拒绝或放弃治疗告知书

田黄镇卫生院

拒绝或放弃医学治疗告知书

拒绝或放弃医学治疗告知书

拒绝或放弃医学治疗告知书 患者姓名： 性别: 年龄: 病历号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用； 5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

机械操作手从业人员安全风险告知书

从业人员安全风险告知书 亲爱的工友： 您在我项目即将从事机械操作工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名。 安全风险告知 一、存在的危险源及防范措施 （一）挖掘机安全操作规程 1、发动机启动或操作开始前应发出信号。 2、装载作业时，应待汽车停稳后，再进行装料。 3、卸料时，在不碰击自卸汽车任何部位的情况下，铲斗应尽量降低，并禁止铲斗从汽车驾驶室上越过。 4、作业时，禁止任何人上下机械和传递物件，不准边工作，边维修、保养。 5、作业时，不要随便调节发动机、调速器以及液压系统、电气系统。 6、作业时，要注意选择和创造合理的工作面，严禁掏洞挖掘。 7、禁止用铲斗击（破）碎坚固物体，也不准用回转机械方式使铲斗破碎坚固物体。 8、禁止将挖掘机布置在上下两个采掘段（面）内同时作业。在工作面内移动时，应先平整地面并排除通道内的障碍物。如需在松软地面上移动时，须在行走装置下垫方木。 9、作业时，如遇较大石块或坚硬物体时，应先清除再继续作业，禁止挖掘未经爆破的五级以上岩石。 10、禁止用铲斗杆或铲斗油缸全伸出顶起挖掘机。铲斗没有离开地面时，挖掘机不能做横向行驶或回转运动。 11、禁止在电线等架空物下作业，不准将满载铲斗长时间滞留在空间。

12、禁止用挖掘机动臂拖拉位于侧面的重物；禁止用液压挖掘机工作装置突然下落冲击的方式进行挖掘。 13、回转平台上部在做回转运动时，回转手柄不能做相反方向的操作。 14、操作人员必须随时注意机械各部件的运转情况，发现异常应立即停机，及时检修。 15、正铲装置处于履带行走装置对角线位置（45度左右）时，不得在停机面以下作业。 16、机械传动式挖掘机的安全控制要点 1）作业时，禁止用手触摸滑轮和钢丝绳。 2）对动臂顶端滑轮和钢丝绳进行检修或拆换时，应将铲斗和动臂放落到地面或使用带钩的梯子。禁止人员在动臂上爬上爬下。 17、液压挖掘机，在工作中应经常检查液压油温度是否正常。 18、挖掘机行走时，遇电线、交叉道、管道和桥梁时，须有专人指挥，挖掘机与高压电线的距离不得少于5m，应尽可能避免倒退行走。 19、行走时动臂应和履带平行，回转台应止住，铲斗离地面1m左右。下坡应用低速行驶，禁止变速和滑行。 20、挖掘机行走路线应与路面、沟渠、基坑等保持足够的安全距离，以免滑翻。 （二）推土机安全操作规程 1、了解作业区的地势和土壤种类，测定危险点及选定最佳的操作方法。 2、如果作业区有大块石头或大坑穴时，应预先清除或填平。 3、除驾驶室之外，机上其它地方禁止载人，行驶中任何人不得上下推土机。 4、行驶时，铲刀应离地面40－50cm。 5、严禁在运转中，或在斜坡上，进行紧固、润滑保养和修理推土机。 6、上下斜坡时，先选择最合适的斜坡运行速度，在斜坡上不得改变运行速度。行驶时，应直接向上或向下行驶，不得横向或对角线行驶。下坡时，禁止空档滑行或高速行驶；下陡坡时，应放下堆土铲使之与在地面接触倒退下坡。避免在斜坡上转弯掉头。轮胎推土机不能在超过规定坡度的场地上作业。 7、在坡地上工作时，若发动机熄火，应立即将推土机制动，用三角木等将推土机履带楔紧后，将离合器杆置于脱开位置，变速杆置于空档位置，方能启动发动机，以防推土机溜坡。 8、工作中驾驶员需要离开机器时，必须将操纵杆置于空档位置，将推土机铲刀放下并将机器制动，熄灭发动机后方可离开。 9、在危险或视线受限的地方，一定要下机检视，确认能安全作业后方能继续工作。严禁推土机在倾斜的状态下爬过障碍物，爬过障碍物时不得脱开一个离合器。 10、避免突然起步、加速或停止，避免高速行驶或急转弯。 11、填沟或回填土时，禁止推土机铲超出沟槽边缘，可用一铲顶一铲的推土方法填土，并换好倒车档后，才能提升推土铲进行倒车。在深沟、陡坡的施工现场作业时，应由专人指挥，以确保安全。

