清华大学玉泉医院门急诊留观病人及病历管理规范
清华大学玉泉医院门急诊留观病人及病历管理规范
发布人：医务处、医保办、门诊办发布日期：2011-3-1
急诊科：
2011年2月22日，由医务处组织，医保办、门诊办、病案室、收费处、药剂科、计算机室、急诊科等科室负责人及相关人员参加了门急诊病人留观流程及病历管理规范讨论会，会上讨论决定，根据京人社办发[2010]255号文件、卫生部病例书写规范及北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009版）等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益，确保住院前七天的急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例，请您科参照执行：
一、医保持卡实时结算人员急诊留观流程：
1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金，留观结束后结算。留观号以住院号（四位号码）前加“LG”前缀标示，以便与正常住院患者区分。
2、急诊留观患者留观期间需参照住院患者管理流程录入及处理住院医嘱，且开具门诊处方，无需交费，直接到门诊药房取药，底方交由患者报销时使用。
3、急诊医生根据留观患者病情及个人意愿，1）如需离院回家者由急诊医生开具急诊留观证明并盖急诊留观章至住院处办理留观结账手续；2）如
需在本院住院的患者，急诊医生开具留观证明盖留观章，同时开具住院证至住院处办理留观结账及住院手续（不需另交起付金，计算机系统内按“转科”处理，病案室按新入院病人统计）；3）如患者需转至其他医院住院诊治者，急诊医生开具急诊留观证明、转诊证明书写出观小结交给患者，其到住院处办理留观结账，到医保办公室办理转院手续；4）离院后24小时内再回本院或外院留观、住院者，只需支付一次起付金，超过24小时者需再次支付起付金。
4、急诊留观患者停止留观后，由急诊当班医生完善急诊留观病历，急诊护士核对留观遗嘱并将病历送至住院处进行核账，住院处工作完毕后留观病历由急诊取回并自行予以存档保管。
二、其他人员急诊留观流程：
1、门急诊病情达到留观程度，由急诊医生开具留观证在挂号室办理门诊留观手续，留观号以门诊号前加“LG”前缀标示，以便与正常门诊患者区分。在门诊交费取药。
2、患者留观期间，一切发生费用实时在门诊收费处缴纳，药物在门诊药房领取，如遇紧急情况不能及时缴纳费用时，根据卫生部“先诊疗，后结算”相关规定，以不延误抢救及治疗为原则，医生可予门诊药房借药并留凭据，费用由患者后行结算。
3、留观患者离院、入院、转院者，自行至门诊收费处结账，急诊医生及护士完善急诊留观病历予以存档保管。
三、急诊留观病历管理规范：
1、急诊留观病历内容及规范：
1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名(格式参照入院记录，可用急诊复写病历替代，内容简单明确)。
2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。
3）病程记录：每次记录有精确到分钟的时间；观察病情记录每次24小时不得不少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。
4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。
5）出观记录：留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊遗嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。
6）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。
2、急诊留观病历运行及保存：
1、急诊留观结束时由当班医师将“留观小结”一式两份，一份保留予留观病历，一份放入门诊病历，随住院患者进入病房，出院时回到门诊病历。离院或转院患者随门诊病历予挂号时保存。
2、留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。
3、急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（持卡结算、医保蓝本、自费、公费医疗）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过程、转归、留观小结归档（归入门诊病历）、留观病历是否完整（请科室安排人员做好留观病历的装订、找回相关化验单检查单，及住院处、病案室复印室之间病历取送工作。）
4、急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。
清华大学玉泉医院医务处、医保办、门诊办
2011年3月1日
急诊科留观规定
荔湾区人民医院 门急诊留观病人及病历管理规定 急诊科： 根据卫生部病例书写规范及广东省医院管理考核评价标准实施细则等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益，确保住院前三天的急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例，请参照执行： 一、急诊科留观室病人管理规范 1、凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察的病人，可留急诊科观察、治疗，观察时间不超过72小时。 2、遇有专科性较强的病人治疗时，医师应根据情况收住专科。如专科无床，留观中需请专科会诊，以指导处置，并与专科联系，一旦有床，应及时专科治疗。 3、急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接，详细了解观察病人病情变化及治疗情况，并做好详细记录。 4、责任护士对所管病人做好治疗、护理、相关检查及记录等。危重、特殊病人的转科由责任护士护送并与病房护士交接。 5、严格执行各项查对制度，每日核对医嘱，发现疑问立即向有关人员反馈。原则上不执行口头医嘱，紧急情况执行抢救口头医嘱时，护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。 6、加强对年老、体弱、昏迷及意识不清病人的管理，24小时内必须
