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疑难病例讨论

疑难病例讨论记录

时间：2016.10.

地点：医生办公室

参加人员：科室主任XX副主任医师、副主任医师XXX、科室副

主任XXX主治医师、XXX住院医师、XX住院医师、XXX住院医师及

其他医师、进修医师、护士长及责任护士。

目的：确定后期的治疗方案。

主持人：科室主任XX副主任医师

病例报告人：XXX医师

病例简要：患者XXX 男 78岁，主因"反复腰骶部酸痛伴双下肢

麻木胀痛10年，再发加重1周"门诊以"腰椎间盘突出症"收住我科。

入院症见：腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部

坠胀疼痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰、喘息，无心慌、胸闷，

无潮热、盗汗，纳眠差，小便无力，大便干结。查：一般情况可，

各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/76mmHg，神经系统

检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰椎侧弯，活

动受限，活动度（前屈30°，后伸15°，左右侧弯15°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹

试验（+），右下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），左下肢直腿抬高试验及加强试验（+），双侧屈膝屈髋试验（+），双侧跟臀

试验（-），双侧"4"字试验（+），骨盆分离和挤压试验（-），双

侧足趾背伸试验（-），双侧下肢肌力Ⅴ，无明显肌肉萎缩。腰部疼

痛视觉模拟评分法（VAS）：为7分。

既往史：既往患者有"高血压"病史36年，最高时达BP 200/110mmHg ，长期服用"苯磺酸左旋氨氯地平""厄贝沙坦片"，现血压控制可；既

往患者有"糖尿病"病史18年，最高血糖：16mmol/L，长期皮下注射"

甘精胰岛素"5个单位，现血糖控制可；既往患者有"高脂血症"病史

18年，血脂最高时TG 4.0mmol/L↑长期服用"阿托伐他汀"，现血脂

控制可；患者于2年前突发"脑梗塞"在昭通市第一人民医院住院治疗（具体不详），后病情好转，现未诉特殊不适。

辅助检查：颅脑及腰椎核磁共振示：1、双侧基底节、放射冠、半卵

圆中心多发缺血、腔隙性梗塞，脑萎缩。2、腰4椎体陈旧性压缩性

骨折。3、腰椎骨质增生，椎间盘退行性变，腰3∕4、4∕5椎间盘突出，黄韧带肥厚。4、骶管小囊肿。骨密度测定示：重度骨质疏松。

胸腰段正侧位片示：1、T8、9及L3、4椎体骨质增生征象。2、右中

腹部类圆形高密度影，多考虑钙化灶，必要时建议进一步检查。

目前诊断：

中医诊断：腰痛病

证型：肝肾阴虚

西医诊断：1、腰椎间盘突出症（急性期）

2、马尾神经综合症

3、脑梗塞后遗症期

4、高血压病3级，极高危组

5、2型糖尿病

6、高脂血症

7、脑萎缩

8、腰4椎体陈旧性压缩性骨折

9、前列腺增生

10、重度骨质疏松

11、右肾囊肿

12、混合痔

入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等对症治疗。现患者仍觉腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛，纳眠可，小便无力，大便干结。查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹（-），BP：122/82mmHg，神经系统检查：生理反射：存在，病理反射：未引出。专科检查：腰椎侧弯，腰椎活动度（前屈30°，后伸30°，左右侧弯25°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验（+），右下肢直腿抬高及加强试验（+），左下肢直腿抬高试验及加强试验（+），双侧屈膝屈髋试验（+），双侧跟臀试验（-），双侧"4"字试验（+），骨盆分离和挤压试验（-），双侧足趾背伸试验（-），双侧下肢肌力Ⅴ，无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为5分。

发言人：

XXX医师：患者诊治期间治疗难点在于腰椎间盘突出症合并马

尾神经综合症时双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛，小便无力

等症疗效不佳，疑点在于患者年高体弱，病情复杂，治疗方向及手

段难明确。

XX医师：该患者目前主要考虑因腰椎间盘突出引起的马尾综合征，而马尾综合征,是马尾神经部分或全部受压力或牵张力损伤而引

起的以直肠、膀胧功能障碍、鞍区麻木,下肢感觉、运动功能减退或

丧失的一组征侯，主要累及马尾神经上部，其发生率文献报道不一,为引起高度重视, 故临床上又称为“腰椎间盘突出症危象”。除腰

椎间盘突出症外,其他各种先天或后天性因素, 造成的椎管相对或绝

对狭窄, 若压迫马尾神经时, 均可引起本征。

XXX住院医师：临产上马尾综合征大多数由巨大型椎间盘突出

引起，尤其是中央型突出, 或突出后的髓核游离至椎管内, 所产生

的压迫或牵张性应力以及冲击力, 伤及马尾神经所致，而腰椎管狭

窄又常是马尾综合征发生的基础'。本病可分为3种类型:1.突然发病, 既往无腰骸神经痛的症。2.腰骸神经痛反复发作, 在最后一次

发作时, 突出产生了马尾综合征.3.马尾综合征缓慢加重, 逐渐发生。除了腰椎间盘突出以外, 与其相关的医源性损伤也能引起马尾综合征, 应高度重视, 主要是暴力推拿, 强力按摩, 超重量腰椎牵引,