安全风险告知书(样板).docx

精品文档 安全风险告知书 亲爱的先生 / 女士： 由于您将从事建筑施工作业工作，为了使您更好的了解施工作业中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处 置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向项目专职安全员提出，他们将会 向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 一、存在的危险源及防范措施 序存在 可能发生事故 号危险源 防范措施 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 设备、吊、 安装作业 高空作业 施工用电 机械作业 人为因素 机械倾翻 雨雾天气 铲车作业 手持电动工 具 食品不卫生 易燃易爆品 交叉作业 车辆运输 电焊作业 气焊作业 砂轮机 切割、打磨 作业 模板施工 喷砂、除锈、 防腐作业 噪声 粉尘 临近营业线 吊车倾倒、吊物坠落挤 压、物体打击、触电，物 体打击 高处坠落、落物伤害 触电、伤害 工具、加工件与人接触引 起夹击、剪切卷人、搅、 刺等伤害 误操作、造成各类事故和 人员伤害 机械损坏、伤人 场地、操作台打滑、视线 不好 车辆磋接、伤人、侧翻 触电、灼伤、伤害 食物中毒 爆炸、着火、人员财产损 失 物体打击 车倾翻、道路塌陷、财产 损失 触电、烧伤、设备损坏、 火灾 着火、烧伤、爆炸 物体伤害、触电 失稳、坍塌 沙石、击伤、中毒、触电、 火灾 噪声超标、扰民、污染 环境 粉尘扬起、污染环境 施工设备、物资侵线。 特大桥、高桥墩架梁。 持证上岗、严格执行吊装施工方案，场地道路硬化严格遵守安全操作 规程，做好安全维护、安全网挂警示、戴好安全帽、设备就位及时做 好防雷接地 戴安全帽、系安全带，检查登高爬梯是否合格、设置围护和防护要到位， 架子挂立网、平网不可少；堆物要规范，严禁抛物；要持证作业，架子 要有防雷接地 ; 工具入袋、带柄工具要系好保险绳、物件绑扎固定好， 避免交叉作业，做好个人防护 专业电工持证拆装，按规定做到一机一闸一漏一箱制，执行 TN-S 保护；定 期巡检、维护保养，确保漏保灵敏可靠， 加强机械维护保养、各保护装置灵敏可靠，防护措施到位。执行持证 上岗，操作制度要健全落实 加强安全意识教育、持证上岗，遵守各项规章制度；杜绝违章作业、 违章操作、违章指挥。 注意地基沉降，严格执行操作规程，做好检查维护保养 关注天气变化，遇恶劣天气及时撤离到安全区域，加固架置设备及线 路 持证作业、保持车与车、车与人的安全距离 根据施工类别配相适应的电动工具及防护措施 加强食堂管理，严禁进购腐烂、变质食品 加强易燃易爆物品分类存放、设专人负责、配消防器材 避免或减少交叉作业，交叉作业必须要有防范措施 持证上岗、道路硬化、管沟铺垫、行车观察、注意力集中 持证上岗、经常检查保护装置、配备合格劳动保护用品，严禁将搭铁 线搭在设备尤其闲置设备上，严禁焊把线漏电作业。高空作业要有防 火隔离措施及消防器材 持证上岗、清除周边易燃物，要有安全防火距离、防火措施、巡火员。 乙炔回火装置要完好。高空作业要有隔离措施及消防器材 必须带防护镜，砂轮机必须安装安好的防护罩，有可靠漏电保护器 科学计算、支护合理、围护到位、专人监控 配合格的防护用品，加强易燃物管理，配消防器材，用电按临电规定 执行，做好周边围护和标识 机械控制、人员控制、时间控制 加盖保护、减少污染 持证上岗，防护标示标牌，防护服，“一人一机”专人防护，配消防器 材，用电规范，照明充足，防侵限，设备接地、防雷，大风、大雨 天气不得施工。 二、潜在突发安全事故及应急措施 .

