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医保经办机构提升经办服务能力的思考

医保经办机构提升经办服务能力的思考
医保经办机构提升经办服务能力的思考

医保经办机构提升经办服务能力的思考

医疗保障局在提升经办服务能力过程中,首先重视党员干部的“领头羊”作用;作为关注民生、服务群众的新生机构,从动员队伍团结协作,强化组织意识,培养大局观,到坚持政治理论学习与业务学习,领导班子带好头,职工学到真本领,再到“讲规律、严律己”,统一思想,查摆整改等等,都是在提升经办服务能力道路上一次次勇敢的尝试。医保局自2019年3月成立后,受到群众投诉0起,回访满意度达到100%,职工医保、居民医保、新农合各项工作有条不紊,经办流程、惠民政策推陈出新,这都是勇敢探索后成效初见。下一步,休宁县医保局将把握“融杭”契机,在提升业务能力、培养创新思维、强化监督管理方面再下苦功,实现经办服务能力大步流星。

1休宁县医保经办机构现状

1.1经办队伍经验丰富,但复合型人才较少

休宁县医疗保险管理中心和新型农村合作医疗管理中心是休宁县医疗保障局下属医保经办机构,现有工作人员人,平均年龄多岁,全部都具有5年以上经办实践经验,应该是一支经验丰富,业务娴熟的优秀队伍。但复合型人才少,只能就业务做业务,分析数据能力不足。

1.2经办任务艰巨

截至2019年3月底,我县参加医疗保险共万人(其中城镇职工、

居民和新农合医保的人数分别为万人、万人和万人),范围覆盖全县,并包涵外来务工人员、长期居住外籍居民和新生儿,基本实现全面参保。统筹区内共有定点医院家,定点药店家。仅2018年年度,全县共享受医保待遇人次,医保基金支付万元,经办任务十分艰巨。

2.经办服务中存在的问题和困难

2.1经办人员不足

随着医保制度不断完善,服务要求不断提高,经办任务也越来越重,这就要求经办人员不仅业务要熟练,而且要有对医疗费用相关数据进行分析、思考的能力。同时缺少擅长计算机、政策法规、医疗卫生方面的复合型人才也为经办服务工作带来不小的挑战。

2.2信息系统亟待升级

医保中心使用的沈阳东软社会保险管理信息系统,新农合使用的是湖南泰阳新型农村合作医疗管理信息系统,两个信息系统各自为战,虽然就眼前看可以处理相关业务,但完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度已是迫在眉睫,急需建设一个完善、便捷、稳定的信息系统支撑经办工作。

2.3缺少专业的监管队伍

对“两定”机构的监管,医保经办机构总是心有余而力不足。定点医疗机构的不规范不但会造成基金亏损,也让群众看病难、看病贵问题得不到解决。虽然可以通过巡查、抽查,审核医疗费用等方式管

理定点医疗机构,却是治标不治本,需要成立一支专业的稽查队伍,从改革医保支付方式、规范医疗服务价格等多个方面规范“两定”医疗机构运营。

2.4部门合作未能形成高效的联动机制

部门间高效的联动机制能发挥出1+1>2的效果。例如办理参保登记业务,需要教育、税务、基层单位合作,才能保证全民参保,应保尽保;管理定点医疗机构,需要卫健、药监、公安等部门合作,才能预防风险,保障基金安全。但是,部门合作中,医保经办机构常常陷入孤军作战的困境。部门之间互通不畅,信息不通,甚至遇到矛盾和责任时相互推诿,增加了经办工作的难度。

3提升经办服务能力的建议

3.1把握“融杭”契机,引入杭州都市圈先进模式

休宁县“融杭”活动中,医保局积极响应融杭号召,先声夺人,邀请党校教授举办专题讲座,并组织干部赴临安医保经办机构实地考察。下一步,应在深入了解杭州医保的先进模式基础上,结合休宁县的优势和缺陷,展开讨论,通过划分管理职责,经办服务分工,优化经办流程,探索出一条提升经办能力的新路子。

3.2加强业务培训,提升经办实力

医保业务专业性强,对医疗、财会、保险、计算机等方面知识要求较高。应根据职责不同,对各个岗位负责人进行系统的业务培训,提升经办实力。

3.3提升团队能力

众人拾柴火焰高,要重视团队力量,并在四个能力上做足功课。一是注重培养干部的管理能力。要求科室负责人先一步学习,多一点锻炼,强化管理意识,提高管理水平。二是注重培养党员的执行能力。全体党员要充分发挥先锋模范作用,以良好的精神面貌服务群众。三是注重培养团队的协作能力。通过开展业务交流,岗位互换锻炼,搭建共同的交流平台,在工作中互帮互助,在生活中互敬互爱。四是注重培养个人的创造能力。开拓思路,解放思想,是医保局提升经办服务能力的制胜法宝。医保团队在工作中应积极接纳新事物,能快速掌握如网上办事平台等新生的工作和学习方式,同时在经办服务方式上能够创新,达到便民惠民的目的。

3.4引入科技含量高的智能经办方式

利用科学技术改革经办方式,在很多大城市已经屡见不鲜,但我县经办服务绝大部分工作还要依赖人工。如果能引进科技手段,实现网络服务、智能审核办事系统等经办方式,对提高工作效率,方便群众大有益处。

