病例讨论记录
危重病例讨论记录
患者姓名：王XX 性别：女年龄：74岁
讨论时间：09.06.19 讨论地点：内分泌科医生办公室
参加讨论人员：董XX副主任医师，桑XX主治医师，杜XX住院医师，余XX住院医师及实习同学
3人。
主持人：科主任董XX副主任医师
桑XX主治医师报病历：患者王XX，女，74岁，以“腰背部疼痛2月余，双下肢无力1天”为入院。既往患“高血压”，“2型糖尿病”“冠心病”。于2009.05.15在省肿瘤医院行全身PET-CT检查报告：1. 左上肺不规则卵圆形，代谢活跃，考虑周围型肺癌多发转移2.肾上腺多发转移，3.脑转移瘤。此次于入院第一天出现，入院查体：BP120/70mmhg，神志清，精神欠佳，右下肺可闻及湿罗音，心率70次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腰3椎体压痛阳性，双下肢1°水肿。神经系统检查：神志清，精神欠佳，言清语利，应答切题，记忆力尚可，双侧额纹对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力1级，肌张力明显减退，胸10以下触觉、痛觉明显减退。双巴氏征阳性。入院诊断：1.肺癌多发转移并双下肢软瘫；2.2型糖尿病并大血管病变。3.高血压3即，极高危。4.坠积性肺炎。入院后给予抗感染，甘油果糖脱水降颅压治疗。神经内科会诊考虑脊髓横贯性损害1）转移癌2）放射性脊髓病3）脊椎骨折压迫4）副癌综合症。建议行以胸5、6为中心查脊髓MRI,给予脱水降颅压治疗。化验肾功能尿素氮13mmol/L,肌酐201umol/L,血糖3.13mmol/L。于入院第3天患者出现意识丧失，呼之不应，双眼向右上凝视，考虑癫痫发作，化验血糖2.0mmol/L.给予高渗糖静推。急查床边心电图为1.窦性心律2.正常心电图。
请大家讨论目前诊断及下一步治疗。
杜XX住院医师：患者老年女性，腰背部疼痛2月余，双下肢无力1天，结合既往病史，查体右下肺可闻及湿罗音，T10以下平面感觉减退，T8、9痛觉过敏。化验肾功能不全。今日出现癫痫发作，目前考虑诊断：1.周围型肺癌并多发转移，脊髓横贯性损害。2.2型糖尿病并1）大血管病变2）肾病Ⅴ期3.高血压3级，极高危4.坠积性肺炎。5低血糖原因待查。可行头颅SCT检查了解颅内情况，但患者目前昏迷，做此项检查有危险，家人也拒绝，肾功能不全原因1）摄入不足致肾前性因素2）糖尿病肾病。治疗上同意加强脱水降颅压及监测生命体征，予以补液及对症治疗，防止低血糖及癫痫再次发作。
余XX住院医师：患者肺癌颅内转移可能为症状性癫痫的发生基础，低血糖原因考虑1）口服药物：但病人口服药物已停用2天，不太支持。2）副癌综合症：肿瘤分泌大量类胰岛素样物质引起低血糖，可于低血糖发作时化验C肽、胰岛素水平，但家人不愿进一步检查。患者肾功能不全原因考虑1）摄入不足2）糖尿病肾病可复查肾功能，电解质了解目前肾功能情况，加用肾必氨基酸护肾治疗。患者病情危重，预后差，治疗上给予心电监护、脱水降颅压，监测血糖及对症支持治疗。
科主任董XX副主任医师：同意以上各位医师意见。患者曾行PET-CT 检查诊断为周围型肺癌并多处转移（骨转移、颅内转、肾上腺转移），未明确病理类型，但从患者病史及病情发展较快来看，肺腺癌可能性大，其表现可以有早期转移，脊髓压迫致双下肢软瘫，牙关紧闭，双眼凝视为癫痫发作表现，原因考虑为肿瘤颅内转移，不排除瘤内出血可能。低血糖原因考虑1)副癌综合症2）摄入不足3）肝转移？治疗上不适合应用硝普钠，其血压升高考虑与癫痫发作有关。可给予速尿40mg，q8h,iv及甘油果糖脱水降颅压，必要时应用甘露醇加强降颅压，但注意肾功能损害，告病危，记24小时出入量，复查肾功能。
综合讨论意见：患者目前诊断：1.肺癌多发转移，脊髓横贯性损害，症状性癫痫。2.2型糖尿病并1）大血管病变2）肾病Ⅴ期3.坠积性肺炎4.低血糖原因待查1）副癌综合症2）药物性低血糖？治疗上予以甘油果糖及速尿降颅压，心电监护生命体征，告病危，病情重预后差，向家属交代病情。
时间: 2009-10-29
地点: 心血管内科医师办公室
主持人: XXX主任医师
记录人:XXX
参加人员: XXX主任医师XXX副主任医师XXX主治医师XXX主管医师
病例讨论
XXX主管医师汇报病情：患者杜XX，男，76岁，主因“发作性上腹部胀痛4天”入院。患者4天前劳累后出现上腹部胀痛，伴气短，休息3－4小时缓慢缓解。2天前再次因为劳累后出现上述症状，不伴胸憋、胸痛、出汗、左肩左臂放射性疼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢乏力等，休息1小时后方缓解。曾就诊朔州市中心医院，行心电图示：I II III aVL aVF V1 导联T波低平，V2-V5 导联T波抬高0.1mV，偶有房性期前收缩，查CK 535U/L、CK-MB 39U/L，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁下壁心肌梗死急性左心衰高血压病3级（极高危），曾给予扩冠、抗凝、抗血小板、防止心脏重塑、降压及对症支持治疗3天，未见好转。现为求进一步诊治，住入我科。自发病以来，无发热、咳嗽、晕厥、咯血等，精神差，食欲一般，大便秘结，小便尚可。既往高血压病史3年余，血压最高曾达到180/100mmHg，依次口服降压0号、硝苯地平片等，血压控制在130-110/60-90mmHg。无糖尿病史。无肝炎、结核及其他传染病史。无手术史。无药物过敏史。无输血史。查体：T 37.5℃P 72次/分R 24次/分BP 18.7/10.7Kpa。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音和痰鸣音。心界正常，心音正常，律齐，心率72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。2009－10－25在朔州市中心医院查心电图示：I II III aVL aVF V1 导联T波低平，V2-V5 导联T波抬高0.1mV，偶有房性期前收缩。2009－10－26在朔州市中心医院查CK 535U/L、CK-MB 39U/L。2009－10－29在我院查心电图示：I II III aVR aVL aVF V3R-V5R 导联T波低平，V1 V7-V9导联T波倒置，V2-V5导联T波弓背向上抬高0.05－0.15mV，查肌钙蛋白I为0.93ng/ml。初步诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁下壁心肌梗死心律失常室性期前收缩房性期前收缩心功能Ⅰ级（KILLIP分级）高血压病3级（极高危）根据目前患者的病情及下一步治疗进行讨论。
XXX主治医师：根据病史特点，心电图特征及肌钙蛋白测定，初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁、下壁心肌梗死心律失常室性期前收缩房性期前收缩心功能Ⅰ级（KILLIP分级）高血压病3级（极高危）是明确的。
XXX副主任医师：在治疗上应给予床旁心电、血压、氧饱和度监测，同时予以持续低流量吸氧3L/MIN 支持治疗；给予硝酸异山梨酯片（消心痛）20mg q6h 口服和硝酸异山梨酯注射液60mg静脉点滴以扩张冠状动脉；给予低分子肝素钙针5000IU q12h 皮下注射以抗凝；给予口服阿司匹林片100mg qd 和氯吡格雷片75mg qd 以抗血小板聚集；给予福辛普利钠片10mg qd 口服防止心脏重塑、降压；给予阿托伐他汀钙片20mg qn 调脂、稳定斑块；给予美托洛尔片12.5mg bid 以降低心肌耗氧量、降压；给予阿莫西林舒巴坦针4.5g qd 静脉点滴以抗炎；给予复方丙谷胺西咪替丁片每日1片口服和奥美拉唑针40mg静脉点滴以保护胃粘膜；考虑患者低钾血症，应积极补钾治疗，可将10％氯化钾针8ml入单硝酸异山梨酯注射液中静点，同时分次口服氯化钾缓释片2.0和10％氯化钾针3支，注意复查血钾；患者睡眠差，予以艾司唑仑片1mg qn 口服。注意密切观察患者病情状况，继续完善各项相关辅助检查，适时调整诊疗方案。
XXX主任医师：目前患者诊断明确，在积极完善各项相关辅助检查的同时，给予卧床、吸氧、床旁心电、血压、氧饱和度监护，扩张冠状动脉、抗血小板聚集、抗凝、调脂、抗炎及对症支持治疗，待情况稳定后行CAG及PTCA STENT术改善心脏供血。
一．讨论时间：
2008年12月10日11：00AM
二。讨论地点：
肝炎科一楼医生办公室
三。参加人员：
巫善明教授，张琴主任医师、张占卿主任医师、徐国光主任医师、蒋音主任医师、袁峥嵘副主任医师、徐俊副主任医师、吴景迪副主任医师、乐卫东主治医师、管军主治医师、宋杰住院医师、诸思赟住院医师、季媛媛住院医师、戚勋住院医师、任晓静住院医师、丁荣蓉住院医师、张轶俊住院医师、刘袁媛住院医师、王磊住院医师、潘奇住院医师、王婕住院医师
四。主持人：巫善明教授
五。病史汇报：
1.入院时间：2008-10-31
2.入院诊断：肝损待查；高血压I级低危组
3.目前诊断：肝损待查；高血压I级低危组
4.入院情况：患者，张义芬，女性，50岁，本次因发热4天伴乏力、纳差1天入院。患者于10月27
日左右无明显诱因下出现发热，最高体温达39.2℃，10月29日至南汇区周浦医院查血常规：WBC
6.4×10^9/L，N 74.3%，胸片未见异常，考虑"上感"，给予头孢呋辛抗感染治疗2天，症状无好转，仍
有发热，10月30日开始出现乏力、纳差症状，无恶心、呕吐、腹胀。10月31日至仁济医院东院查血常规：WBC 5.7×10^9/L，N 73.4%，肝功能：ALT 493.0U/L。10月31日来我院就诊，门诊拟"肝损待查"收入院。
既往史：既往体质可。6年前曾患“急性黄疸型肝炎”，当年病毒指标情况叙述不详，否认伤寒、结核、血吸虫病史。高血压病史3年，最高血压130/95mmHg，服用珍菊降压片控制血压，血压控制可，否认糖尿病、冠心病病史。否认重大手术外伤史。否认输血史。预防接种史不详。否认食物药物过敏史。
个人史：出生并生长于上海，否认长期外地旅居史。否认特殊毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认疫水接触史。否认不洁饮食史，否认烟酒嗜好，否认肝损药物服用史。否认冶游史。
婚育史：25岁结婚，夫妻生活和睦，育有1子，丈夫及儿子身体健康，否认肝炎病史。
家族史：1哥哥1妹妹20余年前有黄疸肝炎病史，否认其他直系亲属及二级亲属肝炎病史。否认其他家族性遗传疾病史。
入院查体：T：38.7℃P：78次/分R：20次/分BP：120 / 80 mmHg。发育正常，营养中等，神志清晰，精神可，步入病房，自主体位，应答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。肝掌及蜘蛛痣未见。全身浅表淋巴结（颌下区、颏下区、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等）未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲，外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不大，悬雍垂居中。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未触及结节及细震颤，无血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动度一致，节律规则，语颤无增强及减弱，双侧无明显差别，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无膨隆，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm，无抬举性搏动，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块。肝脾区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形、无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿，无静脉曲张。四肢肌张力及肌力正常，关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。腹壁反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、两侧对称。双
侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
5.入院后检查：