有人陪护；床头挂有防意外伤害的警示标识牌，使用床档；躁动不安者四肢约束带约束，以防坠床等意外事件的发生；患儿床旁不放置热水瓶，以防碰倒发生烫伤。 7、对有精神症状的患者应放在单人房间，房间内不得有锐器等危险物品，以防自杀或伤及他人。 8、有自杀倾向的患者应通知家属、值班医生、护士长并做好记录，加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24 小时监护。 9、严格执行护理分级管理的相关制度，按时巡视病房。 10、严格遵守毒麻药物管理制度，杜绝不安全隐患。 11、加强消防安全管理及消防知识的宣传，责任落实到人，随时查除不安全隐患，所有工作有员必须掌握应急事件的处理。 12、加强急救物品、药品、器械、设备的管理，时时处于应急状态，以确保急救措施的顺利实施。 二、急诊留观流程： 1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金，留观结束后结算。留观号以住院号（四位号码）前加“LG”前缀标示，以便与正常住院患者区分。 2、急诊留观患者留观期间需参照住院患者管理流程录入及处理住院医嘱，无需交费，直接到中心药房或门诊药房取药。
门、急诊留观电子病历模板
***医院门、急诊留观病历（模板） 科别：姓名：性别：年龄：职业： 婚姻状况：地址： 联系人：电话： 留观时间：（具体到分钟） 记录时间：（具体到分钟） 主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/
mmHg 发育营养神志面色缺氧征 失水征皮肤淋巴结五官 前胸咽部扁桃体 颈心脏肺 腹部肝脾肠鸣音 脊柱四肢 肛门及外生殖器 神经系统 （须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 专科检查： 辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内
急诊病历书写规范精选
急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。 一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。 二、急诊病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史
5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、处理意见与建议 9、医师签名（可辨认的全名） 三、急诊抢救病历 （一）急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。 专用病历由以下内容组成： （1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。 （2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 （3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。 （4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。
（5）护理记录单。 （二）急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉（代主诉） 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、抢救措施 9、医师签名（可辨认的全名） 10、病情变化及进一步抢救的记录 四、急诊留观病历 （一）急诊留观病历的要求 急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。 （二）急诊留观病历的内容 1、生命体征趋势图
门急诊留观电子病历
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***医院门、急诊留观病历（模板） 科别：姓名：性别：年龄：职业： 婚姻状况：地址： 联系人：电话： 留观时间：（具体到分钟） 记录时间：（具体到分钟） 主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 发育营养神志面色缺氧征 失水征皮肤淋巴结五官 前胸咽部扁桃体
颈心脏肺 腹部肝脾肠鸣音 脊柱四肢 肛门及外生殖器 神经系统 （须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 专科检查： 辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 医师签名：（医生须签全名并盖章。 此括号内为提示内容，书写时请删除。）
急诊病历书写制度与规范
急诊病历书写 (1)、急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。 一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时,应记录抢救时的生命体征,书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病,应注明疫情报告情况。 二、急诊病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:T、P、R、BP,主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断
8、处理意见与建议 9、医师签名(可辨认的全名) 三、急诊抢救病历 (一)急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化与抢救措施。抢救无效患者死亡时,还应记录抢救经过、死亡时间与死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写,也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成 (1)生命体征趋势图,包括体温、脉搏、呼吸、血压。 (2)医嘱单:记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 (3)急诊病历记录及抢救记录(相当于病程记录)。 (4)辅助检查结果、会诊单、配(输)血单、各种谈话签字单、手术与操作记录单、化验报告粘贴单等。 (5)护理记录单。 (二)急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉(代主诉) 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ,主要阳性体征及必要的阴性体征
急诊留观病历新
急诊留观病历新 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