梁场安全风险告知书

施工人员安全风险告知书 XX高速公路第X合同段项目部 你在我项目从事箱梁预制工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制次安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上姓名并盖上手印。安全风险告知

二、安全注意事项 三、 1、患有高血压、心脏病、癫痫病、贫血病等高处作业禁忌症的人员，不得从事高处作业。严禁酒后登高作业。 2、正确佩戴个人防护用品。安全带应高挂低用，挂在牢固的结构上。 3、高处作业时，应配备工具袋，防止各种工具、零件、物料等坠落伤害他人。 4、起重吊装作业时，操作人员不得违规操作、违规指挥，严格做到“一、斜吊不吊； 二、超载不吊；三、散装物装的太满或捆扎不牢不吊；四、吊物边缘无防护措施不吊； 五、吊物上站人不吊；六、指挥信号不明不吊；七、埋在地下的构件不吊；八、安全装置失灵不吊；九、光线阴暗看不清吊物不吊；十、六级以上强风不吊”。 5、安全用电，要求做到“一机、一闸、一漏、一箱”，非电工人员不得动用电箱，电箱在使用中必须上锁。 6、在拆除废弃钢筋时，必须做到从上至下、由里至外的顺序使用长割刀进行切割，切割过程中严禁人员在拆除施工范围内。 7、特种作业人员必须持证上岗，不得无证操作，证件到期需及时复审。

专职安全员及联系电话：XX XXXXXXXXXXXXX 四、从业人员的权利和义务 1、享有的权利 ⑴享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权；⑵危险因素和应急措施的知情权； ⑶安全管理的批评、检举、控告权；⑷拒绝违章指挥和强令冒险作业权； ⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权；⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； ⑺获得安全生产教育和培训的权利；⑻对本单位安全生产工作的建议权。 2、应遵守的义务 ⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品； ⑵自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力； ⑶危险报告义务，即发现事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。 承认 本人已清楚了解所从事工作的安全风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守、落实相关措施，关注自身安全。 签名（手印）：日期：

放弃治疗同意书

上饶市广丰区五都中心医院 拒绝或放弃医学治疗告知书 患者姓名性别年龄病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者（患者家属）现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用； 5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名：签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。 医护人员签名：签名日期年月日

拒绝医学检查告知书

南康区妇幼保健院 拒绝医学检查告知书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，为了进一步了解患者身体重要脏器功能，进一步完成诊断和治疗，正确评价治疗效果，医生认为患者应当接受下列医学检查：______________________________________________ 医务人员已经告知患方进行这些检查的目的和意义，并特此告知拒绝这些检查可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人等认真斟酌后决定。 1、拒绝医学检查，导致诊断和治疗困难，会使病情反复甚至加重，甚至使原有疾病无法治愈或使患者丧失最佳治疗时机。 2、拒绝医学检查，使医生无法评价治疗效果，无法及时发现和评价不良反应，增加患者的痛苦，甚至导致严重不良后果。 3、拒绝医学检查，可能会不能发现患者已经存在的某一个或者多个器官的功能减退、器质性病变，某些药物或治疗措施会加重器官部分功能甚至全部功能的丧失，产生严重不良后果，甚至死亡。 4、拒绝医学检查有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用并且会增加治疗费用。 5、拒绝医学检查增加了医务人员判断疾病的风险，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 医师陈述：我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝医学检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并解答了关于拒绝医学检查的相关问题。 医师签名：___________ 时间：_____________________________ 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我或患儿的监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院对我的上述医学检查。医生已经向我解释了接受医学检查对我的疾病治疗的重要性和必然性，并且已经将拒绝医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝医学检查。我自愿承担拒绝医学检查所带来的风险和不良后果，由此产生的一起不良后果均与医院及医护人员无关。 患者签名：_____________ 时间： ___________________________ 如果患者无法签署知情同意书，请其家属或法定监护人、授权委托

从业人员安全风险告知书

从业人员安全风险告知书Last revision on 21 December 2020

从业人员安全风险告知书 您在我项目即将从事道路工程建设工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印风险告知 一、存在的危险源及防范措施

