护士延续注册申请审核表(A3纸正反两面打印)_sample

护士延续注册申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构

填写，第5项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表

填报日期：

年 月 日

3．申请人签名