2012ESMO甲状腺癌临床实践指南

甲状腺癌诊疗规范(2018年版)

甲状腺癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。 根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。DTC生物行为温和，预后较好。ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。MTC的预后居于两者之间。 二、诊疗技术和应用 （一）高危人群的监测筛查 有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；

③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。 （二）临床表现 1.症状 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现，如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。晚期局部肿块疼痛，可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征（Horner syndrome），侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。颈淋巴结转移引起的颈部肿块在未分化癌发生较早。髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。 2.体征 甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。

中国甲状腺结节与甲状腺癌诊治指南

中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南 （外科部分）

3-2 甲状腺结节的手术治疗 3-2-1 良性甲状腺结节的手术适应证 下述情况下，可考虑实施手术治疗甲状腺结节：①出现与结节相关的压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫症状等；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵膈内；④结节进行性生长，临床考虑有癌变倾向或合并甲状腺癌高危因素；观察一年以上体积增大50%⑤因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者可作为手术相对适应症。 推荐：良性甲状腺结节符合以上适应证者可考虑手术治疗。 3-2-2 病理确定良性甲状腺结节的手术术式 在彻底切除甲状腺结节的同时尽量保留正常甲状腺组织，根据结节的数量、分布、是否合并甲状腺肿和甲状腺功能异常等，可依次考虑采用甲状腺肿物切除、部分切除、腺叶切除、次全切除、近全切、全切除术式。常规保留术侧甲状旁腺和喉返神经 定义： 甲状腺肿物切除术指仅切除甲状腺内肿物，而保留其余正常甲状腺组织的术式； 甲状腺部分切除术指切除包括肿物及周围部分腺体，而保留剩余正常腺体的切除手术； 甲状腺腺叶切除仅切除病变一侧腺叶，而保留对侧腺体及峡部甲状腺组织； 甲状腺次全切除即切除大部分甲状腺组织，只保留>1g的甲状腺组织或后被膜； 甲状腺近全切除即切除几乎所有甲状腺组织，只保留喉返神经入口处<1g的组织； 全甲状腺切除即切除所有甲状腺组织，无甲状腺组织残存。 全/近全甲状腺切除此术式应慎重使用，建议仅限于甲状腺双侧弥漫性病变、术中难以保留正常甲状腺组织且术者具备甲状旁腺、喉返神经保留手术技巧。

内镜甲状腺手术因其拥有良好的美容效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。应慎重选择手术适应症，常用的内镜甲状腺手术径路有：胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路及其它径路。但目前内镜甲状腺手术在美观和手术微创性上尚不能达到完美的平衡，建议优先选择micotin手术等手术创伤小的径路。 3-2-3 术后处理 手术治疗后，应观察手术并发症（如出血、、呼吸困难、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情况。研究表明，甲状腺手术经验丰富（年甲状腺手术量超过100例）的医生，术后并发症的发生率较经验较少者明显降低。手术由于切除了部分或全部甲状腺组织，因此有发生甲状腺功能减退的可能，伴有高滴度甲状腺自身抗体者更易发生。因此，术后应当定期检测甲状腺功能，如发现甲状腺功能减退，应及时给予左旋甲状腺激素（L-T4）替代治疗。 推荐：建议由经过良好的专科培训或甲状腺手术经验丰富的医生实施手术。 推荐：手术后发生甲减的患者应进行左旋甲状腺激素（L-T4）替代治疗。 二、分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Carcinoma, DTC） DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占甲状腺癌的绝大多数。其中，甲状腺乳头状癌（Papillary Thyroid Carcinoma, PTC）约占85%，甲状腺滤泡癌（Follicular Thyroid Carcinoma, FTC）约占10%，Hurthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤占3%左右。一般来说，PTC和FTC的分期、预后均相似。DTC的某些组织学亚型容易发生甲状腺外侵犯、侵袭血管及远处转移，这些亚型包括PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型以及FTC的广泛侵润型等，总体复发率高、预后相对较差。因此临床上应根据合理的危险分层，细化外科处理原则，不可一概而论。 低分化型甲状腺癌（（poorly differentiated TC），此类肿瘤容易出现大范围的肿瘤坏死以及肿瘤细胞核有丝分裂，临床生物学特点

