(整理)安全监督申请表

一、基本情况

二、项目经理简况

三、技术负责人简况

四、项目安全负责人情况

五、预防主要伤害发生的措施

六、特殊工种人员名单

注：一个工地至少有：电工1人，机械工3人，架子工3人，专职安全员1 人，安全资料员1人，起重工2人，焊工1人。

七、施工机具一览表

注：检测部门为企业设备管理部门，但设备安装完毕后，应及时到建设行政主管部门指定的检测机构进行检测验收。

八、项目审查情况

附：填表说明

一、该表一式六份，均用钢笔书写清晰；

二、经济性质一栏是指“全民"、“集体"、“股份"、“个体"企业；

三、该表在开工前5天应填好报当地建筑施工安全监督管理部门审批。

建设工程安全监督备案申请及表格

监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章）

申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制 1 申报说明 1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安全技术措施备案应提交以下资料： （1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施； （2）施工现场临时用电施工组织设计； （3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。 4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监

督通知书》。 6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填 写。 8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写 全称并对申报材料的真实性负责。 9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真 实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单 位、监理单位、施工单位各一份。 2 1-1 建设工程安全监督备案申请书 ：（安监机构） 今有我单位建设的工程，按照《建设 工程安全生产管理条例》、《建 筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》 等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序申报资料证书（合同）

质量安全监督申请书

（项目名称） 公路工程质量安全监督 申请书 申请单位：（盖章） 申请时间：年月日 大同市交通建设工程质量监督站制

填写说明 1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送大同市交通建设工程质量监督站办理工程质量、安全监督手续； 2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐； 3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。

公路工程质量安全监督申请书 大同市交通建设工程质量监督站： 工程项目开工前各项准备工作已完成。按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程质量管理办法》和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。 附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表。 附件二：其它资料 申请单位：（全称、盖章） 年月日 注：附件二的其它资料为：①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；②设计文件（阅后退还）、施工及监理合同副本；③建设、设计、施工、监理单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、施工、监理单位资质证明材料。⑤公路建设从业单位质量责任登记汇总表。⑥施工单位安全生产许可证复印件。⑦建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件及机构主要人员身份证、毕业证、职称证复印件。⑧施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表；监理单位安全环保监理工程师培训证复印件。⑨施工单位意外伤害保险合同等资料复印件。

江苏省建设工程安全监督备案申请表(最新版附全套资料)

监督备案号： 项目编码： 江苏省建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章） 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站监制 申报说明

1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。 2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。 1-1建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）：

今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 联系人：建设单位（盖章）： 联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况

安全生产监督申请书(范本)

公路水运工程施工安全生产监督申请书 金乡县县乡公路建设管理中心： 工程项目已具备开工条件，申请办理工程安全生产监督手序。 联系人： 联系电话： 传真： 电子邮件： 单位地址： 邮政编码： 申请单位：（公章） 年月日 附件： 1. 有关部门批复该工程项目的文件； 2.施工.监理合同副本； 3.施工单位项目经理部组织机构，安全管理组织机构和安全管理 人员及资质情况，施工单位安全许可证，安全文明生产施工组织计 划； 4.监理单位安全工作计划，安全管理体系； 5.建设单位安全管理体系，建设项目计划进度安排。 注：本申请书由建设单位填写。 ——1——

附表一 公路水运工程施工安全生产监督申请书 编号： 工程名称施工标段 施工单位监理单位 主要问题 序号检查内容检查 情况 1施工单位三类人员.特种作业人员持证上岗情况好 2施工特种设备检验.验收情况中 3员工的安全培训教育情况好 4水上水下作业许可.航行通告等办理情况中 5施工单位安全生产管理制度的建立与落实情况好 6施工单位安全生产管理机构或专职安全员的设 置和履行职责情况中 7施工组织设计中的安全技术措施.危险性较大工 程专项施工方案好 8临时用电方案好 9危险源识别评估.监控情况中 10应急预案制定与演练情况好 11消防和危险品管理情况好 12安全生产费用使用及意外伤害保险办理情况中 13施工驻地建设情况中 14安全监理责任制落实情况好 15安全监理计划的制定与落实情况好 16施工组织设计和专项方案审查情况好 17督促隐患整改情况中 18安全监理台帐和安全监理日志好 建设单位意见； 符合工程要求，请给予办理监督手续（公章） 年月日 注：1. 本表由建设单位组织检查填写后，连同与检查内容相关的资料一并报送公路水运工程安全生产监督管理部门存档。 2.检查情况以“好.中.差”评价，“好.中.差”分别对应符合安全生产条件；尽管尚 有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产；不符合安全生产条件。 3.本表一式二份，建设单位.公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。

