血管炎样表现的IgA肾病病例分析

病历摘要

患者男性，55岁。因乏力2年，体检发现血清肌酐轻度升高伴尿检异常、血压轻度升高10天，于2002年7月5日入院。

患者2年前出现乏力，未予重视。10天前无明显诱因乏力加重，并出现纳差，双下肢沉重感，活动后出现下肢浮肿，尿液泡沫增多不能自行消散，时感颞枕部胀痛，当时测血压偏高（140/90mmHg），自行服用“科素亚”后头痛缓解。10天后因乏力及浮肿明显加重，尿色深暗且泡沫日趋增多而去当地医院检查，尿蛋白4.03g/24h，尿隐血+++，血清肌酐升高达1.72mg/dl。未行特殊治疗即转入我院。病程中无少尿、浓茶色尿、关节痛及皮疹史。起病前2月有持续牙龈肿胀、疼痛伴口臭史，1月前曾因发热、畏寒拟诊牙龈感染，静脉输注多种抗生素（具体药名不详），体温虽退，但牙龈症状未完全缓解。过去史、个人史和家族史无特殊。

体格检查

体温：37.20C，心率：76次/分，呼吸：20次/分，血压：140/85mmHg。慢性病容，发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作，应答切题。全身皮肤、黏膜无黄染，未见皮疹、皮肤瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白、充血，角膜明，瞳孔对光反射灵敏。外耳道、鼻道未见异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口腔黏膜无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸规则，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未及异常包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无扣痛，移动性浊音（-），肠鸣音不亢，3次/分，未闻及血管杂音。双下肢轻度凹陷浮肿，四肢关节无畸形，无肿胀、压痛，活动自如，四肢肌力、肌张力正常。双侧膝反射正常，Babinski征（-）。

实验室检查

尿液检查：尿蛋白定量4.33g/24h，尿蛋白谱分析尿蛋白中大分子占20.9%，中分子54.4%，小分子24.7%。尿C32.43mg/L，α2-M2.59mg/L，尿RBC183万/ml，多行型，管型阴性，WBC偶见。肾小管功能：尿NAG酶83.3U/g.Cr，尿视黄醇结合蛋白0.66mg/L。

血液检查：

血常规：Hb12.0g/dl，WBC 7300/mm3，N 70%，L 30%，血小板 17.8万/ mm3。

血生化：白蛋白3.01g/dl，球蛋白2.12g/dl，尿素氮20.4mg/dl，肌酐1.57mg/dl，尿酸641μmol/L，总胆固醇5.79m mol/L，甘油三酯2.70m mol/L，电解质正常。

免疫学检查：IgA5.60g/L，IgM1.43g/L，IgA3.31g/L，C30.958mg/L，C40.292mg/L。ANCA、MPO-ANCA、PR3-ANCA、AECA、抗核体与抗ds-DNA抗体均阴性。

双肾B超：左肾99 mm×45mm×43mm，右肾96 mm×45mm×42mm，皮质厚度不清，皮质回声正常，集合系统松散。

前列腺B超：前列腺钙化。

胸片、心电图和肝胆胰脾B超：均正常。

ECT方法检测肾小球滤过率：46.62ml/min，其中左肾：17.23ml/min，右肾：29.39ml/min。

肾脏病理

光镜：见22个肾小球，其中3个肾小球球性废弃，球囊内可见纤维素新月体。8个节段性纤维细胞性新月体、2个节段纤维性新月体。新月体与肾小球毛细血管袢粘连，致肾小球节段硬化。肾小球细胞数120-130个/球，浸润细胞1-7个/球，较多肾小球毛细血管袢内皮细胞成对，见泡沫变性，肾小球系膜区轻至中度增宽，节段加重，系膜细胞、基质增殖，生肖求毛细血管袢开放尚好，见毛细血管袢坏死，包曼囊壁节段增厚、分层。特殊染色：肾小球系膜区嗜复红物沉积，周边毛细血管袢节段分层。肾小管间质病变中度，灶性肾小管萎缩，肾小管基膜增厚，部分无萎缩的肾小管基膜增厚，散在肾小管上皮细胞扁平，肾小管腔中见蛋白管型及红细胞，间质多处灶性细胞浸润，单个核细胞为主，较多浆细胞。小动脉透明变性，数处内皮下渗出，致小动脉管腔闭锁。

免疫荧光：IgA++、IgM+、C3+，弥散分布，呈颗粒状沉积于肾小球系膜区及毛细血管袢，IgA以系膜区沉积为主；IgG、C4、C1q阴性。IgG、IgA、C3小管上皮细胞浆及IgA管型阳性。肾小管毛细血管袢坏死区域可见纤维素弥漫沉积。

免疫组化：CD68+细胞：肾小球内平均3.58个/球，肾间质平均176个/mm2；PCNA+细胞：肾小球内平均0.18个/球，肾间质0个/ mm2。诊断分析

患者以浮肿、大量蛋白尿伴肾功能急骤减退起病，肾脏病理见组织中有较多新月体形成，亦可见肾小球毛细血管袢坏死、肾间质大片炎细胞浸润，其临床过程极其类似急进性肾炎综合征。

仔细分析病史，该患者具有以下特点：1、中年起病，既往有长期的慢性牙龈感染史，起病前还因发热、畏寒感染症状加重而使用过多种抗生素，此后出现肾病症状。2、临床表现除大量蛋白尿、低蛋白血症之外，镜下血尿非常突出，起病初期有浓茶色尿液，非常疑似肉眼血尿，病程不足一月即出现肾功能损害。3、肾脏病理改变见大量程度不等的细胞性、纤维细胞性新月体（59.1%）及肾小球毛细血管袢坏死等血管性损害，同时伴有内皮细胞、系膜细胞增生性改变，肾间质亦有大量单个核细胞及浆细胞浸润。4、免疫病理以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区及肾小球毛细血管袢5、肾小球毛细血管袢坏死区域可见纤维素沉积。6、起病后多次检查包括

MPO-ANCA，PR3-ANCA在内的自身抗体均阴性。结合患者的临床表现及肾小球内沉积的免疫复合物性质，排除Ⅰ型（线状免疫复合物沉积型）新月体性肾炎和Ⅲ型（寡/无免疫复合物沉积型）新月体性肾炎，由此将诊断思路集中到了Ⅱ型（颗粒状免疫复合物型）新月体性肾小球肾炎上。

Ⅱ型新月体性肾小球肾炎常见的疾病：系统性疾病，系统性红斑狼疮，紫癜性肾炎，感染后肾炎，混合性冷球蛋白血症，原发性肾炎，IgA肾病，膜增生性肾炎，特发性。

进一步分析该患者的临床表现，发现在整个病程中，从没有关节痛、皮疹及皮肤出血性紫癜和腹痛等症状，既往亦无过敏史及其他系统症状，可以排除紫癜性肾炎及系统性红斑狼疮肾炎等疾病。由于患者起病前有反复的牙龈感染史，临床起病较急，病情进展速度较快，在肾组织学中发现有较多的内皮细胞肿胀、增生，肾小球内亦见非固有细胞的浸润，故高度怀疑急性感染后肾炎的可能。但是，急性感染后肾炎多好发于青少年，很少发生在中老年，临床上以中等程度的蛋白尿及血尿为主要症状，并且常常在起病初期有低补体血症，尿液检查往往同时见到红细胞、白细胞及管型等多种成分，俗称万花筒样变化。肾脏基本病理改变是以毛细血管内增生和/或渗出性病变为主，尤其在早期这种改变更为明显。该患者虽然有牙龈慢性感染病灶，病史长达数年，但肾脏病理改变以大量纤维性新月体形成、球囊壁粘连，以及肾小球囊外炎细胞聚集和小血管透明变性等损害为主，除内皮细胞增生外，内皮细胞的渗出、内皮下驼峰样免疫复合物的沉积均不明显，故可以排除感染后肾炎的可能。