病原学指标：甲肝指标阴性，丙肝指标阴性，戊肝指标阴性。乙肝指标：乙肝表面抗体阳性，乙肝E 抗体阳性，乙肝核心抗体阳性。自身抗体：抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗核抗体、可溶性肝抗原抗体、AMA-M2、（肝肾微粒体）抗体均为阴性。11月4日B超：肝、脾、胰、肾未见占位病变，胆囊壁轻度增厚毛糙，腹腔及胸腔未见积液。12月4日肝穿病理：（肝穿组织）查见约11个肝小叶范围，6个汇管区，小叶内肝细胞弥漫疏松化，30%-40%肝细胞脂肪变性（占标本量），散在嗜酸变性，偶见凋亡小体形成，可见点状坏死。汇管区少数炎细胞浸润，纤维组织轻度增生。网染显示汇管区少量纤维组织增生，考虑慢性肝炎伴轻中度脂肪变性CH-G2S1。免疫组化：HBsAg（-），HBcAg（-），HCV（NS3）（-）。
6.诊疗过程：先后予甘利欣、苦黄、阿拓莫兰、舒肝宁等护肝降酶退黄治疗。因患者出现发热，血常规提示白细胞、中性粒细胞均升高，故予罗氏芬抗感染治疗，患者病情逐渐好转，12月3日停用罗氏芬。
7.目前存在主要问题：患者肝功能异常目前病原不明。
六。讨论目的：明确诊断，了解肝功能波动原因。
七。讨论记录：
戚勋住院医师：根据辅助检查报告，病毒性肝炎可排除，自身免疫性肝炎可能性较小。根据肝穿病理报告，脂肪肝诊断明确，因患者既往无饮酒史，故考虑为非酒精性脂肪肝。患者2001年曾有过黄疸型肝炎，当时病毒指标均阴性，考虑与本次发病有无关联。
乐卫东主治医师：患者为女性，50岁，好发自身免疫性肝炎。但该患者自身抗体均为阴性，故可能性较小，可继续复查自身抗体，进一步明确诊断。
管军主治医师：该患者肥胖、甘油三酯较高，结合患者肝穿病理报告，脂肪肝诊断明确。患者肝穿免疫组化HBsAg（-），HBVM示HBsAb（+）、HBeAb（+）、抗HBC（+），暂可排除乙肝。患者发热后出现肝损表现，考虑发热与肝损间相互关系。
吴景迪主任医师：患者2001年曾出现黄疸型肝炎，当时HBsAb（+），本次住院期间HBsAb（+）、HBeAb（+）、抗HBC（+），提示患者既往感染乙肝。患者发热后出现肝损表现，考虑是否感染引起肝损。患者脂肪肝诊断明确，加强对症支持治疗。
张琴主任医师：患者2001年曾有肝损表现，当时病因不详。本次发病首发症状为发热，发热后使用头孢呋辛及喹诺酮类药物治疗，考虑是否存在药物性肝损。根据HBVM结果，患者既往感染过乙肝。患者脂肪肝诊断明确，胰岛素抵抗亦可引起脂肪肝，可观察空腹血糖及糖耐量试验结果。
徐国光主任医师：患者有高血压病史，既往服用珍菊降压片，考虑是否存在药物性肝损。患者非酒精性脂肪肝诊断明确，引起非酒精性脂肪肝原因一般有营养不良、营养过剩、药物、中毒、代谢、病毒等，患者脂肪肝原因仍需探讨。
巫善明教授：患者2001年曾患黄疸型肝炎，距离本次发病时间较长，故关系不大。患者发热后出现肝损，曾使用头孢呋辛及喹诺酮类药物治疗，患者嗜酸性粒细胞不高、无皮疹、无关节酸痛、无瘙痒，故药物性肝损可能性较小。患者HBsAb滴度较高，且HBeAb（+）、抗HBC（+），提示既往感染过乙肝。根据报告，自身免疫性肝炎暂不考虑。根据患者肝穿病理报告，可诊断为“非酒精性脂肪性肝炎（中度）”，可联系腹部CT，明确肝脏CT值，了解脂肪肝程度，可加用易善复治疗。患者肥胖、脂肪肝、高血压、高血脂，予查尿酸、糖化血红蛋白、糖耐量试验等，明确患者是否存在代谢综合征。
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2009年1月14日12：00AM
二。讨论地点：
肝炎科一楼医生办公室
三。参加人员：
巫善明教授，张琴主任医师、张占卿主任医师、徐国光主任医师、蒋音主任医师、徐俊副主任医师、吴景迪副主任医师、乐卫东主治医师、管军主治医师、陆伟主治医师、宋杰住院医师、诸思赟住院医师、季媛媛住院医师、戚勋住院医师、任晓静住院医师、丁荣蓉住院医师、张轶俊住院医师、刘袁媛住院医师、王磊住院医师、潘奇住院医师、王婕住院医师
四。主持人：巫善明教授
五。病史汇报：
1.入院时间：2008年12月27日
2.入院诊断：药物性肝损
3.目前诊断：药物性肝损；亚急性肝衰竭
4.入院情况：患者王静，女性，26Y。因“反复纳差尿黄1月伴加重10天”收入院治疗。患者于1月前（11.2）因“宫颈糜烂”予以帕珠沙星、氟康唑治疗3天后，胸前出现红色皮疹，体温升高达39℃，伴有咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不适，患者当时未予以重视，自以为“感冒”服泰诺灵后体温趋于正常，次日患者再次出现发热，体温达39℃，予以相同处理，体温下降到正常。红色皮疹逐渐蔓延至全身，皮肤充血明显。1周后（11.10）出现胃纳减退，每顿由半斤减为2两米饭，并伴有中上腹不适、恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射性，无厌油腻食物、腹泻等不适，于11.12赴南翔医院就诊，查胃镜：浅表性胃炎，给予法莫替丁、洛赛克治疗，患者自觉症状无明显改善，并出现尿色加深如浓茶色，无皮肤搔痒、大便颜色变浅等不适，次日查肝功能：ALT: 1060U/L；SB: 169.0umol/L；A: 36g/L；立即转入嘉定中心医院住院，给予美能、古拉定、茵栀黄保肝降酶退黄治疗，患者自觉症状无明显改善，遂来我院就诊，门诊拟“急黄肝”收治入院。患者入院后完善各项检查，由于患者病毒标记物皆阴性，自身抗体亦阴性，血常规：嗜酸性粒细胞绝对值：52%，故明确诊断为“中毒性肝炎”，给予天晴甘美、古拉定、瑞苷保肝降酶退黄治疗，患者自觉症状改善，复查肝功能：ALT:276-109U/L,SB:54.8-27.1umol/L，予以出院。患者由于皮损严重，出院后转入皮肤病医院就诊，给予强的松龙冲击治疗10天（具体剂量不详），并服用五酯胶囊，复查肝功能ALT:109U/L左右,SB:30umol/L左右。此次患者在10天前无明显诱因下出现胃纳减退，每顿由半斤减为2两米饭，并伴有中上腹不适，恶心，呕吐，为胃内容物，非喷射性，无厌油腻食物，腹泻等不适，患者遂于当地医院就诊服用中药治疗（具体不详），服用后患者自觉症状无明显改善，并出现尿色加深如浓茶色，无皮肤搔痒、大便颜色变浅等不适，遂于12.18赴南翔医院就诊，查肝功能：ALT: 213U/L；SB: 61.80umol/L；患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟“药物性肝损”收治入院。
既往史：患者既往健康状况良好。否认“高血压、哮喘、糖尿病”等内科病史。否认既往“伤寒、结核、病毒性肝炎”等传染性疾病病史。否认重大手术外伤史。否认输血史。预防接种史不详。
个人史：出生并生长于河南，否认疫水疫区接触史。否认烟酒嗜好。有油漆接触史，否认生活及工作其他相关性毒物、粉尘、放射物质接触史。否认冶游史。否认肝炎病人接触史。否认不洁饮食史。有服用中药史，否认毒物服用史。
婚育史：22岁结婚，非近亲结婚，婚后夫妻关系和睦、生活和谐。育有1子1女，分别2岁及1岁。丈夫及儿女身体健康，否认相关传染性疾病病史。
家族史：否认父母及子女等直系亲属及叔叔、阿姨、舅舅、爷爷、奶奶等二级亲属的家族性疾病史及传染病史。
入院查体：神志清楚，发育正常，营养中等，步行入院，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜中度黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（－），锁骨上及腋淋巴结未触及肿大。双瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，睑结膜无苍白。嘴唇无紫绀，口腔粘膜无溃烂及出血，伸舌居中，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，胸廓扩张度对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未及干湿啰音。心前区无凹陷及隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，叩诊心界无扩
大，HR：80次/分，律齐，未及杂音。腹平软，未见肠型及胃肠蠕动波，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（－），全腹未及包块，肝剑突下2cm，质软，肝脾肋下未触及，肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间水平，移动性浊音（－），肝区叩痛（＋），双肾区叩击痛（－），肠鸣音3-4次/分，双下肢无浮肿。外生殖器及肛门外观正常，脊柱四肢无畸形，肌力、肌张力正常，肱二头肌反射（＋＋），膝反射（＋＋），跟腱反射（＋＋）。巴彬斯基征（-）。扑翼样震颤（－）。
5.入院后检查：
入院时（12.29）
肝功能：ALT: 108U/L；AST: 139U/L；SB: 230.8umol/L；CHE：3385 U/L；A: 31.3g/L；G: 24.0g/L；血糖：4.7 mmol/L；
凝血指标：PT:14.80s；PTA:77.0%；
血常规：WBC: 7.04*10^9/L；N％:52.5％；A％:9.84％；RBC: 4.09*10^12/L；Hb：105.00g/L；PLT: 310.00*10^9/L；
甲乙丙戊肝炎标记物（-）
自身抗体：LC-1：（+）
体液免疫：C反应蛋白：2.62mg/L，IgG：10.60 g/L；IgA：1.43 g/L；IgM：1.21 g/L；类风湿因子：25.90IU/ml，
B超：肝肿大（右叶斜径162mm，左叶上下径107mm），脾胰未见占位病变，胆囊壁水肿，胆囊无胆汁，腹腔少量积液（膀胱上区宽14mm），门静脉未见扩张（直径：11.2mm）
血沉：2mm/h
最近（1.13）
肝功能：ALT: 234U/L；AST: 392U/L；SB: 683.3umol/L；CHE：1859 U/L；A: 27.2g/L；G: 20.0g/L；血糖：3.5 mmol/L；NH3:242.0 umol/L；
凝血指标：PT:31.10s；PTA:27.0%；
血常规：WBC: 8.01*10^9/L；N％:63.8％；A％:1.60％；RBC: 4.01*10^12/L；Hb：110.00g/L；PLT: 263.00*10^9/L；
腹水常规：WBC: 180*10^6/L；RBC: 110*10^6/L；N％:44.0％；L％:56.0％；李凡他试验：阴性。
腹水蛋白：9.2 g/L；
MRCP：肝炎，腹水，脾肿大。胆囊萎缩，胆总管未见明显异常，肝内胆管显影欠佳。
6.诊疗过程：患者入院后完善各项检查，明确诊断，给予天晴甘美、古拉定、瑞苷治疗，后患者病情加重，给予12.30加用威佳后出现体温升高，下午最高达38.0度，晚间体温下降至正常，停用威佳后仍出现类似午后体温升高现象，无咳嗽，咳痰等不适，近日主诉胃纳较前有所好转，但全身仍乏力明显，1.10始出现腹胀明显，目前24小时小便2500ml，每日解大便3次，大便颜色灰白，皮肤搔痒。
7.目前存在主要问题：
（1）.患者肝功能严重受损，黄疸明显上升，凝血时间明显延长。
（2）.发热原因。
六。讨论目的：明确进一步诊疗措施。
七。讨论记录：
戚勋住院医师：患者目前多次复查病毒标记物皆阴性，故目前病毒性肝炎暂不考虑。患者虽然为年轻女性，且LC-1：（+），但患者球蛋白，免疫球蛋白皆无增高，也无关节疼痛，故目前自身免疫性肝炎暂不考虑，结合患者在发病前服用帕珠沙星，氟康唑等肝损药物，此后又先后出现皮疹，发热，肝功能异常，故目前诊断为药物性肝损。此次患者病情进展迅速，肝功能严重受损，
凝血时间显著延长，虽予以积极保肝降酶退黄促进肝细胞生长，但目前病情仍十分危重。
乐卫东主治医师：患者查病毒标记物皆阴性，故目前病毒性肝炎暂不考虑。患者在发病前服用帕
珠沙星，氟康唑等肝损药物，此后又先后出现皮疹，发热，肝功能异常，故目前诊断为药物性肝损。此次患者病情进展迅速，肝功能严重受损，凝血时间显著延长，虽予以积极保肝降酶退黄促
进肝细胞生长，但目前病情十分危重，多次向家属交待病情，内科治疗效果不佳，必要时可行外
科肝移植治疗。
徐国光主任医师：患者目前药物性肝炎诊断明确。药物引起副作用大致有皮疹，发热，肝功能损
伤。其临床表现大致分为，肝细胞损伤型，主要表现为ALT/AKP：〉5；胆汁淤积型，主要表现为ALT/AKP：〈2；混合型：主要表现为ALT/AKP：在2—5之间；治疗主要是首先去除毒物，药物治疗主要有半胱氨酸，还原性谷胱甘肽，且药物在发病前10天内使用较理想，大于20天药物治疗效果不佳。
巫善明教授：患者青年女性，发病日期明确，且发病后出现发热、皮疹及肝功能损伤，故目前诊
断药物性肝炎明确。药物性肝炎诊断包括以下几点：1）用药1—4周之间发病，2）发热、皮疹、黄疸、关节疼痛四项中两项，3）白细胞或嗜酸性粒细胞上升。故予以强的松龙40mg治疗。患者目前腹部压痛明显，但腹水常规正常，但目前考虑仍有腹腔感染，故予以罗氏芬抗感染治疗。患
者为年轻女性，且LC-1：（+），但患者球蛋白，免疫球蛋白皆无增高，也无关节疼痛，故目前自身免疫性肝炎暂不考虑，但应反复复查明确之。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------病例讨论记录2003年1月17日
