医院医疗质量和医疗安全管理组织体系

医院医疗质量和医疗安全管理组织体系

医院医疗质量和医疗安全管理组织体系由院医疗质量和医疗安全管理委员会、质量管理职能部门及科室质量控制小组三级管理网络构成。

（一）医院医疗质量和医疗安全管理委员会

1、组织：

院医疗质量和医疗安全管理委员会，院长是医院质量管理第一责任人。院长为主任委员，业务副院长为副主任委员，委员分别为医务部、护理部、临床、医技、药剂科室负责人及各科护士长。

2、职能和工作制度：

⑴制定医疗护理质量检查标准。

⑵对医疗护理质量管理进行监督检查评价。

⑶定期召开会议每个月质控简报。

⑷检查医疗护理质量情况和制定改进措施。

（二）质量管理职能部门

坚持以提高人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以终末质量信息反馈为导向，持续改进医疗服务质量；质量管理职能部门始终以环节质量督查为工作重点。

（三）科室医疗质量和医疗安全管理小组

1、组织：

科室设立质量控制小组，由行政科主任(副主任)任组长、护士长任副组长，质控医师、质控护士为成员。科主任为科室质量管理第一责任人。

2、科室质量控制小组职能

⑴研究、制定科室医疗质量管理有关规章制度，修订各项质量标准。

⑵教育、监督、检查各项规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。⑶定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门汇报和反馈有关质量管理工作情况。

3、质控医师、护士职责：

⑴负责本科室的医疗质量控制工作。

⑵针对本科室病种特点、病人需求、重点环节，制定加强医疗质量管理的工作制度。

⑶在科主任的领导下督促本科室人员，认真执行诊疗技术操作规范和各项医疗管理制度，严防差错事故。

⑷在科主任的领导下开展科室质量管理教育，提高各级医师管理的自觉性。

⑸负责落实科室各项任务，负责检查科室的医疗质量，对院质量检查的反馈信息及时做出改进措施，通报本科室质量整体情况。

⑹根据医院及省卫生厅的医疗护理质量督查安排，做好各项医疗质量的自测自评工作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐患，做好各种检查的接待及准备工作。

医疗质量管理体系

医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统由医院医疗管理委员会、科室医疗质量控制小组的院，科两级管理组织组成。 （一）医院医疗质量管理委员会，医院医疗质量管理委员会由院领导、各科负责人组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一负责人者。医院医疗质量控制办公室（副主任办公室）作为常设的办事机构。其职责如下： 1. 医疗管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗，护理方面的规则制度，并制度各项质量评审要求和奖罚制度。 （3）掌握各科室诊断，治疗，护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗，护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗，护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提高院长办公会审议。 2.医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果、分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便于绩效挂钩 （6）定期把不良医疗文件在院内通报。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的主要组成部分，科主任室科室医疗质量的第一责任者，科室质量控制小组职责如下： （1）各科室质量控制小组由科主任或者副主任、护士长和其他相关人员3—4人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病治疗常规，药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题，收集与本科相关问题，提出整改措施。

医疗质量安全管理制度

医疗质量安全管理制度 一、首诊负责制度 1、所有到医院门急诊就诊得患者均应得到有效得就医指导,首诊接诊医师应认真负责地进行诊治,耐心解答患者所提出得问题,不能处理 得问题应及时请上级医师诊治。 2、不就是本科得疾病应认真及时转诊或请会诊,并向患者及家属解释清晰不得推诿患者,对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发 生危险。 3、所有收入各病区得患者均应得到及时得检查治疗,若发现本科不能处理得问题应及时请有关科室会诊,必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚,若有本科相关得疾病应负责随诊继承协助治疗。 二、三级查房制度 (1)科主任每周至少查房1次。 (2)主任或副主任医师查房每周至少1次。 (3)主治医师查房每日1次。 (4)住院医师查房每日2次,上下午各1次,对危重病人24小时随时查房。 (5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,下班由值班医生再查。 (6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师与一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房。 三、疑难危重病例会诊讨论制度 1、对疑难患者 (1)、各病区收治得疑难病例应在各病区主任得指示下尽快完善各项检查。 (2)、全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病例讨论,以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料,必要时检索文献。 (3)、对科内讨论不能明确诊治方案得患者,应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。 (4)、节假日或急诊疑难患者,应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班 汇报,以明确诊治方案避免延误病情。 2、对危重患者 (1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论