纵观该患者的病理改变有以下特点：1、病变形式多样化。同一切片中可见到肾小球疾病各种类型的病理变化，除肾小球系膜细胞和基质及内皮细胞不同程度的增生外，还涉及大量新月体及肾小球毛细血管袢坏死等血管炎样改变，肾小球周边毛细血管袢还有节段双轨样等膜增生性肾炎的病理特征。间质病变同样如此。2、病变范围广泛化。病变不仅包括肾小球固有细胞（内皮细胞、系膜细胞、上皮细胞），也同时累及肾小球囊壁、血管、肾间质小管以及外源性炎性细胞。3、病变性质多元化。在同一个肾小体中既可以见到细胞增生、肿胀、节段坏死等急性病变，同时也可见肾小球硬化、肾小球囊壁增厚、间质纤维化等慢性损害的特征。4、病变程度不均一化。突出表现为各个肾小球之间病变差异较大。5、免疫病理显示以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区及肾小球毛细血管袢呈颗粒状弥漫沉积。

以上特点及其符合IgA肾病病理改变多元化、无特征化的特点，由此将诊断思路集中到了IgA肾病上。

IgA肾病并非是一个独特的疾病实体，而是有许多具有相同肾小球免疫病理改变的临床症候群组成，故临床上常根据有无明确病因，将其分为原发性和继发性两大类。该患者既往体健，在一个月的发病过程中，从没有任何肾外症状和体征，起病前虽用过多种抗生素，但未发生皮疹或皮肤出血性紫癜等异常现象。入院后多次检查抗核抗体、抗ds-DNA抗体及ANCA等多种自身抗体和补体，均未发现异常，所以可以排除继发性IgA肾病，明确诊断为原发性IgA肾病。

但特殊的是，本例患者还存在一些IgA肾病不多见的病理改变，如肾小球毛细血管袢节段性坏死伴血管外增生性病变；肾小球内大量CD68细胞浸润（肾小球内平均3.58个/球）等。而上述这类病变在紫癜性肾炎及ANCA相关性血管炎肾脏损害多见，通常被认为是肾血管炎的标准性损害。

虽然早在20世纪80年代，就曾有人描述IgA肾病患者可以存在节段性肾小球坏死的病理改变，但当时并未被人们重视，也很少将其与疾病的预后联系起来，以至于在这方面的研究有限。我们在大量的临床研究中发现，IgA肾病可以表现

原发性肾小球肾炎所有的临床特征，其病理改变也多样化，并且，在IgA肾病发病机理尚未明了的情况下，可以将它视为一个临床综合征，分为若干临床亚型区别对待。近期研究还发现，至少有10%的IgA肾病患者可以有肾小球毛细血管袢坏死、不同程度的毛细血管袢外增生（细胞性、纤维细胞性、纤维性新月体）。除此之外，还具有以下特征：肾小球内有外源性细胞浸润（大多为粒细胞、单核细胞），主要分布在病变肾小球周围；免疫荧光可见坏死区纤维素大量沉积。这类患者临床上虽无典型特征，但血尿十分突出，不少人表现为大量蛋白尿伴肉眼血尿反复发作，个别表现为急进性肾炎综合征。这类病例普遍对甲基强的松、环磷酰胺冲击治疗及长期口服强的松治疗反应较好。鉴此，有人认为这类患者是IgA肾病的一种特殊亚型。本例患者无论是起病状态、临床病程，尤其是病理损害及免疫病理改变特点均与其相类似，故我们将诊断定为血管炎型IgA肾病。

最后诊断

原发性肾小球肾炎、IgA肾病（血管炎型）、Ⅱ型新月体性肾炎、CKD 3 期。

诊疗经过及随访

入院后即以苏打水漱口并请口腔科洁牙、拔除龈齿及修补龋齿等局部处理，同时口服西力欣控制口腔及牙龈感染。局部症状稳定后于2002年7月11日（入院后第5天）行肾活检。根据病理结果于2002年7月28日予“免疫复肾四联疗法”治疗，同时口服酶酚酸酯2.0g/d、科素亚减压及罗钙全。4月后患者的尿蛋白及镜下血尿明显减少，血浆蛋白上升至正常水平。上述治疗7个月时尿检完全正常，肾功能亦恢复正常水平。此间患者浮肿消退、血压维持正常水平。在病情明显改善的前提下，正规治疗6月后于2003年1月10日将酶酚酸酯减量至1.5g/d，并维持治疗至今。患者尿检始终正常，肾功能亦维持在正常状态，在随访34个月的过程中从未复发。

讨论

1. 血管炎型IgA肾病的临床病理特点

（1）提出血管炎型IgA肾病的缘由：IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球肾炎，其临床表现多样，由于确切的发病机制尚不是十分清楚，目前仍无法采取病因治疗。为此，在大量临床实践的基础上，我们曾根据患者的临床表现及病理损害特点，将IgA肾病分为若干临床亚型，有针对性地采取分而治之的手段控制疾病，取得了一定的成效。在深入研究的过程中发现，临床上一些反复肉眼血尿的患者在血尿发作一个月内肾活检，常常可以见到新月体及肾小球毛细血管袢坏死，多数患者在血尿发作期间伴有少量蛋白尿，血尿缓解后均能自行消失，但也有部分患者蛋白尿不仅不消失，且有增多趋势或出现肾病综合征。在这些病例肾活检组织中，除肾小球系膜细胞及基质大量增殖外，还合并有以下特点：1、大量新月体形成，常为节段、非环状体，多出现在血管坏死区域附近。2、囊壁增厚及肾小球毛细血管袢与包囊壁粘连十分普遍，常常在其附近有大量的浸润细胞聚集。3、肾小球内炎细胞浸润突出，除单个核细胞外，可以有淋巴细胞等其他炎性细胞。4、间质区亦有明显的炎细胞聚集（多在球周附近）。这些改变均与过敏紫癜性肾炎、ANCA相关性血管炎的肾脏损害极为相似，即在有肾小球系膜病变的基础上同时合并有毛细血管袢坏死伴毛细血管外增生性病变等血管炎样损害，但患者从没有皮肤及其他系统的损害。这些病理生理机制？长期以来一直未得出答案，对具有此类病理该病的IgA肾病患者采用霉酚酸酯或环磷酰胺冲击治疗时，绝大多数患者疗效非常突出，除蛋白尿、血尿缓解外，原有肾功能损害的患者肾功能多有逆转或不再进展。这类患者无论是病理损害特点，还是起病后的病理生理变化，均明显有别于临床反复肉眼血尿发作的IgA肾病，确实有其独特之处，应以一个独立的临床亚型来对待。

