门诊大病历书写范文
1.病案分析怎么写
中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目：同西医住院
病历，另加发病节气。
2.主诉：描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。
3.现病史：详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。
主要内容如下：（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象
（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。
（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。
7.辨证分析（1）辨清病因、病机、病位。（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别
的依据。
（3）估计病情的发展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。
9.理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10.初步诊断写在右下方。
先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓期）。
西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 11.签名必须按级审查
负责，签署全名于右下方。
中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .
婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。入院时间：2002年4月13日10时病
史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神
疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸
时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏
动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏。
2.口腔门诊病历书写范文
慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。检查：右下1 2左
下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根
面粗糙有牙石。
松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
P> 2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。 3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，
以消除牙周袋。
4.术后定期复查，维护疗效。急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼
痛渐加重伴肿来诊。既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧
面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度
3mm，轻探出血，无附着丧失。诊断：下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。
深龋主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。
但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。 2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。
而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。
治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。
现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。
检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。诊断：右上4根尖囊肿鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。
无牙龈瘘管 2.X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。与慢性根尖脓肿相鉴别 1。
牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。 2.X示根尖病变不规则，边界不清。
治疗计划：常规开髓，拔髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。
三个月复诊。上牙列缺损主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。既往史：曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。
检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。诊断：左上牙列缺损治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙
龈起脓包6 个月要求诊治。
现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。
X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断
丝指向右上4根处边界不清且不规则的透。
3.门诊病历诊断书怎么写
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既
征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病
诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特
种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期
及随访要求等。
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上
次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能
确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院
高年资医师签名。
(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
4.儿科大病历范文
最低0.27元/天开通百度文库会员，可在文库查看完整内容> 原发布者：刚刚326 儿科病历书
写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密
路1号入院日期1991—1—69：病史记录日期1991—1—69:4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
1月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿
止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,pgd评分1分，无畸形及
出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6
个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，
现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1~1小时，白天睡~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。过去史
一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无。
5.求感冒发烧的门诊病历（详细的）
科别：呼吸内科
主诉：咳嗽3天伴有发热1天
病史：患者3日前自觉鼻塞、流涕，轻微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1日觉畏寒，发热，体温37.7℃。遂来本院就诊。
检查：患者神清，查咽喉部红肿，扁桃腺（-）双肺呼吸音清，心脏听诊无异常，腹检无异常。血象WBC正常，L稍高。余（-）。
处理：利巴韦林5片/次，3次/日含化；VC银翘片3片/次，3次/日；板蓝根15g/次，3次/日；复方川贝精片4片/次，3次/日；尼美舒利1片/发热时服。
诊断：上呼吸道感染（感冒）
6.中医门诊病历书写范例
3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid
4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血
两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文 导读：本文是关于门诊病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！ 【篇一：门诊病历书写范文】 门（急）诊病历的写法 门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。 1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等．