腰硬联合麻醉,硬膜外穿刺椎管内注药以及旋转复位, 腰椎手术损伤“、椎管造影术损伤和化学溶核术等。结合病史，考虑该患者为第

二种类型。

XXX住院医师：椎间盘急性突出时其突出物不仅压迫马尾神经,

使马尾神经缺血、水肿加重,影响了正常脑脊液循环。肥厚的黄韧带

也可能将马尾推向前方增生的椎体后缘、后纵韧带挤压。因此造成

马尾神经过度压迫及血供障碍,出现了相应的临床症状。应嘱咐患者

尽可能不在背部垫小枕头,平时宜采取屈曲侧卧姿势。

XX住院医师：推拿中的过屈手法会使腰椎极度前屈,结果脊椎

前方承受压力,致髓核内压力增高,对本来较大的中央型突出势必会

使突出物的体积进一步增大,向后方压迫马尾神经。过伸手法使腰椎

极度后伸,有可能使位于椎管后方的黄韧带向前产生皱折,突向椎管内,使马尾神经前后同时受压,极易加重马尾神经损伤。故对该患者

应忌用会使腰椎过屈类手法。

XXX住院医师：在急性腰椎间盘突出时,病变椎间盘向后压迫硬

脊膜囊,加之神经根水肿使该平面静脉丛发生淤血,椎管内压急剧增高,此时如给予力量不当的向下成角旋转牵引,易突然加大病变椎间隙,使已突出之髓核或椎间盘突然向椎管内完全脱出游离,嵌压在硬

脊膜囊中,压迫马尾神经,因而不宜盲目牵引。只有在椎管内压减少、神经根水肿及炎症消除、粘连解除或减轻后,方可行牵引治疗。不合

理的牵引或暴力按摩,马尾神经及神经根的过度牵拉,加重双侧马尾

神经及神经根损害。

XXX住院医师：有学者通过大量病例证实慢性马尾损害的恢复

与手术时间无明显关系,而急性马尾损害必须尽早手术。由于“久病

之伤穷必及肾”,治以补肾通督为主,可加督灸疗法。该治疗方法能

充分发挥经络、腧穴、艾灸及药物的综合作用，具有补肾通督、温

阳柔筋、壮骨透肌、祛寒除湿、破瘀散结、通痹止痛、调和阴阳的

功效。腰骶部督灸针对病位，直达病所，根据病因病机，标本兼治，发挥平衡阴阳，抗御病邪，调整虚实的作用。

XXX主治医师：腰椎间盘突出症导致的马尾综合征，除了重视

腰部酸痛及鞍区麻木等症状外，我们也要特别注意患者目前小便困

难无力及大便干的症状。患者在住本科之前，多次在市第一人民医

院泌尿外科和肛肠科等相关科室住院治疗，但症状一直未缓解，所

以我们可以初步排除前列腺增生所引起的小便困难。祖国医学认为,“大肠者,传导之官,变化出焉”,“小肠者,受盛之官,化物出焉”,“膀肤者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,虽然大便的生成和

排泄主要由大小肠完成,小便的储存排泄由膀肤完成,但二者均离不

开肾的气化功能,所谓肾司开合主二便,二便异常当责于肾、膀肤、

大小肠,治以滋补肝肾、疏通太阳经气,可加针刺关元，该穴为小肠

募穴能培本固元,天枢、中极分别为大肠募穴和膀胧募穴能调节二便。从现代医学来看,本病的肛门会阴部坠胀疼痛是由于马尾神经损伤所致,马尾神经根出于骸后孔,骼管裂孔上通于椎管,针刺八髎穴,虽然

不是直接刺激马尾神经,但是可以间接兴奋骸尾神经丛起到调节二便

的作用,此外病程长的恢复较慢, 诊疗过程中要对患者做好医患沟通

及心理疏导。树立患者的治疗信心。

科主任XX副主任医师：针灸采用局部取穴与循经取穴相结合,

局部选取腰部夹脊穴,夹脊穴循行于腰背两侧,乃诸阳经会聚之处,取

之可振奋一身阳气,疏通经络脏脏气机循经选取环跳、足三里以疏通

足少阳胆经和足阳明胃经经气,电针结合穴注当归,共奏行气活血、

通络止痛之功效。中药以白虎桂枝汤合用四妙散化裁,方中石膏、知母、生地黄苦寒清热,苍术、防己、秦芜、络石藤祛风除湿,惹该仁、泽泻淡渗利湿,黄柏清热燥湿,大黄、滑石利二便以化湿,桂枝、地龙

通经,牛膝引药下行,共奏清热利湿,通经活络之功效。牵引可使压迫

神经根的突出物发生位移,而使受压神经根部分解除压迫。理疗可发

挥磁疗、脉冲和中药的协同作用,活血化癖、祛风通络,减轻组织及

神经水肿,加速血液循环,促进无菌性炎症吸收,达到通经活络消炎镇

痛作用。辨证施药辅以针灸治疗,可以消除神经水肿清除氧自由基,

恢复正常血液循环和脑脊液循环,为神经细胞再生提供良好的内外环境。电针能使组织的兴奋性和传导性增高,使血液自我表现循环加快,水肿消除,通过电针的刺激作用,激发神经系统功能,通过综合治疗达

到康复的目的。该患者的临床症状,属于中医的虚症范畴,如《素问·逆调论》曰“荣气虚则不仁,卫气虚则不用,荣卫俱虚则不仁,且

不用,肉如故也。”《景岳全书·非风》又说“气虚则麻,血虚则木。”而腰痛、下肢放射痛等等,则是虚中夹实,因此对的治疗原则

是固本为主,驱邪为辅。腰骶部督灸独取督脉腰骶段，理由有三：其一，腰椎间盘突出症的主要病变部位在脊柱腰骶段，属“督脉病”，根据“督脉生病治督脉，治在骨上”直对病所，效专力宏。其二，