其实，在IgA肾病肾病早期研究中，已观察到部分患者的肾组织可以有节段性肾小球坏死、新月体等病变，但从未引起足够的重视，更没有将其与疾病的预后联系起来。近期D’Amico等通过长期随访观察发现合并节段毛细血管袢坏死的IgA肾病肾病患者及时采用免疫制剂治疗，不仅能缓解临床症状，并能逆转肾功能或稳定肾功能，而延误治疗的患者其肾脏存活率远不如无血管袢坏死的患者。由此，IgA 肾病合并血管袢坏死等血管炎损害再次引起临床上的高度重视。据Shouno等报道，128名IgA肾病患者中，通过增加观察单个肾活检标本的连续切片数量（从通常的20增至100），节段坏死性病变的发现率可以从7%骤增至30%。再次证实血管炎性损害在IgA肾病并不少见，只是被临床医师所忽视。

（2）临床特点：血尿反复或持续发作是血管炎型IgA肾病的共同特点，但并不是所有患者都合并有肉眼血尿。最近我们仔细分析了89例血管炎型IgA肾病临床表现，发现有肉眼讯者仅为45例，占50.7%，肾病综合征13例、镜下血尿伴蛋白尿22例，分别占14.6%和24.7%，有20例（22.4%）合并肾功能损害，血清肌酐＞1.3mg/dl。其中8例以急进性肾炎综合征起病，占病人总数的9%。高血压（＞140/90mmHg）26例，占29.2%。其中许多患者几种肾脏症候群相互混合。为进一步观察与普通IgA肾病的差别，参照我们以往对IgA肾病的临床分型标准对照血管炎型IgA肾病的临床特点，发现除肉眼血尿的发生率略高外，其他临床症候群均无较大差别，初步观察显示血管炎型IgA肾病并没有其特殊的临床症状及体征。

（3）病理特点：我们观察的89例血管炎型IgA肾病患者的病理改变中，发现肾小球病变以新月体形成、血管袢坏死、上皮细胞及内皮细胞浸润外，间质血管可见纤维素样变性坏死和/或炎细胞浸润。D’Amico也观察到有10.3%IgA肾病患者以坏死性血管炎样的病理损害为特征，其病理改变可以有以下特点：1、不同程度的肾小球毛细血管袢外增生（细胞性、纤维下班性、纤维性新月体），常为节段、非环状体，尤其好发在坏死区域附近。2、球内可见炎细胞浸润，主要为粒细胞、单核细胞，多局限在节段坏死区域。3、间质区也有明显的浸润细胞聚集（以单核、T淋巴细胞为主），常伴有肾小球周聚集。4、免疫荧光可见坏死区域纤维素沉积。近来还有发现在坏死区域及新月体部分（即单核细胞浸润区域）存在ICAM1及VCAM1的高表达。尤其是VCAM1的高表达被认为是可以作为诊断血管炎型IgA肾病重要的辅助标志。

2、诊治体会

（1）充分利用肾脏病理资料提高肾脏疾病的诊疗水平：随着医疗科技的不断进步，肾活检技术临床运用越来越普及。但是，不少单位仍将此技术停留在确定肾脏疾病的病理类型，即了解肾脏病变的一般共性上。临床大夫大多也是根据病理报告所提供的诊断结论制定治疗措施，很少从肾脏病理改变的特点，即病理损害的个性化改变层面上挖掘特性，以此有针对性地制定相应地治疗措施，因而临床上常常出现同样病理损害类型的肾病患者，虽然治疗手段相同，但治疗效果相差甚远。本例患者虽然镜下以系膜细胞及基质增生性病变为主，符合IgA肾病一般性病理一般性病理特征，但仔细观察仍发现一些普通IgA肾病不常见的改变，如严重的毛细血管袢内外增生伴血管袢坏死、肾小球包囊壁增厚伴球内及周围大量炎细胞（CD68、单核细胞）的浸润，毛细血管袢与包囊壁粘连伴病变部位纤维素的沉积等，其病变及类似于血管炎综合征的特点。这些改变与临床所表现的大量蛋白尿、血尿及肾功能急骤恶化非常吻合。于是我们参照血管炎病理损害的特点予以积分计算，其急性病变积分高达12风，慢性积分仅7分，也符合血管炎综合征的一般规律。由此确定了使用大剂量免疫抑制剂治

疗的信心和决心。在甲基强的松龙0.5克连续静脉冲击3天后加用霉酚酸酯（1.0g，2次/天），4个月后尿蛋白及血尿明显好转，肾功能开始逆转，8个月病情完全缓解并维持至今。

霉酚酸酯是一直新型的免疫抑制剂，它不仅可以通过抑制细胞鸟嘌呤核苷酸的生物合成阻断核酸的合成，进而选择性的抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞的增生及其细胞因子和抗体的产生，而且还能通过诱导淋巴细胞凋亡增强其免疫抑制作用。霉酚酸酯还有一些其他免疫抑制所不具备的作用特点。如霉酚酸酯对血管内皮细胞功能具有广泛的影响，它可以抑制内皮细胞增生，抑制内皮细胞产生黏附因子和炎症介质，抑制内皮细胞血管生成。上述作用特点使霉酚酸酯对血管炎性病变具有较好的抑制作用。此外，霉酚酸酯能通过抑制血管平滑肌细胞增生，抑制血管平滑肌细胞的转化，进而抑制移植物增生性血管病变的发生。霉酚酸酯的作用还体现在它有很强大的抗炎作用。霉酚酸酯能抑制细胞核因子kB(NFκB)的活性，抑制炎症因子的释放，使炎症反应得以控制。尤其值得注意的是，动物实验研究表明，霉酚酸酯有可能通过抑制转化生长因子β（TGFβ）的产生，减少肌成纤维细胞的浸润和胶原的沉积，延缓肾组织慢性化病变的进程。由此可见该患者病情的迅速控制及长期缓解显然与及时使用霉酚酸酯有非常密切的关系。

通过对该患者的诊治，我们体会到针对肾脏病理报告，不能满足于病理类型的诊断，应该在此基础上进一步根据病变性质，分析其产生的根源及病理生理特点，并根据这些个性化改变制定治疗方案，从而能获得理想的疗效。事实也证明，正是通过此例患者的诊治，触动了我们对血管炎型IgA肾病病理性质的探讨，以此也大大提高了这类疾病的诊治水平。

（2）重视疾病诱因的清除：我们以往的研究曾经证明，呼吸道及倡导黏膜的感染可以诱发IgA肾病。本例患者有长期的慢性牙龈感染史，并合并有龋齿及龊齿，起病前2月感染曾一度明显加重。结合肾组织中内皮细胞增生肿胀、大量炎细胞的浸润，以及大量免疫复合物的沉积，高度提示慢性感染灶可能在肾脏病变的发生发展中起了重要的出发作用。因此，清除慢性感染灶也是治疗肾脏疾病一个重要措施。该患者起病后至转入我院前曾去多家医院就诊，从未认真处置过牙疾。但在转入我院后首先重点清除龋齿及拔出龊齿，并治疗牙龈感染，局部症状稳定后才开始实施肾病治疗（血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅰ受体拮抗剂及免疫抑制剂）。该患者对免疫抑制剂反应如此迅速，疗效维持时间如此之长，病程中曾因劲椎手术停用免疫抑制剂近两个月亦未复发。从而更加证明清除疾病诱因的重要性和必要性。