甲状腺癌诊治指南

甲状腺癌诊治指南 简介 甲状腺癌 (thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，是来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤。约占全身恶性肿瘤的1.3%～1.5%，且近年有增长趋势。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，按病理类型可分为乳头状癌(60%)、滤泡状腺癌(20%)、未分化癌(15%)、髓样癌 (7%)。其中乳头状癌较早出现颈淋巴结转移，但预后较好;滤泡状腺癌肿瘤生长较快，属中度恶性，易经血运转移;未分化癌预后很差，平均存活时间3～6个月。 临床上甲状腺癌与甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿有时不易鉴别，处理亦感到困难，故需加以重视。此外，还可有淋巴系统恶性肿瘤或转移癌，也有少见的甲状腺原发性鳞状细胞癌、甲状腺肉瘤及恶性畸胎瘤等。甲状腺癌中以乳头状癌在临床上较为多见。 流行病学 甲状腺癌在国内外均为散发性。 1.发病率 甲状腺结节的发病率因受到被调查人群的影响而存在一定的差异，但通常认为，甲状腺良性结节是常见疾病。目前，我国没有甲状腺结节发病率的确切统计资料，美国的资料表明，4%～7%的成年人在体检时可发现甲状腺结节，而通过超声波检查甲状腺，或尸检发现的甲状腺结节更多，可高达30%～50%。但甲状腺结节中恶性结节的发生率仅为1%～5%，在甲状腺外科手术中可占甲状腺肿瘤的14%左右。也有报告甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1.3%，女性占73%，男性占27%，并与外源性射线有关。 (1)地域分布：甲状腺癌的年发病率因地域、肿瘤登记系统的不同而有较大的差异，一般而言，男性甲状腺癌的年发病率为1.2/10万～2.6/10 万，女性为2.0/10万～3.8/10万。冰岛和夏威夷是高甲状腺癌发病率的地区，几乎是北欧和北美，如美国和加拿大的两倍。我国甲状腺癌的发病率较低，据天津市1993～1997年肿瘤发病登记资料，甲状腺癌的年发病率为0.35/10万，占全部恶性肿瘤的0.78%。在医院收治的病例中，甲状腺癌所占的比例因医院的类别有所不同，广西肿瘤医院15年收治各种恶性肿瘤18064例，甲状腺癌占1.70%，为第13位。 上海科大学肿瘤医院 1957～1990年收治甲状腺癌1732例，为该院头颈外科收治患者的首位。天津市肿瘤医院1954～1984年收治甲状腺癌1261例，占该院同期收治恶性肿瘤的4.42%。广州中山大学附属第一医院在近10年也治疗400余例甲状腺癌。内分泌系统的恶性肿瘤的发病率不高，甲状腺癌占内分泌系统癌

甲状腺癌诊疗指南

甲状腺癌诊疗指南 【病史采集】 １．有下列情况者应高度怀疑： （１）非流行地区１４岁以下儿童的甲状腺结节； （２）成年男性，甲状腺内的单发结节； （３）同位素扫描为冷结节，１０％冷结节为癌肿。 ２．无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳 （Ｈｏｒｎｅｒ）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。 【体格检查】 １．全身检查； ２．局部检查： （１）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。 （２）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。 （３）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。

（４）注意有无呼吸困难。 （５）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。 【辅助检查】 １．检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。 ２．胸透或照片检查肺部有无癌转移。 ３．颈部甲状腺Ｂ超了解结节部位、大小、与周围组织关系。 ４．同位素碘131Ｉ甲状腺扫描及ＥＣＴ：“冷结节”癌肿可能性大。 ５．必要时行ＥＣＴ全身骨显像检查，了解有无骨转移。 ６．必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。 ７．普外科手术前常规检查，肝胆Ｂ超检查。 【诊断】 根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰 冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。 【鉴别诊断】