科室医疗质量与安全管理制度汇编

脑病科医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规 范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作 规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际 上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实；

医疗质量管理体系方案

质量控制体系方案 为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。 一、院科两级质量管理机构及其主要职责 （一）院级质量管理（院级质控） 由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。 院级质量管理机构的主要职责： 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。

3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。 （二）科级质量管理 由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。 质控小组组长的主要职责： 1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。 3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。 4、开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。

医疗质量安全管理

一、医疗质量与安全管理组织 （一）医疗质量与安全管理委员会工作制度 （二）护理质量管理委员会工作制度 （三）医院感染管理委员会工作制度 （四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度 (一)医疗质量与安全管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构. ２。委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨,及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。 5．委员会全体会议,至少每半年召开一次,研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科,负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）护理质量管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2。委员会依据有关法律、法规、标准,结合我院实际，修订和完善医院

质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。。 ３.开展医务人员质量安全意识教育。 ４。定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见. 5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。 （三）医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。 2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法. 3．科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料,掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。 4。委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题,及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。 5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 (四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1。药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院

医疗质量与安全管理委员会组成及职责

医疗质量与安全管理委员会通知 各科室： 为建立健全医院医疗质量保证体系，加强医疗安全质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定，调整我院医疗质量与安全管理委员会，并制定相关工作制度与职责，请遵照执行。 委员会下设办公室，办公室设在医务科，办公室主任由兼任，负责安排会议日程、活动及会议记录、档案管理及其他日常工作。 医疗质量与安全管理委员会委员实行聘任制，任期五年，可以连任，委员可根据需要有所变更。如有变动，应及时补充，以保证足够数量的委员开展工作。 附件一：医疗质量与安全管理委员会职责 附件二：医疗质量与安全管理委员会工作制度 2014年2月13日

医疗质量与安全管理委员会职责 一、在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。 二、负责制定和完善全院医疗质量与安全管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量与安全标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 三、开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量管理水平。 四、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 五、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。 六、医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议。 七、定期向医院质量与安全管理委员会进行工作汇报。

医疗质量与安全管理委员会工作制度 一、在院长领导下，进行日常医疗质量与安全管理工作，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。 二、组织制定医疗质量与安全管理制度，编制医疗质量与安全管理计划，督促检查计划的执行与落实。 三、广泛开展医疗质量与安全管理方面的宣传教育，组织群众性的医疗质量与安全管理活动。 四、负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核，对其存在的问题进行反馈，提出改进措施。 五、医疗质量与安全管理委员会每季度开会一次，通报季度质量与安全管理信息，研究医疗质量与安全管理工作。 六、组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。 七、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 八、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 九、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 十、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 十一、医疗质量与安全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

医院医疗质量管理方案

医院医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标： 医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 通过全面质量管理，使我院医疗质量尽快达到国家二级甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。 各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度： 1、强调执行以“十四项医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

医院医疗质量和医疗安全管理组织体系

医院医疗质量和医疗安全管理组织体系 医院医疗质量和医疗安全管理组织体系由院医疗质量和医疗安全管理委员会、质量管理职能部门及科室质量控制小组三级管理网络构成。 （一）医院医疗质量和医疗安全管理委员会 1、组织： 院医疗质量和医疗安全管理委员会，院长是医院质量管理第一责任人。院长为主任委员，业务副院长为副主任委员，委员分别为医务部、护理部、临床、医技、药剂科室负责人及各科护士长。 2、职能和工作制度： ⑴制定医疗护理质量检查标准。 ⑵对医疗护理质量管理进行监督检查评价。 ⑶定期召开会议每个月质控简报。 ⑷检查医疗护理质量情况和制定改进措施。 （二）质量管理职能部门 坚持以提高人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以终末质量信息反馈为导向，持续改进医疗服务质量；质量管理职能部门始终以环节质量督查为工作重点。 （三）科室医疗质量和医疗安全管理小组 1、组织：