肾病综合征的概念

肾病综合征的概念 …… Christian(克里斯琴)于1932年应用肾病综合征(nephroticsyn — drome肾病综合症)这一名词，来概括因多种肾脏病理损害所致的严重蛋白尿，及其相应的一组临床表现，这表现与肾病根相似，故名肾病综合征。本征的最基本特征是大量蛋白尿．“大量”蛋白尿是一个人为的界线，历史上各国、各医院有不同的界线，目前我国的定义为≥ 3.5g／d。国外大部分定为≥3.og(或 3.5g)/1.73m2.d。常伴有低蛋白血症(≤30g儿)、水肿、高脂血症。 虽然肾病综合征作为一组临床症候群具有共同的临床表现、病，阴生理和代谢变化，甚至治疗方面亦有共同的规律。但是，由于这是由多种病因、病理和临床疾病所引起的一组综合征，所以在临床表现、发病机理和治疗等方面又各有其特点。肾病综合征和发烧、贫直等名词一样，不应被用作疾病的最后诊断。 儿科对肾病综合征这一名词的应用又有不同看法。小儿肾病综合征是一临床状态，是由于多种原因引起肾小球通透性的增加，导致大量蛋白由尿丢失。临床具有以下特点：大量蛋白尿(定性为+++或更多，定量为小儿超过o.1g／kg·d)、低蛋白血症(血清白蛋白儿童30g/L、婴儿25g/L)、高胆固醇血症(血清胆固醇儿

童 5.70mmol／L、婴儿5.20mmol／L)及明显浮肿为共同特征的临床 eO合征。以上四项中以第一项为必备的条件．肾病综合征在儿科肾脏病中较为常见，发病仅次于最常见的急性肾小球肾炎和尿路感染。据全国儿科肾脏病科研协作组(1986)对我国六大行政区20个省、市、县的105所医院1982年儿科泌尿系疾病住院病人的调查，儿科泌糖尿系疾病占同期住院总人次的2．63％，肾病综合征占泌尿系疾病的21％，仅次于急性肾炎(53％)。北京儿童医院(1988)对该院30年间(1956～1985)内科泌尿系疾病住院病例进行的分析，与上述调查结果相近似，原发性肾病综合征占19.02％。并有逐年增多的趋势。北京医科大学第一医院儿科1967~1976年10年中收住院的14岁以下儿童中，肾病综合征占肾脏疾病总数的38.1％。大于1岁儿童中，原发性肾小球疾病伴肾病综合征约占肾病综合征的90％，较成人比例数高。 肾病综合征是肾小球疾病(包括肾小球肾炎、肾病、狼疮和其他)的常见表现，但亦应注意到许多肾小球疾病并没有这一表现。

肾内科学篇病例分析1

题目部分，(卷面共有8题,92.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共92.0分) (14分)[1] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (10分)[2] 女，15岁。上呼吸道感染后十天出现全身水肿2天伴尿泡沫增多。尿常规：尿蛋白5.0g/dl，24小时尿蛋白定量6.2g，血压130/80mmHg.肾功能正常，双肾B超无异常。 (1)试述此病例鉴别诊断之步骤。 (2)如果此病例作肾活检报告为微小病变型，使用泼尼松40mg/d后2周，体征和尿蛋未改善，应采取什么措施? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 女，25岁，已婚。反复四肢关节肿痛1年，服用双氯芬酸钠治疗，关节肿痛缓解。近2周发现尿蛋白及白细胞尿，血沉60mm/h。 (1)最可能的两个诊断? (2)应作哪些检查? (3)该怎样处理? (12分)[5] 女，35岁。近1年来常有头、胸背及骨盆疼痛伴四肢无力。1个月来症状加重，步行困难。体检未见明显异常。尿常规正常，血红蛋白135g/L，白细胞5.2×10 /L。血沉21mm/h。血尿素氮8.00mmol/L，标准碳酸氢盐(SB)19mmol/L，血钾2.9mmol/L，血钠135mmol/L，血氯112mmol/L。胸部X线片正常。 (1)这种电解质变化首先应考虑由哪种疾病所引起? (2)应做哪些X线检查? (3)为证实诊断还需做哪些生化试验? (4)应如何处理? (14分)[6] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (12分)[7] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。

病例分析题库

病例分析题一： 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRS V1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅰ级 （二）诊断依据： 1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素） 2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 二、鉴别诊断（5分） 1. 夹层动脉瘤 2. 心绞痛 3. 急性心包炎 三、进一步检查（4分） 1. 继续心电图检查，观察其动态变化 2. 化验心肌酶谱 3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4. 化验血脂、血糖、肾功

5.有条件时首先考虑冠状动脉造影与介入性治疗，恢复期可行运动核素心肌显像、Holter、超声心动图检查，找出高危因素， 四、治疗原则（3分） 1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿司匹林 3.有条件时及时行介入治疗 4. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 病例分析题二 女性，60岁，上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 化验：血Hb120g/L， WBC 22×109/L， N86%， L14%， plt 110×109/L.尿蛋白（±），RBC 2-3/高倍，尿淀粉酶34U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN 7.0mmol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断急性重症胰腺炎 （二）诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断（5分）

糖尿病肾病病例分析

一、病例分析: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC(-),近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。刻下:患者小便混浊,小便乳白如脂膏,精神萎靡,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,皮肤粘膜未见黄染,颈静脉无怒张,心率72次/分,律齐;两肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,腹软,无压痛,移动性浊音(-),肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红,脉沉细。 辅检:尿常规:pro(2+)。24h尿蛋白定量1、2g。血钾5、2mmol/L。肾功能:尿素5、4mmol/L;血肌酐162umol/L;尿酸333umol/L。血脂:TG 1、5mmol/L,TC 4、8mmol/L。空腹血糖9、5mmol/L。糖化血红蛋白7、5%。血浆白蛋白38g/L。 进一步问诊: 诱发因素:两年前及此次发病(如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等)。若有发热,多久后发病。 主症特点:泡沫尿就是一过性还就是持续性;就是否有肉眼血尿 伴随症状:有无口干、多饮、多尿等;有无关节红肿热痛、畸形;有无皮疹;有无体重减轻;有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等;就是否有口苦,尿道有灼热感;有无小腹坠胀,劳累或进食油腻则发作加重等。(结合十问歌)。 诊疗经过(略) 既往史:就是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等,有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 过敏史:有无食物及药物过敏史(过敏性紫癜性肾炎)。 家族史:就是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 进一步查体:颜面部及眼睑就是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏就是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？ 进一步辅助检查:ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA;肿瘤指标;肝功能、三对半;血常规、凝血功能;β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶;尿沉渣、尿相差、中段尿培养;B超、CT、造影、甚至膀胱镜;肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。 二、完善病史: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC波动于+,近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年,平素予以诺与灵30R(早16u 晚8u)控制血糖,血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来,有无关节红肿热痛、畸形;无皮疹;无体重减轻;无发热、无尿频尿急尿痛。刻下:小便混浊,小便乳白如脂膏,口干多饮,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 过敏史:无食物及药物过敏史。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,正常面容。皮肤黏膜未见紫癜及黄染。双侧甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清,