3.5提高医保经办机构公信力

医疗保障目前只能做到基本保障,不能面面俱到。医保政策得到了绝大多数群众的认可,但仍会有群众不理解,不支持的地方。因此,需要加强经办机构的公信力,得到社会的认可,保持在群众心中的优质形象。这要求经办服务机构履行职责,言而有信,以民为本,依法办事,透明公开。因此,建设一个公信力强的医保经办机构,对提升

经办服务能力尤为重要。

基本医疗保险管理自查报告

2011年度医疗保险工作自查报告 在社保局的监督指导下,在院领导关心支持下,通过本院医保管理 小组成员和全院职工的共同努力,各项医保工作和各种医保规章制度都 日趋完善,步入正规,根据上级要求,院组织医保管理小组对2011年度的基本医保管理工作进行了全面的自查,现将自查工作情况作如下汇报: 一、医疗保险基础管理: 1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织,并有 专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。 2、各项基本医疗保险制度健全,相关医保管理资料具全,并按规范 管理存档。 3、医保管理小组定期组织人员分析本院门诊住院参保人员各种医疗 费用使用情况,如发现问题及时给予解决,组织不定期的医保管理情况 抽查中发现问题及时纠正。 4、医保管理小组人员积极配合社保局对医疗服务价格和药品费用的 监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。 二、医疗保险服务管理: 1、本院提倡优质服务,设施完整,方便参保人员就医。 2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价,并提供费用 明细清单。 3、对就诊人员进行人卡证的身份验证,杜绝冒名就诊等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目等事先都证求参保人员同意,并鉴定知情书。 5、严格按照医保标准填写门诊就诊登记和相关资料记录。 6、严格按药品监督部门的要求从正规渠道购进药品。 三、医疗保险业务管理: 1、严格执行基本医疗保险用药管理规定,严格执行医保用药审批制度。 2、按基本医疗保险目录的要求储备药品 3、不定期抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况严格按规定执行。 4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。 5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。 四、医疗保险信息管理: 1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要,日常维护系统较完善,新政策出台或调整政策及时修改,能及时报告并积极排除医保信息系统 故障,保证系统的正常运行。 2、对医保窗口工作人员加强医保政策学习,并强化操作技能。 3、本院医保信息系统数据安全完整准确。 五、医疗保险费用控制: 1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。 2、每月医保费用报表按时送审,费用结算及时准确。 六、医疗保险政策宣传: 1、本院不定期组织医务人员学习医保政策,及时传达和贯彻相关医 保规定,并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

医疗保险管理制度措施

医疗保险管理制度 措施

医疗保险管理制度、措施 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、离休干部医疗管理措施 4、医保办公室人员行为规范 5、医保工作定期总结分析制度 6、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 (一)机构管理 1.建立医院医保管理小组,由组长负责(组长由副院长担任),不定期召开会议,研究医保工作。 2、设立医院医保办公室(以下简称“医保办”),并配备2—3名专(兼)职管理人员,具体负责本院医疗保险工作。 3.贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5.及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,公布举报奖励办法和监督电话,公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉,努力化解矛盾,保证医疗保险各项工作的正常开展。 (二)医疗管理制度

1.严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时,应扣留医疗保险证(有代取药证明的除外),及时报告医院医保办,医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理用药,合理检查,合理治疗,合理收费”的原则,病历、处方、检查单等书写规范。 3.药品使用需严格掌握适应症。 4.收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情。 5.出院带药严格按规定执行。 (四)、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时,收费处要及时做好详细登记工作,登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号,或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续,避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后,各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成;由护士核对、录入并执行医嘱;诊疗项目及费用的录入必须正确无误,对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的,追究科室负责人责任。

关于医疗保险的认识

江西师范大学 《社会保障学》期末考核 —关于农村医疗保险的认识 姓名:万国琴 学号:0811020528 班级:人力资源管理 指导老师:吴雪平 时间:2010-12-20

目录 一、前言 (3) 二、农村医疗保险现状 (3) 1、农村保障水平低 (3) 2、农村投资不足,城乡差距大 (3) 3、“因病致贫”现象严重 (3) 4、新型农村合作医疗制度存在很大的缺陷 (4) 三、我国农村医疗保险存在的问题 (4) 1、新型农村合作医疗制度的法制建设滞后 (4) 2、政府职能不明确 (4) 3、合作医疗等经办机构的工作不够规范 (5) 4、医疗费支出增长迅猛, 加重了患病农民的负担。 (5) 5、医疗卫生资源配置不合理 (5) 6、新型农村合作医疗筹资困难 (6) 四、完善我国农村医疗保险的改革措施 (6) 1、扩大医疗保障覆盖面,重视空缺群体与弱势群体 (6) 2、加强对医疗机构的监管,控制医疗费用的过度上涨 (7) 3、农民基本医疗保障以重大疾病为保障重点。 (7) 4、建立医疗救助制度, 加强卫生扶贫工作 (8) 5、政府加大投入,并出台法律法规 (8) 6、加强宣传,努力引导农民自愿出资参加合作医疗 (9) 五、小结 (9)