科室设立质量控制小组，由行政科主任(副主任)任组长、护士长任副组长，质控医师、质控护士为成员。科主任为科室质量管理第一责任人。 2、科室质量控制小组职能 ⑴研究、制定科室医疗质量管理有关规章制度，修订各项质量标准。 ⑵教育、监督、检查各项规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。⑶定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门汇报和反馈有关质量管理工作情况。 3、质控医师、护士职责： ⑴负责本科室的医疗质量控制工作。 ⑵针对本科室病种特点、病人需求、重点环节，制定加强医疗质量管理的工作制度。 ⑶在科主任的领导下督促本科室人员，认真执行诊疗技术操作规范和各项医疗管理制度，严防差错事故。 ⑷在科主任的领导下开展科室质量管理教育，提高各级医师管理的自觉性。 ⑸负责落实科室各项任务，负责检查科室的医疗质量，对院质量检查的反馈信息及时做出改进措施，通报本科室质量整体情况。 ⑹根据医院及省卫生厅的医疗护理质量督查安排，做好各项医疗质量的自测自评工作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐患，做好各种检查的接待及准备工作。

医院医疗质量管理工作总结

医院医疗质量管理工作总结 一、加强领导，提高对医疗质量管理重要性的认识 医院管理与人民群众的利益密切相关，是社会高度关注的热点问题之一。改革开放以来，各医疗机构坚持以病人为中心、以质量为核心的服务理念，不断深化改革，加强管理，改善服务态度，优化服务环境，简化服务流程，提高服务质量，满足群众基本医疗需求，切实保障了人民群众的身体健康和生命安全。但是，随着经济社会发展，人民群众的医疗服务需求越来越高。同时，卫生改革不到位、卫生事业发展相对滞后、医疗卫生资源总量不足和结构不合理的双重矛盾逐步凸现，医患矛盾愈演愈烈，医疗纠纷事件时有发生，给医患双方造成了巨大的社会和经济损失，严重干扰了医疗机构的正常工作秩序，损坏了卫生系统的整体形象，给社会造成不稳定因素。为了切实解决这些热点、难点问题，进一步提高人民群众对医疗服务工作的满意度，我市从20110年起，把医疗质量管理摆在了重要议事日程，贯穿于卫生工作的全过程，坚持每年组织开展医疗质量管理活动。为加强对活动的领导，我局专门成立了医疗质量管理活动领导小组，具体负责全市医疗质量管理活动的督导，定期检查、考核和调度活动开展情况，及时发现和纠正存在的问题。要求各医疗机构建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确主要领导负总责，分管领导具体抓；各职能科室分工明确，精心组织，认真履行职责，加强对活动开展情况的督导检查，确保了活动顺利实施。 二、明确主题，确保医疗质量管理活动内容丰富 2010年以来，我市以党和国家的方针、路线、政策为指针，以整顿医疗秩序、保证医疗安全、强化内涵建设、杜绝医疗差错事故为目的；以加强思想教育、转变工作作风、强化法制意识为重点；以完善规章制度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程为主要措施，每年明确主题开展医疗质量管理活动，引导、带领各医疗机构抓质量、抓管理、抓发展，使医疗质量管理逐步推向深入，努力塑造卫生行业良好的社会形象，满足人民群众不断提高的医疗服务和质量安全要求。 相关范文推荐：《怎样写好年终总结结尾部分》《教你怎么写工作总结开头部分》《年终总结开头部分写法》 三、强化培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平 医务人员只有通过不断地培训学习，专业技术知识和水平才能得到更新和提高，医疗机构的服务能力才能不断增强。为此，在每年组织的医疗质量管理活动中，我们始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。具体做法是： 一是组织卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范的学习。我们编印《医疗质量管理相关法律文件汇编》、《医院管理制度和人员岗位职责》，要求各医疗机构所有人员人手一册，通过聘请专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使各医疗机构所有人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范，强化其法律意识，增强依法执业的自觉性。 二是开展多种形式的培训活动。几年来，我们组织了院长培训、业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等培训活动，使医务人员的业务技术明显提高。 三是实施科技兴医战略。牢固树立依靠科技进步发展卫生事业的思想，采取“请进来，送出去”、学科带头人选拔和培养、在职人员继续教育、加强医疗基础设施建设等多措并举，着力抓好人才培养、科研和特色专科（项目）建设，提高卫生技术队伍的整体水平。 四是规范医疗文书，加强病历质量控制。按照卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》、《诊疗护理常规与操作规程》，规范医务人员的病历书写，提高医疗护理文书书写质量；从2001年起，每年坚持实行了病历质量逐级控制