肾病综合征大病历

住院病历 姓名：XXX 性别：男 年龄：42 婚姻：已婚 职业：个体户 单位或住址：XXXX 籍贯：内蒙古 民族: 汉族 入院日期：2017年9月10日记录日期：2017年9月10日病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主诉：乏力4月，双下肢浮肿1月 现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L，尿沉渣RBC 3/ul。肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L；泌尿系超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。 无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。 既往史：1992年患结核性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。2001年因阑尾炎行阑尾切除术。。2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次，每次持续数小时，VAS 6分，受寒易诱发，未规律诊疗。2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。无高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血史。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。 循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。 消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。 泌尿生殖系统：详见现病史。 血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。 内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。 肌肉与骨骼系统：无关节红肿、活动障碍，无肌痛、肌肉萎缩、肥大。 神经系统：无情绪、性格改变，无头痛、癫痫、意识障碍，无肢体感觉异常、尿便出汗障碍。 个人史：生长于原籍，为个体户。否认外地旅居史，否认明确有毒有害物质接

肾内科学篇病例分析

题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。 (1)要考虑哪些疾病? (2)进一步做哪些检查才能确定诊断? (14分)[2] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压 165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行 了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热，皮疹，关 节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。 问题： (1)诊断考虑什么? (2)其急性肾衰竭的原因? (14分)[5] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (16分)[6] 患者，男，45岁。因反复颜面下肢水肿、蛋白尿5个月，加重伴肾功能不全3个月入院，起病初无镜下血尿，尿糖阴性，而后逐渐出现尿隐血+～3+，曾在外院行肾活检提示肾小球 轻度系膜增生性病变，免疫荧光示IgA+，IgM+。近1个月曾服用不明成分的中药汤剂。尿 量600ml/d。体检：双下肢水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。 尿常规：PRO++++，24h尿蛋白定量16.04g/24h。尿蛋白电泳谱：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350万～750万/ml，WBC0～1/HP。肾

肾病病例分析题

患儿，男性，6岁，因全身浮肿8天，加重伴尿少2天入院。患儿7天前双眼睑出现浮肿，渐及面部和全身，无尿急、尿频、尿痛等，无发热咳嗽，无呕吐腹泻。2天前浮肿加剧，阴囊部水肿明显，出现腹胀，尿量明显减少，遂来就诊。既往无肾脏病史，无家族史，无传染病史，无药物过敏史。 体格检查：体温36.7℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，血压80/54mmHg,体重22kg。神志清，精神差，双眼睑高度浮肿，双眼不能睁开，颜面部浮肿明显。颈软，胸部体检无异常，腹部膨隆，腹壁皮肤紧绷发亮，无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（+），肾区叩击痛（-）。双下肢高度水肿，呈凹陷性，阴囊及包皮明显水肿，双侧阴囊与大腿摩擦处可见皮肤破溃，上有脓性分泌物覆盖。神经系统检查阴性。 心理社会状况：患儿家属担心患儿预后，对所患疾病不知所措。 实验室检查 1.血常规：Hb110g/L，RBC3.2×1012/L,WBC10.5×109/L,PLT268×109/L。 2.尿常规：红细胞（++），尿蛋白（++++），白细胞（-）。 3.肾功能检查：BUN：7.8mmol/L、SCr：90.1μmol/L。 4.肝功能检查：TP：51g/L、ALB：21g/L、GLB：30g/L，A/G：0.7，总胆固醇：240mg/分升，甘油三酯：280mg/分升。 5.免疫学检查：补体C3:0.8mg/L。 6.血电解质：K：5.6mmol/L,Na：137mmol/L。

问题： 1.该患儿的可能诊断与依据？患儿已出现什么并发症？ 2.患儿遵医嘱激素治疗一段时间后，如何判断激素疗效? 3.患儿激素治疗效果不好，医生建议其做肾穿刺活检，患儿家属不 太配合，作为管床护士，向家属简要叙述肾穿活检的目的、操作过程。患儿行肾穿后24小时内的护理重点有哪些？ 4.患儿住院2周后，尿蛋白转阴，水肿消退，拟于明日出院回家， 请教会家长尿蛋白检测的方法与结果判断，并制定切实可行的每日食谱。 5.请详细讲解患儿的居家用药方案，疗效判断与副作用观察。请指 导其如何做好家庭防护避免感染。请分析患儿及家属的心理状况并指导针对性护理措施。

糖尿病肾病病例分析

一、病例分析： 王XX，女，56岁， 主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。 病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC（-），近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。刻下：患者小便混浊，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。胃纳一般，便溏，夜寐尚安。 查体：T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清，精神一般，皮肤粘膜未见黄染，颈静脉无怒张，心率72次/分，律齐；两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，移动性浊音（-），肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红，脉沉细。 辅检：尿常规：pro（2+）。24h尿蛋白定量1.2g。血钾5.2mmol/L。肾功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。血脂：TG 1.5mmol/L，TC 4.8mmol/L。空腹血糖9.5mmol/L。糖化血红蛋白7.5%。血浆白蛋白38g/L。 进一步问诊： 诱发因素：两年前及此次发病（如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等）。若有发热，多久后发病。 主症特点：泡沫尿是一过性还是持续性；是否有肉眼血尿 伴随症状：有无口干、多饮、多尿等；有无关节红肿热痛、畸形；有无皮疹；有无体重减轻；有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等；是否有口苦，尿道有灼热感；有无小腹坠胀，劳累或进食油腻则发作加重等。（结合十问歌）。 诊疗经过（略） 既往史：是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等，有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 过敏史：有无食物及药物过敏史（过敏性紫癜性肾炎）。 家族史：是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 进一步查体：颜面部及眼睑是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？ 进一步辅助检查：ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA；肿瘤指标；肝功能、三对半；血常规、凝血功能；β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶；尿沉渣、尿相差、中段尿培养；B超、CT、造影、甚至膀胱镜；肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。 二、完善病史： 王XX，女，56岁， 主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。 病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC波动于+，近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年，平素予以诺和灵30R（早16u 晚8u）控制血糖，血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来，有无关节红肿热痛、畸形；无皮疹；无体重减轻；无发热、无尿频尿急尿痛。刻下：小便混浊，小便乳白如脂膏，口干多饮，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，