安全监督申请表格(空白)

交通建设工程安全生产监督申请书 ： 工程项目已具备开工条件，申请办理工程安全监督手续。 联系人： 联系电话： 传真： 电子邮件： 单位地址： 邮政编码： 申请单位：（公章） 年月日 附件：1、有关部门批复该工程项目的文件； 2、施工、监理合同副本； 3、施工单位项目经理部组织机构、安全管理组织机构和安全管理人员 及资质情况、安全文明生产施工组织计划； 4、监理单位安全工作计划，安全管理体系； 5、建设单位安全管理体系、建设项目计划进度安排。 注：本申请书由建设单位填写。

交通建设工程施工现场安全生产条件检查表 编号： 2、本表中的好、中、差分别对应以下条件： ①符合安全生产条件。 ②尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产。 ③不符合安全生产条件。 3、本表中的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因、今后 的计划等情况

交通建设工程项目建设、勘察设计、监理、试验检测单位安全生产责任人汇总表 填报单位: 填报人: 年月日 注:本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。

交通建设工程项目施工单位 （施工总承包）安全生产责任人汇总表项目名称：胶州湾高速营海口周边道路综合提升工程编号： 填报单位: 填报人: 年月日 注:本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。如施工单位较多，可加行填写。

交通建设工程项目安全生产责任承诺书单位名称：工作性质： 注:本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。

质量安全监督申请书(新)

公路工程质量安全监督 申请书 申请单位：(盖章） 申请时间：年月日 山西省交通建设质量安全监督局制

填写说明 1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送山西省交通建设质量安全监督局办理工程质量安全监督手续； 2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐； 3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。 4.路面、交安、机电、房建、绿化工程招标完成后，及时补充完善。

公路工程质量安全监督申请书 闻喜县交通运输工程基本建设质量监督站： 工程项目开工前各项准备工作已完 成。按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程质量管理办法》 和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相 关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。 附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表，监理工程师信息备案登记表。 附件二：其他资料 申请单位：（全称、盖章） 年月日 注：申请单位应提交正式申请文件1份，监督申请书2份。附件二的其他资料为：①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；②施工及监理合同副本；③建设、设计、监理、施工单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、监理、施工单位资质证明材料；⑤施工单位安全生产许可证复印件；⑥建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件；⑦施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表。⑧施工、监理单位工伤保险等资料复印件。⑨各参业人员安全责任合同。

建设工程质量安全监督备案申报表

一建设工程质量安全监督备案申报表 监督备案号： 建设工程质量安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章） (申报单位) 申报日期： 市新北区建设工程质量安全监督站制

申报说明 一、申报程序 1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。 2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。 3、办理质量安全监督注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。 4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安监费。 5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料，符合条件的5日办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日退回备案资料并说明理由。 6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后5日发出《建设工程质量安全监督通知书》。 二、填报说明 1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 3、结构类型为：框架、框架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。

4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。 5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。 6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。 7、办理监督手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进度在“申报需说明的”情况一栏中写清楚。 8、“建设各方责任主体基本情况登记表”要认真、准确、清楚地填写。“施工单位”栏若有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；若无总包单位，应填写各承包单位。 9、施工单位的专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。专职安全员安全生产考核合格证需提供原件及复印件，安全证书应与招投标时证书号一致。