4、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 6、首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。 7、实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。 门诊病历 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx 市xx巷xx号科别：普内科 初诊记录 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。 自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除 门诊病历范文大全 篇一：门诊病历书写范例 门诊病历书写范例 一、咽异物 食鱼后咽部异物感3小时。 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物 二、急性会厌炎 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓
涕无新生物。张口无受限，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx 急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx 三、慢性咽炎
门诊大病历书写范文
1.病案分析怎么写 中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目：同西医住院 病历，另加发病节气。 2.主诉：描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3.现病史：详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。 主要内容如下：（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象 （如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。 （3）问诊：现在主要症状及其他兼症。（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。 7.辨证分析（1）辨清病因、病机、病位。（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别 的依据。 （3）估计病情的发展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。 9.理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10.初步诊断写在右下方。 先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓期）。 西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 11.签名必须按级审查 负责，签署全名于右下方。 中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。入院时间：2002年4月13日10时病 史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。 于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神 疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。 出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
门诊病历书写范例
门诊病历书写范例 ： 咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物R：取出异物 签名：xxx 签名：xxx 急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 PE：T 380C P100次/分 R34次/分 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎 R： 1．留观，密切观察呼吸及生命体征 2．向上级医师汇报 3．静脉点滴抗生素及激素 4．床旁备气管切开包 5．病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 急性咽炎 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 ：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
门诊病历书写范文-病历书写范文
门诊病历书写范文|病历书写范文 住院志 患者___，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省__县__村。主因___于____-5-10，9：00入院。 患者缘于 1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等; 2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等; 3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等; 4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。 曾于当地诊所诊断为;___;，给予__等药物治疗(具体药量不详)，无明显好转，为进一步诊治而来我院。 自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便 即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14(3-5/28)55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。 体格检查 TpRBp
发育正常，营养中等，(自动、端坐、强迫、平卧)体位，神志(清楚、不清)，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无(充血、苍白)，两侧瞳孔等大正圆，对光反射(灵敏、迟钝、消失)，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音(清或粗)，(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。[医学搜集整理] 初步诊断： ___ 医师签名 ____-5-10 病程记录 ____-5-10，9：00 患者___，女性，60岁，主因___于____-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往3.患者缘于4.查体5.血常规、_线、CT提示，初步
疾病门诊病历范文门诊病历书写(优秀3篇)
疾病门诊病历范文门诊病历书写（优秀3篇）2023年疾病门诊病历范文(推荐篇一 您好！ 本人在本年度的针灸临床工作中，牢固树立为人民服务的思想，急患 者之所急，想患者之所想，认真做好各项业务性工作及事务性工作，全面 贯彻执行上级领导安排和布置的各项任务，全面履行了一名医师的岗位职 责要求述职如下。 一、贯穿一条主线，情为群众所系 二、坚持两个导向，营造和谐氛围 三、做到三个必须，塑造良好形象 第一必须有宽广的胸怀。海纳百川，有容乃大。作为医生，对于患者 的责难，同事之间的误解等要有正确的态度和心胸，以诚待人，以理服人，才能凝聚成一个团结和睦的集体。其次必须有严格的自律。认真学习党的 路线方针政策，求真务实，清正廉明；不该说的不说，不该许的诺不许， 不让千里长堤溃于蚁穴。 第三必须有高远的境界。一个好的医生必须立足长远，有前人栽树、 后人乘凉、敢当人梯的觉悟，有新竹高于旧树枝的勇气，有敢于创新的胆略，有俯首甘为孺子牛的情操，用明天的眼光做今天的事情，多做基础工作，多干惠民实事。 四、抓住四个关键，提高服务水平 在业务上，本人刻苦钻研业务知识，一丝不苟，尽职尽责完成本职岗 位所承担的工作任务，工作成绩突出，成为本单位针灸骨干。开展了针灸
治疗内、外、妇、儿常见病、多发病的诊治，对一些慢性顽固性疾病，采 用自己独特的手法，取得了很好的效果。 尤其擅长治疗各种疼痛(颈肩腰痛、三叉神经痛、偏头痛、痛经……)、神经性耳聋耳鸣、面瘫、腰椎间盘突出、失眠、中风后遗症等。一年来， 通过大量病例观察，运用独特的治疗方法，取得了事半功倍的效果，撰写 了“浅刺电针加频谱治疗早期面瘫临床观察”、“浅刺夹脊穴加频谱治疗 腰椎间盘突出临床观察”等论文，并相继在省级刊物上发表。 对处在中医理论前沿的“经络系统的实质”进行探索，并发表论文， 其论点被日本一学者在实验研究中证实。本人在临床中，深感患者恐惧针 刺疼痛，经反复研究实践，创立了“无痛”针法，使患者乐于接受，深受 好评。针对部分无法行走的偏瘫患者，本人无偿上门服务，精心诊治，直 至患者可到门诊就诊，曾多次收到患者表扬信。 在科研教学上，积极配合本单位其他人员，开展科研活动，先后参与 了高血压、糖尿病普查研究工作，参与本市一年一度的科技活动周，完成 了多项科研项目。在教学上本人坚持培养并指导临床医师实践操作，组织 指导本专业的技术工作和科研工作，近年来，本人对“神经性耳鸣、耳聋”的诊治做了进一步研究，疗效有了新的突破。 在业务学习上，本人深切认识到一名合格医生应具备的素质和条件， 努力提高自身业务水平，不断加强理论学习，通过订阅大量书刊，学习有 关针灸指示，写下大量读书笔记，经常参加国家级及省市内举办的学术会议，聆听著名专家学术讲座；积极参加各种学习培训班，不断提高自己的 业务水平，充实了自己的理论指示，为更好地使理论与实践相结合提供了 扎实保证。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短 引言概述： 门诊病历范文是医疗行业中非常重要的一部分，它记录了患者就诊时的病情、诊断和治疗等信息。对于医生和患者来说，了解门诊病历的格式和内容是非常有益的。本文将提供30份简短的门诊病历范文，以帮助读者更好地理解和编写门诊病历。 正文内容： 1. 门诊病历的基本信息 1.1 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。 1.2 就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间，以便医生和患者能够准确地追溯病情和治疗过程。 1.3 就诊科室：指明患者所就诊的具体科室，例如内科、外科、妇产科等。 2. 主诉和病史 2.1 主诉：患者的主要症状和不适，例如头痛、发热、咳嗽等。 2.2 现病史：详细描述患者当前的病情，包括病程、症状变化等。 2.3 既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等与当前病情相关的信息。 3. 体格检查和辅助检查结果 3.1 体格检查：记录医生对患者进行的体格检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸等生理指标。