腰突症其本为先天禀赋不足，肾精亏虚，腰府失养。其标为风、寒、湿、热诸邪侵袭，或外伤跌仆闪挫，痹阻经络，凝滞血脉。正虚为本，本虚标实。督脉为阳脉之海，总督一身之阳，“贯脊属肾”。

督脉施灸以壮命门之火，鼓动肾间动气，调整脏腑功能，继而温肾

壮阳、滋补肝肾、温补脾阳、壮骨强脊。其三，节选循行于腰骶部

的督脉，汇经络、腧穴、药物和艾灸的治疗作用于一体，直达病所，标本兼顾，共凑疏筋通络、温肾通督，祛风除痹之功。推拿手法可

加用平推法，该手法着力较重，推动时需要一定压力。可予掌平推

法及拳平推法以疏通经络，理筋整复、消淤散结、缓解软组织痉挛

疼痛、行气活血等作用。

总结：

1、针灸治疗宜加针刺关元，天枢、中极、八髎等穴。

2、推拿治疗忌用会使腰椎过屈类手法，宜加腰骶部平推法。

3、中药以白虎桂枝汤合用四妙散化裁,宜配合督灸疗法以温阳

通督，舒筋通络。

4、诊疗过程中要对患者做好医患沟通及心理疏导。树立患者的

治疗信心。密切观察患者的病情变化，指导其功能锻炼。

医师：XXX

护理疑难病例讨论模板(1)

护理疑难病例讨论记录护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，

自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。护士长：针对该病人有哪些护理诊断？护士1：该患者的护理诊断如下： 1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险 2、低效型呼吸型态 3、营养失调低于机体需要量 4、有深静脉导管感染的危险

放射科集体阅片和疑难病例讨论记录本

阅片、疑难病例讨论记录本年月日——年月日

目录 1、放射介入科集体阅片制度 2、疑难和误诊病例讨论制度 3、放射介入科阅片记录 4、放射介入科疑难病例讨论记录

1.放射科集体阅片制度 1、放射科严格执行集体阅片制度，建立有序的质量控制系统及诊疗常规。 2、由科主任（副主任医师）主持每日早晨读片，每周阅片，对常见病多发病及其他典型病例进行讲解、总结。 3、危重病人、疑难病例或重要的检查由科主任主持召开科内集体阅片，并报医务科备案。 4、对诊断有争议的病例，上报医务科，由医务科组织多科室讨论或请上级专家会诊。

2.疑难和误诊病例讨论制度所谓疑难病例是指影像特点不清，罕见影像、不能确诊的病例。以及有医疗事故争议倾向以及其他需要讨论的病例。误诊病历是指影像诊断与临床最后诊断结果不符的病例。 1、为了提高医疗质量，减少漏诊、误诊，提高医务人员的业务水平，凡遇到疑难病例或发现误诊病例应提交全科进行疑难病例或误诊病例讨论，以其尽早明确诊断，帮临床提供辅助检查支持，不断总结经验，提高诊疗水平。 2、疑难或误诊病例讨论会由科主任或副主任医师主持，全科人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断以支持临床或及时总结经验，避免类似误诊出现。 3、讨论时由结果报告医师准备影像资料，讨论结果记录于疑难病例和误诊病历讨论本。 4、如疑难病例经本科讨论仍不能解决时，科主任可邀请外院专家会诊。 5、节假日或急诊病历可随时报经主任或副主任医师，进行疑难病例讨论，以尽早明确诊断，避免延迟为宜。

精心整理，用心做精品6

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录讨论时间：2012年08月24日09时30分地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。初步诊断：中医诊断：血证便血肠道湿热证西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。

护理疑难病例讨论.doc

护理疑难病例讨论

陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是： 1.PICC置管并发症的预防及处理 2.癌症病人的疼痛护理 3.颅内压增高的症状、处理及护理 4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展 5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生 6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生下面我给大家介绍病史：基本资料：床号：姓名：性别住院号：年龄：主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染3.胸腔积液既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余，有麻醉药物过敏史入院查体：体温36.7℃脉搏116次/分呼吸20次/分血压100/60mmHg 指脉氧：98%

神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？治疗：1.二级护理，软食，监测脉氧。 2.给予“氨溴索”止咳化痰，“头孢唑肟”抗感染，“参麦”益气固本，“甘露醇+地塞米松”脱水、降低颅内压，“氨基酸”补液支持等对症治疗。Morse：85分braden:13 分DVT：21 分NRS:3分Glasgow：14分 09-17：查血示：血小板计数39*10^9/L，白细胞计数12.60*10^9/L，超敏C反应蛋白190.0mg/L；白蛋白24.9g/l，补充诊断“血小板减少症” 09-18：体温38.6℃，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染 09-19：患者Glasgow评分8分，查体：血压：110/70mmHg.指脉氧：89%，嗜睡状态，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，压眶反射存在，心率90次/分；给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗，家属要求出院，予以办理出院。病史介绍结束，请大家结合病例，对本次讨论的重点问题发表自己的意见。讨论内容： 1.PICC置管并发症的预防及处理周萍主管护师：PICC的常见并发症有导管脱出、导管堵塞、静脉血栓、感染等，

疑难病例讨论记录范本[1]