一、前言 随着我国经济的发展,我国的社会医保制度逐步完善。社会医疗保险已由城镇扩展到农村。使农村因病返致贫,因病返贫的现象得到了缓解。但由于制度的不完善等原因,社会医疗保险在农村发展的参差不齐,覆盖面也极为狭窄。农村医疗保险问题是我国农村面临新经济形式下急需解决的一个战略问题,它直接关系到我国农村乃至整个社会的繁荣与稳定,建立健全的农村医疗保险制度势在必行。因此如何改善我国农村医疗制度存在的问题是当前的关键所在。 二、农村医疗保险现状 1、农村保障水平低 我国农业人口占全国总人口的63.91%, 而在农村100 个人中, 只有12 人不同程度地享有商业或社会统筹医疗保险, 在大中城市这个数字则为54。从1999 年正式实行的社会保障改革, 至今已有10.895万人受益, 其中近65%都是城镇的企业职工和退休人员, 而农民享受的社会保障率极低, 作为各种商业和社会保险中覆盖面最大的社会统筹大病医疗保险的覆盖率不足20%。而且,农村79%的农民自费医疗,保障水平低中国社会保障仅仅在城市开展是远远不够的, 使广大农民享受到社会保障是我国经济建设的重要环节之一。 2、农村投资不足,城乡差距大 多年来, 我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路, 长期以来我国城乡卫生资源配置失衡,占全国70%的农村人口却只占有30%的卫生资源。农村医疗保险资金严重不足。随着农村税费改革的开展, 地方财政吃紧, 许多村的集体经济已所剩无几, 对农村卫生机构的补贴减少, 农村卫生资源将更加匮乏。3、“因病致贫”现象严重 目前, 在我国广大农村地区, 医疗服务供给逐渐市场化, 自费医疗制度仍然占主导地位, 农村医疗服务费用不断上涨, “因病致贫”、“有病难就医”在农村已不是偶然现象, 农民对看病就医心存隐忧。近年来农民医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。许多农民已无力承担日益增长的医疗费用,形

定点医疗机构医保管理制度

定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 (一)机构管理 1.建立医院医保管理小组,由组长负责(组长由副院长担任),不定期召开会议,研究医保工作。 2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”),并配备2名专职管理人员,具体负责本院医疗保险工作。 3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5.及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱),保证医疗保险各项工作的正常开展。 (二)医疗管理制度 1.严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时,应扣留医疗保险证,及时报告医院医保科,医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,合理收费”的原则。 3.药品使用需严格掌握适应症。 4.收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情需要。 5.出院带药严格按规定执行。 (三)药房管理制度 1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格,按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督。 3.确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品。 (四)财务管理制度 1.认真查对参保人员的医保病历、IC卡,把好挂号、收费关,按市医保中心医保费用管理的要求,准确无误地输入电脑。 2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作,并按医保规定提供相关资料。 3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。 5.对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务室做到耐心接待,认真解释,不推诿。 (五)信息管理制度 1.当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知医保科,由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,告知持卡人到市医保中心查询。 2.当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知医保科,由

杭州市城镇居民基本医疗保险宣传资料(大学生分册)

城镇居民基本医疗保险宣传资料 (大学生分册) 一、大学生参加的城镇居民基本医疗保险有什么特点? 一是大学生参加的城镇居民基本医疗保险(以下简称大学生医保)是政府主办的非营利性的社会医疗保险。大学生所缴纳的医保费全部纳入财政专户管理,专款专用,经办机构不得从中提取任何费用。 二是财政补贴力度大。大学生医保政策体现了政府责任,大学生医保费缴费标准为每人每年120元,其中学生个人缴纳30元,财政补贴90元。在杭高校就读的大学生,不论是否为本市户籍,均可参加大学生医保,均可享受同样的政府补助。 三是参保没有“门槛”。大学生参保不需要事先体检,符合参保条件的各类学生均可参加大学生医保,保障的重点恰恰是大病、重病患者,因病休学但仍保留学籍的大学生也可继续参加城居医保。 四是保障没设封顶线。大学生医保住院统筹基金支付不设最高支付限额,可以较好地缓解那些长期患病和患重大疾病大学生的经济负担。 五是就医结算十分便捷。每年入学的新生,在规定时间内参保后,从当年9月1日起就开始享受待遇,没有免赔期的限制,即参保即享受。同时,参保的大学生不再限定在校办医院或少数合同医院就诊,可以在市区定点医疗机构范围内选择住院治疗及规定病种门诊医疗,且无需个人预先全额垫付医疗费。

二、哪些大学生符合大学生医保参保条件? 符合大学生医保参保条件的大学生(以下简称大学生),包括本市行政区域内各类全日制高等学校(包括民办高校)、科研院所(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生、研究生。 在杭就读的外籍留学生、已参加本市社会保险任一险种和省、市、区子女统筹公费医疗的本市区户籍学生不纳入大学生医保保障范围。 三、参加大学生医保可享受哪些待遇? 参加大学生医保的学生,可享受住院和规定病种门诊医疗保险待遇。 四、如何办理参(续)保手续? 符合参保条件的大学生,应在每年的9月1日至10月15日,由学校统一办理参(续)保登记和保费代缴手续。新符合参保条件的大学生,应在纳入参保范围的3个月内,按规定办理参保手续。大学生转学或退学的,所在高校应及时到市医保经办机构为其办理注销登记手续。 五、参保期间个人基本信息发生变化如何办理? 参保期间大学生的姓名、身份证号码等基本信息发生变更的,应及时持变更后的身份证原件和复印件至市医保经办机构办理变更手续。