设计公司质量管理体系修订稿

设计公司质量管理体系公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

第一章综述 ? 第1条为提高XX设计院（以下简称“本院”）勘测（设计）整体质量，根据《工程建设与质量管理实施细则》、结合ISO 9001：2008版《质量管理体系》等有关文件，特此修订。 第2条本院勘测（设计）质量管理实行院长领导下的“勘测（设计）（含制图、描绘）→校核→审查→核定→批准”的五级管理制度，以促使勘测（设计）质量逐渐完善和提高。 ? 第二章质量管理原则 ? 第3条为提高本院勘测（设计）整体质量，必须在全体职工中认真贯彻执行ISO 9001：2008版《质量管理体系》倡导的全员质量管理基本原则，在全体员工中树立以服务为根本、质量为生命的求真务实的指导思想，为提高本院勘测（设计）整体质量奠定坚实的基础。 第4条为提高本院勘测（设计）整体质量，必须在认真贯彻执行本院《质量管理办法》有关质量管理规定的基础上，认真落实质量管理体系，使之成为提高勘测（设计）整体质量的强有力的组织保证。 第5条为促进本院勘测（设计）质量管理规范化，使之适应ISO 9001：2008版《质量管理体系》的要求，必须对勘测（设计）质量管理具体化、规范化，促使本院勘测（设计）质量再上一个新台阶。 ? ? 第三章质量管理办法 ? 第6条本院勘测设计项目由院领导、总工及各项目经理负责，严格履行《项目责任制》。

第7条院勘测（设计）的日常工作由总工室负责，主要任务是掌握全院勘测（设计）质量基本动向，负责处理一般的质量事故。 ? 第四章其它 ? 第8 条对于违背勘测（设计）质量管理办法的行为，由院总工室责呈其纠正，以保证其勘测（设计）整体质量。 第9条本办法自2009年1月1日起执行。 质量管理体系实施细则 第一章总则 ? 一、为提高XX设计院（以下简称“本院”）勘测（设计）整体质量，根据本院《勘测（设计）质量管理办法》制定本实施细则。 二、本院勘测（设计）质量管理实行院长领导下的“勘测（设计）（含制图、描绘）→校核→审查→核定→批准”的五级审查制度，成立院勘测（设计）质量管理小组，负责本院勘测（设计）质量管理工作，以促使本院勘测（设计）质量逐渐完善和提高。 ? 第二章质量管理原则 ? 三、为提高本院勘测（设计）整体质量，必须在全体职工中认真贯彻执行ISO 9001：2008版《质量管理体系》的全员质量管理的基本原则，树立以服务为根本、质量为生命的求真务实的质量管理指导思想，形成人人讲质量、层层抓质量的良好风气，为提高本院勘测（设计）整体质量奠定坚实的基础。 1、定期组织员工学习ISO 9001：2008版《质量管理体系》倡导的全员质量管理的基本原则和本院《勘测（设计）质量管理办法》，提高全体员工的质量管理意识；

医疗质量安全管理制度(正式版)

医疗质量安全管理制度 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：___________________ 日期：___________________

医疗质量安全管理制度 温馨提示：该文件为本公司员工进行生产和各项管理工作共同的技术依据，通过对具体的工作环节进行规范、约束，以确保生产、管理活动的正常、有序、优质进行。 本文档可根据实际情况进行修改和使用。 一、首诊负责制度 1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导, 首诊接诊医师应认真负责地进行诊治, 耐心解答患者所提出的问题, 不能处理的问题应及时请上级医师诊治。 2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊, 并向患者及家属解释清晰不得推诿患者, 对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危险。 3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗, 若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊, 必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚, 若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。 二、三级查房制度 (1)科主任每周至少查房1次。 (2)主任或副主任医师查房每周至少1次。 主治医师查房每日1次。 (4)住院医师查房每日2次, 上下午各1次, 对危重病人24小时随时查房。 (5)节假日查房每日2次, 分别在上午正常上班1个半小时内, 下班由值班