１．甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊 内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。 ２．甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ＥＣＴ提示“热结节”。 ３．慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。 常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不 肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。 【治疗原则】 １．手术治疗： （１）乳头状腺癌： １）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除， 对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度 甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。

甲状腺癌诊疗规范(2018年版)

·指南· 1? ? 中华普通外科学文献 （电子版） 2019年2月第13卷第1期Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition ）, February 2019, Vol. 13, No.1 甲状腺癌诊疗规范（2018年版） 中华人民共和国国家卫生健康委员会 一、概述 甲状腺癌（thyroid cancer ）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。 根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma ，PTC ）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma ，FTC ）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma ，MTC ）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer ，ATC ），其中PTC 最为常见，占全部甲状腺癌的85%~90%，而PTC 和FTC 合称分化型甲状腺癌（di ff erentiated thyroid carcinoma ，DTC ）。不同病理类型的甲状腺癌，在其发 病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。DTC 生物行为温和，预后较好。 ATC 的恶性程度极高，中位生存时间仅7~10个月。MTC 的预后居于两者之间。 二、诊疗技术和应用（一）高危人群的监测筛查 有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：① 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC 、MTC 或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征 ［如多发性错构瘤综合征 （multiple hamartoma syndrome ）、Carney 综合征、沃纳综合征（Werner syndrome ）和加德纳综合征（Gardner syndrome ）］等的既往史或家族史。（二）临床表现 1.症状：大多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在 体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿 块。合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现，如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。晚期局部肿块疼痛，可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。肿瘤局部侵犯严重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征（Horner syndrome ），侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。颈淋巴结转移引起的颈部肿块在ATC 发生较早。MTC 由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。 2.体征：甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形 状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。 3.侵犯和转移：（1）局部侵犯：甲状腺癌局部可侵犯喉返 神经、气管、食管、环状软骨及喉，甚至可向椎前组织侵犯，向外侧可侵犯至颈鞘内的颈内静脉、迷走神经或颈总动脉。（2）区域淋巴结转移：PTC 易早期发生区域淋巴转移，大部分PTC 患者在确诊时已存在颈淋巴转移。PTC 淋巴结转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流一般首先至气管旁淋巴结，然后引流至颈静脉链淋巴结（Ⅱ-Ⅳ区）和颈后区淋巴结（Ⅴ区），或沿气管旁向下至上纵隔（Ⅶ区）。Ⅵ区为最常见转移部位，随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区。同时，PTC 淋巴结转移以多区转移为主，仅单区转移较少见。Ⅰ区淋巴转移少见（<3%）。少见的淋巴结转移部位有咽后或咽旁 淋巴结。 （3）远处转移：肺部是甲状腺癌常见的远处转移器官，甲状腺癌也可出现骨转移和颅内转移。DTC 较ATC 或分化差的甲状腺癌出现远处器官转移的可能性低。 4.常见并发症：大部分的甲状腺癌是DTC ，生长相对较缓慢，极少引起并发症。MTC 因分泌降钙素和5-羟色胺，可引起患者顽固性腹泻，从而引起电解质紊乱。ATC 生长迅速，可引起重度呼吸困难等并发症。（三）实验室检查 1.实验室常规检查：甲状腺癌实验室常规检查的目的是 了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施，包括血常规、肝/肾功能等其他必要的实验室检查。进行有创 检查或手术治疗的患者，还需要进行凝血功能等检查。甲状腺癌患者通常可伴有钙、磷和镁等离子的代谢异常，血清钙、磷、镁水平测定有助于甲状腺功能的评估。对需要将促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone ，TSH ）抑制到低于TSH 正常参考范围下限的DTC 患者（特别是绝经后妇女），根据医疗条件酌情评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测；可选用血清钙/磷、24 h 尿钙/磷、骨转换生化标志物测定。 2.甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标志物检查：（1）甲 状腺激素检测：包括血液中四碘甲状腺原氨酸（甲状腺素，thyroxine ，T4）、三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine ，T3）、游 离T4（free thyroxine ，FT4）和游离T3（free triiodothy-ronine ，FT3）以及TSH 的测定。TSH 检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验，临床普遍将TSH 作为判断甲状腺功能紊乱的首要依据。所有甲状腺结节患者，特别是甲状腺癌高度疑似或确诊患者均应检测血清TSH 水平。在需要应用甲状腺核素显 DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2019.01.001