基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范文

基本医疗保险定点医疗机构 医疗服务协议范本 (试行) 甲方: 地址: 邮政编码: 联系电话: 乙方: 地址: 邮政编码: 联系电话:1 抚顺市社会保险事业管理局 2016年1月

为保证基本医疗保险制度实施,保障参保人员的合法权益,规范定点医疗机构的医疗服务行为,构建和谐医、保、患关系,根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《辽宁省基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策,甲乙双方经过协商,就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定,保证参保人员享受基本医疗保险服务。 第二条乙方提供医疗服务的对象包括:本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险,异地就医的参保人员。 第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括:门诊、门诊特殊病等医疗服务,乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。 第四条甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规,正确行使职权,有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况,举报或投诉对方工作人员的违法行为,向对方提出合理化建议。 第五条甲方应当履行以下义务: (一)及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况,并接受乙方咨询。

(二)加强医疗保险基金管理,完善付费方式及结算办法,及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 (三)组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。 第六条乙方应当履行以下义务: (一)建立健全医疗保险管理服务部门,配备专职管理人员,明确并履行管理职责,配合甲方开展医疗保险管理工作。 (二)为参保人员提供合理、必要的医疗服务,并合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长,减轻参保人员个人负担。 (三)向甲方提供与基本医疗保险有关的材料,即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息,保证材料和信息的真实、准确、完整。 第七条本协议确定的量化指标与人社局组织的年度考核挂钩,甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。 第八条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险政策宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌,并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。 第九条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。 甲方定期或不定期开展监督检查,并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。 乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询

杭州市基本医疗保险问题汇总

基本医疗保险问题汇总 问:基本医疗保险基金不予支付的范围 答:1、在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的; 2、未经登记备案在非定点医疗机构和零售药店就医、购药的; 3、因违反法律法规的行为,或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的; 4、出国、出境期间发生的; 5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的; 6、纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的; 7、纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的; 8、其它应当由赔偿责任者支付的。 问:就医期间哪些费用应由个人承担? 答:个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。 自费:是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如:生活用品费、陪客费、自费药品费等。 自理:是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目(含特殊检查、特殊治疗),以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等,需先由个人支付一定比例或额度的费用。如按照杭州医保规定,医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描(MRI)10%,药品目录中阿奇霉素5%等。 自负:是指符合基本医疗保险开支范围,按规定应由个人承担的普通门(急)诊、规定病种门诊和住院医疗费。 问:如何办理登记备案手续? 答:在职职工由用人单位填写《参保人员长住外地登记表》并加盖单位公章,其他人员应携带本人身份证(或市民卡)至杭州市或区医保经办机构办理长住宁波登记备案手续,备案时需注明在宁波居住的详细地址、邮编、联系电话。委托他人办理的需同时出示代理人身份证。 问:何谓灵活就业人员? 答:灵活就业人员是指杭州市区户籍,法定劳动年龄段内,按规定参加城镇职工基本养老保险,尚未办理按月领取职工基本养老金手续的城乡居民,以及非杭州市区户籍,原已参加杭州市区职工医保并累计缴费满10年,现与用人单位终止或解除劳动关系的人员。 问:如何办理登记备案手续? 在职职工由用人单位填写《参保人员长住外地登记表》并加盖单位公章,其他人员应携带本人身份证(或市民卡)至杭州市或区医保经办机构办理长住上海登记备案手续,备案时需注明在上海居住的详细地址、邮编、联系电话。委托他人办理的需同时携带代理人身份证。 问:农民工医保待遇如何? 答:农民工的普通门(急)诊不享受医保待遇。发生的符合医保开支范围的住院(含家庭病床)和规定病种门诊医疗费,按职工医保的有关规定结算。 其中,最高限额根据农民工医保的实际缴费年限确定:累计缴费年限不足1年的,最高

管理式医疗保险模式

管理式医疗保险 管理式医疗保险是把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金 (保险保障)结合起来,通过保 险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。 管理式医疗模式的核心就是保— 险与医疗服务提供者成为利益共同体,这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险, 降低 费用的根本原因。 主要内容 一、 医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合, 管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者 直接拥有自己的医院和诊所; 二、 采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、 三、成 立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、 理式医疗保险除了提供医疗服务以外, 还将预防和保健也加入其中, 保险,这样可以促进健康,降低患病风险,从而减少疾病支付费用。 成功控制 医疗费用和保证医疗服务质最,满足医疗需求的目标。 起源 管理式医疗保险起源于上世纪 60年代的美国,即蓝盾与蓝十字计划。 它是一种集医疗 服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式, 关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管 理。简而言之可以概括为,在传统的医疗保险模式下,作为承保方的保险公司处于第三方位 置,只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任, 这样势必导致医疗费用的不可 控。而在管理式医疗保险中,当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客 户全部的医疗服务时, 他就接受和承担了相当大的一部分 经济风险。通过医疗机构承担以固 定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险, 在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费 用二者之间就会更富有成效。 量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽如人意。 尽管美国推出了各种扶持 弱势群 体的医疗补助计划,但仍有多达15%的人被排除在医疗保险体制之外。 整个医疗体制效率低、 浪费大,公平性较差、分配不合理,这些问题多年来困扰美国社会。 由于没有全国性的医疗健康制度,美国大多数人看病都是通过雇主或自行购买医疗保 险,生病后到医 疗服务机构就医, 而医疗费用则由医疗保险组织向医疗服务机构支付。 一过程中,医疗费用的支付 方式以及对医疗服务的管理极大程度上左右着医疗体系的效率。 由于缺乏统一协调管理,这种体制造 成了极大的资源浪费和严重的公平性欠缺。 风险共负、费用分担; 计量和评估。同时管 将疾病保险转化为健康 管理式医疗保险实现了 美国管理式医疗保险的主要做法: 美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员, 面 拥有极大自由。但美国医疗体制缺陷也十分明显,素以高投入、 是卫生总 费用、人均医疗费用或总费用占 国内生产总值 的比例, 病人在选择医疗服务方 低产出而闻名于世。无论 美国均为全世界最高。 但衡 在这