汕头潮南民生医院 简易留观病历 留观号：床号： 姓名：民族：联系人姓名：电话： 性别：籍贯：联系人住址： 年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度） 婚姻：留观时间：年月日时分 住址：记录时间：年月日时分 主诉： 现病史： 过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）： 体格检查 一般情况：T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血 点） 淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）
头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡） 巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放 射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍 白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏 斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁 桃体（右正常、 o肿大、充血、分泌物；左正常、 o肿 大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨 味、口臭) 颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、 度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位） 胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征） 肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部 位） 心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样 杂音级、
留观病历表格
参考医学 怀仁诺贝尔医院急诊留观区表格病历姓名：性别：年龄：民族：国籍： 发病地点：市县/区职业：身份证号码 ： 现详细住址：联系电话： 病史陈述者：可靠性： 入院时间：年月日时分病史记录时间：年月日时分 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 流行病史： 1、发病前两周内接触过（探视或护理）传染病患者或疑似病人（是、否）。具体时间：简要接触过程： 2、发病前两周内接触过发热病人（是、否），具体时间： 3、发病前两周内生活在疫情流行区或到过疫区（地点：）出差、旅游、探亲（是、否），具体时间： 5、发病前两周内接触过家养或野生动物（是、否），具体时间： 主要症状： 1、发热（有、无）：时间天/小时，最高体温C,畏寒（有、无），流涕 （有、无），鼻塞（有、无），咽痛（有、无）。
2、咳嗽（有、无）：痰（有、无），血丝痰（有、无），胸闷（有、无），气促（有、无），呼吸窘迫（有、无）。 3、头痛（有、无），关节酸痛（有、无），肌肉酸痛（有、无）。 4、呕吐（有、无，次/日），腹泻（有、无，次/日），腹痛（有、无）， 腹胀（有、无）。 体格检查 体温：呼吸：脉搏：血压：神志（清醒、昏睡、昏迷），营养（良好、一般、差）体位（自动、被动、强迫），步态（）查体合作（是、否）头部：面色（正常、异常），球结膜水肿（有、无），扁桃体肿大（有、无），扁 桃体脓点（有、无）。 颈部：正常，异常（） 心脏：正常，异常（） 肺部：正常，异常：罗音（有、无）（干、湿），部位： 肺实变体征（有、无） 腹部：正常，异常（） 脊柱：正常，异常（） 四肢：正常，异常，末端紫绀（有、无），四肢浮肿（有、无）其它： 辅助检查 1、实验室检查： （1） （2） （3） 2、影像学检查： 1） （2） （3）
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范 1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。 2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄 3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)与科别。 4、主诉重点突出,简明扼要。 5、现病史内容必须与主诉相关、相符,能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程,重点突出及必要的鉴别诊断资料。 6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容,以及药物过敏史、个人史、家族史。 7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况,与主诉相关的常规查体不能漏。 8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验与影像的结果。 9、诊断书写要规范,诊断明确者要写诊断全名称,未明确者应写待查,并写出首先考虑的可能诊断。 10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日,记录所采取的各种治疗措施与必要的患者。 或家属签字,处方应有药物的名称、总剂量与用法。出具医疗证明的应有记录。另外,还应记录与患者交待的重要注意事项 11、医师必须签全名。 12、对复诊病历的要求:主诉应描述经过治疗后自觉症状(体征)的变化情况,未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充;其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理与医师签名等的要求同前。 13、对急危重症患者,参加抢救的经治医师应抢救结束
立即书写抢救记录,抢救护士及时书写抢救护理记录。 14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室,由经治医师书写留观期间的病情观察记录:如病人入院,则急诊病历入相应科室,出院时,由经治医师记录病员住院期间的记录与出院医嘱。 15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。16、书写要求:用钢笔书写,字迹清楚、整洁,不得涂改。 院前急救病历书写规范
急诊留观病历范文
