

护理措施：a术后24小时会有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引流出，一般100ml~300ml,以后逐渐变清。若术后短期内从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便，尤其是术后24小时后仍继续出血者，无论血压有无下降皆可定为术后出血。b术后出血多采用非手术治疗，有禁食，应用止血药物，输血。若非手术治疗不能达到止血效果或出血量大于500ml\小时时，应再次手术止血。

9、十二指肠残端破裂

相关因素:这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症，死亡率很高约10～15％。多因低位十二指肠溃疡，溃疡面大，瘢痕水肿严重，造成残端愈合不良。输入空肠袢梗阻，胆汁，胰液及肠液滞留在十二指肠腔内，十二指肠膨胀，肠腔内压力不断增高而致残端破裂。这一并发症多发生在术后4～7天或3~6天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。右上腹穿刺可抽出胆汁样液体。

护理措施：a、手术修补很难成功，应即行引流术，在十二指肠残端处放置双腔套管持续负压吸引，同时也要引流残端周围腹腔。b、保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。c、以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。此外，要应用抗菌素防治腹腔感染。d、如因输入空肠袢梗阻所致，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻。经上术处理，多能自愈。

10、胃吻合口瘘

相关因素：a、肠道内异物潴留及肠道压力增高：支配神经的损伤；肠蠕动恢复后，肠内容物积聚在吻合口处，当肠内容物积聚一定量时，对肠壁压力感受器产生刺激，吻合口压力进一步升高。 b、术后血供不良：手术切断上下动脉血流。c、肠道准备不彻底,或局部有感染存在，局部组织不健康。d 患者营养状态差。 e吻合口技术方面不足：吻合口对合不佳、缝线间距太稀、吻合口张力。

护理措施：a、术前充分肠道准备。b、改善病人营养状况 C、观察体温、呼吸、心率，若体温升高、呼吸增快、心率增快，无明显心肺疾病，可诊断性腹腔穿刺，抽出较多消化液。D观察腹腔的引流颜色，浑浊、棕褐色，可做亚甲兰试验。E、腹腔引流通畅，吻合口漏，负压冲洗引流。F、应用抗生素.、应用生长激素，以促使蛋白质合成，促使漏口愈合。、术中应用吻合器，文献报道传统手法吻合口漏发生率为5%-10%，应用吻合器后，下降为2.5%-6.6%。

11、胃癌术后并发胃瘫

相关因素：a、神经精神因素：术后交感神经兴奋性增高，迷走神经抑制，抑制胃蠕动，交感神经兴奋，也可以释放儿茶酚胺，抑制胃平滑肌收缩.b、术后应激状态胃肠激素的产生和调节作用异常，高血糖素升高，促胰液激素增多，胃泌素及胆囊收缩素减少，高血糖素对胃动力有明显的抑制作用。

护理措施：a、禁饮食，持续胃肠减压。b、3%的温盐水洗胃，每日2次，以减轻胃粘膜水肿。c、胃镜：既有诊断作用又有治疗作用。d、应用胃动力药物.、应用小剂量的红霉素、口服76%泛影葡胺。e、心理护理，胃瘫病程长短不一，一般2-3周，最长有3个月。f、肠内、肠外营养。

12、倾倒综合征

相关因素：倾倒综合征系指胃切除术后，因胃排空过速，餐后出现胃肠道和血管舒缩障碍的一组症候群。也可由于胰岛受刺激而致高胰岛素血症，导致低血糖症候群。本征以BillrothⅡ式胃大部切除术后最常见。胃手术后10～14日发病，症状出现在餐后30分钟内者，称为早发型倾倒综合征，发病时多伴高血糖，故又称之为餐后早期高血糖综合征。餐后1～2小时发病，伴有低血糖者称为迟发型倾倒综合征又称之为餐后低血糖综合征。

护理措施：a.以调节饮食为主，宜少量多餐，多进干食少进汤，限制食糖，宜予高蛋白、高脂肪和低碳

水化合物饮食。进餐后需躺卧半小时。 b.餐前半小时服阿托品或普鲁苯辛以减慢肠蠕动。 c.餐前半小时服达美康或美比达或注射胰岛素，以缩短高血糖症的持续时间。 d.对严重病例可试用生长抑素。e.轻中度病例经治疗在数月或数年，症状可减轻或痊愈。严重病例经两年以上的治疗无效可考虑手术治疗。13、体温过高

相关因素：a、手术后吸收热。 b、感染。

护理措施： a、定期监测体温变化，做好记录。b、体温过高时分析原因，遵医嘱药物降温或温水擦浴c、术后应用抗生素。d、高热时，可留取血标本，做细菌培养+药敏，以便选择敏感抗生素。

14、应激性溃疡

相关因素：a、应激状态下神经内分泌失调，释放递质和受体，主要通过神经系统及下丘脑-垂体-肾上腺轴作用于胃肠道引起胃粘膜改变. b、胃粘膜防御机能降低，应激状态下胃粘膜发生微循环障碍，粘膜屏障及上皮屏障功能降低，血流改变，粘膜缺血，形成溃疡；应激状态下交感神经兴奋，胃蠕动减弱，十二指肠内容物返流，加重溃疡发生。