杭州市医保政策

一、门诊待遇 1、门诊起付标准(一个结算年度内累计计算) 在职人员:1000元 企业退休人员:300元 其他退休人员:700元 建国前老工人:2010年7月1日起不设起付标准 2、超过起付标准,符合医保开支范围费用的个人承担比例 二、规定病种门诊和住院 住院起付标准及符合医保开支范围费用的个人承担比例 注: 1、一个结算年度内,只设置一个住院起付标准

2、一个结算年度内,家庭病床和规定病种门诊医疗费按住院结算,但不设起付标准。 3、规定病种:指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。 4、2010年7月1日起建国前参加革命工作的老工人不设住院起付标准。 三、家庭病床 ●申请建立家庭病床的条件 1、脑血管意外,肢体肌力在3级及以下者; 2、骨折牵引固定需卧床治疗者; 3、恶性肿瘤晚期者; 4、长期卧床不起或80周岁(含)以上老人患慢性病需要连续治疗者。 ●申请建床登记手续 由建床机构家庭病床责任医师填写《杭州市基本医疗保险家庭病床建床登记表》,加盖建床机构公章后,附参保人员证历本、市民(医保)卡到医保经办机构办理. ●结算和报销 1、建床周期 一般不超过90天,确需继续建床治疗的,须重新办理登记手续,但每一结算年度累计不超过180天2、结算 (1)符合基本医疗保险开支范围的医疗费,按一次住院结算; (2)不设起付标准; (3)病人年度内最高限额包括家庭病床医疗费、规定病种门诊医疗费和住院医疗费; (4)建床治疗期间,因建床机构条件限制,无法提供有关检查、治疗和药品的,可由建床机构转至相应的定点医疗机构检查、治疗,其费用由建床机构报销并记入家庭病床费用;