二、安全注意事项 1.进入施工区域戴好安全帽。 2.作业时衣着整齐，戴好标志，夜间指挥要穿戴夜光标志服。 3.信号工指挥人员责任心要强，能适应高空作业，经培训考试合格后持证上岗。 4.高处指挥必须站在可靠之处。 5.上下信号工在视线不好或误区的情况要和塔司保持联系，确保安全方能吊运。 6.严禁吊物上站人。 7.被吊物重超过机械性能允许范围不准吊。 8.多台塔吊在同一范围内作业，必须有防碰撞措施。 9.严格执行“十不吊”规定作业。 10.作业时正确使用口哨、手语、旗语或对讲机。 11.信号工须持证上岗作业，严禁酒后作业。 12.信号工必须站在吊点地方指挥，以便掌握吊点情况和可能发生的安全问题，有更好的处理。 13.信号工要经常检查起重用的吊索具，对其安全技术状况负责。 14.信号指挥时必须精神集中，保证挂钩人员和重物下方人员的安全，以及起重设备的作业安全，保证所吊运的特件、材料堆放整齐、稳妥及起吊全过程的安全二、架桥机注意事项 1、架桥机纵向运行轨道两侧规定高度要求对应水平，保持平稳。前、中、后支腿各横向运行轨道要求水平，并严格控制间距，三条

现场施工人员从业人员安全风险告知书

从业人员安全风险告知书 编号： 亲爱的先生/女士： 您在我项目即将从事工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 安全风险告知 一、存在的危险源及防范措施 二、安全注意事项 1、现场管理人员应向施工人员仔细交待施工处的地质情况和地下水情况，提出可能出现的问题和应急处理措施。要有充分的思想准备和备有充足的应急措施所用的材料、机械。要制定安全措施，并要经常检查和落实。 2、作业人员应关注自身健康状态，如感觉身体不适，严禁工作。作业时应穿长裤及长筒靴和反光服。作业人员要有联络信号。地面周围不得摆放易坠落伤人的物品。

3、作业人员应注意观察现场情况。如发现车辆失控现象应及时采取躲避措施，如有险情，应及时发出联络信号，以便迅速撤离。并尽快采取有效措施排除险情。 三、从业人员的权利和义务 1、享有的权利 ⑴享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权；⑵危险因素和应急措施的知情权； ⑶安全管理的批评、检举、控告权；⑷拒绝违章指挥和强令冒险作业权； ⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权；⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； ⑺获得安全生产教育和培训的权利；⑻对本单位安全生产工作的建议权。 2、应遵守的义务 ⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品； ⑵自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力； ⑶危险报告义务，即发现事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。 承认 本人已清楚了解所从事工作的安全风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守、落实相关措施，关注自身安全。 签名（手印）：日期：

管理人员安全风险告知书

管理人员安全风险告知书 同志： 您在我公司即将从事各种管理工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 安全风险告知 二、安全注意事项 1.管理人员必须熟悉电脑、打印机以及其它设备的操作规程，在使用前必须熟读相关说明书； 2、工作前必须先熟悉环境有无危险源，了解办公场所的应急逃生线路； 3、工作期间不大声喧哗，不在办公大厅吸烟，不乱扔垃圾，注意个人卫生习惯对别人不造成影响； 4.不私自拆卸电脑等电器，不拉设电源线路，发现电器损坏，请专业人员进行维修； 5. 进入施工现场严格遵守各项安全操作规程和劳动纪律； 6. 禁止酒后作业； 7.发现发生事故时，及时如实向上级报告，在责权范围内尽可能组织抢险减灾。

四、从业人员的权利和义务 1、享有的权利 ⑴享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权； ⑵危险因素和应急措施的知情权； ⑶安全管理的批评、检举、控告权； ⑷拒绝违章指挥和强令冒险作业权； ⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权； ⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； ⑺获得安全生产教育和培训的权利； ⑻对本单位安全生产工作的建议权。 2、应遵守的义务 ⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品； ⑵自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力； ⑶危险报告义务，即发现事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。 承认 本人已清楚了解所从事工作的安全风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守、落实相关措施，关注自身安全。 浙江浦江龙峰公路工程有限公司签名（手印）： （单位盖章）日期：