护理措施a、观察胃管引流的颜色，胃液混有胆汁呈墨绿色，若鲜红色提示胃内出血，呈咖啡色则提示胃内有陈旧性出血。b、应用抑酸剂，文献报道PH值<3.0，胃易出血；PH值<2.0对抑酸剂无明显作用，亦有报道术前一周应用抑酸剂可明显降低应激性溃疡的并发率。 c、应用胃粘膜保护剂：硫糖铝。

15、肺感染或肺不张

相关因素：a、全麻气管插管易损伤气道粘膜。b、术后因疼痛不敢咳嗽及活动。c、肠源性因素，肠细菌移位。d、老年体弱患者。

护理措施：a协助翻身拍背咳痰.b每日做雾化吸入2次

16、深静脉血栓形成

相关因素：a、恶性肿瘤疾病：癌细胞释放促凝物质，损伤血管壁，亦是血凝升高. b、全麻中肌肉松弛，血流缓慢。c、术后活动少。

护理措施：a、早期活动，预防DVT发生。b、应用下肢压力泵。c、术后高凝状态给予低分子肝素钠抗凝药物预防；d、注意观察下肢若有疼痛、肿胀，腓肠肌压痛，应做下肢静脉彩超或D-二聚体检查·，确定有无DVT发生。若发生DVT，应患肢抬高制动，避免按摩，进行溶栓治疗,e、警惕肺栓塞、脑栓塞的可能。

f、检测凝血机制。

17、反流性食管炎

相关因素：引起反流性食管炎的先决条件是胃内容物越过下食管括约肌（LES）反流至食管内，而食管本身不能将反流物尽快的清除，造成胃内容物在食管内的长时间滞留，胃内容物中的损伤因素如酸、胆汁酸、胃蛋白酶等对食管黏膜的损伤而导致反流性食管炎。

护理措施：给予抗生素治疗；营养支持。

2016年广东省新版病案首页(综合医院版)

别病房转科科别转科1. 年月日时转科 2. 年月日时转科 3. 年月日时转科出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码门（急）诊医生出院诊断疾病编码入院病情有临床未确定情况不明无主要诊断：其他诊断：病例分型（）A一般 B急 C疑难 D危重临床路径病例（） 1.是 2.否抢救次成功次

损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：病药物过敏（）1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检（）1.是 2.否血型（） 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh （） 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量（） 1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及手术及操作名称手术手术及操作医师切口择期麻醉麻手术及

新版本本病案首页费用项目分类及说明.doc

v1.0可编辑可修改1、新版首页收费代码及说明项目代码说明住院费用（元）：自付金额：0 1. 综合医疗服务类： 1 各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用（ 1）一般医疗服务费：11 包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。中医辨证论治费：111 参照《全国医疗服务价格项目规范》新增和修订项目（ 2007年）执行中医辨证论治会诊费：112 （ 2）一般治疗操作费：12 包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用（ 3）护理费：13 等级护理费用及专项护理费用（ 4）其他费用：14 病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等 2. 诊断类： 2 用于诊断的医疗服务项目发生的费用（ 5）病理诊断费：21 病理学有关检查项目费用（ 6）实验室诊断费：22 各项实验室检验费用（ 7）影像学诊断费：23 透视、造影、 CT、磁共振、 B超、核素扫描、 PET等影像学检查费用（ 8）临床诊断项目费：24 包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用 3. 治疗类： 3 （ 9）非手术治疗项目费：31 无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理

治疗等。临床物理治疗费：311 利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。（ 10）手术治疗费：32 有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。麻醉费：321 手术费：322 4. 康复类： 4 康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。（ 11）康复费：41 5. 中医类（中医和民族医医疗服务） 5 利用中医或民族医技术和方法进行治疗产生的费用（ 12）中医诊断：51 参照《非营利性服务机构医疗服务价格》中第四部分“中医及民族医诊疗类” （ 13）中医治疗：52 中医外治 : 521 中医骨伤 : 522 新版首页收费代码及说明针刺与灸法 : 523 参照《非营利性服务机构医疗服务价格》中第四部分“中医及民族医诊疗类” 中医推拿治疗 : 524 中医肛肠治疗 : 525 中医特殊治疗：526 （ 14）中医其他 : 53 中药特殊调配加工：531

2016年广东省新版病案首页(综合医院版)

医疗机构紫金县蓝塘中心卫生院 (卫生机构(组织)代码：）医疗付费方式：（）住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别 ( ) 1.男 2.女出生日期年月日年龄 (Y/M/D) 国籍民族新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省市县(区) 籍贯省(区.市) 市身份证号职业婚姻 () 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省市县(区) 电话邮编户口地址省市县(区) 邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径 () 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他病人来源入院时间年月日时入院科别病房转科科别转科1. 年月日时转科 2. 年月日时转科 3. 年月日时转科出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码门（急）诊医生出院诊断疾病编码入院病情有临床未确定情况不明无主要诊断：其他诊断：病例分型（）A 一般 B 急 C 疑难 D 危重临床路径病例（） 1.是 2.否抢救次成功次损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：病理号疾病编码药物过敏（）1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检（）1.是 2.否血型（） 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh （） 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量（） 1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日