医疗保险、医院寡头与医疗服务价格扭曲

【专题名称】社会保障制度 【专题号】C41 【复印期号】2011年03期 【原文出处】《财贸经济》(京)2010年10期第100~105页 【英文标题】Medical Insurance, Hospital Oligopoly and Distortion of Medical Service Price 【作者简介】张二华,上海财经大学经济学院博士研究生,浙江万里学院讲师;李春琦,上海财经大学经济学院教授、博士生导 师,上海200433;吴跃进,浙江万里学院副教授,宁波315100。 【内容提要】由于医疗服务市场的特殊性以及医疗服务价格管制的自身特点,政府对医疗服务市场的管制并没有影响到医院的市场主体地位,这在我国目前医院结构体系下形成了医疗服务市场的寡头竞争结构。医疗保险所引致的医疗服务消费成本的外部性 是影响医院寡头竞争均衡条件下患者需求结构的重要因素,现有医疗保险制度增加了患者对高级别医院的需求,导致较高 的均衡医疗服务价格水平,并恶化了未参与医疗保险患者的就医环境。因此,引入竞争机制改变现有医疗服务市场结构, 中图分类号:F224.9 文献标识码:A 文章编号:1002-8102(2010)10-0100-06 一、引言 随着医疗服务市场需求结构的变化,医疗服务价格出现了过快上涨,“看病难、看病贵”已成为我国医疗服务市场一个 较为突出的问题。①一方面,三级医院就诊患者比重不断上升,导致就诊时的排队候诊时间过长,“看病难”问题十分突出,对 这类医院所提供的医疗服务需求的增加同时也导致了医疗服务价格的快速上涨,“看病贵”日益凸现;另一方面,同一地域空间 上的二级医院和一级医院等基层医院门庭冷落,医疗设备陈旧,人才流失,医疗服务的供给能力、质量与三级医院的差距日益拉 大,这又进一步促使患者对三级医院提供的医疗服务需求的增加,从而使“看病难,看病贵”问题更为严重。所以,“看病难、 看病贵”同患者对不同级别医院供给的医疗服务需求结构的变化不无关系,明确影响患者需求结构变动的原因是解决“看病难、 看病贵”问题的关键所在。 医疗服务费用的增长是一个全球性的普遍现象(Murrary等,1994)。医疗服务市场的竞争结构对医疗服务价格水平具 有重要影响,医疗服务市场集中度与其价格水平正相关(Connor等,1997;Dranove和Ludwick,1999;Krishnan,2001)。新 的进入者会导致医院间的竞争性增加,进而降低医院利润,但其效应的大小随进入者的数量递减(Abraham等,2003)。虽然我 国政府对医疗服务市场存在较为严格的管制,但由于我国医疗价格管制的自身特点和医疗服务市场的特殊性,医院在医疗服务价 格决策方面依然具有很大的自主权,医院仍然是市场的主体。本文将从市场需求结构的视角,分析我国医院间竞争行为及其对医 疗服务价格的影响,国内对此方面的研究文献较为罕见,有关医疗服务价格过高的研究大多只停留在国家对医疗服务市场调控、 医院管理以及医务人员的道德素质等层面(郝模,2006;沈国方,2006;朱恒鹏,2007)。此外,医疗保险制度对医院及患者行 为有着明显的影响,进而还会对医疗费用水平的高低产生重要影响(Michael,2003;Pollack和Zeckhauser,1996)。医疗保 险的支付机制是导致住院患者日均费用增加的一个重要因素(Sloan,1988)。我国学者也对医疗保险同患者的医疗费用的关系作 了实证分析,并认为其存在会在一定程度上增加患者的医疗费用水平(罗仁夏和吴彬,2006;冯启明等,2001)。我们认为,在 我国目前的医疗保险制度条件下,患者在不同级别医院就医的赔付率上无明显差异,这样由医疗保险所产生的医疗服务消费成本 的外部性,必然导致医疗服务市场竞争的均衡结果是对高级别医院提供的医疗服务的过度需求和较高的医疗服务价格水平,所以 这种医疗保险制度导致的特殊市场需求结构是产生所谓“看病难、看病贵”问题的重要原因之一。 二、医疗服务市场寡头竞争结构的成因 我国政府对医疗服务市场一直存在着严格管制,以确保医院作为非盈利性机构为医疗服务这种特殊商品提供普遍服务。 但是由于我国医疗服务价格管制的特点和医疗服务市场的特殊性,政府部门的管制并没有真正改变医院的市场主体地位,这主要 表现在以下几个方面: 首先,患者和医院间的严重信息不对称。医疗服务行业的专业性强,医院和患者之间存在严重的信息不对称,这就给予 了医院在疾病诊断和治疗过程中很大的主动权。医院可以利用价格上限相对较高、利润空间较大的医疗服务同具有同等治疗效果 但价格管制较严格、利润空间相对较小的医疗服务项目之间进行替代,通过药物治疗和服务性治疗之间的替代,不同药品之间的 替代以及医疗服务项目的分割等提高向患者的收费。这也解释了医院为何乐于新的医疗项目和新特药品,因为价格管制部门对于 这类新的医疗项目和新特药品缺乏准确的成本信息,管制部门制定的价格上限较高,利润空间大。 其次,医疗服务产品需求的特殊性。和普通商品的需求不同,医疗服务的需求是由医院决定的,因为医院首先为患者提 供疾病诊断服务,然后再根据诊断结果提供相应的治疗方案,正是这些治疗方案决定了患者对不同的医疗服务项目的需求。所 以,在医疗市场上,医院既是产品的供给者,同时又是产品需求的决定者(Arrow,1963)。这样医院就可以在遵守价格管制部门 有关单个医疗服务项目价格管制条件下,通过增加或减少辅助性治疗项目或者对主要医疗服务项目进行分割来控制患者有关某一 疾病的总的医疗费用水平,对单个医疗服务项目的价格管制未能改变医院有关疾病诊治服务的总费用决定权,医院仍是医疗服务 总体费用的决定主体。 最后,医疗服务产品的捆绑销售。患者就某一疾病到医院就诊,事实上是接受了医院一系列医疗服务产品,这一系列产 品作为一个有机整体,患者由于缺乏相关的专业知识不能对其进行分割并分别选择不同的医院作为其供给者;此外,不同医院对 同一患者就同一疾病所做出的具体诊治方案是不兼容的,所以患者通常不能就某一医院具体诊治方案的一部分到另一医院去完 成,除非其重新接受后者所有具体诊治方案,因此,医院向患者提供医疗服务产品具有捆绑销售的特性。②在这种捆绑销售条件

