胆囊结石切除术的护理学查房
一例腔镜下阑尾切除术的病例讨论时间：2016年09月23日
地点：手术室办公室
参加人员：手术室全体人员
主持人：郑绘
主讲人：邢巧林
目的：阑尾切除术是我们手术室常规手术，这就要求每一位护士熟练掌握整个洗手及巡回的配合，那么掌握其各方面的知识，今天我们就对腔镜下阑尾切除术来进行一次病例讨论。
护士长：下面请邢巧林介绍一下病史：
?患者余星，女，5岁，因“腹部疼痛不适4小时”为主诉入院；
? 2.现病史：患者于4小时前在无明显诱因下出现腹部疼痛不适，疼痛呈持续性阵发性加剧，伴恶心，未见显呕出物，伴发热，
自觉疼痛难忍，遂急诊入院，行B超检查提示：右下腹不均质
回声，考虑尾炎超声改变，门诊拟“急性阑尾炎”收住入院。
病程中患者未进食，大小便自解。
? 3.查体：神志清楚,发育正常,营养良好,体位自主,无皮肤黄疸,无淋巴结肿大, 两肺呼吸音正常,心律齐,心率:70次/分，无病
理性杂音,腹部柔软,右下腹压痛阳性，反跳痛阳性,腹部无肿块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩
击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,5次/分。
? 4.专科检查：腹部柔软,右下腹压痛阳性，反跳痛阳性,腹部无肿块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音，肝
肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,5次/分。
? 5.辅助检查：B超提示：右下腹不均质回声，考虑阑尾炎超声改变。
?于2016-09-20 10：00在全麻下行LA,术中补液500ml，手术顺利于11：45安返病房。
护士长：谁介绍一下阑尾的解剖？
汪芳：我来说一下：
解剖：阑尾的位置位于右髂窝部，为一条细长的盲管，外形呈蚯蚓状，长约5~10cm，直径0.5~0.7cm。起自盲肠根部，三条结肠带的会合点，远端游离于右下腹腔。
阑尾的血供：
阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。
阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。
阑尾的血供：
阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。
阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。
阑尾神经：
1、属于内脏神经支配（通过交感神经丛与脊髓第10、11胸节相连）。
2、内脏神经疼痛特点为：范围弥漫，定位不准确、牵涉到其它部位。故阑尾炎早前疼痛可能开始于上腹部或脐周围。
3、当阑尾炎严重涉及壁层腹膜时疼痛转移到右下腹。
4、故阑尾炎转移性右下腹疼痛特点存在由内脏神经疼痛向躯体神经疼痛转化过程。
阑尾的组织结构：
类似结肠的组织结构，分为：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层
郑绘：谁介绍一下阑尾手术的适应症？讲不全不要紧，等会邢巧林接着介绍。
崔龙霞；我说一下：
适应症：1、单纯性阑尾炎或亚急性阑尾炎
2、急性阑尾炎时间不超过24h，B超检查无包裹性肿块
3、部分化脓性或坏疽性阑尾炎
4、腹腔镜诊断
相对适应症：1、穿孔性阑尾炎伴有盆腔积液
2、体征虽不明显，B超及查体未发现包块，非全腹膜炎
禁忌症
1、阑尾炎患者查体及B超发现有下腹有包块者
2、弥漫性腹膜炎患者及盲肠蜂窝织炎患者
3、阑尾类癌
4、阑尾变异阑尾根部不能显露和怀疑阑尾癌患者
邢巧林：我来说一下手术配合：
七、手术护理配合：
巡回配合：1、协助病人过床，建立静脉通道。
2、配合麻醉师摆合适体位。
3、与洗手护士一起清点手术器械。
4、术中正确连接各种管线，及时添加术中所需物品。
5、保持输液通畅，密切观察病人生命体征的变化。
6、关闭腹腔之前，与洗手护士再次清点纱布、纱球、缝针、器
械的数目。
7、填写各种记录单，登记手术标本。
8、协助送病人。
洗手护士配合：1、提前洗手上台，整理器械台，与巡回护士清点器械。
2、协助铺单，递腹腔镜器械、气腹管、吸管、各仪器连接线，协助套好摄像头
3、递2把巾钳提起皮肤，递气腹针建立气腹，递尖刀片，在于
脐水平右侧腹直肌外缘上方1~2cm处(A孔)和脐与耻骨联合