拒绝基本公共卫生服务辅助检查知情告知书

拒绝基本公共卫生服务辅助检查知情告知书 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）

陇西县实施国家基本公共卫生服务项目 健康体检知情同意告知书 亲爱的居民朋友，您好： 实施国家基本公共卫生服务项目是党和政府实施的一项惠民政策，是由财政提供经费保障，由基层医疗卫生机构实施，让广大城乡居民免费享受基本卫生服务的又一项惠民工程，是落实“预防为主，普及健康”卫生方针的大事。 您作为，应该免费享受一年一次的健康体检，除常规物理检查之外，还应享受血常规、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、心电图及腹部B超等辅助检查。如您在体检时由于各种原因不能接受全部或部分检查项目，请在此知情告知书上签字。 感谢您在百忙之中给予的积极配合和大力支持！祝愿您身体健康、阖家幸福！ 不能接受检查的项 目：。 不能接受原 因：。本人或家属人签字：体检医生签字：年月 日 陇西县实施国家基本公共卫生服务项目 健康体检知情同意告知书 亲爱的居民朋友，您好： 实施国家基本公共卫生服务项目是党和政府实施的一项惠民政策，是由财政提供经费保障，由基层医疗卫生机构实施，让广大城乡居民免费享受基本卫生服务的又一项惠民工程，是落实“预防为主，普及健康”卫生方针的大事。 您作为，应该免费享受一年一次的健康体检，除常规物理检查之外，还应享受血常规、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、心电图及腹部B超等辅助检查。如您在体检时由于各种原因不能接受全部或部分检查项目，请在此知情告知书上签字。 感谢您在百忙之中给予的积极配合和大力支持！祝愿您身体健康、阖家幸福！

不能接受检查的项 目：。 不能接受原 因：。本人或家属人签字：体检医生签字：年月 日

安全风险告知书模板.docx

v1.0可编辑可修改 安全风险告知书 编号： 您在我项目即将从事梁板架设工作，为了使您更好的了解该项工作中所存 在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知， 如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚 了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 安全风险告知 一、存在的危险源及防范措施 序号 危险源 潜在事故防范措施 ⅠⅡ 非架桥机操作人员严禁控制桥机；起吊前应经违章作业 过试吊可靠后方能作业；桥机停止工作应断电，将 1架桥机起重伤害桥机锚定；架桥机每次起动之前必须发布示警信号，违章指挥 并设专人指挥。架桥机移位时，应严格按照规定操 作。 吊运时应平稳起落；提升T 梁时，不得同时提 2起吊梁板违章作业物体打击升或下落，一端提升时另一端应支稳、撑牢，起吊构件应绑扎牢固；禁止在构件上堆放物件不得超负荷运行，不得斜吊提升作业。 高处使 在桥下设立警示标志牌。高处作业平台上工具、放置不当零件不得随意堆放、散落，有条件时应设立工具箱、3用的工物体打击 人员不当行为零件箱，不得向下抛扔工具、零件。人员在平台移具、零件 动时不得踢踏工具、零件。 注意作业场所环境，特别是临边处应系安全带，高处作业防护不当高处坠落 听从指挥人员指挥；注意避让移动机车、梁板；严 4禁通过非专业通道跨越临空区；雨雪天应有可靠防人员人员不当行为机械伤害 滑、防寒措施，遇 6 级以上大风，浓雾等恶劣气候 不得进行高处作业。 二、安全注意事项 1、患有高血压、心脏病、癫痫病、贫血病等高处作业禁忌症的人员，不得从事高处作业。严禁酒 后登高作业。 2、架桥机拼装后应进行吊重试吊运行，也可用混凝土梁试吊后，架桥机再运行到位开始安装作业。 架桥机移位前要做好一切准备工作，要求一次到位，不允许中途停顿。

拒绝或放弃治疗告知书

拒绝或放弃治疗告知书 成武县人民医院 急诊病人拒绝或放弃医学检查/治疗告知书患者姓名性别年龄就诊号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查或治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施: 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学检查或治疗，有可能导致病人延迟诊断、漏诊、诊断不清或错误等，从而导致病人治疗延迟、错误或治疗方案不完善，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡; 2、拒绝或放弃医学检查或治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查/治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查/治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学检查/治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学检查/治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学检查/治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名 (手印) 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名 (手印)与患者关系签名日期年月日医护人员陈述: 我已经将患者继续接受医学检查/治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查/治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃检查/治疗的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日