急诊记录 姓名：王×性别：男年龄：35岁门诊号：××× 主诉：间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。 简要病史：呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。既往无呕吐及黑便病史，无慢性肝病病史。曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球 部溃疡”。 体格检查：体温：36.4 ℃脉搏：100 次/分血压：110/70 mmHg。神志清楚，发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿 音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力， 各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾 肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。腱 反射正常，未引出病理反射。 辅助检查： 处理：初步诊断： 1、急诊观察室留观。1、十二指肠球部溃疡并出血 2、测血压、脉搏4小时一次。2、消化道肿瘤待排 3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注 4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注 5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次 6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次 7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次 8、凝血酶2000U 口服每日3次 9、申请急诊电子胃镜检查 薛××
急诊记录 姓名：张×性别：男年龄：45岁门诊号：××× 主诉：高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。 简要病史：40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。 伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。 体格检查：呼吸15次/分脉搏：60次/分血压：160/100 mmHg。深昏迷，强刺激无反应。后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。 颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。脊柱无畸形，四肢 无明显骨折。 神经系统：左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。右侧瞳孔直径0.4cm，对光反射减弱。角膜反射及咳嗽反射消失。其他脑神经无法检查。右侧肢体 肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧巴彬斯基征（＋），腹壁及提皋 发射不能引出。 辅助检查： 处理：初步诊断： 1、头颅正侧位X线片（床旁）1、颅脑外伤，特重型 2、急查血常规及出血时间、凝血时间2、左侧颅内血肿 3、急查头部CT 3、颅底骨折（左中颅窝） 4、剃光头4、头皮裂伤（右枕） 5、配血800ml 5、头皮擦伤（左前额） 6、与家属交代病情，准备行急诊开颅探查 颅内血肿清除术。 薛××
最新急诊留观病历管理规范
精品文档 急诊留观病历管理规范： 1、急诊留观病历内容及规范： 1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名(格式参照入院记录，可用急诊复写病历替代，内容简单明确)。 2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。 3）病程记录：每次记录有精确到分钟的时间；观察病情记录每次24小时不得不少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。 4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。 5）出观记录：留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊遗嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。 6）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。 2、急诊留观病历运行及保存： 1、急诊留观结束时由当班医师将“留观小结”一式两份，一份保留予留观病历，一份放入门诊病历，随住院患者进入病房，出院时回到门诊病历。离院或转院患者随门诊病历予挂号时保存。 2、留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。 3、急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（持卡结算、医保蓝本、自费、公费医疗）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过程、转归、留观小结归档（归入门诊病历）、留观病历是否完整（请科室安排人员做好留观病历的装订、找回相关化验单检查单，及住院处、病案室复印室之间病历取送工作。） 4、急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。 精品文档
急诊留观病历(新)参考模板
汕头潮南民生医院 简易留观病历 留观号：床号： 姓名：民族：联系人姓名：电话： 性别：籍贯：联系人住址： 年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度） 婚姻：留观时间：年月日时分 住址：记录时间：年月日时分 主诉： 现病史： 过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）： 体格检查 一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳） 营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡） 巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右： 圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟 （正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、 滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充 血、分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌物） 口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭) 颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、 度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位） 胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）