病史汇报：患者毛**，女，29岁，三周前因头痛两月，反复加重两周就诊。患者两月前出现颈部板滞和头晕，即至就近医院诊治，经TCD检查，见大脑前、中动脉血流变慢，经西比灵、丹参等药物治疗后，眩晕消失，但遗留头痛，近两月反复发作，周期约3-4天，持续时间视处理措施而定，一般服用阿司匹林后30分钟即可止痛。又经神经内科诊治，仅予以药物，无彻底治疗的办法，但却建议患者从颈椎病的角度治疗，采用推拿手法等方法。故患者求治与本科。经阅颈椎X片，可见颈椎曲度变直，环枢关节略有位置变化，但在正常范围之内。颈部有较广泛的压痛点，颈枕部较甚，颅神经检查无异常。予以推拿治疗后，情况变化不大，也只能维持3-4天不痛，与不治疗无统计学意义。为求得更佳疗效，特提出该病例进行讨论。
问题：如何治疗颈源性头痛。
讨论结果：颈源性头痛一般属于交感型颈椎病或椎动脉型颈椎病的症状之一，治疗时首先进行松解手法。松解手法宜在逐步放松的情况下用轻缓柔和的刺激性手法如一指禅推法、滚法、拇指按揉法在颈项肩背部操作，关键刺激穴位及部位为：风池、枕骨下缘、颈夹脊、横突后结节、天鼎、肩井、肩胛骨内侧缘、天宗等。并在手法刺激的同时，轻巧地小幅度被动运动头颈部。当患者颈肩背部肌肉逐渐放松之后，宜在颈椎拔伸状态下小幅度旋摇颈椎，以调整颈椎微小错移。整理手法主要采用拿法刺激两侧风池穴、两侧颈椎诸夹脊穴及两侧肩井穴，最后顺势用指、掌从肩井向两侧分推。
针对性治疗，手法操作时应在常规操作基础上再以轻巧的一指禅推法在颈前气管两侧循序推移，使痉挛的椎前肌群放松。然后视患者临床症状的特点，采用不同的手法操作。
若患者以慢性头痛为主要症状，则以轻柔的一指禅推法自枕后沿足少阳胆经的路线推移至两颞部、前额部，以一指禅偏峰推法刺激两眼眶内缘，结束手法操作。
如要以解除交感神经刺激为首务，必要时采用颈交感神经节封闭。
病例讨论记录
2003年2月19日
病史汇报：患者林**，女，42岁，晨起洗脸时突然出现颈部不能活动，各个方向均受限，颈胸交界处疼痛，无其他不适。体检可见Ｃ6-Ｔ2右侧关节突压痛各向活动明显受限臂丛神经牵拉试验（-）、上肢未见神经受损体征。拍片可见颈椎曲度呈反弓。椎间隙无明显狭窄，未见明显骨质增生。初步诊断为颈椎后关节紊乱。予以手法治疗，4次后痊愈。
问题：颈椎后关节紊乱如何诊断？Ｘ线表现有何特点？
讨论结果：颈椎后关节紊乱可见于任何年龄，随着电脑的普及及人们的普遍缺乏锻炼，该病已主要覆盖了从１６岁到６０岁这一年龄段，并逐渐成为颈椎间盘突出症的先行官，该病的发病原因有外伤、劳累、姿势不当、受寒、惊吓等，主要发病机制是椎体间关节突关节四维空间位置发生变化，关节在某一时段处于一种交锁状态，限制了颈椎的活动，并由于关节间隙的改变、滑膜受到刺激或者两侧肌肉的不协调，肌肉处于紧张缺血状态而表现出一系列的疼痛症状。本病的临床诊断并不困难，在过去，Ｘ线检查只是为了排除骨性病变，如：骨折、脱位、结核或肿瘤等，随着推拿临床诊断水平的提高，推拿医师越来越注重Ｘ线检查，并独立地看片子，尽管有时放射科的报告没有提供更多符合某病诊断的充分证据，推拿医师看片的角度也变得不一样，更加注重一些细微的变化，于是逐渐发展出许多有别于放射科的诊断标准。比如颈椎后关节紊乱症，一般从几个方面观察。侧位片，看颈椎的生理弧度、椎间隙、椎体前后线、关节突等，正位片看棘突连线、椎间隙等，必须要说明的是，片子上所观察查到的异常一定要和临床体检所发现的阳性体征相一致时，才有临床意义，并能作为一项诊断依据。因为，人体的骨骼变异是非常普遍的。必须要注意到这一点。
病例讨论记录
2003年3月20日
病史汇报：患者诸培福，男，58岁。因夜间肩痛2周求诊。患者于就诊前两周前，无特殊诱因出现肩痛，以夜间为重，不能入睡。曾在本院伤科就诊，诊断为肩周炎，经服用止痛药物，未见明显缓解，即来本科求治。体检：T2-5右侧压痛，扣击痛阴性，C4-6右侧压痛，伴放射痛至右上臂，臂丛神经牵拉试验阳性，上肢腱反射正常，霍夫曼氏征阴性，余可。初步诊断为颈椎间盘突出症，予以手法治疗后，夜间疼痛明显缓解。
问题：肩痛如何诊断？如何与其他相关疾病鉴别？
讨论结果：一般医师考虑肩痛往往首先想到肩周炎。肩周炎是一种比较常见的肩部疾病，但是肩部疾病众多，仅凭肩痛就作出肩周炎的诊断，在诊断思维上会比较简单了些。推拿临床上，目前倾向于把肩痛和颈胸椎病变联系起来，该患者正是这一思维的结果，而同时治疗上的有效性也证明了这一诊断。
颈椎病变与肩部疼痛的联系更多的靠全面的体检来判断，如果单纯的检查肩部，忽视其他相关部位的检查，容易误诊或漏诊。
推拿科的这一倾向也要注意其副作用，如果凡是肩痛都在脊柱上找答案，也会忽视肩关节本身的问题，造成不良的后果。
病例讨论记录
2003年4月15日
病史汇报：患者林**，女，49岁，因颈部酸痛板滞，伴右上肢麻木来院就诊。并诉自觉言语不清，发音困难（尤其在快速说话时）；右侧口腔内唾液多，时有头痛。患者曾在外院神经科诊治，MRI提示C4-5椎间盘后突，未提示其他可疑疾病，予以对症治疗，并做针灸推拿治疗，未见好转。体检：神清，双目活动灵活，对光反射存在，伸舌居中，无震颤，舌体胖瘦适中，颈软，活动正常，臂丛神经牵拉试验左-右+，旋转试验-/+，上肢腱反射正常，霍夫曼氏征-，余未见异常。诊断为颈椎间盘脱出，予以手法治疗，症状略有改善，为进一步提高疗效，提出此病例进行讨论。
问题：如何进一步治疗？如何与其他相关疾病鉴别？
讨论结果：从目前情况看，患者的诊断仍需要进一步的检查，尽管磁共振提示有椎间盘的突出，但症状体征并不能完全符合。患者目前主要的问题是语言障碍，尽管作为检查者这并非是个问题，语言障碍在此表现不是表达或理解上有问题，而是语音的构成、发声上的问题，因此病变部位应该在舌肌、支配舌肌的神经、血管或者延髓等器官。患者在年内曾做过一次比较全面的身体检查，除了发现脑垂体轻度增生以外，并无什么特殊的病理异常。需要做的检查是脑血流，并作椎动脉的检查。根据现有体征，首要考虑到是椎动脉型颈椎病，由于缺血导致延髓麻痹和其他颅神经障碍，出现一系列症状。目前的治疗仍然是有效的，如果可能，患者住院治疗效果会更好一些。
病例讨论记录
2003年5月22日
病史汇报：患者赵某，男，43岁，因腰痛2年伴左下肢酸痛入院。患者入院前2年出现不明原因的腰痛，并逐渐伴有左下肢的酸痛，曾经推拿治疗缓解，稍有劳累即加重，手法不能彻底解决病痛，遂入本院治疗。入院后体检可见神清，双目活动灵活，对光反射存在，伸舌居中，无震颤，舌体胖瘦适中，颈软，活动正常，上肢腱反射正常，霍夫曼氏征-，腰部肌肉张力尚可，压痛不显，直腿抬高试验－，加强试验－，4字试验－，膝反射左＋＋，右＋，踝反射＋＋，病理征－，余未见异常。X线平片可见L5椎体呈楔形改变，后缘下端增生明显，突入椎管，L5S1椎间隙狭窄。CT可见L5S1椎间盘后突，压迫硬膜囊。目前诊断为腰椎间盘脱出，予以手法治疗，症状略有改善，为进一步提高疗效，提出此病例进行讨论。
问题：诊断是否正确？如何进一步治疗？
讨论结果：从目前情况看，患者的诊断仍需要进一步的检查，尽管CT提示有椎间盘的突出，但症状体征并不能完全符合。从体征看，并无明显的阳性体征支持腰椎间盘突出症的诊断，这也可能由于治疗后部分症状已有缓解相关。比较有趣的是分析患者的X线平片，一是L5椎体呈楔形改变，二是后缘下端增生明显，突入椎管。仔细追问病史我们发现支持这一影象改变的证据：患者幼年及少年时喜欢从高处跳下，互相攀比，以高为荣；成年后比较长一段时期的工作体位是蹲位，劳动强度较大。因此我们的结论是：患者幼年及少年时从高处跳下是造成L5椎体呈楔形改变的主要原因，同时也可能造成软骨板损伤，在发育过程中使得椎体后缘出现创伤性增生；其不良的工作体位更加剧了患者椎体的异常发育和增生，同时其椎间
盘的发育也出现异常，随着人体机能的进一步退化，腰椎间盘突出所造成的影响日渐显露，表现为目前的体征症状。其目前诊断是正确的。可能的话，CT复查时，要求放射科横断面扫描骨性突出的层面，判断其与神经根和硬膜囊的位置关系。
由于患者近几年并无急性损伤，其临床表现并不强烈，手法的及时效果也佳，但手法效果并不持久。这也与其病理相关，由于是缓进性、偏于骨性的压迫，手法对其只能起到松解作用，不能改变其大小位置，效果自然不能持久。相对能持久的保守方法1是通过扳法、短杠杆微调手法等，改变突出物与神经根的位置关系；2是采用前屈位牵引，使L5椎体后旋，减少其增生部分对椎管的压力。如果上述方法不能奏效，只能考虑手术治疗。
病例讨论记录
2003年6月12日
病史汇报：患者严某，男，56岁，因腰痛3年加重6月伴左下肢疼痛入院。患者入院前2年出现不明原因的腰痛，并逐渐伴有左下肢的酸痛，久坐后左下肢疼痛麻木明显加重，不能耐受，以至于患者逐渐忽视腰痛，愈加为腿痛所困扰。患者曾经推拿治疗缓解，但不能彻底解决病痛，遂入本院治疗。入院后体检可见神清，双目活动灵活，对光反射存在，伸舌居中，无震颤，舌体胖瘦适中，颈软，活动正常，上肢腱反射正常，霍夫曼氏征-，腰部肌肉张力较高，无明显压痛，直腿抬高试验左（＋）右（－），加强试验－，4字试验－，膝反射左＋，右＋＋，踝反射＋＋，病理征－，余未见异常。CT可见L5S1椎间盘左后突，压迫硬膜囊。目前诊断为腰椎间盘突出，予以手法治疗，症状改善不大，为明确诊断和下一步处理方案，提出此病例进行讨论。
问题：诊断是否正确？如何进一步治疗？
讨论结果：从目前情况看，患者的诊断仍需要进一步的检查，尽管CT提示有椎间盘的突出，但症状体征并不能完全符合。从体征看，并无特别明显的阳性体征支持腰椎间盘突出症的诊断，这也可能由于治疗后部分症状已有缓解相关。比较有趣的是压痛点的位置，患者在腰部找不到明确的压痛点，在臀部尤其是坐骨神经出口处可以找到剧烈疼痛的压痛点，局部封闭压痛点后，臀部及下肢疼痛明显缓解，间接证明患者目前症状的主要原因是坐骨神经出口卡压所致，结合梨状肌紧张试验，可以考虑诊断为梨状肌综合征。其他意见则认为，单纯的梨状肌综合征在临床上及其少见，多数仍是腰椎、骶髂关节、髋关节等部位的病变继发所致，把梨状肌综合征作为第一诊断应该慎重，如果涉及治疗方案的制订，更应该注意治疗病源关节部位，避免舍本求末。注意治疗时及时观察与调整。
病例讨论记录
2003年7月17日
病史汇报：患者董某，女，48岁，因颈部板滞，头晕乏力3月入院。患者入院前1年出现不明原因的板滞疼痛，活动不利，并逐渐出现眩晕、乏力、言语不清，懒言等症状，偶有一过性意识障碍。患者曾行静滴活血化瘀药物，症状缓解不明显，遂入本院治疗。入院后体检可见神清，双目活动灵活，对光反射存在，伸舌居中，无震颤，舌体胖瘦适中，颈软，活动正常，上肢腱反射正常，霍夫曼氏征(-)，臂丛神经牵拉试验左（－）右（－），椎间孔挤压试验（－），叩顶试验（－），屈颈试验（－），旋转试验（－），仰头试验（－），压顶试验（－），脑膜刺激征（－），闭目难立征（±），余未见异常。颈椎MRI可见
C34、45、56椎间盘均突出，G56突出压迫硬膜囊。目前诊断为颈椎间盘突出，予以手法治疗，症状改善不大，为明确诊断和下一步处理方案，提出此病例进行讨论。
问题：诊断是否正确？如何进一步治疗？
讨论结果：患者按照症状及体征可以考虑为颈椎间盘突出症，但是患者症状中仍有一些不能完全用颈椎间盘突出症解释，比如言语不清，懒言等症状，以及偶有的一过性意识障碍，从解剖与神经系统角度看似乎与脑部疾患（如延髓病变等）相关，或与血管问题有关，也可能与寰枢关节、寰枕关节有关，但要确切定位仍有一定的困难。患者颈椎间盘突出症的病情较严重，脊髓受压比较明显，相应的脊髓前后动脉受阻，会造成较大范围的影响。因此，对于病程较长的患者，症状会愈加复杂化，定位更难。
患者的治疗以推拿为主，骶疗等方法也可选择性使用，如果辅助交感神经节封闭，可能会有一定的帮助。
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时间：2008年6月24日地点：门诊二楼会议室
主持：李满意主治医师记录：贾军辉住院医师
参加人员：娄玉钤主任医师、王维莉主任医师、刘耀增主任医师、李满意主治医师、陈小朋住院医师、杨英住院医师、王颂歌住院医师、沈芳芳住院医师、秦涛住院医师、王留伟住院医师、邱暑玲进修医师
病史报告
患者胡**，男，18岁，住院号4773，以全身多关节僵痛，活动受限3年余为主诉于2008年5月6日由门诊以“痹证”为诊断收住院。
2004年5月，患者因腮腺炎伴高热（T38.5℃），在当地按“感冒”治疗（具体用药不详），热退，数日后再次发热T39.7℃，用消炎药治疗效不佳，后又出现双手诸指、双腕、双膝肿痛，颈腰背僵硬不适，至河南省人民医院求治，未明确诊断，口服雷公藤、布洛芬、21-金维他、强的松片（10mg qd PO）治疗效不佳，后于2004年7月来我院求治，诊为“幼年特发性关节炎（全身型）”住院综合治疗1月关节症状好转，但因面部病毒感染出现高热而转院，在省医输穿琥宁后症状控制而出院，后又到省医行抗炎抗病毒调节免疫治疗，无效，于2004年9月再次来我院住院治疗，时发热：T39.5℃，全身散在皮疹，多处淋巴结肿大，经综合治疗后病情好转仍时有发热，住院期间曾查ANA弱阳性，抗ds-DNA弱阳性,ENA多肽中抗Sm阳性（28KD）。后又到省医求治，强的松片用量增至30mg qdPO，后逐步减量，至2006年8月停服，坚持服我院成药治疗，仍有多关节僵硬，活动受限。后于2007年4月再次来我院住院治疗，经综合治疗后病情好转出院，病情稳定。仍有双膝疼痛颈部僵硬，今为求进一步治疗，遂再次住院。入院症见：双手诸近位指间关节肿胀，不能固握，晨僵数分钟，活动后缓解，双腕活动受限，双手诸远位指间关节急双肘屈曲，双肩抬举不利，颈部活动受限，腰部晨僵，活动后缓解，双髋僵硬，活动受限，双膝疼痛，下蹲不利，双踝酸软，时有低热，纳眠可，二便调。