肾病综合症说课稿

尊敬的各位评委： 下午好： 我是33号，我说课的题目是《肾病综合症》， 一、说教材： 1、地位和作用：本节课是人们卫生出版社《内科学》第五篇第四章内容。是在肾小球肾炎 后安排的。是肾内科常见病之一，通过本节课的学习，可以帮助同学对肾脏疾病进一步了解和深化。 2、教学目标： （1）知识目标：了解肾病综合征的病因，发病机制，病理改变。掌握肾病综合征的病理生理、临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断。掌握治疗肾病综合征的基本原则，掌握糖皮质激素和其他免疫抑剂的适应症，用药方法和注意事项。了解其他对症治疗措施和预后。（2）能力目标：初步培养学生分析问题，解决问题，团结协作的能力，培养学生加强理论联系实际的能力。 （3）情感目标：①增强学生学科兴趣和自信心；②培养学生尊重科学、事实求是的学风。 3、教学重点和难点： 教学重点：肾病综合症的病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症及其他发生机制。教学难点：肾病综合症的病理类型和临床特征。 二、说教法：结合教材和学生的实际，我准备采用以理论讲授法为主。运用该法同时在讲 授过程中加入临床病例分析，一方面能够使学生能够在学习好理论知识的基础上，联系临床实践，做到理论联系实践；另一方面，充分调动学生求知欲，并以此来激发学生的探究心理；通过老师讲授、课堂讨论，培养学生自主学习能力和分析能力。学生应注意课前做好充分准备，以提高课堂效率；上课时注意启发诱导，以便让同学充分吸收课堂内容；讲授后做好总结工作，注意在探究问题时留给学生充分的时间，以利于开放学生的思维。为了完成教学任务，突破重难点，我还在教学过程中合理的运用多媒体辅助手段，增加图片示教，使授课内容形象、生动以达到更好的教学效果。三、说学生情况：在之前我们也学习了泌尿系统疾病概论、肾小球肾炎，对泌尿系统的相 症状、实验室检查已初步了解。为本节课的学习奠定了基础。 四、说学法：本节课通过老师的理论讲解获取肾病综合症的病因、病理类型、实验室检查、 治疗原则；通过学生病例分析、讨论，归纳出肾病综合症的病理生理和鉴别诊断及并发症的发生机制。在指导学生解决问题时，引导学生通过比较、猜测、尝试、质疑、发现等探究环节选择合适的概念、规律和解决问题方法，从而克服思维定势的消极影响，促进知识的正向迁移。这样，既有利于学生养成认真分析过程、善于比较的好习

肾病综合征(4)

肾病综合征单病种全程管理规范 厦门大学附属福州第二医院 一、概述 肾病综合征（NS）是肾小球疾病中的一组临床症候群。本病的基本特征是大量蛋白尿。目前我国的定义为蛋白尿≥3.5g／d、低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g／L）、水肿、伴或不伴高脂血症。肾病综合征可分为原发性及继发性两大类，可由多种病理类型的肾小球疾病所引起。 肾病综合征的分类和常见病因 二、临床表现：常表现为大量蛋白尿、水肿、高脂血症及低蛋白血症等典型症状。 三、辅助检查： 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规和大便隐血； （2）24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/尿肌酐比值； （3）肝肾功能、血电解质、血糖、HbA1C、血脂、血浆蛋白、 ESR、CRP、BNP、凝血功能等； （4）免疫学指标：ANA、C3, C4，dsDNA， SSA, SSB 或ENA谱； （5）感染筛查：乙肝，丙肝，梅毒，HIV，结核筛查等； （6）副蛋白病筛查：血、尿免疫电泳；血尿免疫固定电泳；轻链； （7）肿瘤标记物；

（8）肾脏B超；肺CT；心电图； 2.根据患者病情可选择的检查项目：B超全身浅表淋巴结检查，肾静脉下肢深静脉B超检查，心功能评估等； 3.评估肾活检适应症、禁忌症后进行肾活检。 四、诊断与鉴别诊断 （一）肾病综合征的诊断并不难，同时具备蛋白尿≥3.5g／d、低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g／d）这两条即可明确诊断。怀疑患者为肾病综合征时，应首先检查24小时尿蛋白定量及血清蛋白测定。在选择治疗方案前首先应排除各种继发性肾病综合征，常见的有糖尿病肾病、肾淀粉样变，狼疮性肾炎、肿瘤、药物级感染引起的肾病综合征等。原发性肾病综合征诊断明确的成人患者，在治疗前应先行肾组织活检术，然后根据病理类型有区别地选择治疗方案。若无肾活检条件，可先予激素正规治疗8周，无效时在行肾活检。 肾病综合征诊疗流程图 蛋白尿≥3.5g／d 血浆白蛋白﹤30g／L 高脂血症 ↓↓↓ 肾病综合征 ↓ ↓↓ 原发性肾病综合征继发性肾病综合征 糖尿病肾病狼疮性肾炎肾淀粉样变肿瘤等 ↓↓ 成人患者先行肾组织活检术若无肾活检条件，可先予激素正规治疗8周

肾病综合征教案

大理学院临床医学院教案 课程名称：内科学医学专业（本）授课时间：授课对象：级班 一、讲授题目：肾病综合征 二、讲授时数：2学时 三、讲授人：何敏华职称：教授 四、本课目的，要求： 1.掌握肾病综合征的临床表现、诊断标准 2.熟悉引起继发性肾病综合征的常见疾病 3.了解原发性肾病综合征的病理分类、治疗的药物 五、本章节重点、难点： 1.重点：要求掌握的内容 2.难点：原发性肾病综合征的诊断 六、教学方法： 大课讲授 七、使用用具： 多媒体 八、思考题： 如何诊断原发性肾病综合征 九、要求参考书目： 1. 《内科学》第六版 2. 叶任高主编《临床肾脏病学》 3. 王海燕主编《肾脏病学》 4. 中华肾脏病杂志 十、讲课内容及时数安排： 1.5学时讲授要求掌握的内容，0.5学生讲授其余内容，留5分钟提问

病例：男，26岁，因全身浮肿伴心悸、气促、尿少一月入院。患者一月前无诱因出现双下肢及浮肿，尿量较前减少，尿中有泡沫，余无异常。在当地医院治疗，病情无好转。近一周浮肿加重，尿量400mml/d左右，伴心悸、气喘、不能平卧。查体：T36℃，P100次/分，R30次/分，BP160/100mmHg，颜面及全身高度浮肿，双侧胸腔积液征（+），双肺呼吸音低，未闻罗音；心界向两侧扩大，心音低顿，未闻杂音；腹部膨隆，腹水征（+），肝脾触诊不满意，双下肢重度凹陷性水肿。实验室检查：尿常规：尿蛋白++++，余（-），24小时尿蛋白定量：14g/24h，血生化：ALB18g/L，血脂高，肾功能正常。胸片：双侧胸腔积液，心影增大。腹部B超：大量腹水，余（-）。 肾病综合征（nephrotic syndrome） 肾病综合征不是一个独立的疾病，而是肾小球疾病中的一组临床征候群。其诊断标准为：①大量蛋白尿，超过3.5g/d，②低蛋白血症，血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为必要条件。 一、病因和分类 分类原发性 继发性过敏性紫癜肾炎 系统性狼疮肾炎 糖尿病肾病