河南病历书写规范(最新整理)
河南省病历书写基本规范实施细则 （试行） 豫卫医〔2011〕107号 2011.5.27颁布 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历
资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审
急诊留观病历书写模板
急诊留观病历书写模板 篇一:门、急诊留观电子病历模板 ***医院门、急诊留观病历(模板) 科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址: 联系人: 电话: 留观时间:(具体到分钟) 记录时间:(具体到分钟) 主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、 能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、 演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念 明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的 既往史;及与 疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特 殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写 1 时请删除。) 月经及婚育史: 家族史: 体格检查 T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。此括号内为提示内 容，书写时请删除。)
mmHg 发育营养神志面色缺氧征 失水征皮肤淋巴结五官 前胸咽部扁桃体 颈心脏肺 腹部肝脾肠鸣音 脊柱四肢 肛门及外生殖器 神经系统 (须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病 相 关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书 写 时请删除。) 专科检查: 辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括 2 号内为提示内容，书写时请删除。) 初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性 治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查 项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间 及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要 注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照
最新门、急诊留观病历
邯钢医院急（门）诊留观病历 留观号：床号：姓名：性别：年龄： 联系人姓名：电话：联系人住址： 留观时间：年月日时分记录时间：年月日时分住址： 主诉： 现病史： 过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）： 体格检查 一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳） 营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟 （正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充血、 分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌物）口腔 气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭) 颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位） 胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它） 腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、 部位：）
门急诊病历质量评定标准[详]
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 页脚
急 诊 留 观 病 历
五河县中医院 急诊留观病历首页 留观号：床号：联系电话： 姓名：性别：年龄：婚姻：已未离丧职业： 籍贯：住址： 身份证号： 去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入观时间：年月日时分出观时间：年月日时分 记录时间：年月日时分留观时间：天小时 入观诊断 出观诊断 ：
主诉： 现病史： 既往史（药物过敏史必问）： 个人史： 家族史： 体格检查 一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 舌苔、脉象： 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟 （正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜） 颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左 肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、
期前收缩次/分、绝对不整、其它） 腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动 神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级； 右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射 左、右，Babinski征左右。 专科情况： 辅助检查： 医师：