既往体质弱，否认有肝炎、结核等传染病病史。否认有虹膜炎、皮肤病、尿道炎、慢性肠病史。青霉素类药物过敏。生于原籍，否认有外地、疫区潮湿地长期居住史，无特殊不良嗜好。否认家族成员有类似病史。体格检查：T36.8℃P68次/分R19次/分BP118/65mmHg 神志清，精神可，营养中等，形体偏瘦，步入病房，自动体位，查体合作。舌质红，苔薄黄，脉细数。各系统检查未见异常。专科检查：双手诸近位指间关节肿胀Ⅱ级，双手不能固握，右手指远位指间关节呈“天鹅颈”样屈曲畸形，左腕掌屈80°，背伸10°，右腕掌屈45°，背伸10°，右腕肿胀Ⅱ级，双肘伸10°，双肩前屈约100°，外展约90°，后伸30°，腰部晨起僵硬，活动数分钟后减轻，颈部僵硬，前屈10°，后伸5°，左右侧屈10°，左右旋5°。改良Schober试验：10-15cm，左20-24cm，右20-24cm，指地距10 cm，下蹲困难，枕墙距0 cm，胸扩距1 cm，双髋屈曲100°，后伸0°，内旋0°，外旋10°，内收10°，外展30°。双“4”字试验阳性。
辅助检查：血常规：WBC：6.5×109/L RBC：4.05×1012/L HGB：118g/L PLT：213×10 9/L W-SCR：0.323 W-LCR：0.677。ESR：65mm/h RF：98.20IU/ml ASO：178.70IU/ml CRP：3.25mg/L HLA －B27（－）肝功ALP：174.96U/L，肾功正常，ECG示窦性心律及不齐。
X-ray：骨盆平片、腰椎正侧位片、双肘片示：双骶髂关节间隙模糊欠清，双髋关节间隙尚可，右股骨头可见片状密度减低影，胸椎生理曲度存在，椎体及椎间隙未见明显异常。腰椎生理曲度稍直，椎体及椎间隙未见明显异常。双肘关节面未见明显破坏征象，关节周围软组织肿胀。2008年2月29日双手平片、双膝正侧位示：片内骨质疏松，双腕、手、膝多关节软组织肿胀，双手拇指、小指轻度屈曲畸形，双膝髁间棘增凹增深。
西医诊断依据：①双手诸近位指间关节肿胀，双膝疼痛，双踝酸软；②双手诸远位指间关节、双肘屈曲，双肩抬举不利；③胸廓活动度受限，双髋僵硬，活动受限，下蹲不利；④腰部晨僵，活动后缓解；⑤RF：98.20IU/ml；
⑥ X-ray示：双骶髂关节间隙模糊不清，双肘关节周围软组织肿胀。双腕、手、膝多关节软组织肿胀，双
手拇指、小指轻度屈曲畸形。
入院诊断：
中医诊断：顽痹（肝肾亏虚）
西医诊断：1. 类风湿关节炎
临床分期：中度活动期
整体功能分期：Ⅲ期
X线分期：Ⅱ期（双腕）
2.强直性脊柱炎？
诊疗经过：入院后给予风湿科护理常规，Ⅱ级护理；低枕平卧位休息；中成药给予热痹清片6片tid po，舒督丸7.5g tid po；液体给予5％Ing.G.S 250ml复方丹参针20ml ivgtt qd；理疗给予针刺、箱灸；中药汤剂予以滋补肝肾，通络止痛之剂，经治疗病情好转。
讨论目的：探讨幼年特发性关节炎全身型（Still病）的发展趋势；及诊断的演变过程。
讨论记录
陈小朋住院医师：印象第一次住院时体温很高，控制不理想，后至省医服强的松片（10mg qdpo）后病情好转。关于本次病历讨论的目的探讨幼年特发性关节炎全身型（Still病）的发展趋势，及诊断的演变过程。
①首先，2004年住院时诊断Still病成立；②其次发展趋势，Still病与成人Still病是两个病，无相关性。Still 病来势猛，病情重，有三种趋势，一是发展好的方向接近正常人，一是发热控制后仍有关节疼痛转为RA 或AS，一是病情不稳定，时有发热。③治疗方面，Still病又称“亚败”，对激素敏感，但家属多不接受。如果愿意用激素，并早期及时足量应用激素及慢作用药配合娄氏药疗效很好。总之Still病发展变化迅速，要结合临床及时调整治疗方案。
邱暑玲进修医师：患者年龄18岁，多关节僵硬不适，伴高热，皮疹，ANA及ENA多肽阳性，Still病诊断成立。有文献报道Still病发热控制后可以转变为RA和AS，结合四诊及实验室检查，目前诊断RA合理，不排除AS的可能。治疗同意目前治疗方案。
王留伟住院医师：最初诊断Still病，现在不成立，表现为部分RA和AS可疑。需完善相关检查明确诊断，治疗方案有效可继用。
刘文丽住院医师：目前RA诊断不成立，治疗有效，可以继续依前方案治疗。
沈芳芳住院医师：成人Still病的发展趋势及演变和预后文献中有记录与报道，未搜索到关于Still病的发展趋势。
王颂歌住院医师：单从一个病例探讨Still病的演变太片面。有下列几种可能：① Still病积极治疗可以临床痊愈，无发热，无反复，没有出现其他症状；②发病晚，14岁左右起病，迁延难愈至16岁，诊断多考虑成人Still病；③全身型Still病转归RA，有资料报道；④ Still病转归AS较少报道；⑤ Still病可能发展为RA合并AS。
秦涛住院医师：诊断方面结合病史和临床表现首先要考虑RA，但AS不能排除，很有可能两者合并。关于其疾病诊断的演变，早期16岁以前临床表现典型，Still病诊断成立，16岁以后发热缓解，结合临床表现考虑RA或AS。目前治疗方案有效。
杨英住院医师：病人有近位指间关节肿胀，最好在病例中显示双手平片内容。骨盆X线片示骶髂关节间隙模糊，最好进一步查骶髂关节CT明确有无骶髂关节炎的存在。曾有39.0℃以上高热，结合临床Still病诊断成立，有的发展为RA，部分病人反复发作，持续时间长，病情的演变结合主症、CCP、HLA-B27等均可提示发展趋势。重要的是做到早期诊断治疗，进一步观察，转归有RA与AS以外的其他情况。
李满意主治医师：JIA范围广，有很多类型，不同的类型演变不同。Still病全身型，美国称幼年特发性关节炎，欧洲称幼年慢性关节炎。全身型又称系统型，主要表现发热，皮疹，关节炎，肝脾肿大，结合临床诊断本病人早期诊断Still病较明确。
门诊有两例Still病：一是女孩，两岁半始来医院求治，中药忍冬藤、生地、焦三仙熬水喝，尼美舒利颗粒，配合娄氏热痹清片（3片，3次）治疗5月发热好转，出现颈僵硬，加服舒督丸（10粒），现加至三天一包。此例转归AS的可能性大。一是男孩，三岁半来医院求治，经济条件好，用过伊塞普，激素，MTX。主要症状是双膝肿痛，给予热痹清片和着痹畅片、中药治疗，1年后停激素类西药，现用扶他林，转归少关节型。
关于幼年特发性关节炎全身型（Still病）的发展趋势资料文献报道是空白，有关于成人Still病与RA，成人Still病与Still病的报道。就此例而言：2004年Still病诊断成立。①目前RA 诊断成立，有2008年2月的双手平片，腕、手、膝有肿胀和活动不利，且RF：98.20IU/ml，但与一般的RA不一样，发病4年手片无明显破坏征象，且双手片像儿童的手片骨骺没有闭合。②RF：98.20IU/ml，骶髂关节炎及破坏不典型，是否Still病的破坏是非侵蚀性的？诊断据病情而言，也需观察其他病的出现，比如RA与SLE，RA与硬皮病等。
刘耀增主任医师：2004年有发热，39.5℃，关节痛及节炎的表现，皮疹（圆的斑丘疹），WBC＞1.5。Still 病诊断标准：CUSH标准：①发热，T＞39.0℃，②多处关节痛或关节炎，③ RF＜1：80，④抗核抗体＜1：100，⑤ WBC＞1.5，⑥皮疹，⑦肝脾淋巴结肿大，⑧胸膜炎或心包炎。诊断1.2.3.4和5.6.7.8中的两项。日本的诊断标准：①发热，T＞39.0℃，②关节痛，③皮疹，④淋巴结肿大，⑤肝脾肿大，⑥肝功，诊断此病要除外感染和肿瘤。文献报道46例Still病转归RA的6例（5.5%），平均5.2年后。就此病例而言：符合RA。参考1987年分类标准：①晨僵时间不符合，② 3个或3个区域关节炎符合，近位指间关节、腕、膝，③近位指间关节、腕关节、掌指关节中有1个关节肿胀符合，④对称性肿胀符合，⑤类风湿结节不符合，⑥ RF阳性符合，⑦ X线片符合。AS的诊断需进一步查骶髂关节CT或MRI。Still病转归RA（4年）。
王维莉主任医师：①病例选取较好，值得思考。②2004年诊断Still病明确，2006年后稳定，无发热，出现关节炎症状，RF阳性，X线片破坏与硬化不明显，有骨质疏松，近位指间关节肿胀，腕关节活动受限，鹅颈指，RA诊断成立。③关于可疑AS，有颈部僵硬，下肢僵硬，腰部僵硬，需要考虑。骨盆平片不支持，可以查骶髂关节CT。骶髂关节CT可以发现是否存在骶髂关节炎，观察股骨头和骨代谢等。AS为血清阴性脊柱关节病。④RA与AS合并。髋关节为根关节（其他的根关节还有胸锁关节、肩关节、肩锁关节等），非周围关节和中轴关节。RA也可以侵犯髋关节，表现为滑膜炎，破骨细胞大于成骨细胞。⑤ANA，ds-DNA，ENA多肽有阳性指标应该复查，是否Still病引起的或是有其他弥漫性结缔组织病。
⑥发育不正常，是否有遗传代谢异常？⑦Still病治疗分4类，卫分（初期）清热解毒；气营两燔凉血解毒，清热；风寒湿痹阻（关节炎）用小柴胡汤加四妙散；阴虚内热，余毒未尽治以养阴清热，凉血解毒。⑧成人Still病12%由Still病转归而来。多在16岁到35岁发病，最晚的83岁，病因复杂，与病毒感染（风疹病毒）、过敏、自身免疫、铁蛋白、细胞因子肿瘤坏死因子等用关。⑨Still病（儿童）75%康复，随访10年。平均5年转归RA。成人Still病是RA的亚型。总之，本病例病情复杂，需查骨代谢，骶髂关节CT，复查抗体中阳性指标等，观察其演变和发展趋势。
娄玉钤主任医师：风湿病复杂多变，是多学科交叉的新兴学科，我们并没有认识风湿病的发展规律，因此完善现用制度是很有必要的，要广开思路，百家争鸣。RA的诊断标准是临时性分类标准，可以用正态分布图解释RA的演变。符合4条者特异性敏感性＞80%等。
幼年特发性关节炎概念和分类标准笼统，完善分类要科学、用心、实事求是，不要好高骛远，需要解决眼前问题，这也是所有人正面临的问题。
两个字：诊（断）治（疗），疗效是金标准，诊断是治疗的基础。
Still病诊断标准是临时性分类标准，对未来发展趋势的预测。
关于西医诊断：①命名和分类，②十大类，③RA、SLE、Scl、JIA等，④IgM阴性RA和IgM阳性RA等，尽可能做到3级和4级、5级等，不符合的可以向上提。
就此病例，RA的可能性存在，还有不能用RA解释的，需要进一步明确，完善相关检查等。病历中X线分期应注明部位，整体功能分期的原因等。
中医诊断：痹证太笼统，是五因痹、五体痹、五脏痹呢，还是临床特点分类的产后痹顽痹历节呢，顽痹更确切。
提高疗效是目的，完善中医分类诊断标准，诊断与综合治疗要进一步提高。
病例分析
病例特点
①患者男性14岁发病，因腮腺炎伴高热（T38.5℃），数日后再次发热T39.7℃，用消炎药治疗效不佳；后面部病毒感染再次出现高热。
②发热后又出现双手诸指、双腕、双膝肿痛，颈腰背僵硬不适。
③2004年9月再次住院，时发热：T39.5℃，全身散在皮疹，多处淋巴结肿大，强的
松片用量增至30mg qdPO，后病情好转，逐步减量停服。
④双手诸近位指间关节肿胀，不能固握，晨僵数分钟，活动后缓解，双腕活动受限，
双手诸远位指间关节、双肘屈曲，双肩抬举不利。
⑤颈部活动受限，腰部晨僵，活动后缓解，双髋僵硬，活动受限，双膝疼痛，下蹲
不利，双踝酸软。
⑥时有低热，纳眠可，二便调，神志清，精神可，舌质红，苔薄黄，脉细数。
⑦双手诸近位指间关节肿胀Ⅱ级，双手不能固握，右手指远位指间关节呈“天鹅颈”
样屈曲畸形，左腕掌屈80°，背伸10°，右腕掌屈45°，背伸10°，右腕肿胀Ⅱ级，双肘伸10°，双肩前屈约100°，外展约90°，后伸30°。
⑧腰部晨起僵硬，活动数分钟后减轻，颈部僵硬，前屈10°，后伸5°，左右侧屈10°，左右旋5°。改良Schober 试验：10-15cm，左20-24cm，右20-24cm，指地距10 cm，下蹲困难，枕墙距0 cm，胸扩距1 cm，双髋屈曲100°，后伸0°，内旋0°，外旋10°，内收10°，外展30°。双“4”字试验阳性。
⑨血常规：WBC：6.5×109/L RBC：4.05×1012/L HGB：118g/L ESR：65mm/h RF：98.20IU/ml HLA －B27（－）肝功ALP：174.96U/L，ECG示窦性心律及不齐。2005年3月1日曾查ANA弱阳性，抗ds-DNA 弱阳性,ENA多肽中抗Sm阳性（28KD）。
⑩骨盆平片、腰椎正侧位片、双肘片示：双骶髂关节间隙模糊欠清，双髋关节间隙尚可，右股骨头可见片状密度减低影，胸椎生理曲度存在，椎体及椎间隙未见明显异常。腰椎生理曲度稍直，椎体及椎间隙未见明显异常。双肘关节面未见明显破坏征象，关节周围软组织肿胀。2008年2月29日双手平片、双膝正侧位示片内骨质疏松，双腕、手、膝多关节软组织肿胀，双手拇指、小指轻度屈曲畸形，双膝髁间棘增凹增深。
诊断与鉴别诊断