杭州市医保管理信息系统实施案例

杭州市医保管理信息系统实施案例 编者按:医疗保险制度改革涉及面广,政策性强,操作难度大,而杭州市作为浙江省的省会城市及浙江省医疗保险改革的试点城市之一,工作难度更大。那么杭州市是如何在一年内将75万参保职工、上万家参保企业纳入医保信息管理系统的呢? 2000年9月28日,杭州市劳动和社会保障局经过对投标单位的摸底和考察,对杭州市城镇职工基本医疗保险管理信息系统项目进行招标。招标内容涉及技术咨询、软件开发、系统硬件集成、系统维护人员的培训以及售前和售后服务等多方面内容。东软软件股份有限公司一举中标。 按照整个工作计划,在2001年11月,要将75万参保职工、上万家参保企业、100多家定点医疗机构纳入杭州医疗保险信息管理系统内。 七分需求三分开发 前期的规划和设计工作是整个系统实施的基础,同时杭州医保管理信息系统涉及面非常广泛。 在系统设计阶段,需要考虑75万参保职工账户的建立、上万家参保企业医疗保险基金的征缴、上百家定点医疗机构医药费用的审核与偿付、医疗保险基金的监控、征集比例的测算等多种问题。 在需求分析阶段,又有省劳社厅、省卫生厅、市卫生局、市商业银行、市地税局、省市的定点医疗机构、各定点医疗机构的HIS开发商、市广电、市电信局、参保企业等多家相关部门共同参与。系统庞大复杂,杭州劳动和社会保障局和东软都投入了最强大的力量。 经过详细的需求分析、各部门大量的沟通和项目会议,初步确定了杭州医保项目的实施范围,决定以广电线路为主干线路,以电信线路为备份线路,采用磁卡作为医保卡,系统采用C/S结构,以大集中模式来搭建医保系统。 系统功能网络化联动 杭州医保管理信息系统以市医疗保险服务中心为中心,覆盖了银行、地税、工商、定点医疗机构、定点药店、参保企业等多家单位和个人,主要包括参保对象管理子系统、基金管理子系统、费用审核管理子系统、账户管理子系统等11个系统。其中医院端动态链接库子系统主要为医疗中心管理系统与医院管理系统

我国医疗保险历史沿革及其发展方向

我国医疗保险制度的历史沿革 公费、劳保医疗制度的建立与发展 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。 1952年8月,政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政,因此,这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险,它是我国劳动保险制度的有机组成部分,是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。 我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。这一改革的过程大致可以分为三个阶段: 第一阶段:1992年以前,以控制费用为中心,对公费、劳保医疗制度进行改革完善 (1)1985年以前,主要针对需方,实行费用分担措施。例如,个人要支付少量的医疗费用,即所谓的“挂钩”,但各地分担的比例不同,一般为10%--20%。此后,职工个人的费用意识有所增强,在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。 (2)1985年—1992年,重点转向对医院进行控制,加强对医疗服务供方的约束。 所采取的主要措施有:①改革支付方式,将经费按享受人数和定额标准包给医院,节支留用,超支分担,激励医院主动控制成本和费用开支;②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录,以控制药品支出;③加强公费医疗和劳保医疗的管理,即提供经费的政府和享受者所在单位等,都要承担部分经济责任。 除此之外,一些地区还建立了大病统筹制度,即以地区和行业为单位,由企业缴纳保险费,形成统筹基金,对发生大额医疗费用的患者给予补助,使医疗保障的社会化程度有所提高,企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。 这些措施对控制费用的迅速增长,缓解经费紧张和企业之间的不公平现象,起到了一定的作用。第二阶段:1992年—1998年,城镇职工医疗保险制度的改革试点 1992年,深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革,从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。为加强对医疗保险制度改革工作的领导,国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》,经国务院批准,在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》,在58个城市进行了扩大试点。我省淮北、芜湖、铜陵三市列入国务院扩大试点城市范围。 几年来,各地的改革试点取得了初步成效,也逐步暴露出一些深层次的矛盾和问题。

河北省基本医疗保险服务监督管理办法(2016)

河北省基本医疗保险服务监督管理办法(2016) 《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》已经2015年12月10日省政府第71次常务会议讨论通过,现予公布,自2016年2月1日起施行。 省长张庆伟 2015年12月21日 河北省基本医疗保险服务监督管理办法 第一条为规范基本医疗保险服务,加强对基本医疗保险服务的监督管理,保证基本医疗保险基金安全,维护参加基本医疗保险人员的合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定,结合本省实际,制定本办法。 第二条本办法所称基本医疗保险,包括职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。 第三条在本省行政区域内提供基本医疗保险服务的医疗机构、零售药店(以下分别简称医疗机构、零售药店)开展基本医疗保险医疗服务,参加基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)就医、购药以及申请享受基本医疗保险待遇,参加基本医疗保险的单位(以下简称参保单位)对参保人员进行内部管理,医疗保险经办机构进行基本医疗保险管理服务,以及县级以上人民政府有关部门对基本医疗保险服务及其有关活动实施监督管理,应当遵守本办法。 第四条县级以上人民政府应当建立健全基本医疗保险服务协调机制,设置由本级人民政府主管负责人和社会保险、卫生计生、财政、审计、食品药品监督管理、物价、公安等部门负责人组成的协调机构,明确有关部门的监督管理职责,及时协调解决基本医疗保险服务工作中的重大问题。 第五条县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作。 医疗保险经办机构按照法律、法规和国家规定,负责基本医疗保险服务的日常管理,并受委托开展基本医疗保险医疗服务的有关监督管理工作。 县级以上人民政府其他有关部门按照规定的职责,负责基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作。 第六条医疗机构应当建立健全基本医疗保险服务管理制度,确定机构或者人员负责本单位基本医疗保险服务的日常管理工作,加强对有关科室及其工作人员的基本医疗保险服务知识培训,不断提高服务水平。 医疗机构有关科室及其工作人员应当按照国家、本省和有关基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的规定以及基本医疗保险服务协议的约定,为参保人员提供及时、