甲状腺癌的诊疗指南

甲状腺癌的诊疗指南 甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤，发病率不足人类肿瘤总数的 1%。甲状腺癌的年发病率根据地理区域，年龄和性别的不同而出现差异。Annals of Oncology 杂志发表了最新的甲状腺癌ESMO 临床实践指南，一起来学习一下把。 诊断 甲状腺超声检查（US）辅以细针穿刺细胞学检查（FNAC）应作为检测和表征结节性甲状腺疾病特征的一线诊断方法。 在样本不足的情况下，应重复进行细针穿刺细胞学检查，而对于滤泡性肿瘤，若甲状腺扫描示 TSH 正常且出现冷结节，则应考虑手术治疗。 血清降钙素（CT）是甲状腺髓样癌诊断的可靠工具，对其进行检测应视为对甲状腺结节进行诊断性评估的一个组成部分。 分化型甲状腺癌 分化型甲状腺癌的初始治疗为甲状腺全切或近全切术。对于良性甲状腺疾病实施手术后经组织学诊断为分化型甲状腺癌的患者，若肿瘤灶较小且位于甲状腺内，组织学分类有利（经典甲状腺乳头状癌、滤泡型甲状腺癌、甲状腺微小浸润型滤泡癌）则可予以局部广泛性切除手术。 术后通常给予 131I 处理以消融任何残留组织及潜在的微小残余肿瘤。推荐高危患者使用放射性碘消融术，低危患者则不予推荐。对于中等危险的患者则视情况给予个体化治疗。

应使用术后甲状腺激素治疗以取代甲状腺激素（替代治疗）并抑制 TSH 对肿瘤细胞潜在的生长刺激作用（抑制性治疗）。对高危甲状腺癌患者推荐使用 L-T4 以进行 TSH 抑制性治疗。 治疗开始后 2 到 3 个月应进行甲状腺功能检查（FT3、FT4、TSH），确定 LT4 抑制性治疗是否充分，6～12 个月时进行体格检查，颈部超声检查以及 rhTSH 刺激性血清甲状腺球蛋白检测，可行诊断性全身扫描（WBS）。 对无病患者的后序随访内容包括每年进行体格检查、血清甘油三酯测量及颈部超声检测。 复发性局部疾病应基于手术和放射性碘治疗相结合的方案，若手术不完整或放射性碘（RAI）摄入不足则辅以外照射放射治疗。 远端转移灶若位于肺部且病灶较小、碘摄入正常则更容易治疗；否则进行缓解治疗以延长生存期是可行的。推荐进行化疗，鼓励参与临床试验。 甲状腺髓样癌 手术前，所有疑似甲状腺髓样癌患者均需先进行分期工作，包括血清 CT、CEA，钙和血浆肾上腺素、去甲变肾上腺素检测或进行24-h 尿收集以进行变肾上腺素或去甲变肾上腺素检测 )。 对于通过体格检查和宫颈超声检查无淋巴结转移证据的甲状腺髓样癌患者，治疗方案包括双侧预防性中央淋巴结清扫术。对于术前影像学检查阳性的患者侧颈淋巴结清扫可能是最好的方案。