医院门急诊留观病人及病历管理规范
1、急诊留观病人的病历，费用，医嘱是否带入到住院 2、急诊留观病历的费用算门诊收入，还是住院收入 3、需要开立急诊留观证（入院证） 4、急诊留观病人如果市医保，农合，医保卡，农合本是否需要收 起来锁卡。 清华大学玉泉医院门急诊留观病人及病历管理规范发布人：医务处、医保办、门诊办发布日期：2011-3-1 急诊科： 2011年2月22日，由医务处组织，医保办、门诊办、病案室、收费处、药剂科、计算机室、急诊科等科室负责人及相关人员参加了门急诊病人留观流程及病历管理规范讨论会，会上讨论决定，根据京人社办发[2010]255号文件、卫生部病例书写规范及北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009版）等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益，确保住院前七天的急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例，请您科参照执行： 一、医保持卡实时结算人员急诊留观流程： 1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金，
留观结束后结算。留观号以住院号（四位号码）前加“LG”前缀标示，以便与正常住院患者区分。 2、急诊留观患者留观期间需参照住院患者管理流程录入及处理住院医嘱，且开具门诊处方，无需交费，直接到门诊药房取药，底方交由患者报销时使用。 3、急诊医生根据留观患者病情及个人意愿，1）如需离院回家者由急诊医生开具急诊留观证明并盖急诊留观章至住院处办理留观结账手续；2）如需在本院住院的患者，急诊医生开具留观证明盖留观章，同时开具住院证至住院处办理留观结账及住院手续（不需另交起付金，计算机系统内按“转科”处理，病案室按新入院病人统计）；3）如患者需转至其他医院住院诊治者，急诊医生开具急诊留观证明、转诊证明书写出观小结交给患者，其到住院处办理留观结账，到医保办公室办理转院手续；4）离院后24小时内再回本院或外院留观、住院者，只需支付一次起付金，超过24小时者需再次支付起付金。 4、急诊留观患者停止留观后，由急诊当班医生完善急诊留观病历，急诊护士核对留观遗嘱并将病历送至住院处进行核账，住院处工作完毕后留观病历由急诊取回并自行予以存档保管。 二、其他人员急诊留观流程： 1、门急诊病情达到留观程度，由急诊医生开具留观证在挂号室办理门诊留观手续，留观号以门诊号前加“LG”前缀标示，以便与正常门诊患者区分。在门诊交费取药。 2、患者留观期间，一切发生费用实时在门诊收费处缴纳，药物在门
急诊留观制度与流程图汇总
急诊留观室管理制度与职责 一、急诊留观室管理制度 二、急诊留观病人管理制度 三、急诊留观病人安全管理制度 四、急诊留观查房制度 五、急诊留观室交接班制度 六、急诊留观室抢救制度 七、急诊留观室转科制度 八、急诊留观室患者病情评估制度
一、急诊留观室管理制度 1、凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察的病人，可留急诊科观察、治疗，观察时间不超过72小时。 2、门诊各诊室的病人在急诊科留观或输液治疗时，由门诊首诊医师全面负责病人的所有事宜，若病情有变化，应随叫随到。对病人的病情、诊断、疑似诊断、检查、注意事项的内容，应在下班时向急诊医师进行床头交接，且病历书写规范。 3、急诊科医师应积极处理各科在急诊留观输液病人其病情变化时的情况，并联系首诊医师或请相关科室会诊，确保医疗安全。 4、凡在急诊科就诊留观输液的病人，由急科医师进行床头交接，并做好记录。 5、急症科注射室护士在治疗前首先查看门诊病历及注射证，详细了解病情，随时巡视病房，密切观察病情变化，并及时向首诊医生汇报，首诊医师应立即进行处理。 6、如遇有专科性较强的疾病治疗时，门诊医师应根据情况收住专科，留观中请专科会诊。 7、急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接，详细了解观察病人病情变化及治疗情况，并做好详细记录。 8、严格执行病历记录有关规定：凡收住观察室的病员，必须开好医嘱，按规定及时填定病历，随时记录病情及处理经过。要求用钢笔书写，力求通顺、完整。
二、急诊留观病人管理制度 １．住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。 ２．住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。 3．住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。 4．住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。 5．住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。 6．住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。 7．住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。 8．为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位。 9．住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。 10．病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理
留观病历表格
留观病历表格 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
怀仁诺贝尔医院急诊留观区表格病历姓名：性别：年龄：民族： 国籍： 职业：身份证号码：发病地点：市县/区 现详细住址： 联系电话： 病史陈述者：可靠性： 入院时间：年月日时分病史记录时间：年月日时分 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 流行病史： 1、发病前两周内接触过（探视或护理）传染病患者或疑似病人（是、否）。具体时间：简要接触过程： 2、发病前两周内接触过发热病人（是、否），具体时间： 3、发病前两周内生活在疫情流行区或到过疫区（地点：）出差、旅游、探亲（是、否），具体时间： 5、发病前两周内接触过家养或野生动物（是、否），具体时间： 主要症状： 1、发热（有、无）：时间天/小时，最高体温℃，畏寒（有、无），流涕（有、无），鼻塞（有、无），咽痛（有、无）。