建设工程施工安全监督申报书

1-1 建设工程施工安全监督申报书 玉溪市建筑安全监督管理站： 今有我单位建设的工程，按照《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督规定》 及《房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督工作规程》等相关规定，现携下列材料 到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号申报资料证书（合同）号 1 建设工程施工安全监督申报书见本书 2 施工中标通知书、施工合同见附件 工程概况；单位工程一览表；建设、勘察、设计、施工、监理等单位及 3 见附表1-2 项目负责人等主要管理人员一览表；特殊工种持证上岗一览表；拟进入 施工现场使用的大型施工机械设备一览表。 4 建设工程安全文明生产承诺书见附表1-3 5 建设工程开工安全生产条件审查表见附表1-4 6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表见附表1-5 7 危险性较大的分部分项工程清单见附表1-6 、7 8 安全文明施工措施见附件 9 安全文明施工措施监理规划和监理实施细则见附件 10 安全文明施工措施费缴纳证明见附件 11 建筑工程安全质量远程监控系统办理证明见附件 12 建设工程施工图（DWG格式）一套见光盘 13 其他规定需要的文件见附件 建设单位（盖章）： 联系人： 联系电话：年月日

我单位承诺所报送的工程施工安全监督申报资料真实有效。 项目负责人： 建设单位（公章） 年月日施 工 意 单 位见项目经理： 施工单位（公章） 年月日 监意 理单 位总监理工程师： 见 监理单位（公章） 年月日安 监 机 构 意见审查人： 安监机构（公章） 年月日

春节申请停工、复工安监备案材料

附件1：监督备案号： 建设工程中止施工安全监督申请书 市相城区建设工程质量安全监督站： 我单位建设的新建仓储用房项目工程，因春节放假 自年月日起中止施工，特向你站申请中止对该工程的施工安全监督。待条件许可时，再向你站申请办理恢复施工安全监督手续。 附：中止施工期间的安全保障措施 建设单位：（公章） 年月日 安监机构签收人：联系： 注：本申请书一式二份，安监机构、建设单位各一份。

新建仓储用房项目 春节中止施工期间安全保障措施 一、机电设备安保措施： 1、电动工具、小型设备及气瓶收线进库。木工、钢筋、切断开关箱电源并锁好电箱。 2、切断所有分电箱电源并锁好电箱。 4、切断总电柜所有分路电源（保留照明及安保器材用电）并锁好柜门。 二、洞口临边、施工围挡防护安保措施： 1、现场所有基坑临边都已设置连续防护栏杆，并挂好警示标志。 2、基坑临边处的材料杂物已清理。 3、辅助大门都已关闭上锁。 三、办公区、生活区安保措施： 1、大门封闭,禁止人员进入施工现场. 2、办公室所有办公设备、生活电器均已切断电源并锁好办公室门。 3、生活区各室均已切除电源并锁好室门。（注：生活区目前没有工人入住） 4、现场所有用水关闭总阀并排空管及龙头水，以防冰冻。 四、其他安保措施： 1、安排专人值班。附值班表. 2、复工前安排专项安全检查，确认无安全隐患后向贵单位呈报《建设工程恢复施工安全监督 申请书》及《建设工程安全自查表》。 亭里物流 新建仓储用房项目部 年月日

附件2： 相城区建设工地春节停工期间安全隐患自查报告 工程名称：新建仓储用房项目 计划春节期间暂停施工日期： 计划春节后复工日期： 注：1.节日期间值班值守人员必须到岗并保持通讯畅通；2. 安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）评定，评价表附后。

安监站备案表

项 目 部 意 见 施工现场安全标准化施工条件是否具备： （盖章）项目负责人： （签章）年月日施 工 单 位 意 见 施工现场安全标准化施工条件是否具备： 负责人：（单位公章） 年月日 监理单位意见施工现场安全标准化施工条件具备情况： 总监（签章）：（单位公章） 年月日 建设单位意见施工现场原有地下设施资料提供情况： （单位公章） 项目负责人： 年月日 安全监督机构审查意见 请根据该项目在施工过程中的实际情况进一步完善相关的安全资料，杜绝安全生产事故的发生。 审查人： （单位公章） 分管领导：负责人：年月日

