第一节髓关节脱位
第六十四章下肢骨、关节损伤
第一节髓关节脱位
构成髓关节的髓臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的柞臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起髓关节脱位（dislocation of the hip joint ）。在车祸中，暴力往往是高速和高能量的，为此多发性创伤并不少见。分类按股骨头脱位后的方向可分为前、后和中心脱位，以后脱位最为常见。
一、髓关节后脱位
髓关节后脱位比前脱位多见，据统计，全部髓关节脱位中后脱位占脱位机制大部分髓关节后脱位发生于交通事故。发生事故时，病人的体位处于屈膝及髓关节屈曲内收，股骨则有轻度的内旋，当膝部受到暴力时，股骨头即从髓关节囊的后下部薄弱区脱出。
分类按有无合并骨折可以分成下列五型：
1 ．单纯性靛关节后脱位，无骨折，或只有小片骨折。
2 ．髓臼后缘有单块大骨折片。
3 ．髓臼后缘有粉碎性骨折，骨折块可大可小。
4 ．髓臼缘及壁亦有骨折。
5 ．合并有股骨头骨折。
临床表现与诊断
1 ．明显外伤史，通常暴力很大。例如车祸或高处坠落。
2 ．有明显的疼痛，骸关节不能主动活动。
3 ．患肢缩短，髓关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
' 4 ．可以在臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显（图64 一1 ）。5 ．部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2 一3 个月后会自行恢复，如脱出的股骨头或移位的骨折块或髓臼后缘的骨折块。如持续压迫得不到缓解，可出现不可逆病理变化。
6 ，影像学检查X 线检查可了解脱位情况以及有无骨折，必要时行CT 检查了解骨折移位情况。
治疗
（一）第1 型的治疗
1 ．复位髓关节脱位复位时需肌松弛，必须在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位。复位宜早，最初24 一48 小时是复位的黄金时期，应尽可能在24 小时内复位完毕，48 一72 小时后再行复位十分困难，并发症增多，关节功能亦明显减退。常用的复位方法Allis 法，即提拉法。病人仰卧于地上，一助手蹲下用双手按住骼峪以固定骨盆。术者面对病人站立，先使髓关节及膝关节各屈曲至900 , 然后以双手握住患者的胭窝作持续的牵引，也可以前臂的上段套住胭窝作牵引，待肌松弛后，略作外旋，便可以使股骨头还纳至髓臼内（图64 一2 ）。可以感到明显的弹跳与响声，提示复位成功。复位后畸形消失，髓关节活动亦恢复。本法简便、安全，最为常用。
2 ．固定、功能锻炼复位后用绷带将双跺暂时捆在一起，于髓关节伸直位下将病人搬运至床上，患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋2 一3 周，不必作石膏固定。卧床期间作股四头肌收缩动作。2 一3 周后开
始活动关节。4 周后扶双拐下地活动。3 个月后可完全承重。
（二）第2 一5 型的治疗
对这些复杂性后脱位病例，目前在治疗方面还有争论，但考虑到合并有关节内骨折，日后产生创伤性骨关节炎的机会明显增多，因此主张早期切开复位与内固定。
二、髓关节前脱位
脱位机制骸关节前脱位少见，有两种暴力可以引起髓关节前脱位。第一种暴力为交通事故，患者髓关节处于外展位，膝关节屈曲，并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，股骨头即从髓关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出。第二种暴力为高空坠下，股骨外展、外旋下髓后部受到直接暴力。
分类前脱位可分成闭孔下、骼骨下与耻骨下脱位。临床表现与诊断有强大暴力所致外伤史。患肢呈外展、外旋和屈曲畸形，根据典型的畸形表现，不难区分前脱位和后脱位（图64 一3 ）。腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。X 线摄片可以了解脱位方向。
治疗
1 ．复位在全身麻醉或椎管内麻醉下手法复位。以Allis 法最为常用。病人仰卧于手术台上，术者握住伤侧胭窝部位，使髓轻度屈曲与外展，并沿着股骨的纵轴作持续牵引；一助手立在对侧以双手按住大腿上1 / 3 的内侧面与腹股沟处施加压力。术者在牵引下作内收及内旋动作，可以完成复位（图64 一4 ）。不成功还可以再试一次，二次未成功必须考虑切开复
位。手法复位不成功往往提示前方关节囊有缺损或有卡压，用暴力复位会引起股骨头骨折。
2 ．固定和功能锻炼均同靛关节后脱位。
三、髓关节中心脱位
脱位机制髓关节中心脱位伴有髓臼骨折。来自侧方的暴力，直接撞击在股骨粗隆区，可以使股骨头水平状移动，穿过髓臼内侧壁而进人骨盆腔。如果受伤时下肢处轻度内收位，则股骨头向后方移动，产生髓臼后部骨折。如下肢处于轻度外展与外旋，则股骨头向上方移动，产生髓臼爆破型粉碎性骨折，此时髓臼的各个区域都有毁损。
分类髓关节中心脱位可分成下列各型：
1 ．第1 型单纯性髓臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于骨盆腔内可轻可重。2 ．第2 型后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方脱出可有可无。
3 ．第3 型髓臼顶部有骨折（骼骨部分）。
4 ．第魂型爆破型骨折，髓臼全部受累。
临床表现与诊断
1 ．暴力外伤病史。一般为交通事故，或自高空坠下。
2 ．后腹膜间隙内出血甚多，可以出现出血性休克。
3 ．骸部肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧方往往有大血肿；肢体缩短情况取决于股骨头内陷的程度。
4 ．合并有腹部内脏损伤的并不少见。
5 . X 线检查可以了解伤情，CT 检查可以对髓臼骨折有三
维概念的了解。治疗髓关节中心脱位可以有低血容量性休克及合并有腹部内脏损伤，必须及时处理。第1 型中股骨头轻度内移者，可不必复位，仅作短期皮肤牵引。股骨头内移较明显的，需用肌骨裸上骨牵引，但常难奏效，最好作大转子侧方牵引（图、64 一5 ）。床旁摄片核实复位情况，一般牵引4 一6 周，3 个月后方能负重。髓臼骨折复位不良者，股骨头不能复位者；同侧有股骨骨折者都需要切开复位，用螺丝钉或特殊钢板作内固定。第2 一3 型脱位，髓臼损毁明显，治疗比较困难。一般主张作切开复位与合适的内固定。第4 型病例，髓臼损毁严重往往会发生创伤性骨关节炎，必要时可施行关节融合术或全髓置换术。