拒绝检查同意书

WORD格式可以任意编辑 晋中市中医院 拒绝或放弃医学辅助检查告知书 患者姓名：李存秀性别：男年龄：54岁病历号：132761 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目： 腹部CT、腰椎核磁 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人 认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使 原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放 弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重 要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告 知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。 我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学 辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并 且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日 专业资料整理分享

安全风险告知书模板

安全风险告知书模板 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

安全风险告知书 编号： 您在我项目即将从事梁板架设工作，为了使您更好的了解该项工作中 所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知 书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会 向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的 大名并盖上手印。 安全风险告知 二、安全注意事项 1、患有高血压、心脏病、癫痫病、贫血病等高处作业禁忌症的人员，不得从事高处作业。严禁酒后登高作业。 2、架桥机拼装后应进行吊重试吊运行，也可用混凝土梁试吊后，架桥机再运行到位开始安装作业。架桥机移位前要做好一切准备工作，要求一次到位，不允许中途停顿。 3、在架桥机纵移或横移轨道两端，必须设置挡铁。架桥机天车携带混凝土梁纵向运行时，前支腿部位要求用手拉葫芦（5t）与横移轨道拉紧固定，加强稳定性。 4、架桥机天车空车运行或停放时吊钩高度不得低于 2米。

5、悬臂纵移时，上部两天车必须后退，前天车退至后支腿处；后天车退至后支腿和后顶高支腿中间。中顶高支腿顶高时，前天车必须退至前支腿处；后天车必须退至后支腿处。前支腿或后顶高支腿顶高时，两天车必须退至中腿附近。前支腿顶高就位后，必须采用专用夹具将顶高行程段锁紧，以免千斤顶长时间受力。 6、架桥机吊装作业时，要经常注意安全检查，每安装一跨必须进行一次全面安全检查，发现问题要停止工作并及时处理后才能继续作业。不允许机械电气带故障工作。对架桥机设备、起吊钢绳、电力系统、液压系统、千斤顶等重要部位按规定进行保养、检查，使架桥机处于良好工作状态。 7、正确佩戴个人防护用品。安全带应高挂低用，挂在牢固的结构上。 8、高处作业时，应配备工具袋，防止各种工具、零件、物料等坠落伤害他人。 现场专业工程师及联系电话：专职安全员及联系电话： 四、从业人员的权利和义务 1、享有的权利 ⑴享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权；⑵危险因素和应急措施的知情权； ⑶安全管理的批评、检举、控告权；⑷拒绝违章指挥和强令冒险作业权； ⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权；⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； ⑺获得安全生产教育和培训的权利；⑻对本单位安全生产工作的建议权。 2、应遵守的义务 ⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品；

拒绝或放弃医学检查告知书

芜湖市妇幼保健院 拒绝或放弃医学检查告知书 姓名性别年龄住院号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 拒绝或放弃医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断，进而产生如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1．病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。 2．出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。 3．出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。 4．原有的医疗花费失去应有的作用。 5．增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学检查。 我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日 身份证号联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

安全风险告知书

从业人员安全风险告知书 亲爱的先生/女士： 你在我项目部即将从事工作，为了使你更好的了解该项工作中所有存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全告知书，请你认真阅读，如有困难或疑虑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向你耐心讲解，如你确定已清楚了解从事工作的安全风险后，请在下方签上你的大名。 安全风险告知 一、存在的危险源及防范措施 二、安全注意事项 1、水上施工作业必须穿戴救生衣，属于高空作业时必须正确佩戴安全带，施工过程中要服从管理，听从指挥，不得蛮干。电焊工必须持有效证件上岗，必须按照要求进行施焊，确保焊缝饱满、密室，连接可靠。