2012年中医住院病案首页

医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□中医住院病案首页

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕 6号)执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代

码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2. 城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5. 商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如 “2 月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指 15 30

住院病案首页填写地要求地要求规范

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，

按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

新版住院病案首页部分项目填写说明(2012)

新版住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明

（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

住院病案首页数据填写质量规范(暂行)

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。

第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

新版住院病案首页

医疗机构（组织机构代码:) 住院病案首页医疗付费方式：□健康卡号: 第次住院病案号:

说明:(一）医疗付费方式１．城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗４.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险９.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求 (一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔20０1〕2８6号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三）凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话，在电话处填写“－”。 (四)疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS２18-200２卫生机构（组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二）医疗付费方式分为:１.城镇职工基本医疗保险;２．城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗;4.贫困救助；5.商业医疗保险;6.全公费；7.全自费;8.其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤

2011后版病案首页及填写说明书

实用文档

救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码

组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。15 30

新版病历书写规范增加内容

新旧版病历书写规范不同之处第一章病历书写的基本规则和要求增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是……的行为。（特指是一种行为）增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容）去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。第二章病历的格式与内容第一节门（急）诊病历【门诊初诊】删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分）患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。删除：急危重患者门急诊记录要求。增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。病史：增加伴随症状、体征。初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。增加：法定传染病应注明疫情报告情况。增加：收住院病人写明收住院科室。增加：医师签名，字迹应清楚易认。【门诊复诊】增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断

广东省新版病案首页

医疗机构 (卫生机构(组织)代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：

4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”，但必须按首页的费用分类提供电子数据。

附件1 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。卫生机构(组织)代码由22位数字(或英文字母)组成，包括9位组织机构代码和13位机构属性代码。机构代码由行政区划（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）和机构分类管理代码（1位）四部分组成。卫生机构（组例：某单位组织机构代码为47000000-1，行政区划码为440103，经济类型为国有，机构类别为综合性医院，属非营利性医院，则卫生机构（组织）代码为47000000144010311A1001。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）性别：对未知性别，性别不单纯为男或女的，按照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女。（七）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的实际年龄。大于1岁的用“Y+周岁”表示，不足1岁大于1个月的用“M+月份”表示，不足一个月的用“D+天数”表示。如28岁写为Y28,3个月的婴儿写为M3,18天的新生儿写为D18。（八）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（九）出生地：指患者出生时所在地点。

(完整版)病案首页填写规定

病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分： 1?依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2?若患者入院（或岀院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者岀院后24小时内完成。（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者岀院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。二、病案首页填写基本要求（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“一”。女口：联系人没有电话，在电话处填写“一”。三、病案首页部分项目填写说明（一）患者基本信息部分 1?“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2?病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3?年龄：指患者的实足年龄，为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。（3）从岀生到28天为新生儿期。岀生日为第0天。 4.地址：（1）出生地：指患者出生时所在地点。 (2 )籍贯：指患者祖居地或原籍。 (3)现住址：指患者来院前近期的常住地址。

中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)

中医住院病案首页数据填写质量规范 (暂行) 第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理,提高中医病案信息质量,保障医疗安全,依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关法律法规和规范,制定本规范。第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映住院期间中医诊疗信息。第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条门(急)诊诊断指患者住院的理由,分别有门(急)诊中医诊断及疾病编码、门(急)诊西医诊断及疾病编码。第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成,西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995,简称TCD),西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用

ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区,应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度,确保中医住院病案首页数据质量。第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间;出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药(含民族医药)为主进行的治疗;中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药(含民族医药)和现代医学技术方法进行的治疗;西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂,包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂进行治疗,医嘱单中应有记录。使用中医诊疗设备是指对住院病人使用在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品(含民族医诊疗设备)进行治疗,医嘱单中应有记录。使用中医诊疗技术是指对住院病人使用以中医理论为指导,能发挥中医药特色优势的临床实用技术。使用中医诊疗技术应当符合《全国中医医疗统计报表制度》中《中医诊疗技术目录》有关项目。

住院病案首页数据填写质量规范

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM 3。使用疾病诊断相关分组（DRGS开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM 3。第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第十一条主要诊断选择的一般原则

（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

新版住院病案首页

医疗机构（组织机构代码：）住院病案首页医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号：

质

困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说

明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 1

2012高家声病历汇报

2016年广东省新版病案首页(综合医院版)

新版本本病案首页费用项目分类及说明.doc

2016年广东省新版病案首页(综合医院版)

2012年中医住院病案首页

住院病案首页填写地要求地要求规范

新版住院病案首页部分项目填写说明(2012)

住院病案首页数据填写质量规范(暂行)

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