中医肾病病例分析4例

肾病病例分析4例： 1. 张 X ，男， 34 岁．患者结婚六年至今无子，半个月前曾到外地某医院检查，发现精子不正常，总数为 1 亿，活动度小（ 20% ）。自觉腰部酸软疼痛，精神疲乏，时有耳鸣，舌淡苔白，脉细弱． 要求写出：①证名诊断；②辨证分析． 辨证分析：①证名：肾精不足证． ②辨证分析：肾藏精，主 生殖。肾精不足，生殖无源，故男子精少而不育；腰为肾之府，肾虚腰失所养，则腰部酸软疼痛，耳为肾窍，肾精不足，耳窍失聪，故时有耳鸣；肾虚全身机能活动低下，则精神疲乏；舌淡苔白，脉细弱，为肾精不足之象。 2 ．汪 XX ，女． 35 岁．患者婚后五年中，曾四次妊，但均在怀孕三个月内出现腰腹酸痛坠胀或漏红现象而自然流产。平素腰膝酸软，劳累后尤甚，神疲乏力，尿频数而清长，舌淡苔白，脉沉弱． 辩证分析：①证名：肾气不固证． ②辨证分析：肾为封藏之本，肾气有固摄下元之功，冲任肃属于肝肾。肾气不足，任脉失养，胎元不固，则胎动不安而易滑；腰为肾府，肾气亏虚，腰失所养，则腰膝酸软疼痛，不耐劳累；气虚机能活动低下，则神疲乏力；肾气亏虚，膀胱失约，故尿频清长；舌淡苔白，脉沉弱，均为肾气亏虚之征． 3．董 X X ，女， 40 岁．近半年来，常感腰膝酸软疼痛，耳鸣，健忘，失眠，月经量逐渐减少，形体消瘦，口燥咽干，五心烦热，夜间盗汗，舌红少津，脉细数． 要求写出：①证名诊断；②辨证分析． 辩证分析：①证名：肾阴虚证 ②辨证分析：肾有主骨生髓充脑之功效，肾阴亏虚，骨骼、脑髓、官窍失充，故腰膝酸软疼痛，健忘，耳鸣；肾亏月经来源不充，故月经量少，阴不制阳，虚火内扰，故五心烦热，失眠；热扰营阴则盗汗，肾阴不足，失于滋润，虚火蕴蒸，故口燥咽干，形体消瘦．舌红少津，脉细数，为阴虚内热之征。 4 ．江 X X ，男， 61 岁．近一个月来常在黎明之时出现腹痛欲泻，泻后腹痛减轻，腰膝部有酸冷感，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟无力． 要求写出：①证名诊断；②辨证分析． 辩证分析：①证名：肾阳虚证． ②辨证分析：本证因年老命门火衰所致。肾阳不足，命门火衰，温化无力，故见五更泄泻；腰为肾府，肾阳虚，腰膝失于温养，故见腰膝酸冷；阳虚温煦失职，故畏寒肢冷．舌淡苔白，脉沉迟无力，为肾阳不足之象。

肾病综合征病历

病历资料1 患者王××，男，56岁。因“周身浮肿1个月，加重并少尿、气短2天”入院。一个月来无诱因眼睑及双下肢浮肿，曾就诊于某医院，化验尿蛋白（+++），诊为“肾病综合征”给予泼尼松60mg，日1次口服，雷公藤多甙20mg，日3次口服及利尿等对症治疗，水肿有所消退。两天前尿量减少，每天200～300ml，水肿加重，于当地医院扩容、利尿效果不佳，且出现气短而来诊。发病以来无发热，食欲下降，大便正常。既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。 体温36.6℃，脉搏 96次/分，呼吸24次/分，血压120/90mmHg。皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，胸骨无压痛，双肺下野叩诊略浊，双肺清。心界不大，心率96次/分，心律规整，无杂音。腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢重度凹陷性水肿。 临床分析1 病例特点：中老年男性，水肿，蛋白尿，尿量减少 肾病综合征由以下四个方面的临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）；②低蛋白血症（血浆蛋白低于30g/L）； ③水肿（可轻可重，严重时常伴体腔积液）；④高脂血症（血清胆固醇或甘油三脂增高）。前两条为诊断所必需，只有①②③、①②④或①②③④齐备时，肾病综合征诊断才能成立。 大量蛋白尿是导致肾病综合征各种表现的基础。白蛋白从尿中丢失，且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解（每日可达10g），即刺激肝脏代偿性增加蛋白合成，若这一代偿合成仍不能补足蛋白丢失及降解，即出现低蛋白血症。低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，水分渗出至皮下形成水肿，甚至胸、腹腔出现体腔积液。肝脏代偿合成蛋白并无选择性，在增加白蛋白合成的同时，也增加了脂蛋白的合成。脂蛋白分子量大不易从尿中丢失而蓄积体内，且大量蛋白尿时脂蛋白降解酶的辅因子因分子量小也从尿中丢失，使酶活性下降

临床专业病例分析10套

模拟执业（助理）医师考试病例分析一男性，75 岁，间断上腹痛10 余年，加重2 周，呕血、黑便6 小时。 10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3 小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1 次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。30 年前体检时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。 xx： T 36.7℃,P 108次/分，R 22次/分，，神志清楚，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10 次/分，双下肢不肿。 化验： Hb：82g/L,WBC5.5 × 109 /L，分类N69%，L28%，M3%，PLT：300× 109 /L，大便隐血强阳性。 要求： 根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。模拟执业（助理）医师考试病例分析二 男性，23 岁，工人，发热，咳嗽5 天。 患者5 天前洗澡后受凉，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰，无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给 双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38-40℃之间波动，病后纳差，大小便正常，体重无变化。

第三章_病例分析——急、慢性肾小球肾炎

第三章病例分析——急、慢性肾小球肾炎 （一）急性肾小球肾炎 概念 急性肾小球肾炎简称急性肾炎（简称急性肾炎），是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，并可伴有一过性肾功能损害。多见于链球菌感染后，称为急性链球菌感染后肾小球肾炎（PSGN）。 临床表现 主要发生于儿童。发作前常有前驱感染，潜伏期7-21天，一般为10天。典型的急性PSGN临床表现为突发的血尿、蛋白尿、高血压，患者的病情轻重不一。 1.尿液改变多数病人有肾小球源性血尿，常伴有轻、中度的蛋白尿，尿量减少常见，但无尿很少发生。 2.高血压一般为轻、中度高血压。 3.水肿典型表现为晨起时颜面浮肿或伴有双下肢水肿。 4.心功能衰竭可表现为颈静脉怒张、奔马律、呼吸困难和肺水肿。 5.肾功能异常部分可在早期出现一过性氮质血症。一般经利尿治疗数日后恢复正常。 实验室检查 1.尿液检查镜下或肉眼血尿、蛋白尿。血尿和蛋白尿会持续数月，常于1年内恢复。 2.血常规检查可有轻度贫血，白细胞计数可正常或升高，ESR急性期可升高。