3.2 辅助检查：列出患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、X光片等，以及检查结果的详细描述。 4. 诊断和治疗方案 4.1 临床诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生给出的初步诊断。 4.2 治疗方案：根据诊断结果，医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。 4.3 注意事项：提醒患者在治疗期间需要注意的事项，如饮食、休息、药物使用等。 5. 随访和复诊计划 5.1 随访计划：医生制定的患者随访计划，包括随访时间和方式，以及需要进行的相关检查和治疗。 5.2 复诊计划：医生给出的患者复诊时间和地点，以便进一步观察病情和调整治疗方案。 5.3 医嘱：医生对患者的建议和指导，包括饮食、休息、药物使用等方面的注意事项。 总结： 综上所述，门诊病历范文是医疗行业中非常重要的一部分。本文提供了30份简短的门诊病历范文，涵盖了基本信息、主诉和病史、体格检查和辅助检查结果、诊断和治疗方案，以及随访和复诊计划等内容。通过了解和学习这些范文，读者可以更好地理解和编写门诊病历，为医生和患者提供更好的医疗服务。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短 以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。 1. 高血压病情 部门：内科门诊 主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。 现病史：高血压病史5年，控制不佳。 体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。 初步诊断：高血压 处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。 2. 咳嗽症状 部门：呼吸科门诊 主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。 现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。 体格检查：呼吸音正常，无明显异常。 初步诊断：上呼吸道感染 处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。 3. 皮肤过敏反应 部门：皮肤科门诊 主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。 现病史：无其他过敏史。 体格检查：红斑散在，瘙痒明显。 初步诊断：过敏性皮炎 处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。 4. 腹痛和呕吐 部门：普外科门诊 主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。 现病史：胃食管反流病史。 体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。 初步诊断：急性胃炎 处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状 部门：骨科门诊 主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。 现病史：无外伤史。 体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。 初步诊断：腰肌劳损 处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。 6. 长期便秘问题 部门：消化科门诊 主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。 现病史：长期饮食不规律。 体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。 初步诊断：慢性便秘 处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。 7. 膝关节疼痛 部门：骨科门诊 主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。 现病史：无关节疾病史。 体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。 初步诊断：膝关节劳损 处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。 8. 抑郁情绪 部门：精神科门诊 主诉：患者出现抑郁情绪，睡眠不好，食欲减退。 现病史：近期遭遇亲友离世。 体格检查：情绪低落，说话声音低沉。 初步诊断：抑郁症 处理计划：建议心理咨询，配合药物治疗，并咨询心理医生。 9. 脚部皮肤疹子 部门：皮肤科门诊 主诉：患者右脚出现皮肤疹子和瘙痒感。 现病史：近期穿过新鞋。 体格检查：红斑爪样分布，有瘙痒感。
门诊病历书写范例
门诊病历书写范例 咽异物 目的：掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法。 要求：能够熟练诊治咽异物患者。 能够掌握取咽异物的常见方法。 实习重点： 掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。 掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。 实习难点： 实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。 诊治要点： 一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。 治疗要点： 取出异物。 进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。 门诊病历： 咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物 R：取出异物 签名：xxx 食道异物 目的：掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法。 要求：能够熟练诊治食道异物患者。 了解取食道异物的常见方法。 能够正确进行宣教。 实习重点： 了解食道异物停留的常见位置。 了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。 了解食道异物的并发症。 实习难点：无 诊治要点： 一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。吞咽困难。 X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。 治疗要点：
食道镜取出异物。 手术取异物。 门诊病历： 食道异物 xx年xx月xx日 食枣后胸骨后痛3小时 患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。 PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。 急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。 Imp:食道异物 R：内镜下异物取出术 留观，注意有无胸痛 禁食禁饮一天 抗生素 静脉补液 签名：xxx 急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 PE：T 380CP100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎 R： 留观，密切观察呼吸及生命体征 向上级医师汇报 静脉点滴抗生素及激素 床旁备气管切开包 病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史
最新门诊病历书写范文
科别：呼吸内科 主诉：咳嗽3天伴有发热1天 病史：患者3日前自觉鼻塞、流涕，轻微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1日觉畏寒，发热，体温37.7℃。遂来本院就诊。 检查：患者神清，查咽喉部红肿，扁桃腺（双肺呼吸音清，心脏听诊无异常，腹检无异常。血象WBC正常。 处理：利巴韦林5片/次，3次/日含化；VC银翘片3片/次，3次/日；板蓝根15g/次，3次/日；复方川贝精片4片/次，3次/日；尼美舒利1片/发热时服。 诊断：上呼吸道感染（感冒） 姓名:xxx性别:女年龄:45岁婚姻:已婚陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,b超示:子宫多发肌瘤,最大者9.2x9.0x8.0cm,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 急性支气管炎 主诉反复发热、咳嗽5天 现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。 体检肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 1
门诊病历书写范文3篇
门诊病历书写范文3篇 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。 1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊(查)”等. 4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断
和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。 7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。 门诊病历 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx 市xx巷xx号科别：普内科 初诊记录 xxxx年xx月XX8