疑难病例讨论记录范本[1] 2206977763 疑难病例讨论记录讨论时间: 2011-11-22 地点: 沙溪人民内科办公室主持人:朱建国科主任参加人员:朱建国副主任医师，陈旺军主治医师，王义主治医师，龚辉住院医师，徐海峰住院医师患者姓名:陈小龙性别男年龄 45 病历号讨论记录:首先徐海峰住院医师介绍病情:患者男，45岁，主因“胸闷、气急1周”于2011-10-19入院，患者在一周前在受凉后出现咳嗽咳痰，咳嗽时痰量少，色黄，质粘稠，不易咳出，并伴有胸闷，气急，尤在活动后胸闷气急明显，休息后症状稍有好转，但胸闷症状仍持续存在，一直未予积极处理，近日来胸闷气急症状仍无明显好转，遂于我院门诊摄全胸片提示:胸腔积液，心脏增大，为求进一步治疗收入我科，病程中患者否认口唇紫绀，胸痛，盗汗，午后潮热，双下肢水肿，夜间阵发性呼吸苦难等情况出现，无头晕头痛，情况发生，诉近期无消瘦，进食情况差，睡眠情况可。但小便次数较多，颜色清，无混浊。偶有双上肢肌丝颤动。患者否认有“高血压”“糖尿病”病史，否认“肝炎”“肺结核”病史，否认输血史，否认烟酒不良嗜好。入院查体:T:36.5，P:110次/分，R:20次/分，BP:120/70mmHg,神志清楚,精神差,步入病房,查体合作,对答切题,全身皮肤黏膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,头颅外形正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏感,耳鼻无异常分泌物,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,肝静脉回流症阴性,气管居中无偏移,双侧胸廓无隆起,双侧呼吸运动减弱,双肺呼吸音粗,肺底可及湿性罗音,心前区无隆起,心脏浊音界向两侧扩大,第一心音强弱不等，心率132次/分，绝对不齐，心尖区闻及2,6级收缩期杂音,腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3-5次每分钟,不亢,生理反射存

新版疑难病例讨论模板文件.doc

疑难病例讨论工作手册科别：年度：石嘴山市第二人民医院

疑难病例讨论制度 1、需进行讨论的疑难病例：入院一周内不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向；住院超过30天的病例以及其它需要讨论的病例。 2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为科内讨论、科间讨论、全院讨论。 3、参加人员：本科室全体医师，相关护理人员（护士长、责任护士），特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他临床科室、功能检查科室人员参加。 4、讨论流程：组织讨论前，主管医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，讨论时介绍病情及诊疗经过；主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等；参加讨论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。 6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括：

（1）讨论日期；（2）主持人及参加人员的专业技术职务；（3）病情报告；（4）讨论目的；（5）参加讨论人员的发言、讨论意见等；（6）讨论结果。 7 、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时归纳入病案。石嘴山市第二人民医院医务科 2017 年1 月修订

疑难病例讨论记录患者姓名李新宁性别男年龄62 科别神经内科住院号236725 床号4-10 讨论地点医生办公室讨论时间年月日主持人彭光耀记录者彭光耀讨论题目：参加人员（姓名、职称或职务）：彭光耀主治医师，李雁副主任医师，杨治明主治医师，成江副主任医师，吴胜军主任医师，焦妃住院医师，朱飞剑住院医师讨论意见：焦妃住院医师：姓名：李新宁，性别：男，年龄：62 岁，民族：汉族。主因“发现意识障碍 1 小时50 分钟”，于2017-04-16 13:40 以“意识障碍原因待查”由急诊收入。病例特点：患者家属昨日下午电话联系不上患者，今日中午11 时50 分在家中发现患者坐在马桶上，身体后仰，呼之不应，地上可见呕吐物，为胃内容物，家属急呼120 送来我院，急查颅脑CT 示：多发脑梗死，遂以”意识障碍”收入院。患者既往糖尿病病史，否认高血压病史，否认药物过敏史。入院查体：T35.4 ℃P76 次/分R22 次/ 分BP110/70mmHg，嗜睡，查体不合作，全身皮肤粘膜无皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性罗音，心前区无隆起震颤，叩诊心界不大，心率76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。神经系统查体：嗜睡，呼之可睁眼，查体不合作。右利手，颈无抵抗，Kernig 征阴性、Brudzinski 征阴性。额纹正常对称、眼裂正常对称，眼睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。鼻唇沟正常对称、口角正常对称，张口不合作。四肢肌力检查不合作，肌张力正常。双侧肱二头肌反射+、双侧膝腱反射+、无髌阵挛，无踝阵挛，腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧Hoffmann 征-、双侧Babinski征-、双侧Chaddock征-。辅助检查：颅脑CT示：多发脑梗.血糖波动在8.3-14.9mmol/l 。辅助检查示：血气分析：ph7.322；生化示：CK2313U/L CKMB59U/L ALT51.7U/L AST64.1U/L GGT128U/L ALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l ；血凝示：D 二聚体 1.46mg/l ；血常规示：WBC9.97*10^9/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*10^9/l CRP164.190mg/l hsCRP 大于5mg/l ；肿瘤标记物未见异常。复查血示：血气分析：ph7.419 spo288.2%；生化示：CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT107.7U/L TP62.6g/l ALB34.6U/L BUN8.8mmol/l GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l ；乙肝两对半各项均示阴性；肿瘤标记物未见异常；甲状腺功能示：FT3 2.89pmol/l ；糖化血红蛋白59.25%；血凝示：FIB8.10g/l FDP15.03ug/ml D-二聚体 2.88mg/l ；肌钙蛋白17.48pg/ml ；患者血氧较低，再次复查血气分析：ph7.510 spo295.2%。胸部CT示：两肺炎症；两肺多发实性结节影，肿瘤性病变不除外，请密切随访；胸主动脉及冠状动脉多发钙化斑块、肺动脉增宽；两侧胸膜增厚；肝右叶低密度病灶，建议增强扫描；颅脑核磁示：右侧基底节区、双侧脑室旁枕角旁多发异常信号，首先考虑急性期脑梗，请密切追随，必要时增强扫描排除脑病；脑内多发小梗塞。副鼻窦炎，血管核磁未见明显异常；颈动脉彩超提示