2、起吊钢管必须统一指挥，缓慢起吊，缓慢下方，同时利用悬臂导向支架精确打入栈桥基础钢管桩，测量组用全站仪确定桩位与桩的垂直度满足要求后，开动振动锤锤击，在捶打过程中要不断的检测桩位与桩的垂直度，发现偏差要及时纠正。 3、为便于工人进行平联、剪刀撑的焊接和现场技术员检查焊缝质量，用钢筋制作一个有底的吊篮，悬挂在钢管桩顶上，为工人作业的安全平台，配合小船进行平联和剪刀撑的施工。 4、项目部参与施工的各种船舶（包括配合施工作业的交通船、运输船等）必须符合安全要求，同时还必须持有各种有效证书，按规定配齐各类合格船员。船机、通讯、消防、救生、防污等各类设备必须安全有效，并通过当地海事局的安全检查。 5、项目部及各施工作业队均应由专人负责收听当地气象台提供的气象预报并做好记录，根据预报和船舶不同的抗风能力提前作好防范准备。在接到发布的紧急警报后，应及时通知大型船舶进港避风。 三、潜在突发安全事故及应急措施

四、从业人员的权利和义务 1、从业人员的人身保障权利 （一）获得安全保障、工伤保险和民事赔偿的权利 （二）得知危险因素、防范措施和事故应急措施的权利 （三）对本单位安全生产的批评、检举和控告的权利 （四）拒绝违章指挥和强令冒险作业的权利 （五）紧急情况下的停止作业和紧急撤离的权利 2、从业人员的安全生产义务 （一）遵章守法、服从管理的义务 （二）正确佩戴和使用劳动防护用品的义务 （三）接受安全培训，掌握安全生产技能的义务 （四）发现事故隐患或者说其它不安全因素及时报告的义务 五、承认 本人已清楚了解所从事工作的风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守，落实相关措施，关注自身安全。 签名：日期：

风险告知书

滨海新区西外环高速公路（津汉高速—海景大道）工程 四标从业人员安全风险告知书 先生/女士： 您在我项目即将从事工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签字确认。 一、安全风险告知及防范措施 本施工现场主要危险源 1、高处坠落：人员从临边、洞口（包括屋面边、楼板边、阳台边、基坑边、预留洞口、电梯 井口、楼梯口）等处坠落；从脚手架上坠落；龙门架和塔吊在安装、拆除过程坠落；安装、拆除模板时坠落；结构和设备吊装时坠落。 2、坍塌：现浇混凝土梁、板的模板支撑失稳倒塌；基坑边坡失稳引起土石方坍塌；拆除工程 中的坍塌；在建工程围墙及屋面板质量低劣坍落。 3、物体打击：人员受到同一垂直作业面的交叉作业和通道口等处坠落物体的打击。 4、触电：经过或靠近缺少防护的电气线路造成触电；搭设钢管架、绑扎钢筋或起重吊装中碰 触电气线路造成触电；使用各类电器设备触电；电线破皮老化，又无开关箱防护。 5、机械伤害：各类起重机械、混凝土机械、钢筋加工机械、木工机械、挖掘机械等。 6、其他伤害：各种运输车辆容易造成车辆伤害；氧气、乙炔气瓶容易造成火灾爆炸；地面各 种铁钉等容易造成扎伤等。 存在的危险源及防范措施

二、进入施工现场，为了你与他人的安全，以下禁令，你必须严格约束自己。 1、严禁吵闹与斗殴 2、严禁随地大小便和乱扔垃圾。 3、严禁奔跑（紧急情况除外） 4、严禁在有可能坠物的架体下行走，停留、休息。 5、施工现场严禁吸烟，（规定吸烟室除外） 6、严禁持有、使用和出售白酒和毒品以及受酒精或毒品作用进入现场或兴建区。 7、严禁乱动安全设备 8、严禁故意损坏或乱用现场新建区的设施。 9、严禁偷盗行为。

安全风险告知书

安全风险告知书 从业人员安全风险告知书 亲爱的先生/女士: 你在我项目部即将从事工作，为了使你更好的了解该项工作中所有存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全告知书，请你认真阅读，如有困难或疑虑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向你耐心讲解，如你确定已清楚了解从事工作的安全风险后，请在下方签上你的大名。 安全风险告知 一、存在的危险源及防范措施 危险源 序号序号潜在事故防范措施 作业种类危险分析 严格执行“三级配电，两级保护”，采用三相五线 临时用电作配电制;禁止私拉、乱接电线;按要求配备配电箱1 业违章作业触电事故及漏电保护装置;电工持证上岗，加强用电设备安 全巡视;电线路架设、机械设备接电规范，专职人 员操作;小型机具使用前确保接零接地。 加强起重作业的安全教育和交底，作业中加强检 违章作业查，杜绝违章现象;加强作业人员的安全管理和作起重伤害栈桥和钻孔违章指挥业过程中安全监督，正确使用安全防护用品，防止2 人员落水桩平台搭设临边和安全防人员落水现象;临边按照施工方案要求做好安全防平台被撞护不当护，在显要位置设置太阳能警示灯，确保平台安全 和过往船舶的安全