中点左侧1cm处(B孔)作切口，递10mm 与5mm Trocar分别
插入A孔与B孔
4、递分离钳于A、B孔置入探查腹腔，确定阑尾炎症程度，排
除其他病变；提起阑尾，显露回盲部，展开阑尾系膜
5、分离阑尾系膜、阑尾动脉，结扎阑尾动脉、阑尾系膜，递电
凝钩用于沿阑尾切断阑尾系膜及阑尾动脉至根部
6、于阑尾根部0.3~0.5cm处结扎阑尾，距结扎远端约0.5cm先
剪开阑尾横径之2/3，再将电凝钩伸入阑尾残腔内电灼后，
再完全剪断阑尾，用抓钳将阑尾从A孔取出，吸出积液、积
脓、冲洗术区并吸出冲洗液。
7、进一步检查术区无出血、渗血、无副损伤后，彻底排出腹腔
内CO2气体，拔出手术器械，回收整理好，递酒精棉球消毒
切口皮肤，缝合皮肤。
8、术后清洗整理手术器械
王谊爱
：我补充一点，，二是术前查看各项化验检查结果，以便于麻醉术式选择及术中注意，及时幼儿的安全。
张梅
：象这类手术一般选择上肢建立静脉通道，在全麻插管前要先将此侧上肢固定于托手架上，外展小于90度，防止在全麻状态下损伤臀丛神经。
P1 ：术前担忧恐惧
P2：疼痛
P3：术中有生命体征改变的可能
P4：潜在性皮肤受损的危险
P5:有感染的危险
PIO
P1 ：术前担忧恐惧：与环境陌生缺乏麻醉和手术的知识担心疾病预后有关。
预期目标：焦虑减轻。
Ⅰ1 术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，语言亲切，以消除患者的焦虑与烦躁。
Ⅰ2 仔细了解患者及家属对疾病和手术的认识程度，了解患者的心理状况，加强与患者及家属之间的沟通。
Ⅰ3 介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性，帮助患者树立战胜疾病的信心。
Ⅰ4 患者接到手术室后，应热情接待患者，守护在患者身边，提供安静舒适的环境，减少不必要的压力刺激.
O1 ：患者对手术及麻醉知识有所了解，焦虑减轻，能积极配合手术。
P2 疼痛与胆囊炎症及手术损伤有关
预期目标：疼痛减轻。
I1 做好心理护理
I2 分散患者对疼痛的注意力
I3 牵拉腹腔时做好解释工作，术后教会病人如何使用镇痛泵
O 2患者无明显痛觉
P3：术中有生命体征改变的可能：与术前禁食禁饮术中失血有关
预期目标：术中生命体征平稳。
Ⅰ1术前应快速输入400～500ml液体，保持输液通畅，根据医嘱调节输液速度，准确记录出入量，以达到循环稳定。
Ⅰ2术中密切观察心率血压变化，如因手术操作所致的循环紊乱，应暂停手术，待情况好转后再进行手术，也可静脉注射阿托品预防和治疗。
Ⅰ3保持呼吸道通畅, 防止缺氧引起的二氧化碳储积和心血管意外。O3：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。
P4：潜在性皮肤受损的危险：与术中使用高频电刀术中体位有关。预期目标：皮肤完整。
Ⅰ1术前应除患者的金属饰品，有假牙的应取下。
Ⅰ2术前检查高频电刀的性能完好方可使用。
Ⅰ3将患者四肢用布包好，妥善固定，避免身体暴露部位接触手术床。电切负极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方，负极板与患者的接积不少于70%，并且妥善固定好连线，以防负极板脱落。
Ⅰ4消毒皮肤用的碘伏砂条不宜太湿，以免弄湿垫单，如果垫单不慎潮湿立即加铺干燥的垫单.、
Ⅰ5 术中使用支架约束带的部位以上及受压时间长的骨隆突起部位，因加以软垫或气垫保护。
Ⅰ6术毕搬动患者时，动作平稳，给予适当的支托，注意保护伤口引流管，防止牵拉伤口及引流管脱出。
O4：患者术后皮肤完整，无受压，胸腔引流管通畅，妥善固定。
P5:有感染的危险：与手术室人员未严格执行无菌操作规程及老年人机体抵抗力下降有关。
预期目标：无感染发生。
Ⅰ1术前30分钟开层流，手术过程中应尽量减少开关门保持手术间内的正压。
Ⅰ2术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手术间温度22℃左右，湿度50%～60%，术中注意保暖。
Ⅰ3手术器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手术护理记录单的背面，与病历一起存档。
Ⅰ4严格执行无菌操作，防止污染，切取肿瘤的器件放置一边，更换另外常规器件更换手套。
O5：患者术后切口愈合良好，无感染发生。
郑绘：下次的病例讨论要全体同事认真准备，积极参加，取得新的进步。