疑难病例讨论记录

XX医院疑难病例讨论记录科室年份

讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。（1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者；（2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年

疑难病例讨论流程的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几

个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》

疑难病例讨论

讨论时间：2017年12月1日15:00 病人姓名：陈存芳床号：21 住院号：1510549 主持人：袁贵山参加人员：袁贵山（科室主任）、袁翠霞（科室护士长）、王祖松（主治医师）、刘茜红（主治医师）、刘璐（主治医师）、袁海波（主治医师）、刘中华（住院医师）崔万云（住院医师）、殷胜杰（住院医师）、薛华根（住院医师）地点：会议室刘中华床位医生汇报病史：患者，陈存芬女79岁，农民。主因“反复发热伴咳嗽20天余”入院。患者入院前20天因受凉后出现鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等症状，咳大量黄色粘稠的痰，不易咳出。随在当地卫生室输液治疗，具体用药不详，未见好转，现咳嗽、咳痰明显，伴有全身乏力、纳差。同时出现发热，以中至低度发热为主（最高体温达38.7℃），无畏寒寒颤曾于12天因发热、糖尿病在肥东县医院内科住院治疗，在住院期间行腹部CT检查考虑升结肝脏占位，建议至上级医院进一步检查，但家人未至上级医院进一步检查，现因患者再次出现发热入院我院，门诊拟“1、社区获得性肺炎2、2-DM 3、消化道恶性肿瘤”入院，病程中患者有时自觉有胸闷、心悸，有时自觉有腹胀，有时有阵发性腹痛不适，无恶心呕吐不适，无腹泻，无黑便，无粘液脓血便，无反酸、嗳气，自发病以来体重减轻较前明显下降。睡眠一般，二便基本正常；既往史：既往有糖尿病病史30年，一直使用胰岛素。否认有“高血压、糖尿病”病史，否认“糖尿病、慢性肾病”病史。否认“肝炎、肺结核”等病史，无药物及食物过敏史。体格检查：T：37.8℃P：78次/分R：20次/分BP：110/80mmHg 神志清，精神一般，轻度贫血貌，扶入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官对称无畸形，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大形圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，咽红。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，双下下肺可闻及少许湿性啰音。心率78次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛、无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下均未及，未扪及包块，移动性浊音阴性，脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。龚英康：患者为胃癌术后，化疗后患者反复出现不能进食水，频繁恶心、呕吐清水样物，考虑可能与化疗有关，但不致于化疗反应至现在还如此之重，难治，还应考虑有无消化道梗形成，但已行上消化钡餐检查，吻合尚通畅，因患者一般情况较差，不能行胃镜检查，以明确有无转移，目前治疗上建议局部放置支架，或者置入空肠营养管，改善患者进食，延长生存期，但患者均拒绝，要求保守治疗丁俊：患者，於有芹，女性，63岁。系"胃癌术后2月余，化疗后呕吐、纳少、乏力1月余"入院治疗。已行对症支持治疗已半月余，但病情反复，时好时坏，因一般情况较差，患者目前只能给最佳支持治疗，继续劝患者行场外营养治疗，患者总的生存期已不长，需向患者家属交代病情及预后，建议转至上级医院进一步诊疗，但患者本人拒绝转院。王文：结合患者术后病期，分期较晚，另外加上患者纳差、乏力、反复恶心呕吐，故预后较差，患者心理状态不佳，心理负担重，故给予心理疏导与安慰，并嘱患者再次行肺部、上腹部CT及上消化道造影检查，以了解病情，但患者本人拒绝进一步检查；建议少食多餐，增加营养摄入，适当下床运动，以增加胃肠蠕动；因患者一般情况欠佳，暂不适宜行胃镜检查，并向患者家属交待注意事项。张玲玲：同意以上各位医师意见，患者一般情况差，似不太合适行支架置入，还是建议给肠外营养，患者精神淡漠、血钾明显降低，除了有摄入不足，可能与甲状腺激素分泌不足有关，建议行甲状腺激素检查，以排除有无甲状腺功能减退，其他特殊处理。

护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论时间：主持人：地点：参加人员：一例糖尿病足、高血压患者的疑难病例讨论护士长：疑难患者的护理是我们护理工作的重点，为进一步提高疑难病人的护理水平，今天我们组织一次疑难病例讨论。希望大家能够积极参与，相互学习，相互交流，从而提高我们对疑难患者的护理水平。下面请责任护士汇报简要病史。周春蓉：患者叶孔会,女,82岁,因“反复左下肢皮肤破溃9月”于2015年03月26日入院。其病史特点如下： 1.老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病病史10+年； 2.入院前9月，患者行走时被轮椅碰伤左足踝，皮肤破溃，予以碘伏消毒后，未行包扎治疗。患者因左小腿疼痛，皮肤瘙痒不适，搔抓后局部表皮破溃，伤口