发病时诊断
①患者男性14岁发病，因腮腺炎伴高热（T38.5℃），数日后再次发热T39.7℃，全身
散在皮疹，多处淋巴结肿大，强的松片有效。②发热后出现双手诸指、双腕、双膝肿痛，颈腰背僵硬不适等关节症状；符合幼年特发性关节炎：发病年龄在16岁以下、不明原因的关节肿胀>6周、病程在6周以上。具体分型为：全身型（Still病）：每日发热，至少2周以上，伴有关节炎，同时伴随以下一项或更多症状：①短暂的、非固定的红斑样皮疹；②全身淋巴结肿大；③肝脾肿大；④浆膜炎。
现在诊断：
①双手诸近位指间关节肿胀，不能固握，晨僵数分钟，双腕活动受限，双手诸
位指间关节、双肘屈曲，双肩抬举不利。
②双手诸近位指间关节肿胀Ⅱ级，双手不能固握，右手指远位指间关节呈“天鹅颈”
样屈曲畸形，左腕掌屈80°，背伸10°，右腕掌屈45°，背伸10°，右腕肿胀Ⅱ级，双肘伸10°，双肩前屈约100°，外展约90°，后伸30°；
③颈部活动受限，腰部晨僵，活动后缓解，双髋僵硬，活动受限，双膝疼痛，下蹲
不利，双踝酸软；
④颈部僵硬，前屈10°，后伸5°，左右侧屈10°，左右旋5°。改良Schober试验：
10-15cm，左20-24cm，右20-24cm，指地距10 cm，下蹲困难，枕墙距0 cm，胸扩距1 cm，双髋屈曲100°，后伸0°，内旋0°，外旋10°，内收10°，外展30°。双“4”字试验阳性。
⑤ESR：65mm/h RF：98.20IU/ml HLA－B27（－）2005年3月1日曾查ANA弱阳性，抗ds-DNA 弱阳性,ENA多肽中抗Sm阳性（28KD）。
⑥骨盆正位：双骶髂关节间隙模糊欠清，双髋关节间隙尚可，右股骨头可见片状密度减低影，腰椎正侧位：腰椎生理曲度稍直；双手正位：双腕、手、膝多关节软组织肿胀，双手拇指、小指轻度屈曲畸形，双膝髁间棘增凹增深。
因此现在诊断：1、类风湿关节炎、2.强直性脊柱炎？
鉴别诊断
（1）化脓性关节炎：多为单关节炎，发病急，全身中毒症状重，关节红肿热痛明显。关节穿刺液培养可作鉴别。
（2）关节结核：多为单关节炎，结核菌素试验阳性，身体其他部位有结核病灶，X线检查早期即出现骨质破坏现象。
（3）风湿热：好发于学龄儿童。关节炎呈游走性。
（4）莱姆关节炎：由蜱传播的一过性关节炎，其症状近似类风湿关节炎。本病好发于年长儿（以11～12岁发病率为最高），常在夏秋季出现。在初次发病前数周，多在背、腋或臀部出现典型的红色小斑丘疹，渐扩大成环状，中央苍白，扪之微热，稍有烧灼感。同时有全身不适，乏力、寒战、发热和头痛。并出现肌痛、背痛、颈强直，恶心呕吐及咽痛。皮疹可持续数日至数周，平均约3周，然后发生关节炎。皮疹的轻重与关节炎无关联。血清出现冷球蛋白时，也可能发生关节炎。关节炎为少发型，大多涉及膝关节，持续1周左右，常易复发。血清类风湿因子、抗核抗体为阴性。
（5）系统性红斑狼疮：除发热、关节痛外，面部有蝶形红斑，常合并肾炎，抗核抗体阳性，抗双链DNA 抗体滴度增高或抗Sm抗体阳性，而临床上极似系统性红斑狼疮的全身型JCA，其抗核抗体阳性率最低。（6）血液病：小儿急性白血病由于病变侵犯长骨骨骺端红髓延及骨膜和关节囊，亦可出现关节肿胀及骨痛。恶性组织细胞病时可出现高热，皮疹和全身关节疼痛。镰状细胞贫血由于骨膜受累和骨微梗塞可出现关节周围炎和指趾炎。血液及骨髓检查能明确诊断。
（7）免疫缺陷病：特别是选择性IgA缺乏症，伴性遗传的先天性无丙种球蛋白血症和杂合子C3成分缺乏症等均可出现关节炎。临床上不易与JCA区别。因此有必要对每个慢性关节炎患儿进行血清免疫球蛋白和补体测定。
讨论
幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是指16岁以下儿童不明原因关节肿胀，持续6周以上的一组关节炎疾病。其起病、病程和转归都各不相同，推测其病因也不尽相同。为了便于国际间协作对
儿童时期的关节炎的免疫遗传学、流行病学、转归和治疗方案实施等方面进行研究，国际抗风湿病联盟（International League Against Rheumatism，ILAR）儿科常委专家组于2001年8月在加拿大埃得蒙顿举行第三次会议，就JIA分类标准进行了进一步讨论，将儿童时期不明原因关节肿胀持续6周以上的这类关节炎的分类统一起来，定名为幼年特发性关节炎。从而取代了原有美国应用的幼年类风湿关节炎和欧洲应用的幼年慢性关节炎这两个分类标准。同时也将儿童脊柱关节病的一些证型归属在内。根据其临床特点，本病属中医“热痹”、“顽痹”范畴。
JIA 的分类7型
1．全身型幼年特发性关节炎（Still病）本型以全身性急性起病为特征，男女之比大致
相等，可在儿童期的任何年龄发病。
发热常为本型的首发症状。热型多呈持高热或间歇高热，每日可波动于37-41摄氏度之间，伴随有寒战，全身不适，食欲低下，以幼儿更为明显。少数呈现不规则低热，以年长患儿较多见。发热期可持续数周或数月，多自行缓解，但部分患儿往往在数周或数月后又复发。
皮诊多呈现一过性向心性橙红色斑丘疹，常随高热而出现，热退而消隐。皮疹大小不一，可融合成片，全身各处均可出现。
关节症状部分患儿在发病时出现一过性关节炎，但其疼痛症状往往被其全身症状所掩盖。多数患儿在发病数周至数月甚至数年后而出现慢性多发性关节炎；少数在成年后仍反复出现全身症状和慢性持续性关节炎，大小关节均可受累，但以大关节为多见，多呈对称性。
其它系统症状约有半数以上出现多系统损害，持续数天到数月不等，甚至到多年后仍可复发。其主要表现在肝、脾及周身淋巴结肿大，肝功能异常。少数出现心包炎、心肌炎、胸膜炎，并有心包、胸腔积液，但很少发现心包缩窄和心内膜炎；多呈自限性，极少危及生命。其他可有肌痛、肌肉萎缩、白细胞增多、贫血、体重下降、严重乏力。
2．少关节性年幼特法性关节炎发病最初6个月，受累关节不超过4个，多以大关节为主，可分为两个亚型。
I 型：持续性少关节型JIA，关节肿痛，整个疾病过程受累关节不超过4个，以男孩多见，主要侵犯下肢大关节，但双腕关节受累常见。
II型：扩展性少关节型JIA,关节肿痛，发病最初受累不超过4个关节，而病程6个月后，受累关节超过4个或更多，以女孩多见，常6岁之前发病，常累及膝、肘和腕关节，髋关节极少侵犯，未见有骶髂关节受累。这些关节虽有慢性滑膜炎，但对关节功能影响极少，因此预后较好。
3．多关节型幼年特发性关节（类风湿因子阴性）以多关节起病，发病最初6个月5个以上关节受累，没有明显的全身症状，可发生于儿童各龄期，其破坏性、至残性发生率占10%-15%。关节肿痛，局部发热，时有晨僵，活动不利。化验类风湿因子呈阴性。
4．多关节性幼年特发性关节炎（类风湿因子阳性）以多关节起病，多见于较长儿童期，其破坏性、至残性发生率高达50%，发病经过极似成人RA，化验类风湿因子呈阳性，只有本型患儿沿用JRA。
关节表现关节僵硬、肿痛、局部热感，受累关节≥5个，多从大关节开始，逐渐累及小关节，尤异指（趾）关节突出，并逐渐形成梭状指。约半数儿童颈椎受累，最常见于C２～C3脊突关节。部分患儿由于炎症对骨骺生长局部的损害，至长管骨及关节增生或发育不全，导致患儿生长阻滞，身高要比正常人矮三个百分点。颞颌关节也常受累，下颌骨生长受损导致小下颌骨。一些晚期患儿引起骨质破坏，关节僵直变形，附近肌肉萎缩，终致关节畸形、功能障碍。
全身症状全身症状较轻，表现有地热、乏力、纳减、轻度贫血及肝、脾、淋巴结肿大等。类风湿结节、心包炎、心肌炎和胸膜炎以及虹膜眼睫状体炎等罕见。
5．银屑病性幼年特发性关节炎
关节炎常累及指（趾）关节、掌指关节、跖趾关节等，以双手小关节为主，也可累及腕、肘、膝等大关节，少数可累及骶髂关节及脊柱。受累关节长不对称，时有关节红肿、晨僵。
皮肤表现银屑病皮损好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘关节伸侧，重着可泛及全身。多说患者先有银屑病，后有关节炎；部分患者先有关节炎，后有银屑病；或关节炎同银屑病同时出现。一般认为：关节症状和银屑病皮损的活动性常一致：关节炎与银屑病皮损的类型无关，家族中一级亲属常有银屑病。
指（趾）甲病变常伴有指（趾）甲病变，尤其远端指间关节受累者，而且关节炎较严重者甲损害也较严重。甲损害主要表现为甲板增厚、浑浊、失去光泽、色泽发乌或有白甲，表面凹陷，高低不平，重者可有剥离。
6．与附着点炎症相关的关节炎起病较晚，多以8岁后发病，男孩多见，常有强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、色素膜炎或骶髂关节炎等HLA—27相关疾病的家族史。主要侵犯下肢大关节，早期常累及髋关节、骶髂关节、骶髂关节及双膝、跟腱等附着点，有10%~20%患儿发生急性自限性虹膜睫状体炎。此类型半数以上与HLA—B27有关，RF与抗核抗体均阴性，有作者主张此型应从JIA分离出来，归属AS。
7．未定类的幼年特发性关节炎临床表现不符合以上6种类型中的任何一种或同时符合上述2种以上类型的关节炎。
【辅助检查】
（1）外周血象：在活动期，大多有中度低色素正常红细胞性贫血。白细胞数常增多，特别在全身型，白细胞可高达（30～50）×109／L，并有核左移。疾病活动期还可有血小板增高，特别是病情加剧者。
（2）血沉及C-反应蛋白：血沉在活动期明显增快，C-反应蛋白大多增高，可作为测定炎性反应的可靠指征。
（3）免疫球蛋白：活动期血清IgG、IgA、IgM增高。严重病例可见到明显高丙种球蛋白血症，随着病情改善而降至正常。
（4）血清类淀粉样蛋白可增高。特别是全身型，血清中还可测到可溶性免疫复合物。
（5）类风湿因子：在本病中阳性率低，仅见于年龄较大，起病较晚，有类风湿结节或有关节破坏及关节功能较差的患儿，隐蔽型19S-IgM类风湿因子可见于59%～68%血清阴性JCA患儿，并且与疾病活动性有关。
（6）自身抗体：抗核抗体阳性率为40%，多为均质型或颗粒型，滴度一般为≤１:256。在少关节Ⅰ型伴有慢性虹膜睫状体炎患儿中阳性率高。
（7）抗T淋巴细胞抗体：在活动期T淋巴细胞抗体的阳性率可高达71%。
（8）HLA研究：国外报道DR4与类风湿因子阳性多关节型JCA显著相关。DR5、DR6、DR8与少关节Ⅰ型，尤其是ANA阳性者有显著相关性。少关节型Ⅱ型常出现HLA-B27阳性（约占75%），我国JCA的多关节型与少关节型还与DRW12显著相关。
（9）关节滑膜液检查：白细胞数可达（5～80）×109L，以嗜中性粒细胞为主。蛋白增高、糖减低，补体正常或降低。
（10）关节X线检查：早期表现为关节附近软组织肿胀，骨质疏松和滑膜炎。骨骺过早融合使骨骼生长停滞，或局部炎性刺激可使骨骺生长加快而使长骨长度增加。
寰枢关节半脱位是颈椎受累最有特征性的改变。还可出现椎体间隙变窄而致融合，常见于第2、3颈椎。偶见椎间盘钙化。
少关节炎Ⅱ型患儿常见到与强直性脊柱炎相似的骶髂关节炎的改变。
骨扫描（bone scan）、CT和核磁共振（MRI）可用于进一步确定软组织和骨骼受累的程度。
【诊断标准】
（1）分类标准
1）发病年龄在16岁一下
2）不明原因的关节肿胀>6周
3）病程在6周以上
（2）具体分型
1）全身型幼年特发性关节炎每日发热，至少2周以上，伴有关节炎，同时伴随以下一项或更多症状：①短暂的、非固定的红斑样皮疹；②全身淋巴结肿大；③肝脾肿大；④浆膜炎。
应排除下列情况：①银屑病患者；②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；④2次类风湿因子阳性，2次间隔为3个月。
2）少关节型幼年特发性关节炎发病最初6个月1-4个关节受累，有两个亚型：①持续性少关节型JIA，整个疾病过程中关节受累数≤4个；②扩展性少关节型JIA，病程6个月后关节受累数≥5个。
应排除下列情况：①银屑病患者；②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；④2次类风湿因子阳性，2次间隔为3个月。⑤全身型JIA。
3）多关节型幼年特发性关节炎（类风湿因子阴性）发病最初6个月5个以上关节受累，类风湿因子阴性。
应排除下列情况：①银屑病患者；②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；④2次类风湿因子阳性，2次间隔为3个月。⑤全身型JIA。
4）多关节型幼年特发性关节炎（类风湿因子阳性）发病最初6个月5个以上关节受累，类风湿因子阳性。
应排除下列情况：①银屑病患者；②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；④全身型JIA。
5）银屑病性幼年特发性关节炎①1个或更多的关节炎合并银屑病；②关节炎合并以下任何2项：指（趾）甲炎；指甲凹陷或指甲脱落；③家族史中一级亲属有银屑病。
应排除下列情况：① 8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；②家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；③2次类风湿因子阳性，2次间隔为3个月。④全身型JIA。