船舶沉没损坏加强与海事部门联系，密切关注台风路径，及时通 机械设备或材料知船舶撤离施工现场，驶入避风锚地;在进入台风 违章指挥被刮进大海 ?级响应阶段，机械设备和材料应进行加固;进入3 台风自然灾害违章作业拌和站、民工宿台风季节，要经常开展防台大检查，检查拌和站、 舍倒坍民工宿舍和排水沟是否畅通;进入台风?级响应阶 交通事故段，必须通知所有的参建人员和车禁止外出。 员必须有船舶相应的适任证书和合格证书，遵守船船舶倾翻舶操作规程;船舶必须按时检测、保养和维修，保锚链断裂证船舶状况良好; 违章指挥搁浅 4 船舶作业八字锚的锚必须根据《水上水下施工作业许可证》违章作业触礁规定的范围下锚，不得设置在主航道上; 碰撞必须遵守船舶上的消防安全管理规定，按照船舶要求配备消防器材，火灾事故按照规定安全用电，遵守油库的安全规定。 二、安全注意事项 1、水上施工作业必须穿戴救生衣，属于高空作业时必须正确佩戴安全带，施工过程中要服从管理，听从指挥，不得蛮干。电焊工必须持有效证件上岗，必须按照要求进行施焊，确保焊缝饱满、密室，连接可靠。 2、起吊钢管必须统一指挥，缓慢起吊，缓慢下方，同时利用悬臂导向支架精确打入栈桥基础钢管桩，测量组用全站仪确定桩位与桩的垂直度满足要求后，开动振动锤锤击，在捶打过程中要不断的检测桩位与桩的垂直度，发现偏差要及时纠正。 3、为便于工人进行平联、剪刀撑的焊接和现场技术员检查焊缝质量，用钢筋制作一个有底的吊篮，悬挂在钢管桩顶上，为工人作业的安全平台，配合小船进行平联和剪刀撑的施工。

拒绝检查、治疗同意书

xx医院拒绝检查治疗告知书 患者姓名：xxx性别：x 年龄：xx岁科别：xx 床号：xx 住院号：xx 诊断：xxx 一、医师告知事项 患者(或家属)拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：血常规、空腹血糖、肝肾功、心电图、胸片、大便常规、小便常规等。因拒绝该医疗检查措施有可能延误患者病情，对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于： 1．对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡； 2．将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机； 3．有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤、口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长； 4．有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等。 5．有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的； 6．将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费； 7．其他。 医师签名：年月日 二、患者声明 本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。 患者(或家属)签名：年月日 与患者关系： 见证人姓名：年月日 注：签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力，若为患者亲属须为直系亲属。

从业人员安全风险告知书(可编辑修改word版)

JL12-02-01 **公司从业人员安全风险告知书 编号： 先生/女士： 您在我公司从事的工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们的专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签字确认。 安全风险告知 1、 2、 3、 4、 5、 6、 ……

1、享有的权利 ⑴ 享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权； ⑵ 危险因素和应急措施的知情权； ⑶ 安全管理的批评、检举、控告权； ⑷ 拒绝违章指挥和强令冒险作业权； ⑸ 危险情况下的停止作业和紧急撤离权； ⑹ 获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； ⑺ 获得安全生产教育和培训的权利； ⑻ 对本单位安全生产工作的建议权。 2、应遵守的义务 ⑴自觉遵守规定的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品； ⑵自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力； ⑶危险报告义务，即发现事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。 确认书 本人已清楚了解所从事工作的安全风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守、落实相关措施，关注自身安全。 签名：日期：

填表说明： 各单位、各项目部结合本单位（项目）的工种及已经确定的危险源，制定切合实际的防范措施，填写本表（要有签字）后留存一份，报机料安全部一份。谢谢！