逐渐变大。到川北医学院就诊，行局部负压安置及创面积极换药处理，创面无明显好转，小腿前侧创面有逐渐扩大的趋势。入院前3月，患者到我院行创面治疗后，创面情况无明显好转，转入上级华西医院继续治疗，经对症治疗后，创口情况无明显好转，患者拒绝截肢术。现为继续行创口治疗回我院，门诊以“左足皮肤溃疡”收入我科。 3.查体：体温：36.5℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：144/70mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。 4.辅查：2015年2月3日下肢血管彩超示：1.双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块；2.左侧胫前动脉中下段、腘动脉、胫后动脉血流充盈差；3.右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血流充盈尚可。诊断及依据：1、糖尿病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡； 3、糖尿病 4、高血压病依据：1）老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病病史10+年；

疑难病例讨论(1)

疑难病例讨论病例：患者，女，55岁，因右手指食指及中指被机器绞断入急诊，患者及家属均否认患者有糖尿病、肾病、高血压、心脏等病史；手术进行大约有10分钟，患者出现呼吸急促，心跳加快现象，迅速上心电监护，显示血压：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血气分析血糖结果：34.7mmol/L，随后急请内科专家会诊，内科专家建议速滴注胰岛素，稳定血糖后心电监护下视情况再继续手术，此时检验科急报血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c)结果7.2％，滴注胰岛素10分钟后患者出现呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖结果为2．3mmol/L，此时患者出现意识障碍，直至昏迷，大小便失禁，随即出现器官功能下降，终因多器官功能衰竭抢救无效而死亡。讨论主持人：李露时间:2016/1/25 地点：生化专业组讨论人员：李露赵敏黄东李薇问题：该患者出现这种情况的原因？赵敏：1.轻信患者及家属之言，术前没有重视检查结果尤其是血糖结果，忽视患者有糖尿病的潜在危险性；2.由于外伤加上手术为诱因导致患者血糖应激性急剧升高，升高的血糖引起机体的负荷加重出现一些并发症，此时滴注胰岛素后血糖急剧下降，使机体内环境发生巨大变化，导致各器官功能下降。李微：此手术为一般性急诊手术，一般情况下问诊无基础疾病，仅仅检查一些常规指标后就进行手术。患者也许平时血糖正常或稍高，而本身无明显临床症状，对自身病情不得而知，从血糖及糖化结果可推知患者本身就是一位无明显症状型糖尿病患者，由于外伤加上手术麻醉加重患者机体的负荷，引起多器官功能下降进而出现衰竭导致死亡。黄东：临床送检为生化，即使急诊也必须经过至少1~2个小时才能出结果，而患者又是急诊手术，手术又不能等待这么久，如果之前能获知患者血糖有异常，控制血糖水平稳定的情况下行手术，是可避免此患者死亡的。李露：检验科一贯被定位在按照临床医生的要求检验各种检验项目，并保证检验结果及时、准确地发放到临床，为临床诊断、治疗、疾病观察提供客观依据。然而随着检验医学的发展，检验人员从检验技师到检验医师的转变，使得检验工作不仅仅是做“化验”，检验科越来越多地参与临床诊疗，全方位地为临床提供“服务”。总结：我们需要加强和临床的相互交流，加强临床医生对某些检验结果的重视程度，全方位了解病人情况，以避免此类情况再度发生。

疑难病例讨论记录1

疑难病例讨论记录时间：2017.06.05 地点：住院部医生办公室主持人：李超然医务科长参加人员：何建中副主任医师、李超然医务科长、冯志华主治医师、李杰深医师、邓伟庭医师、朱学鑫医生邓伟庭医师介绍病情：患患者骆泽佳，男，77岁,太平镇水南村人，因“反复咳嗽、咯痰、气促5年，再发并加重10天。”而于今天下午收治入院。患者于5年前开始出现咳嗽，呈阵发性咳，每年咳嗽时间合共超过3个月；伴咯白色痰，痰量时多时少；有气促，行走约500米即需休息。无伴发热、畏寒，无胸痛，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢浮肿。曾不规则当地卫生站治疗，病情反复。近5 年气促逐渐加重，行走约200米即有气促。10天前疑受凉后上述症状再发并加重，咳嗽频繁，伴咯大量白色粘稠痰，稍活动即有气促，伴双下肢凹陷性浮肿，休息后气促缓解，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无午后潮热、盗汗、体重下降。多次当地卫生站治疗，效果欠佳。今到我院求诊，经门诊收治入院。患者自发病以来，精神可，胃纳可，睡眠可，大小便如常，体重无进行性增减。体格检查：T 37℃ P 105次/分 R 20次/分 BP 103/71mmHg 发育正常，形体消瘦；神志清,痛苦面容，自动体位，查体配合。唇甲无发绀，全身皮肤粘膜无黄疸，各浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等