6）与附着点炎症相关的关节炎①关节炎合并附着点炎症；或②关节炎或附着点炎症，伴有下列情况中至少2项：骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及集注疼痛，而不局限在颈椎；HLA-B27阳性；8岁以上发病男性患儿；家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）。
应排除下列情况：①银屑病患者；②2次类风湿因子阳性，2次间隔为3个月。③全身型JIA。
7）未定类的幼年特发性关节炎不符合上述的、任何一项或符合上述两项以上类别的关节炎。
【治疗】
1．西医治疗
本病的治疗目的是控制临床症状，抑制关节炎症，维持关节功能和预防关节畸形。
(1)、非甾体抗炎药物：
阿司匹林：对体重在25kg以下患儿，其剂量为每日80～100mg／kg，对年长儿及体重较大的患儿，每日总量不超过3.6g。长期用药者还应监测尿常规，注意有无肾脏受损。如连续用6个月疗效不满意可考虑改用其他药物。
萘普生：每日15mg／kg，因本品半衰期为14小时，故宜分2次服用。
布洛芬：每日剂量为20mg／kg，分4次口服。对全身型需用较大剂量每日40mg／kg才控制炎症。对JCA 安全有效，易为小儿耐受。
吲哚美辛（消炎痛）：每日1～2mg／kg，分3～4次服用。或外用。
（2）病情缓解抗风湿药物或慢作用抗风湿药物
本类药物作用缓慢，常需数周至数月才能见效，且毒性较大，故仅适用于长期病情未能得到控制，已有关节骨质破坏的患儿。
（3）糖皮质激素
适应证为：
①严重系统型，经上述治疗无效者或合并心肌炎及心包炎者，可口服强的松每日1～2mg／kg，待症状改善后，逐渐减量，在减量过程中可加服非甾体抗炎药物以巩固疗效，激素的疗程不宜超过6个月；
②伴有虹膜睫状体炎局部用药无效者，可口服强的松每日1次或隔日1次，具体疗程应根据眼科医生的意见。不宜长期使用。
（4）免疫抑制剂：甲氨喋呤早在80年代初已用于治疗JIA，根据美国多中心药物治疗观察结果，剂量在每周5～10mg／kg，口服，对治疗多关节型JIA有效。
（5）其他药物：柳氮磺胺吡啶开始剂量为250mg／日，逐渐增加至2g／日，有一定疗效。
（6）物理疗法：红外线疗法、超声疗法、磁疗法。
2．中医治疗
（1）辨证论治
1）热痹：清热疏风为主，佐以化湿通络。方以宣痹汤加减。方中薏苡仁、防已、蚕砂可祛风除湿；连翘、栀子以清热凉血乃治风先治血之意，滑石、赤豆皮则清热化湿；可加银花藤、桑技以增通经活络之力。2）顽痹：壮肾养血、搜风活络。方以独活寄生汤加减。方中人参、茯苓、甘草益气；当归、川芎、芍药、熟地为四物，养血活血；杜仲、牛膝、桑寄生，补肝肾、壮筋骨、祛风湿；细辛、桂心温通经脉；独活、秦艽、防风、祛风胜湿活络、止痛。
（2）中成药：小活络丹、昆明山海棠片、健步虎潜丸。
（3）单验方：生地黄30～50g／日，浓煎，分2～3次服。
最新危重病人抢救和上报制度
危重病人抢救和上报制度 1 2 1、危重病人抢救制度 3 4 （1）要求：保持严肃、认真，积极而有序的工作态度，分秒必争抢救病人。 （2）各科室配备吸引器、监护仪、氧气等抢救设施。并确保性能完好，处于5 6 备用状态。 7 （3）抢救物品、药品做到“五定”：定数量品种、定放置地点、定人员保管、8 定期消毒灭菌、定期检查维护。 9 （4）参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗10 位和严格执行各项制度。医生未到之前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、11 测量血压，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并及12 时提供诊断依据。 （5）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后，方可转移。需急诊手术者，应 13 14 积极做好手术准备。 （6）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救技 15 16 术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人情况。 17 （7）严格执行交接班制度和查对制度，日夜有专人护理，对病情变化、抢救经过、各种用药要详细交班。及时、准确执行医嘱。所有药品的空安***瓶，需 18 19 经二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行前应加以复核，并提醒医生立即据实20 补记医嘱。 21 （8）及时与病人家属联系。 22 （9）抢救结束后，除做好抢救记录（改记录应在抢救结束6小时内补记）、23 登记和消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。 24 （10）抢救结束后，清理用物、检查药品、及时补充。并做好终末处理。 25 2、危重病人上报制度 26 （1）护士长针对危重病人的实际情况，填写《危重病人报告单》，并上交分
疑难危重病例讨论记录本
井店镇卫生院 疑难危重病例讨论记录本 科别 科主任 护士长 年月日 疑难危重病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。 二、凡遇上述疑难病例,经治医生及时向科主任汇报,由科主任决定就是否进行科内疑难病例讨论。必要时由科主任上报医务科或分管院长,组织院内外有关科室进行大会诊讨论。讨论前,各级各位医师应作好充分准备。大会诊讨论前必须要有科内讨论及记录。 三、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断得，须上报医务科,由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。 四、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。 五、会诊由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论,尽早明确诊断，提出合理得检查、治疗方案。 六、讨论意见，按照医院《病历书写规范》要求分别书写在病程录及疑难病人讨论记录本上。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员得姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目得。病程记录中除上述内容外只记录确定性或结论性意见;而疑难病例讨论记录本上除上述记录外须逐一记录从低资到高年资医师发言、讨论得意见、记录者得签名等。
疑难危重病例讨论记录书写要求 一、一般项目：必须认真逐项填写,不能留有空格。 二、内容包括1、对患者疾病得诊断得分析、讨论。 2、诊治经过、病情发展得分析、讨论。 3、提出合理得检查、治疗方案。 三、注意事项１、凡遇疑难病例、入院３天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难 病例讨论。 ２、疑难危重病例讨论意见及结论应及时记入病案。按照医院《病历书写规范》要求书写,记录得内容包括参加讨论者得姓名、专业技术职务、讨论日期,在病程录中只记录讨论得综合性一致性意见;而疑难危重病例讨论记录本上按示范记录。 ３、在病历中、疑难危重病例讨论记录本上得记录必须认真、详实、严肃。作为绩效考核中“疑难危重病例讨论制度”得必查内容。 ４、所有记录内容(病历中、记录本上)最后必须有主持人审签。 疑难危重病例讨论记录本
抢救记录
南涧县中医医院急诊科 抢救记录
抢救记录书写规范 1、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。抢救危重病人应报告上级医师。 2、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。 3、抢救记录内容 （1）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果。 （2）抢救时生命体征变化。 （3）详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见。（4）记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题。 4、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。 5、由参加抢救的执业医师详细如实书写，按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施等。 6、记录抢救时间应当具体到分钟。 7、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。 8、如抢救失败，患者死亡，应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。将死亡心电图贴在抢救记录中，并注明姓名、日期、时间。家属意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。
南涧县中医院急诊科抢救记录姓名性别年龄床号住院号时间：地点抢救记录人参加抢救人员： 在场家属 抢救经过：
南涧县中医院急诊科抢救记录续页
疑难病例讨论记录规范及模板
附件一： 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难（危重）病例讨论记录模板 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论内容： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干
及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见： 本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，
抢救记录模板2014
例1（成功）： 2014-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者如厕后出现呼吸困难，查见精神紧张，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，脉搏细弱，双肺闻大量湿罗音，心音低钝，考虑急性左心衰，立即予高流量面罩给氧、心电监护。01时01分，心监提示HR132次/分，R32次/分，BP190/120mmHg，SpO2 88%,予吗啡10mg皮下注射，速尿20mg静注，硝酸甘油静脉滴注，01时04分予西地兰0.4mg静注，抽血查血常规、急诊生化、血气分析、心肌酶、BNP。患者症状逐渐减轻，至01时30分，HR110次/分，R25次/分，BP170/100mmHg，SpO2 95%，患者精神好转，双肺啰音减少，继续控制血压，嘱半坐位休息，禁止下床，注意入液量和补液速度，病情危重，已告知患者家属，密切观察。参加抢救人员：****。 签名：*** 例2（成功）： 2014-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者突然昏倒在床，检查无反应、无明显呼吸，立即呼叫值班二线及住院总，检查颈动脉无搏动，（考虑心脏骤停，）立即予以心肺复苏（CPR），并予心电监护、呼吸囊辅助呼吸并高流量给氧气。01时02分心监为室颤，立即除颤（双向波200J）并持续CPR，建立静脉通路。01时04分，心监为心室停顿（直线），予肾上腺素1mg静注。01时06分，心监为室颤，再次除颤（双向波200J），并予胺碘酮300mg静注。01时08分，心监为室颤，第三次除颤（双向波200J），并予肾上腺素1mg静注。01时10分，心监为无脉性电活动（PEA），持续CPR，抽取血常规、凝血常规、急诊生化6项、血气分析、心肌酶。01时11分成功建立气管插管，予呼吸机通气（VCV模式，FiO2 100%，R10次/分，TV500ml），持续胸外按压。01时12分，心监为室颤，第四次除颤（双向波200J），并予胺碘酮150mg静注。01时14分，心监为规则心律，颈动脉搏动恢复，P72次/分，但仍昏迷，无自主呼吸，血压75/45mmHg，终止按压，持续呼吸机通气。01时15分予多巴胺静滴（5ug/kg/min起调速），并请ICU会诊，向患者家属告病危。01时20分，T不升，P90次/分，机械通气，血压恢复到90/60mmHg，SpO2 98%，心电图为偶发室早。ICU会诊考虑***，建议转科治疗。征得患者家属同意拟转ICU进一步治疗。参加抢救人员：****。 签名：*** 例3（失败）： 2014-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者突然昏倒在床，检查无反应、无明显呼吸，立即呼叫值班二线及住院总，检查颈动脉无搏动，（考虑心脏骤停，）立即予以心肺复苏（CPR），并予心电监护、呼吸囊辅助呼吸并高流量给氧气。01时02分心监为室颤，立即除颤（双向波200J）并持续CPR，建立静脉通路。01时04分，心监为心室停顿（直线），予肾上腺素1mg静注。01时06分，心监为室颤，再次除颤（双向波200J），并予胺碘酮300mg静注。01时08分，心监为室颤，第三次除颤（双向波200J），并予肾上腺素1mg静注。01时10分，心监为无脉性电活动（PEA），持续CPR，抽取血常规、凝血常规、急诊生化6项、血气分析、心肌酶。01时11分成功建立气管插管，予呼吸机通气（VCV模式，FiO2 100%，R10次/分，TV500ml），持续胸外按压。01时12分，心监为室颤，第四次除颤（双向波200J），并予胺碘酮150mg静注。01时14分及其后重复判断心监均为心室停顿，持续复苏，并每3-5min予肾上腺素1mg静注。至01时30分，患者无自主心律或呼吸，双瞳孔散大，对光反射消失，心电图为心室停顿（直线），宣告临床死亡，终止复苏。参加抢救人员：****。 签名：***