项目危险性较大分部分项工程是否论证施工时间预防措施 其他建筑幕墙安装高度 m 钢结构安装跨度 m 网架结构安装跨度 m 预应力梁（板）跨度 m 地下暗挖、顶管工程 深度 m 长度 m 勘察单位 确认意见 （公章）项目负责人：年月日 设计单位 确认意见 （公章）项目负责人：年月日 监理单位 确认意见 （公章）项目总监（签章）：年月日 施工总承包单位确认意见 （公章）项目负责人（签章）：技术负责人：年月日 建设单位 确认意见 （公章）项目负责人：年月日

施工单位法定代表人安全生产承诺书 本人作为中国化学工程第七建设有限公司（单位名称）的法定代表人，对本单位承建的包头市青山区民主路4#街坊棚户区改造项目工程项目的安全生产负总责，依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作： 1、建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程； 2、保证工程项目安全生产所需资金的投入； 3、委托具有相应执业资格的项目负责人实施工程项目经营管理；按规定配备专职安全管理人员； 4、组织对所承担的工程项目进行定期和专项安全检查，落实施工企业负责人现场带班检查制度； 5、督促、检查项目部安全生产标准化实施及自评工作； 6、督促、检查项目部危险性较大的分部分项工程专项施工方案编制、审核、审批程序及专家论证实施情况； 7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 特此承诺 （单位公章）承诺人：年月日

建设工程终止施工安全监督申请表

建设工程终止施工安全 监督申请表

附件3： 建设工程终止施工安全监督申请表 市建设工程安全监督站： 经确认，工程，已按合同内容完工，施工现场内各项临时施工设施已拆除（或移交）且工完场清（见附页图片），施工过程（□有、□无）发生安全事故，特申请终止施工安全监督及办理《建设工程终止施工安全监督告知书》。 本次终止施工安全监督申请（□是、□否）为本工程最后一个完工的施工许可证项目，（□是、□否）符合建筑施工项目安全标准化评定范围，（□是、□否）已提交建筑施工项目安全生产标准化评定申请。 本工程项目共有施工许可证个，证号分别 注： 1、申请单位对本表及后附资料真实性负责。提交本申请表5个工作日后，凭回执到市住建局主楼一楼 办事大厅安监站窗口领取办理结果。

2、提交本申请表需附本工程东、南、西、北外立面、建筑内部照片至少各一张（照片采用A4纸打印，需盖建设、施工、监理单位公章）；提交本工程的《施工许可证》（复印件，需盖建设单位公章），或《报建证明》（复印件，需盖建设单位公章），或《建设工程安全监督通知书》（复印件，需盖建设单位公章）。 3、提交本申请前，施工单位应根据《转发<广东省住房和城乡建设厅关于启动全省建筑施工安全标准化评定工作的通知>及<广东省住房和城乡建设厅关于建筑施工安全生产标准化评定工作实施细则>的通知》（东建质安〔2015〕348号）核实本项目是否在评定范围内。对于在评定范围内的工程项目，在签发本项目最后一个施工许可《建设工程终止施工安全监督告知书》时，须按要求提交建筑施工项目安全生产标准化评定申请。在项目最后一个施工许可签发《终止施工安全监督告知书》前，施工企业未提交项目自评材料的，评定结果为“不合格”。

最新建设工程安全监督备案申请及表格

建设工程安全监督备案申请及表格

监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章） 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制 申报说明

1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安全技术措施备案应提交以下资料： （1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施； （2）施工现场临时用电施工组织设计； （3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。 4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。 6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。 8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）： 今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 联系人：建设单位（盖章）： 联系电话：年月日

建设工程质量安全监督申请书模板范文模板.doc

建设工程质量安全监督申请书

深圳市龙华区建设工程质量安全监督站 建设工程质量安全 监督申请书 深龙华监[]号 工程名称：福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程 工程地址：深圳市龙华区福民社区 建设单位：深圳市龙华区福城街道办事处