大，直径约2.5毫米，对光反射灵敏。耳、鼻、口未见异常分泌物，各副鼻窦均无压痛。颈软，颈静脉怒张。甲状腺无肿大，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏、脾脏肋下未及肿大。Murphg's征阴性，双肾区无叩击痛，双侧输尿管行程中、下段压痛点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形，各椎体棘突无叩痛，椎旁肌无压痛。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。各生理反射正常，病理征未引出。辅助检查示：心电图示：窦性心动过速，左前分支传导阻滞，心肌劳损。腹部B超示：双肾少量积水并左肾结石。膀胱下方见一稍强回声光团，考虑：前列腺CA？生化全套示：肝功能：谷草转氨酶（AST）168.7IU/L，谷丙转氨酶（ALT）480.5IU/L，总胆红素（TBIL）45.4umol/L，直接胆红素（DBIL）5.7umol/L，间接胆红素（IBIL）39.7umol/L，谷氨酰转肽酶 96.4U/L提示肝功能受损；尿酸（UA）482umol/L提示高尿酸血症；餐后血糖：12.03MMOL/L，患者否认有糖尿病病史，择期复查。血淀粉酶：184.3U/L择期复查。肾功能、电解质、血脂、心肌酶正常。风湿三项：C-反应蛋白(CRP)阳性。血十八项：血型“O”型，白细胞计数(WBC) 12.4*10^9/L；中性细胞比率 82.3%；提示炎症感染。入院诊断为：慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病失代偿期。入院予监测生命体征、吸氧，并予抗炎、化痰、平喘及强心、利尿对症支持治疗，今患者仍诉咳痰喘症状及双

放射科集体阅片和疑难病例讨论记录本

放射科集体阅片和疑难病例讨论记录本 Hessen was revised in January 2021

阅片、疑难病例讨论记录本年月日——年月日目录 1、放射介入科集体阅片制度 2、疑难和误诊病例讨论制度 3、放射介入科阅片记录 4、放射介入科疑难病例讨论记录 1.放射科集体阅片制度 1、放射科严格执行集体阅片制度，建立有序的质量控制系统及诊疗常规。 2、由科主任（副主任医师）主持每日早晨读片，每周阅片，对常见病多发病及其他典型病例进行讲解、总结。 3、危重病人、疑难病例或重要的检查由科主任主持召开科内集体阅片，并报医务科备案。 4、对诊断有争议的病例，上报医务科，由医务科组织多科室讨论或请上级专家会诊。 2.疑难和误诊病例讨论制度

所谓疑难病例是指影像特点不清，罕见影像、不能确诊的病例。以及有医疗事故争议倾向以及其他需要讨论的病例。误诊病历是指影像诊断与临床最后诊断结果不符的病例。 1、为了提高医疗质量，减少漏诊、误诊，提高医务人员的业务水平，凡遇到疑难病例或发现误诊病例应提交全科进行疑难病例或误诊病例讨论，以其尽早明确诊断，帮临床提供辅助检查支持，不断总结经验，提高诊疗水平。 2、疑难或误诊病例讨论会由科主任或副主任医师主持，全科人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断以支持临床或及时总结经验，避免类似误诊出现。 3、讨论时由结果报告医师准备影像资料，讨论结果记录于疑难病例和误诊病历讨论本。 4、如疑难病例经本科讨论仍不能解决时，科主任可邀请外院专家会诊。 5、节假日或急诊病历可随时报经主任或副主任医师，进行疑难病例讨论，以尽早明确诊断，避免延迟为宜。

疑难病例讨论

疑难病例讨论：发热、肝脾淋巴结肿大、多关节疼痛、腹泻、黑便患者男，34岁，主诉为反复发热4年余，黑便4天于2009年10月29日步行入院。现病史：患者于2005年9月13日因受凉后出现发热，体温最高达39℃，伴有畏寒、咽痛及轻度双膝关节疼痛，自述近期出现口腔溃疡、间断牙龈出血，无皮疹、脱发、光过敏，无咳嗽、咳痰等不适，社区医院予以对症处理后体温降至正常。治疗第三天输液过程中再次出现高热，体温达41.0℃，伴有寒战、恶心、呕吐胃内容物。当地医院，血常规：WBC 0.8-2.7×109/L之间，异形淋巴细胞3.1-7.3×106/L，骨髓涂片未见明显异常。B超：脾肿大（肋下3CM），双侧颈前区多个淋巴结肿大（最大3.3×0.8CM），第一次行左颈部淋巴结活检并请省肿瘤医院病理科会诊后示：部分淋巴滤泡明显扩大伴血管增生，部分淋巴细胞增生较活跃，恶性依据不足。乙肝两对半：HBsAg(+) HBcAb(+), ESR、CRP、ASO、RF、PPD、肥大氏反应均阴性，3次血培养、骨髓培养及血涂片找疟原虫均为阴性。予以泰能抗感染、阿昔洛韦抗病毒及保肝、升白细胞等对症支持治疗后，患者双膝关节疼痛缓解，仍有发热，以午后、夜间为主，体温最高达40.5℃，予以物理降温、退热药效果不佳，间断使用地塞米松10mg处理，可维持体温正常约24小时。期间出现腹泻，为黄色稀便，约5-6次/天，对症处理后好转。9月28日体温自行降至正常。2005年9月29日转入我院，骨髓细胞学检查示：粒细胞增生减低，晚幼粒以下阶段细胞比值均减低；吞噬细胞增加，此类细胞胞体大，胞浆丰富，吞噬多个成熟红、幼红细胞及血小板，诊断为嗜血细胞综合症；予以抗炎、输血、升白细胞及对症支持治疗后病情好转出院。出院后仍反复发热，每次发热前多有受凉感冒史，每次发热15-20天，发热多在38-40℃，偶伴双膝关节疼痛，高热时伴畏寒，偶有恶心,呕吐胃内容物，不伴其他不适, 此后先后18次在当地及我院和北京协和医院住院，4次淋巴结活检、3次骨髓细胞学检查、2次胃镜，病毒全套、狼疮全套、ENA全套、自身免疫性肝炎全套、抗核小体抗体均阴性；肿瘤标志物正常；诊断不明，予以抗感染、制酸、护胃、对症支持治疗。