骨科疑难危重病例讨论记录本
兰考县中心医院 外五科疑难危重病例讨论记录 病员姓名：焦延娥性别：女年龄：61岁床号：44 住院号：97326 参加讨论人员：科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民。 讨论日期：2013年6月10日主持人：张新勇主任主管医师：胡爱民医师主管医师胡爱民汇报病史：患者焦延娥，以“摔伤胸、腹、腰及右腕部肿痛、畸形、活动受限3小时”为主诉入院。目前情况：患者神志清、精神差。双侧肋部及前胸部肿胀、压痛、畸形明显，可扪及骨擦音及异常活动，胸廓挤压试验阳性。双肺部听诊可闻及轻度湿啰音，双肺呼吸音轻度增强。上腹部轻度明显，无反跳痛，局部软组织肿胀明显，肠鸣音减弱。腰椎部肿胀、压痛明显，叩击痛阳性，腰椎生理曲度轻度减小，腰椎功能活动受限。双下肢肌力四级，左下肢直腿抬高试验阳性。右腕部肿胀、压痛、畸形明显，可扪及骨擦音及异常活动，纵轴叩击痛阳性，右腕部背侧挫伤明显，局部肿胀、渗血，右腕功能活动受限。辅助检查：①胸部CT（影像号：13060938）：两肺片状较高密度影，提示肺挫伤表现。左肺上叶部分实变。胸骨体部骨质不连续，部分骨质移位。左侧第4-9肋骨近末端骨质不连续，部分骨质移位。右侧第5、7肋骨骨质连续性欠佳，提示骨折改变。②腰椎CT（影像号：13060939）：L2椎体变扁，骨松质密度增高。L5椎体骶化表现。L3/4、L4/5椎间盘向边缘膨出，同水平硬膜囊受压，所示骨性椎管未见狭窄。③右腕部DR（南丈卫生院）：右桡骨远端粉碎性骨折，骨折端移位明显，对位、对线不良。④上腹部CT（影像号：13060938）：肝、脾、胆囊、胰腺、双肾未见明显外伤性改变。初步
诊断：1.左第4-9肋骨骨折；2.右第5、7肋骨骨折；3.胸骨体骨折；4.L2椎体压缩性骨折；5.右桡骨远端粉碎性骨折；6.双肺挫伤；7.右腕部软组织挫伤； 8.上腹部软组织损伤；9.L3/4、L4/5椎间盘膨出。 住院医师韩盼盼发言：患者目前病情较重，年龄较大，体质较差，肋骨骨折并挫伤肺部，L2椎体压缩性骨折，下肢已出现神经压迫症状，建议早期手术，减少下肢神经损伤。患者长期卧床，易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症；及时完善相关检查，准备早期手术。 主治医师刘涛发言：结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，体质差，病情重，不能行切开复位内固定术，建议行经皮穿刺椎体成形术，创伤小，术后患者恢复较快，能避免或减少多种并发症的发生；应与患者及其家属谈清病人的情况，手术的风险及术后的恢复。 科主任张新勇发言：同意以上两位意见，患者不适宜保守和大型手术方案，首选经皮穿刺椎体成形术；主管医师应积极术前准备，完善各项相关检查，待病情稳定后，早期手术。 记录人：肖金城
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年08月24日09时30分 地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师 参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞 讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。 既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。 辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。 初步诊断： 中医诊断：血证 便血 肠道湿热证 西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。
抢救记录模板
2014-8-1 01:30 抢救记录今天01时00分，患者如厕后出现呼吸困难，查见精神紧张，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，脉搏细弱，双肺闻大量湿罗音，心音低钝，考虑急性左心衰，立即予高流量面罩给氧、心电监护。01时01分，心监提示HR132次/分，R32次/分，BP190/120mmHg，SpO2 88%,予吗啡10mg皮下注射，速尿20mg静注，硝酸甘油静脉滴注，01时04分予西地兰0.4mg静注，抽血查血常规、急诊生化、血气分析、心肌酶、BNP。患者症状逐渐减轻，至01时30分，HR110次/分，R25次/分，BP170/100mmHg，SpO2 95%，患者精神好转，双肺啰音减少，继续控制血压，嘱半坐位休息，禁止下床，注意入液量和补液速度，病情危重，已告知患者家属，密切观察。参加抢救人员：****。 签名：
2014-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者突然昏倒在床，检查无反应、无明显呼吸，立即呼叫值班二线及住院总，检查颈动脉无搏动，（考虑心脏骤停，）立即予以心肺复苏（CPR），并予心电监护、呼吸囊辅助呼吸并高流量给氧气。01时02分心监为室颤，立即除颤（双向波200J）并持续CPR，建立静脉通路。01时04分，心监为心室停顿（直线），予肾上腺素1mg静注。01时06分，心监为室颤，再次除颤（双向波200J），并予胺碘酮300mg静注。01时08分，心监为室颤，第三次除颤（双向波200J），并予肾上腺素1mg静注。01时10分，心监为无脉性电活动（PEA），持续CPR，抽取血常规、凝血常规、急诊生化6项、血气分析、心肌酶。01时11分成功建立气管插管，予呼吸机通气（VCV模式，FiO2 100%，R10次/分，TV500ml），持续胸外按压。01时12分，心监为室颤，第四次除颤（双向波200J），并予胺碘酮150mg静注。01时14分，心监为规则心律，颈动脉搏动恢复，P72次/分，但仍昏迷，无自主呼吸，血压75/45mmHg，终止按压，持续呼吸机通气。01时15分予多巴胺静滴（5ug/kg/min起调速），并请ICU会诊，向患者家属告病危。01时20分，T不升，P90次/分，机械通气，血压恢复到90/60mmHg，SpO2 98%，心电图为偶发室早。ICU会诊考虑***，建议转科治疗。征得患者家属同意拟转ICU进一步治疗。参加抢救人员：****。 签名：
病例讨论记录格式范文
病例讨论记录格式范文 导读：本文是关于病例讨论记录格式范文，希望能帮助到您！病例讨论记录格式范文 病例讨论记录 （一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 （二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。 （三脑例讨论记录内容： 1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2.经治医师对病清的介绍。 3.参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结 （四）病例讨论示 病例讨论 时间：20**年n月25日，上午9时。 地点：保健科办公室。 参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人：张某某主任。 王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，
63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。 张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。 林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、
_临床病例讨论规范流程
_临床病例讨论规范流程 临床病例讨论规范流程临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。 临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括：典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。 一、临床病例讨论前准备 1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。 选好要讨论的病例，必须具备以下两条： 1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。 2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。 2、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清
晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。 教师写病历摘要应注意： 1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。 2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。 4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。 二、讨论过程： 1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。 2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治
危重病例讨论记录范例
危重病例讨论记录 讨论日期：讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 参加者（姓名、专业技术职称、职务）： 患者姓名：性别：年龄：住院号： 入院诊断：中医诊断：鼓胀 脾虚水停夹痰瘀 西医诊断：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成 2、难治性腹水 3、肝肾综合征 4、肝癌破裂并出血 讨论记录： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,CO219.4mmol/L,urea13.7mmol/L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双
最新抢救记录模板