3.肾功能检查急性期表现为一过性氮质血症，血肌酐很少超过正常上限。 4.有关链球菌感染的细菌学和血清学检查 （1）咽拭子和细菌培养：阳性可提示A组链球菌感染，但阳性率较低。 （2）ASO：滴度升高有诊断价值。 5.免疫血检查早期C3下降，8周内逐渐恢复到正常水平，为PSGN的重要特征。 诊断 链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等典型临床表现，伴血清C3的典型动态变化即可做出临床诊断。 鉴别诊断 1.系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）潜伏期较短，多于前驱感染后1-2日内出现血尿等急性肾炎综合征症状。患者血清C3多正常。结合肾活检可明确。 2.其他病原微生物感染后所致的急性肾炎常于感染的极期或感染后3-5天出现。病毒感染引起者临床症状较轻，血清补体多正常，水肿，高血压少见，肾功能正常。 3.膜增生性肾小球肾炎（又称系膜毛细血管性肾小球肾炎）临床表现类似急性肾炎综合征，但蛋白尿明显，血清补体水平持续低下，8周内不恢复，病变持续进展，无自愈倾向。 4.急进性肾小球肾炎临床症状常较重，出现少尿或无尿，肾功能持续性进行性下降。必要时肾活检以明确。 5.全身性疾病肾脏损害如SLE、过敏性紫癜、系统性血管炎等均可引起肾脏损害，类似急性肾炎综合征。狼疮性肾炎常伴有关节痛、光过敏、口腔溃疡以及其他系统病变。过敏性紫癜性肾炎有皮肤紫癜，可伴有腹痛、黑便、关节痛症状。 进一步检查 1.血常规、ESR 2.尿常规 3.24小时尿蛋白定量 4.肾功能 5.ASO 6.补体C3、CH50 7.抗ANA抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体。 治疗原则 1.一般治疗卧床休息、限制水、钠摄入，氮质血症者限制蛋白质摄入。 2.治疗感染灶 3.对症治疗水肿严重者适当应用利尿剂，血压控制不佳者必要时予降压药物。 4.透析治疗发生急性肾衰竭有透析指证时应透析治疗。 （二）慢性肾小球肾炎 概念 慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程长，起病前多有一个漫长的无症状尿异常期，然后缓慢持续进行性发展，可有不同程度的肾功能减退，最终至慢性肾衰竭。

肾病综合征病例讨论

肾病综合征病例讨论 患者40岁，女性，身高150cm，体重65kg，体重指数28.89。入院时间2008-7-15，出院时间2008-7-31。 主诉：眼睑、双下肢浮肿1月。 现病史：患者于今年5月自行停用降糖药后开始服用“麻布树根”，1月后眼睑出现浮肿，逐渐累及双下肢，伴有食欲减退，有视物模糊。曾到外院求诊，6月18日查Crea51.8μmol/L、ALB22.1g/L、24h尿蛋白4476mg、CHOL14.37mmol/L，诊为“肾病综合征”，于6月28日起予强的松（50mg qd）及抗凝、利尿消肿等治疗。后患者双下肢浮肿较前加重，有腹涨，尿量较前减少，7月12日查Crea424.4μmol/L、ALB16.4g/L。该次起病以来，无发热、咳嗽、腰痛等不适，体重增加约10kg。 既往史：2型糖尿病3年，否认高血压、肝炎等病史。 用药史：曾服用“美迪康”控制血糖，自诉血糖控制尚可，至今已停用2月余。 今年6月28日开始服用强的松（50mg qd），至入院当日共用药18天。 家族史：1姐有糖尿病。 入院诊断：1. 肾病综合征：2型糖尿病，糖尿病肾病？ 2. 急性肾功能衰竭 查体：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP132/90mmHg，颜面浮肿，

心肺查体无特殊，腹部稍膨隆，移动性浊音（+），双下肢凹陷性浮肿。 实验室检查：Crea387.0μmol/L、ALB9.1g/L、K2.63mmol/L、Ca1.66mmol/L、D-二聚体610μg/L、血β2-mG20.50mg/L、尿α -mG294.0mg/L、尿β2-mG64.70mg/L、24h尿蛋白19265.5mg、1 CHOL11.70mmol/L、TRIG9.41mmol/L，尿红细胞位相以正型为主，体液免疫指标、自身抗体检测、肿瘤标志物检测等正常。 入院后继续以足量激素治疗，同时予钙尔奇D补钙、兰索拉唑护胃，呋塞米利尿、阿托伐他汀降脂、格列喹酮控制血糖（7月21日起改为诺和灵N、诺和灵R）及纠正电解质紊乱等处理。7月22日肾穿刺活检病理：1. 急性肾小管坏死。2. 弥漫性糖尿病肾小球硬化症。予渐停用激素，行降脂、补钙、抗凝（低分子肝素钠+双嘧达莫+氯吡格雷）、降糖等对症治疗。至出院前查Crea213.0μmol/L、ALB7.4g/L、K3.21mmol/L、Ca1.86mmol/L、D-二聚体326μg/L，经调整胰岛素剂量血糖控制尚可。 讨论：1. 入院时足量激素应继续应用还是减量？ 2. 抗凝治疗需要双嘧达莫与氯吡格雷联用吗? 3. 出院时Crea213.0μmol/L，为减少尿蛋白是否可用 ACEI/ARB？

病例分析——慢性肾衰竭

第三章病例分析——慢性肾衰竭 慢性肾衰竭 概念 慢性肾衰竭(CRF)指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能进行性不可逆的丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌失调为特征的临床综合征。 正常肾功能 临床表现 早期常无明显临床症状，仅存在肾小球滤过率降低。直到晚期大部分

肾功能丧失后才出现临床症状。 （一）胃肠道 食欲减退，晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。晚期呼出气体中有尿味和金属味，可有消化道出血。 （二）心血管系统 1.高血压和左心室肥大高血压是慢性肾衰竭患者最常见的并发症。左心室肥厚或扩张型心肌病是慢性肾衰竭患者最危险的心血管并发症。 2.冠状动脉粥样硬化和周围血管病 3.充血性心力衰竭慢性肾衰竭患者重要的死亡原因之一。 4.心包炎早期表现为随呼吸加重的心包周围疼痛，伴有心包摩擦

音，随病情进展出现心包积液甚至心包填塞。 （三）血液系统 1.贫血主要表现为正细胞、正色素性贫血。 2.出血倾向常表现为鼻衄，月经量增多，术后伤口出血，胃肠道出血，皮肤瘀斑等。 （四）呼吸系统 可发生肺充血和水肿，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的“蝶翼”样改变为特征，称为“尿毒症肺”。可发生尿毒症性胸膜炎。 （五）神经肌肉改变 可表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。 （六）皮肤表现 瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。 （七）骨骼系统 慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。 1.高转化性骨病表现为纤维囊性骨炎，伴有PTH水平增高。 2.低转化性骨病早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。 （八）内分泌和代谢紊乱 晚期常合并甲状腺功能低下，女性患者闭经，不孕，男性患者阳痿，精子缺乏和精子发育不良。 （九）感染 可表现为呼吸系统，泌尿系统及皮肤等部位各种感染。 （十）代谢性酸中毒

神经内科典型病例分析范文

神经内科典型病例目录 1、右侧颞叶出血（轻度）……………………………..陈谊 2、左侧基底节区出血（重度）……………………………..翟宇 3、脑梗塞（右侧内囊）………………………许建忠 4、右侧颞顶区大面积脑梗塞…………………………….曹炯 5、脑栓塞（左侧颞顶枕区）…………………………方晶 6、蛛网膜下腔出血…………………………..万里明 7、带状疱疹病毒脑炎………………………… .周翠 8、急性脊髓炎…………………………陆勤 9、癫痫…………………………沈仙娣 10、格林-巴利综合症…………………………严为宏 11、左侧周围性面神经麻痹………………………….. 朱宁 12、重症肌无力…………………………….石楠 13、帕金森氏症……………………………..翟宇 14、多发性硬化……………………………..李威 病例一 病史摘要 患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。 体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0 。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。 辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。 既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。分析思考: 1 请做出诊断及依据？ 2 可与哪些疾病相鉴别？ 3 治疗原则是什么？ 参考答案 1 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。诊断依据： (1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。 (2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。 (3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。 2可与以下两种疾病相鉴别： (1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小