疑难病例讨论模板

疑难病例讨论姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：讨论日期：讨论地点：主持人：（姓名、职务或职称）参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）讨论目的：参与讨论内容：住院医师： 1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期 2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史 3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。 4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。 5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题 6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。）记录人应详细地记录每位医师的发言。主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。记录者签名：

主持人签名：记录日期：参加人员签字：

疑难病例讨论制度

疑难病例讨论制度一、目的为了使疑难病尽早确诊，并提出合理的治疗措施，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定疑难病例讨论制度。二、定义凡科内遇疑难病例讨论的流程标准。三、职责 1.医务部主任负责制定和修订疑难病例讨论制度。 2.超声科医师负责执行疑难病例讨论制度。 3.超声科主任负责监督和检查本科室对疑难病例讨论制度的执行。 4.医务部主任监督和检查全院疑难病例讨论制度的执行。 5.医疗院长、院长负责监督检查医务部主任疑难病例讨论的执行。四、程序 1.讨论对象各种疑难病例、诊断不明确的病例、病情复杂的病例。 2.讨论提出疑难病例讨论由主管医师提出，科主任主持，本科医师参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务部，医疗院长参加或者由医务部组织全员性讨论。 3.讨论前准备

讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员，参加讨论人员应查阅相关医学资料，认真准备。 4.讨论程序 ①讨论时由经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；主旨医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。 ②科内疑难病例讨论由三级医师主持，负责介绍解答欧冠病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。 5.讨论记录疑难病例讨论应有记录，讨论由经治医师负责记录和登记，将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等。将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，确定性或结论性意见。

疑难病例讨论2017

外二科疑难病例讨论患者男性，51岁，因摔伤头部、左肩等处后头晕头痛1小时入院。初步诊断：1、双侧颞叶脑挫裂伤 2、颅底骨折； 3、双肺挫裂伤 4、左侧锁骨骨折； 5、左侧第2-9肋骨骨折； 6、全身多处软组织擦伤。入院情况：病人诉1小时前摔伤头部、左肩等处，头部先着地，当时出现一过性神志不清，清醒后对受伤情况不能回忆。受伤后感头晕头痛；感恶心，无呕吐。下全身多处擦伤创面少许渗血。入院查体：强迫体位，神志清楚，面色苍白，表情痛苦，左颧部可见一面积约3.0×3.0cm2软组织红肿，局部血肿形成不明显，触痛明显，无波动感；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，左外耳鼻见少许血性液体流出，口腔内少许积血；胸部对称，胸廓挤压综合征阳性；左侧胸背部少许青瘀，左胸叩压痛明显；骨擦音骨擦感明显；左胸呼吸音略弱，右侧胸部检查无叩压痛，双肺暂未检及明显干湿性啰音；左肩部明显肿胀，局部皮肤少许青淤，左锁骨前皮肤触压痛（+）；局部骨擦音，骨擦感明显，左锁骨肩峰端弹性隆起不明显，局部压痛（+），左肩关节活动受限，左上肢无明显麻木，末梢血运好。入院检查：急诊头颅及颅底CT平扫及颅底重建示：1、疑似双侧颞叶脑挫裂伤，建议复查； 2、左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶窦及左侧乳突气房积液； 3、考虑右侧中耳乳突炎症；4、双侧筛窦及上颌窦炎症；鼻中隔偏曲；5、左侧眼眶外侧壁改变：陈旧性骨折？骨瘤？6、左侧泪腺后方占位性影：考虑脂肪瘤。胸部摄片示：1、左侧第 2-9肋骨骨折；左侧锁骨骨折；2、肺挫裂伤。腹部B超暂未见异常。病情演变： 2017/5/5入院当天（12:40）：患者有头晕头痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，有左耳漏，诉左肩部轻度疼痛伴轻度肿胀，左腰背部轻度疼痛，左侧背部有皮下捻发感。医嘱暂禁食，绝对卧床休息，中流量吸氧4L/min，及抗炎抗破、营养脑神经、消肿镇痛、测八联重症监护治疗。（13:30）：患者诉左肩部及左腰背部中度疼痛，疼痛评分6分，遵嘱曲马多100mg肌注，并实施疼痛护理。（14:40）：检验科电话报告危急值D二聚体28.19mg/l，报告医生，遵嘱地塞米松10mg静推。 2017/5/6入院第2天复查胸部CT示：1 左侧锁骨远端粉碎性骨折，左侧第2-10肋骨多发骨折伴左侧液气胸（肺压缩约10%）、胸壁挫伤积气，右侧少量胸腔积液；2 左肺下叶肺挫裂伤、膨胀不全；头颅CT平扫示：1 双侧颞叶稍高密度影消失；2 左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶窦、左侧乳突气房积液，蝶窦积液较前增多；3双侧筛窦及上颌窦炎症；鼻中隔偏曲；双侧鼻骨骨折；患者仍有轻度头晕头痛，左肩部轻度肿胀及疼痛，左腰背部轻度疼痛，无左耳漏。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，停禁食，改流质饮食，遵嘱超声雾化吸入。无明显呼吸困难症状，生命体征平

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