深圳市龙华区建设工程质量安全监督站： 我单位建设的_ 福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程_ 工程，根据国务院《建设工程质量管理条例》、《深圳市建设工程质量管理条例》、《深圳市建设工程质量监督办法》、《建设工程安全生产管理条例》、《深圳经济特区建设工程施工安全条例》等有关规定， 已具备办理质量安全监督条件，特向你站申请办理质量安全监督手续，请给予办理。 附件 1：工程概况一览表 附件 2：建设各方责任主体基本情况登记表 附件 3：建设工程质量安全监督申请资料 建设单位（公章） 申请日期：年月日

说明：申请书一式两份，建设单位、质安站各执一份。

附件 1 工程概况一览表工程名 房屋建 筑基础基坑支护□土方□工程基桩□（类别：） 建筑主体结构□屋面及防水□工程装饰装修□幕墙□ 气□安装给排水□电 工程高压配电□低压配电□ 其燃气□ （户数：庭院 市政公用工程 它管/市政管： 电信 m） 道路 路：条 长× 宽管米 工程 =米2 电力 基桩根 管米 路 桥梁米2/座泵 给水米水 排水雨水管：污水 工程1339.51 米厂 隧道长宽挡墙、长 箱涵长宽道路长 工程高 万 改造 七通 1.2436 软基 3816.31 8677.24 座 米2 米2 米2 宽 69-141 × 宽3-7 万米 2 一平米2工程 其乔木 175 株、灌木 3696 株、监控摄像机 32 台、雨水管道 1339.51 米、污水管道 1096.64 米、化粪池 91 座 他

工程终止施工安全监督申请书

工程终止施工安全监督申请书

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工程终止施工安全监督申请书 _宣威市__建设工程安全监督站： 由 _南宁市政工程集团有限公司_ （公司）承建、昆明建设咨询监理有限公司（公司）监理的宣威市西一环道路工程第Ⅴ标段_项目(安全报监备案编号: __ __)，现已经施工完毕（或已终止施工）。根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》和《云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法》等规定，特申请终止施工安全监督。 附件：工程竣工项目施工安全工作报告 建设单位（章）：宣威市西一环道路工程建设指挥部 年月日

工程竣工项目施工安全工作报告 安全报监备案编号： 建设单位宣威市西一环道路工程建 设指挥部 工程名称 宣威市西一环道路工程第Ⅴ标 段 施工单位南宁市政工程集团有限公 司 监理单位昆明建设咨询监理有限公司 建设面积 1.98Km 结构/层 次 开工日期2013.12.16 工程造价万元竣工日期2017.12.27 验收意见 以下内容经三方共同验收： 1、施工现场起重机械、施工机具用电设备均已退场，工程已进入待竣工验收阶段； 2、现场已无施工人员、临时设施已拆除完毕； 3、现场门卫等值班人员已移交建设单位管理，且有书面移交手续； 4、施工许可证及施工合同要求内容已全部施工完毕，无遗留任何未施工完毕的建筑物存在安全隐患的地方。 建设单位监理单位施工单位 现场代表（签字）： （公章） 年月日总监理工程师（签字）： （公章） 年月日 项目负责人（签字）： 技术负责人（签字）： 单位负责人（签字）： （公章） 年月日

中止施工安全监督告知书

东丽区建筑施工安全中止监督告知书 编号： ______________________________（建设单位名称） 由你单位开发建设的___________________________________工程，因_________________________________________原因，你单位于_____年____月____日向东丽区建设工程质量安全监督管理支队提出暂停施工申请，依据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》，东丽区建设工程质量安全监督管理支队决定自_____年____月____日起，中止对该工程项目的施工安全监督工作。 特此告知 东丽区建设工程质量安全监督管理支队 年月日

告知人：被告知人：（签章） 东丽区建筑施工安全恢复监督告知书 编号： ______________________________（建设单位名称） 由你单位开发建设的___________________________________工程，你单位于_____年____月____日向东丽区建设工程质量安全监督管理支队提出恢复施工申请，经东丽区建设工程质量安全监督管理支队审查同意恢复施工，自_____年____月____日起，恢复对该工程项目的施工安全监督工作。 特此告知 东丽区建设工程质量安全监督管理支队 年月日 告知人：被告知人：（签章）