例1（成功）： 2016-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者如厕后出现呼吸困难，查见精神紧张，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，脉搏细弱，双肺闻大量湿罗音，心音低钝，考虑急性左心衰，立即予高流量面罩给氧、心电监护。01时01分，心监提示HR132次/分，R32次/分，BP190/120mmHg，SpO2 88%,予吗啡10mg皮下注射，速尿20mg静注，硝酸甘油静脉滴注，01时04分予西地兰0.4mg静注，抽血查血常规、急诊生化、血气分析、心肌酶、BNP。患者症状逐渐减轻，至01时30分，HR110次/分，R25次/分，BP170/100mmHg，SpO2 95%，患者精神好转，双肺啰音减少，继续控制血压，嘱半坐位休息，禁止下床，注意入液量和补液速度，病情危重，已告知患者家属，密切观察。参加抢救人员：****。 签名：*** 例2（成功）： 2016-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者突然昏倒在床，检查无反应、无明显呼吸，立即呼叫值班二线及住院总，检查颈动脉无搏动，（考虑心脏骤停，）立即予以心肺复苏（CPR），并予心电监护、呼吸囊辅助呼吸并高流量给氧气。01时02分心监为室颤，立即除颤（双向波200J）并持续CPR，建立静脉通路。01时04分，心监为心室停顿（直线），予肾上腺素1mg静注。01时06分，心监为室颤，再次除颤（双向波200J），并予胺碘酮300mg静注。01时08分，心监为室颤，第三次除颤（双向波200J），并予肾上腺素1mg静注。01时10分，心监为无脉性电活动（PEA），持续CPR，抽取血常规、凝血常规、急诊生化6项、血气分析、心肌酶。01时11分成功建立气管插管，予呼吸机通气（VCV模式，FiO2 100%，R10次/分，TV500ml），持续胸外按压。01时12分，心监为室颤，第四次除颤（双向波200J），并予胺碘酮150mg静注。01时14分，心监为规则心律，颈动脉搏动恢复，P72次/分，但仍昏迷，无自主呼吸，血压75/45mmHg，终止按压，持续呼吸机通气。01时15分予多巴胺静滴（5ug/kg/min起调速），并请ICU会诊，向患者家属告病危。01时20分，T不升，P90次/分，机械通气，血压恢复到90/60mmHg，SpO2 98%，心电图为偶发室早。ICU会诊考虑***，建议转科治疗。征得患者家属同意拟转ICU进一步治疗。参加抢救人员：****。 签名：*** 例3（失败）： 2014-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者突然昏倒在床，检查无反应、无明显呼吸，立即呼叫值班二线及住院总，检查颈动脉无搏动，（考虑心脏骤停，）立即予以心肺复苏（CPR），并予心电监护、呼吸囊辅助呼吸并高流量给氧气。01时02分心监为室颤，立即除颤（双向波200J）并持续CPR，建立静脉通路。01时04分，心监为心室停顿（直线），予肾上腺素1mg静注。01时06分，心监为室颤，再次除颤（双向波200J），并予胺碘酮300mg静注。01时08分，心监为室颤，第三次除颤（双向波200J），并予肾上腺素1mg静注。01时10分，心监为无脉性电活动（PEA），持续CPR，抽取血常规、凝血常规、急诊生化6项、血气分析、心肌酶。01时11分成功建立气管插管，予呼吸机通气（VCV模式，FiO2 100%，R10次/分，TV500ml），持续胸外按压。01时12分，心监为室颤，第四次除颤（双向波200J），并予胺碘酮150mg静注。01时14分及其后重复判断心监均为心室停顿，持续复苏，并每3-5min予肾上腺素1mg静注。至01时30分，患者无自主心律或呼吸，双瞳孔散大，对光反射消失，心电图为心室停顿（直线），宣告临床死亡，终止复苏。参加抢救人员：****。 签名：***
病 例 讨 论 记 录2
病例讨论记录 时间：地点：医生办公室 姓名：胡春仁年龄：71岁 参加人员： 诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 主持人：余健 病例介绍 王××,女性,25岁。 主诉阵发性气喘9年，发作2天。 现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。非发作期心肺功能如常人。曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁200μg，15分钟后FEV1增加21%。2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。 既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。体格检查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。 辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。胸片：两肺纹理增多。ECG：正常。吸喘乐宁200μg后，峰流速为正常预值的62%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。 问题1总结本病例临床特点？ 余健： ①青年女性，发病9年，发作性喘息。诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。 ②春秋季节发作。 ③年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。 ④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。 ⑤白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。 ⑥峰流速为正常预计值的62%。 ⑦动脉血气分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。 问题2该患者的临床诊断是什么？该病如何分类？常见并发症有哪些？ 王迪： 解说根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。 支气管哮喘根据发作情况可分为缓解期、非缓解期、非急性发作期和急性发作期，本病例属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和危重四度，本病例属于中度发作。支气管哮喘可引起气胸、
2020年危重病例讨论记录范例(课件)
2020年危重病例讨论记录范例（课 件） 危重病例讨论记录 讨论日期：讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）: 参加者(姓名、专业技术职称、职务）: 患者姓名:性别：年龄：住院号: 入院诊断：中医诊断:鼓胀 脾虚水停夹痰瘀 西医诊断:１、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成 2、难治性腹水 3、肝肾综合征 ４、肝癌破裂并出血 讨论记录： １、ＸXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天"入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调,小便少。查体：T３6℃，P８7次／分，R1９次/分，BＰ115/7０ｍmHｇ神清，精神可,营养中等,形体适中,自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味,未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约3．0MM,对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大,ＨR87次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性.腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软,全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛,墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查:肝脏ＭRＩ平扫+增强:肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于2３/０4诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/０４下午行腹腔穿刺放腹水术,术前血常规示：HＧB12２g/L，共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便10０ｍl,25/0４０７：00至1５:00尿量0ml,予急查血常规,电解质+肾功以了解病情，
死亡病例讨论记录范例
死亡病例讨论记录 讨论日期：讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 参加者（姓名、专业技术职称、职务）： 患者姓名：性别：年龄：死亡时间： 死亡原因：中医诊断：肝癌 肝脾血瘀证 西医诊断：1、肝肾综合症 2、多器官功能衰竭 3、原发性肝癌介入术后 自发性腹膜炎 4、十二指肠球炎 最后诊断（包括尸检和病理） 中医诊断：肝癌 肝脾血瘀证 西医诊断：1、肝肾综合症 2、多器官功能衰竭 3、原发性肝癌介入术后 自发性腹膜炎 4、十二指肠球炎 讨论记录： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀、尿少2月，再发加重1周”于2011-02-28入院。证见：乏力、腹胀腹痛、尿少，纳差，牙龈出血，稍胸闷，进餐后呕吐胃内容物数次，无咖啡样物，伴有呃逆、泛酸，尿黄，大便一般。查体：神清，精神可，皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉曲张，腹肌软，剑实下压痛，全腹无反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，腹肌软，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，双下肢中度凹陷性水肿。患者有“原发性肝癌”病史，并行介入治疗。入院后予以完善相并检查，血常规示：WBC 8.9×109/L，RBC4.94×1012/L，HGB115.0g/L, PLT162×109/L,尿常规示：白细胞1+，酮体1+，胆红素1+，蛋白质1+，大便常规未见异常。肝功能示：TBil71.7umol/L,DBil 49.1umol/L, ALB35.7g/L ,AET38U/L, AST 273U/L, CHE:3547U/L,肾功能示：尿素氮9.40mmol/L，肌酐118umol/L，PT17.7秒, PT57% ，APT49.9秒,。肿瘤五项示：AFP1000.00mg/L，GEA2.74mg/L，GAF125 ,HBVD/A2.59E×103opies/L。
疑难病例讨论记录模版.doc
疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床 初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6 讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发 参加人员： 杜应发主管医师汇报病情： 主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。 患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。 病后精神、饮食差，二便正常。 既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。 家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体格检查 T：36.9℃P：80次/分R：18次/分 BP140/70mmHg 一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈
护理病例讨论记录
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 高州市人民医院 护理病例讨论记录 姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51 住院号：777340 诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染 讨论时间：2014-12-22 讨论地点：神经内科一区示教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断:重症脑出血,，入院后查体：T：36．9，HR ：９５次/分，SPO2：98%，R：2１次/分，BP1１６０９７mmHg ，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力１级，左侧肢体肌力４级。吞咽困难，留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静,胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂； 5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压； 6、使用尿管接尿； 7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成，； 8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对