桃李园小学学校控烟监督员、巡查员工作记录表

桃李园小学学校控烟监督员、巡查员工作记录表

巡查范围: 填写日期: 第__ 周第次

2 是否看到学校教职工在校园吸烟?

3 是否看到有来访者吸烟?

4 是否看到有人劝阻来访者吸烟?

5 是否看到办公室成员中有人敬烟?

6 是否看到学校教职工成员中有人敬烟?

7 是否看到办公室成员中有人接受敬烟?

8 是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟?

9 是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟?

10 是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟?

11 巡查范围是否有明显禁烟标志?

12 巡查范围是否看到烟头?

13 巡查范围是否闻到烟味?

巡查员签名: 监督员签名:

填表说明

1、本表格由控烟监督员、巡查员负责填写，且每个月检查次数不少于两次。

2、检查项目栏请参照“桃李园小学关于禁止在校园内吸烟的规定”。

3、检查情况栏分为“好”“中”“差”三等。

4、备注栏主要填写存在问题及违反控烟规定的姓名。

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控烟监督员、巡查员工作记录用表

控烟监督员、巡查员工作记录用表九龙山镇中心卫生院创建“无烟单位”控烟 巡查工作记录表 监督日期: 年月日监督员: 项目科室内外禁烟标识科室内外对吸烟人员无烟具烟醒目无缺备注无人员吸烟有劝阻指导科室蒂失 办公室公卫科临床科室护理部医技科药剂科 控烟监督员对发现问题进行实际记录如下: 备注:此表用于控烟监督员不定时对各科室进行督察工作记录用。 九龙山镇中心卫生院创建“无烟单位” 控烟巡查员工作记录表 填写日期: 年月日巡查员: 1(是否看到科室负责人在办公区域吸烟, 是否 2(是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟, 是否 如是～有人吸烟 2(是否看到有人劝阻吸烟, 是否 3(是否看到有来访者在科室吸烟,是否无来访者 4(是否看到有人劝阻来访者吸烟,是否无来访者吸烟 5(是否看到该科室成员中有人敬烟,是否 6(是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟, 是否 7(是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟,是否如有～请填写该场处名称 8(科室范围内是否有明显禁烟标志, 是否

9(科室范围内是否看到烟头, 是否 10(科室范围内是否摆放烟具, 是否 11(科室范围内是否闻到烟味, 是否 12(科室负责人是否有人吸烟,是否 13(科室负责人是否有人戒烟,是否 14(科室其他成员是否有人戒烟,是否 15(是否组织职工学习控烟知识,是否 如有～是否有记录,是否 16(其他～请填写 。 备注:此表用于巡查员不定时对院内各科室进行巡查记录时工作记录用。 九龙山镇中心卫生院创建“无烟单位”控烟 巡查监督员督察登记表 时间发现问题巡查人 备注:此表用于对院内各科室控烟巡查监督员平时巡查～对巡查具体情况进行登记用。