东丽区建筑施工安全终止监督告知书 编号： ______________________________（建设单位名称） 由你单位开发建设的___________________________________工程，目前工程已全部完工，你单位于_____年____月____日向东丽区建设工程质量安全监督管理支队提出终止施工安全监督申请，依据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》，东丽区建设工程质量安全监督管理支队自_____年____月____日起，终止对该工程项目的施工安全监督工作。 特此告知 东丽区建设工程质量安全监督管理支队 年月日 告知人：被告知人：（签章）

建筑工程安全监督备案表

备案编号： 接收资料时间：建筑工程安全监督备案表 工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 填报日期：年月日山东省住房和城乡建设厅制

工程概况

建设、监理与勘察设计单位安全管理人员登记表

施工单位安全管理人员登记表

说明： 一、总承包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求： （一）建筑工程、装修工程按照建筑面积配备： 1、1万平方米以下的工程不少于1人； 2、1万～5万平方米的工程不少于2人； 3、5万平方米及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。 （二）土木工程、线路管道、设备安装工程按照工程合同价配备： 1、5000万元以下的工程不少于1人； 2、5000万～1亿元的工程不少于2人； 3、1亿元及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。 （三）当配备1名时，应为综合类专职安全员；当配备2名级以上时，应至少配备1名机械类专职安全员。 二、分包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求： （一）专业承包单位应当配置至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险程度增加。 （二）劳务分包单位施工人员在50人以下的，应当配备1名专职安全生产管理人员；50人～200人的，应当配备2名专职安全生产管理人员；200人及以上的，应当配备3名及以上专职安全生产管理人员，并根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增加，不得少于工程施工人员总人数的5‰。

建筑施工特种作业人员登记表 注：1、特种作业人员证书必须在有效期内； 2、证书编号必须填写清晰，以便输入计算机进行真伪识别；提供假证将按国家有关规定进行处理； 3、本表可加页。 6

安全监督申请表

一、基本情况 施 工 单 位 　详 细 地 址电 话成 立 时 间批　准 部 门主 管 部　门 经 济 性　质法定代表人企业资质等级及资质证号 企业基本情况 职 工 人 数 人管 理 人　员 人 建 设 单 位工　程 名 称 详 细 地 址项　目　经　理安全负责人合　同 造 价建筑面积 工程结构层数质量监督单位 设计单位监 理 单 位现 场 总 监承建工程基本情况 开 工 日 期 竣 工 日 期在册职工人数 人; 管理人员: 人； 施工高峰职工人数 人施工现场职工 有技术职称 人； 特种作业人员: 人 备注

二、项目经理简况 三、技术负责人简况 姓 名性 别年 龄职 称上岗证编号　 安全培训证 号从事安全工作年限 现是否在其它在建工程任职 工作简历： 签章： 年 月 日 姓 名性 别 年 龄职 称项目经理资质证编号项目经理安全资格证编号从事建筑管理年限 安全培训证号 现是否在其它在建工程任职 签章: 年 月 日

四、项目安全负责人情况 职称上岗证编号 安全培训证号从事安全工作年限现是否在其它在建工程任职 工作简历： 签章:　 年月　日 五、预防主要伤害发生的措施 伤害类别预　防措 施 防　坠落 防　触电 防机伤 防物击 防坍　塌

防火灾 防　中　毒 六、特殊工种人员名单 姓　名性别年龄工　种专业工作 年限 证书号上岗证年检情况 注:一个工地至少有:电工1人,机械工３人,架子工３人，专职安全员1　人，安全资料员１人，起重工2人,焊工１人。 七、施工机具一览表 机具名称型号产　地功　率 (KW) 安全状况检测部门检测人 检测 日期