医院质量管理组织及各专业委员会成员

医院质量管理 组织及各专业委员会成员通知 各科室： 为了加强医院质量管理，认真贯彻执行各项医疗卫生管理法律法规和各项诊疗、护理规范，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，经研究决定调整我院质量管理组织及各专业委员会成员。质量管理组织各专业委员会组成及职责如下： 1、医疗质量管理委员会 2、药事管理与药物治疗委员会 3、医疗感染管理委员会 4、护理质量管理委员会 5、输血质量管理委员会 6、病案管理委员会 7、医院安全委员会 医疗质量管理委员会 为了加强医院质量管理，认真贯彻执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等各项医疗卫生管理法律法规和各项诊疗、护理规范，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，调整医疗质量管理委员会成员，组成及职责如下： 一、组成： 主任委员：惠增龙（院长）

副主任委员：夏春发（副院长） 委员：李渭阳（医务科主任） 张欢利（院感科主任） 任银园（护理部主任） 付鹏（药剂科主任） 张建勇（检验科主任） 赵慧君(心电、B超主任） 王西胜（影像科主任） 汪沛（骨一科主任） 刘晓（骨二科主任） 王小红（内科主任） 吕向志（针灸康复科主任） 李文峰（肛肠科主任） 焦晓红（麻醉科主任） 二、职责： 1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量等工作。 2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。 3、制定医院质量管理目标方案、管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。 4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。 5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、院感质

医疗质量与安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。 一、管理目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。 二、指导思想 推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。 三、组织管理 我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、

层层落实、充分发挥管理体系作用。 （一）决策层 由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。 （二）控制层 由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。 （三）执行层 由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。 四、医疗质量管理内容 （一）结构医疗质量管理

医疗质量与安全管理组织职责及人员组成要求

医疗质量与安全管理组织职责及人员组成要求 2018年5月修订 一、医院质量与安全管理委员会 (一)人员组成要求: 1.医院领导班子全体成员。 2.质控科、医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、总务科、信息化管理等相关职能科室负责人。 3.临床、医技科室负责人。 4.日常负责部门:质控科。 (二)职责: 1.贯彻执行国家医疗质量管理的法律、法规、规章,制定本机构医疗质量管理制度并组织实施; 2.组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、反馈及考核评估工作,定期发布本机构质量管理信息; 3.制订本机构医疗质量持续改进计划并组织实施; 4.制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施,组织开展医疗技术临床应用评估工作。 5.对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育; 6.按照卫生计生行政部门有关要求报送本机构医疗质量管理相关信息; 7.其他医疗质量管理有关工作。 二、医疗质量管理委员会 (一)人员组成要求: 1.业务副院长。 2.医务科、护理部、质控科、医院感染管理科等相关职能科室负责人。 3.临床、医技科室有关专家。 4.日常负责部门:医务科。 (二)职责: 1.负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。 2.审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。 3.制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。 4.负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。 5.负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案,对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。 6.宣传质量管理目标和工作计划,制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。开展对全院医务人员的质量培训教育。 三、药事管理与药物治疗学委员会 (一)人员组成要求: 1.院长、业务副院长,医务科、药剂科、护理部、医院感染管理科等科室负责人,临床医学、药学、护理等有关专家。 2.医务部门指定专人,负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。 3.日常负责部门:药剂科。 (二)职责:

医疗质量与安全管理制度

妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】 医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽

专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 四、医疗质量监督检查工作制度 1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

医院医疗质量安全管理措施

医院医疗质量安全管理措施 为不断深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗差错、事故，避免医患纠纷，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制定我院医院医疗质量安全管理措施。 一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。 全院医务人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。 要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。 三、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。 完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥院、科两级质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。两级组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。 五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。 加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医