2、咳嗽（有、无）：痰（有、无），血丝痰（有、无），胸闷（有、无），气促（有、无），呼吸窘迫（有、无）。 3、头痛（有、无），关节酸痛（有、无），肌肉酸痛（有、无）。 4、呕吐（有、无，次/日），腹泻（有、无，次/日），腹痛（有、无），腹胀（有、无）。 体格检查 体温：呼吸：脉搏：血压： 神志（清醒、昏睡、昏迷），营养（良好、一般、差） 体位（自动、被动、强迫），步态（） 查体合作（是、否） 头部：面色（正常、异常），球结膜水肿（有、无），扁桃体肿大（有、无），扁桃体脓点（有、无）。 颈部：正常，异常 （ ） 心脏：正常，异常 （ ） 肺部：正常，异常：罗音（有、无）（干、湿），部位： 肺实变体征（有、无） 腹部：正常，异常 （ ） 脊柱：正常，异常 （ ）
急诊留观室患者管理制度
急诊留观室患者管理制度 一、目的 明确急诊科医护人员职责,制定留观处理流程，规范门诊和急诊留观患者的准入、评估、治疗和转归等管理。 二、适用范围 管理留观患者的医护人员。 三、定义 留观患者包括： （1）诊断不明，离院后病情可能突然变化趋于严重者。 （2）病情需要住院，但无床位者。 （3）暂无住院指征，但需要动态评价治疗效果者。 （4）其他特殊情况需要留观者。 四、职责 1. 门诊医生：内科、外科和儿科门诊有留观指征者，根据患者病情在门诊病历中记 录留观意见，指导患者至急诊相应专科，若病情危重或不稳定，与门诊护士交接护送至急诊抢救室或留观室；其它专科（如眼科、口腔科、耳鼻喉科、妇科、皮肤科等）有留观指征者，由留观医生在门诊病历中开具留观医嘱，并负责该患者留观期间的管理。 2. 急诊医生：根据患者病情开具留观医嘱，动态评价治疗效果，规范病历记录和交 接班工作。 3. 留观护士：根据留观工作流程为患者提供留观期间的治疗、护理和宣教，评价治 疗效果，预约或协助办理住院、出观手续。（见附件1） 4. 科主任、护士长：负責本制度在留观部门的实施，与各职能、后勤部门协作，及 时发现问题并持续改进。 5. 医务科：对患者的留观时间进行管控，超过72小时的病例进行原因分析，并进 行持续改进。 五、程序内容 1.留观患者的来源 1.1内科、外科和儿科门诊有留观指征者。 1.2其它专科（如骨科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、妇科、皮肤科等）有留观指征 者。 1.3 急诊有留观指征者。 2 患者入留观室的方式
2.1 普通的门诊留观患者，留观专科医生指导患者至急诊相应专科。 2.2 若病情危重或不稳定的门诊患者，留观专科医生与门诊护士交接护送至急诊 抢救室或留观室。 2.3普通急诊患者由专科医生指导患者至留观室。 2.4病情不稳定或有特殊治疗的患者由专科医生护送至留观室，与留观护士进行交接。 3留观患者的诊治 3.1患者到达留观室后，留观护士根据病种引导患者至指定留观床位，并做好相 关宣教。 3.2留观医嘱开具 3.2.1有住院指征，但暂无床位的留观患者，由留观医生评估患者病情，调整 治疗方案。 3.2.2门诊转诊的留观患者，留观医生根据门诊医生留观意见开具留观医嘱和 代开输液，并做好留观期间的治疗观察和病情交接。 3.2.3对本班接诊具有留观指征的患者，根据病情开具留观医嘱，评价治疗效 果。 3.3留观室护士负责患者留观期间的一切治疗和护理工作。 3.4留观室护士完成每班留观日志，统计留观患者数量及留观时间，对于留观时间 超过72小时的患者向科主任、护士长汇报。 4 留观记录：留观室医护人员按病历书写要求（见附件2）完成留观记录 5.留观时限：原则上不超过72小时，对于留观时间超过72小时仍不能离院者 5.1已明确专科的患者，根据急诊优先的原则尽快收治入院 5.2未明确专科的患者，由急诊当班医生再次评估，必要时上报科主任、医务科组 织会诊，再决定分流。 6留观患者的转归 6.1有住院指征的患者 6.1.1留观医生：开具住院医嘱 6.1.2留观护士：与住院准备中心进行预约，协助无家属且行动不便的患者办理住 院手续。 6.2病情好转，无需继续留观的患者 6.2.1留观医生：开具出观医嘱，做好出观指导。 6.2.2留观护士：协助患者及家属办理出观手续，并做好出观宣教。 六、参考资料 1.《基础护理学》（第五版），人民卫生出版社，2017年6月。 2.《国际医院管理标准JCI中国医院时间指南》（第二版），人民卫生出版社，2016年。
清华大学玉泉医院门急诊留观病人及病历管理规范
清华大学玉泉医院门急诊留观病人及病历管理规范 发布人：医务处、医保办、门诊办发布日期：2011-3-1 急诊科： 2011年2月22日，由医务处组织，医保办、门诊办、病案室、收费处、药剂科、计算机室、急诊科等科室负责人及相关人员参加了门急诊病人留观流程及病历管理规范讨论会，会上讨论决定，根据京人社办发[2010]255号文件、卫生部病例书写规范及北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009版）等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益，确保住院前七天的急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例，请您科参照执行： 一、医保持卡实时结算人员急诊留观流程： 1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金，留观结束后结算。留观号以住院号（四位号码）前加“LG”前缀标示，以便与正常住院患者区分。 2、急诊留观患者留观期间需参照住院患者管理流程录入及处理住院医嘱，且开具门诊处方，无需交费，直接到门诊药房取药，底方交由患者报销时使用。 3、急诊医生根据留观患者病情及个人意愿，1）如需离院回家者由急诊医生开具急诊留观证明并盖急诊留观章至住院处办理留观结账手续；2）如
需在本院住院的患者，急诊医生开具留观证明盖留观章，同时开具住院证至住院处办理留观结账及住院手续（不需另交起付金，计算机系统内按“转科”处理，病案室按新入院病人统计）；3）如患者需转至其他医院住院诊治者，急诊医生开具急诊留观证明、转诊证明书写出观小结交给患者，其到住院处办理留观结账，到医保办公室办理转院手续；4）离院后24小时内再回本院或外院留观、住院者，只需支付一次起付金，超过24小时者需再次支付起付金。 4、急诊留观患者停止留观后，由急诊当班医生完善急诊留观病历，急诊护士核对留观遗嘱并将病历送至住院处进行核账，住院处工作完毕后留观病历由急诊取回并自行予以存档保管。 二、其他人员急诊留观流程： 1、门急诊病情达到留观程度，由急诊医生开具留观证在挂号室办理门诊留观手续，留观号以门诊号前加“LG”前缀标示，以便与正常门诊患者区分。在门诊交费取药。 2、患者留观期间，一切发生费用实时在门诊收费处缴纳，药物在门诊药房领取，如遇紧急情况不能及时缴纳费用时，根据卫生部“先诊疗，后结算”相关规定，以不延误抢救及治疗为原则，医生可予门诊药房借药并留凭据，费用由患者后行结算。 3、留观患者离院、入院、转院者，自行至门诊收费处结账，急诊医生及护士完善急诊留观病历予以存档保管。 三、急诊留观病历管理规范： 1、急诊留观病历内容及规范：