成都市安全监督备案资料

备案资料目录： 1、《建筑施工安全监督备案表》一式四份； 2、《文明施工责任书》一式二份； 3、《物业化管理责任书》一式二份； 4、《安监备案工程信息表》； 5、中标企业安全生产许可证（复印件一份）； 6、《施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料一览表》； 7、《成都市建设工程施工现场开工安全生产条件自查表》； 8、施工准备阶段《建筑施工安全检查评分汇总表》； 9、三类人员《安全生产考核合格证书》（复印件一份）； 10、项目安全工程师任命文件；项目安全工程师《安全生产考核合格证》验原件；免冠照1寸证件照两张； 11、民工意外伤害保险。（复印件一份）。 备注：以上所有收取复印件的资料，都要查验原件。

成都市建筑施工安全监督备案表

文明施工责任书 编号： 工程名称： 工程地址： 施工单位现场负责人：（签字） 检查监督单位：（盖章） 签订责任书日期：年月日 为认真贯彻实施市委、市政府关于开展创建国家环境保护模范城市活动的通知和有关要求，将我市初步建设成为中国西部第一个经济快速发展、环境清洁优美、生态良性循环的国家环境保护模范城市，规范我市建设工地环境保护，提高建设工地科学化、规范化、标准化管理水平，达到“整洁、规范、安全、文明”的要求，在蓉施工的各建筑业企业在开工前均应签订《文明施工责任书》并做到： 一、建筑、装饰装修、房屋拆迁、市政基础设施工地必须实行打围作业、封闭施工做到规范化管理。 二、建筑工地出入口地坪必须进行混凝土硬化处理，市政基础设施工地进入口应设置密目网钢笆或钢筋蓖子，防止泥土带入城市道路。 三、建筑工地主要通道必须硬化，料具场地必须平整夯实，其余裸露泥土要进行绿化，现场临时设施、机具设备、各类建筑材料应合理布置，材料堆码整齐。

园林工程中止施工安全监督申请书

园林工程中止施工安全监督申请书 监督备案号： 编号： 南京市园林工程安全质量监督站： 我单位建设的工程目前正在进行部位施工，由于的原因，计划于年月日中止施工。特此报告，申请中止施工安全监督。 附件：中止施工期间施工现场安全保障工作措施 建设单位项目负责人（签字）： 建设单位（公章）： 年月日 监督机构意见： 签收人：日期：

监督备案号： 编号： （建设单位）： 你单位年月日报送的工程《园林工程中止施工安全监督申请书》收悉，经查验符合要求，准予办理中止施工安全监督手续。 请你单位组织参建单位依据国家、省和市有关法律、法规、标准及规程在中止施工期间按照《中止施工期间施工现场安全保障工作措施》对施工现场安全生产进行管理，并做好成品保护工作，特此告知。 签发人： 南京市园林工程安全质量监督站（章） 年月日 建设单位签收人：电话： 监理单位签收人：电话： 施工单位签收人：电话： 年月日

监督备案号： 编号： 南京市园林工程安全质量监督站： 我单位建设的工程经参建单位相关负责人对复工安全生产条件进行验收，符合相关要求，现已具备恢复施工条件。我单位计划于年月日恢复施工，特此报告，申请恢复施工安全监督。 附件：工程复工安全生产条件验报告 建设单位项目负责人（签字）： 建设单位（公章）： 年月日 监督机构意见： 签收人：日期：

工程 复工安全生产条件验收 报告 建设单位（名称）：（公章） 年月日

工程复工安全生产条件验收报告 南京市园林工程安全质量监督站： 我单位建设的工程计划于年月日恢复施工。目前，我单位已组织参建各方对安全生产条件进行进行检查验收，现将验收情况汇报如下： 一、工程概况： 二、安全生产条件验收情况 三、验收结论 四、参建各方意见 施工 单位意见施工单位项目负责人（签字）：日期：施工单位（公章）： 监理 单位意见监理单位总监理工程师（签字）：日期：监理单位（公章）： 建设 单位意见监理单位总监理工程师（签字）：日期：建设单位（公章）： 注：安全生产条件检查内容应包括现场安全机构建立及人员到岗情况、三级教育落实情况、文明施工及扬尘管控措施落实情况、机械设备验收情况、临时用电验收、临时设施验收、安全防护等内容。