医院医疗质量管理委员会职责制度

某某医院医疗质量管理委员会为建立健全医院医疗质量保证体系，加强医疗安全质量管理,有效地监督、提升医疗质量。特成立广德县中医院医疗质量管理委员会，具体内容如下： 主任： 副主任： 委员： 秘书： 某某医院 医疗质量管理委员会工作职责 （一）负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。 （二）协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质控小

组开展日常工作等。 （三）负责组织质控培训。 （四）建立修订质控标准。 （五）研究制定有关质控管理制度、实施质控考核和奖惩。 （六）负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。 （七）负责监督各科室、各部门的质量管理工作。 （八）负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。 （九）组织质控培训工作的岗前相关训练考核工作。 某某医院 医疗质量管理委员会工作制度 （一）医疗质量管理委员会是医院医疗、护理质量管理机构。 （二）负责对医疗质量管理和人员培训工作，提高全员质量意识，

树立质量第一的观念。 （三）制定医院质量管理标准及质量控制体系。对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量管理评价方法。 （四）根据医院发展情况，调整和修定医疗质量标准，保证管理质量持续改进。 （五）按时召开委员会例会，特殊情况可随时召开会议。 （六）对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价，对护理技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行严格的指导和监测，鉴定、分析护理差错事故，定期组织护理学习及护理查房，推行护理新理念、新技术，不断完善相关管理制度。 （七）质量管理委员会相关成员，定期召开会议讨论总结当月护理质量情况，制定下月质量管理目标及达标措施。 （八）对重点科室进行不定期抽查。 （九）定期对重点科室进行常规器械灭菌消毒，抽样监测一次并登记。 （十）定期对各病区进行消毒隔离及细菌培养监测一次并登记。

医疗质量安全管理18项核心制度(2018)

解读医疗核心制度 现状： 医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 执行医疗核心制度的现实意义： 规范诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的要点解读 核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度

(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 巧记18项核心制度 有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个电话报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！遗憾的是病人还是挂了

医疗质量管理组织体系

医疗质量管理组织体系医疗质量管理组织体系由院医疗质量管理等专业管理委员会、质量管理职能部门及科室质量控制小组三级管理网络构成。 （一）院医疗质量管理委员会 1、组织：院医疗质量管理委员会以院领导为核心，由相关职能部门负责人和临床、医技科室主任组成。院长是医院质量管理第一责任人。 2、职能和工作制度： ⑴制定医疗护理质量检查标准。 ⑵对医疗护理质量管理进行监督检查评价。 ⑶定期召开会议。 ⑷检查医疗护理质量情况和制定改进措施。 （二）质量管理职能部门 质量管理职能部门在《安徽省三级综合医院评审标准2010版》和卫生部《医院管理评价指南（2008 版）》指导下开展工作。坚持以提高人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以终末质量信息反馈为导向，持续改进医疗服务质量；质量管理职能部门始终以环节质量督查为工作重点。 （三）科室质量控制小组 1、组织： 科室设立质量控制小组，由行政科主任（副主任）任组长，住院总医师（科秘书）、护士长等几人（质控医师、护士）为成员。科主任为科室质量管理第一责任人。 2、科室质量控制小组职能：

⑴研究、制定科室医疗质量管理有关规章制度，修订各项质量标准。 ⑵教育、监督、检查各项规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 ⑶定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门汇报和反馈有关质量管理工作情况。 3、质控医师、护士职责： ⑴负责本科室的医疗质量控制工作。 ⑵针对本科室病种特点、病人需求、重点环节，制定加强医疗质量管理的工作制度。 ⑶在科主任的领导下督促本科室人员，认真执行诊疗技术操作规范和各项医疗管理制度，严防差错事故。 ⑷在科主任的领导下开展科室质量管理教育，提高各级医师管理的自觉性。 ⑸负责落实科室各项任务，负责检查科室的医疗质量，对院质量检查的反馈信息及时做出改进措施，通报本科室质量整体情况。 ⑹根据医院及省卫生厅的医疗护理质量督查安排，做好各项医疗质量的自测自评工作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐患，做好各种检查的接待及准备工作。