中国人力资源和社会保障部基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本

中国人力资源和社会保障部基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本

基本医疗保险定点医疗机构 医疗服务协议范本 (试行) 甲方: 法定代表人或委托代理人: 地址: 邮政编码: 联系电话: 乙方: 法定代表人或委托代理人: 地址: 邮政编码: 联系电话: 人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订 2014年月

为保证基本医疗保险制度实施,保障参保人员的合法权益,规范定点医疗机构的医疗服务行为,构建和谐医、保、患关系,根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《XX省(自治区、直辖市)基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策,甲乙双方经过协商,就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省(自治区、直辖市)以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定,保证参保人员享受基本医疗保险服务。 第二条乙方提供医疗服务的对象包括:本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民(城乡居民)基本医疗保险,异地就医的参保人员以及其他保障人员。〔1〕 第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括:门诊、住院、门诊特殊病、家庭病床等医疗服务,乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。 第四条甲乙双方应当依照国家、省(自治区、直辖市)及本统筹地区有关的政策法规,正确行使职权,有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况,举报或投诉对方工作人员的违法违规行为,向对方提出合理化建议。 第五条甲方应当履行以下义务: (一)及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况,并接受乙方咨询。 (二)加强医疗保险基金预算管理,完善付费方式及结算办法,及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 (三)组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。

杭州医疗保险个人怎么交

杭州医疗保险个人怎么交 1、个人如何缴纳社保可以以自由职业者的身份上社保(养老+医疗)。 2、参保条件:城镇户口或农转非户口。 3、办理地点:当地社区街道的社保服务点,或区县一级的社保局(劳动保障局)。 4、个人如何缴纳社保问题中所需基本资料:户口本、身份证和复印件,2张1寸照片。 5、缴费标准:以上一年本地社平工资为基础,养老缴费比例是20%,医疗约9%,目前尚有80%和100%两档可以选择。 杭州医保一年交多少钱 缴纳社保有两种方式: (一)个人名义交纳需要到户口所在地社保局申请,其手续包括:本人身份证,近期免冠一寸照片备两张,保费,申请书等即可。且只能办理养老,医疗保险两种。 交纳多少是根据当地去年社平工资进行计算的,且每年都不是一样的。 比如A地社平工资为20000元,那么养老保险交纳额为

20000*20%=4000左右,医疗为20000*10%=2000左右。 另外也规定了最低档和最高档,最低档的交纳不得低于社平职工月平均工资的60%,最高档为职工月平均工资的300%。一般以最低档居多。 另外,养老保险最低交纳年限为180个月即15年,医疗保险至少需要交纳25/30年,达到退休年龄就可以申请享受养老金待遇和医疗报销(只要续费平时也是可以的)。 (二)或者以单位方式代交的身份购买社保。 如果说办理社保,最好通过第二种单位交纳方式比较好一点,因为单位会为我们承担很大一部分费用,进而减轻自己的交费压力。:上月27日-当月17日,其中社保补交时间截止到当月12日6、社保缴费后次月起可以办理医保本和市民卡。 杭州医保刚交能用吗 不能报销。持续交纳医疗保险达半年或一年时间以上才可以使用医保卡并享受报销,条件是需要到指定医院。 《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》 一、职工医保

(金融保险类)杭州市基本医疗保险定点医疗机构名单

杭州市基本医疗保险定点医疗机构名单 序 号 定点医疗机构名称 医疗保险服务范围 普通门诊医疗 住院 基本医疗 少儿基本医疗 离休干部医疗 透析特约医疗 家庭病床 医疗 1 浙江大学医学院附属第一医院(含城站院区) ★ ★ ★ ★ ★ 2 浙江大学医学院附属第二医院 ★ ★ ★ ★ ★ 3 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ★ ★ ★ ★ ★ 4 浙江大学医学院附属妇产科医院 ★ ★ ★ ★ 5 浙江大学医学院附属口腔医院 ★ ★ ★ ★ 6 浙江大学医学院附属儿童医院 ★ ★ ★ 7 浙江省人民医院(含望江山院区、滨江院区) ★ ★ ★ ★ ★ 8 浙江医院 ★ ★ ★ ★ ★ 9 浙江省肿瘤医院(含机场路院区) ★ ★ ★ ★ 10 浙江省中医院(浙江省东方医院) ★ ★ ★ ★ ★ 11 浙江省立同德医院 ★ ★ ★ ★ ★ 12 浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院) ★ ★ ★ ★ ★ 13 中国人民解放军第117医院(含机场路院区、龙井路5号) ★ ★ ★ ★ ★ 14 武警总队杭州医院(之江医院) ★ ★ ★ ★ ★ 15 杭州浙益眼科诊疗中心 ★ ★ ★ ★ 16 杭州市第一人民医院 ★ ★ ★ ★ ★ 17 杭州师范大学附属医院(杭州市第二人民医院) ★ ★ ★ ★ ★ 18 杭州市中医院 ★ ★ ★ ★ ★ 19 杭州市红十字会医院 ★ ★ ★ ★ ★ 20 杭州市第六人民医院 ★ ★ ★ ★ 21 浙江省青春医院 ★ ★ ★ ★ 22 ★ ★ ★ ★ ★ 23 ★ ★ ★ ★ 24 浙江中医药大学附属第三医院(浙江省针灸推拿医院) ★ ★ ★ ★ 25 浙江残疾儿童康复中心(浙江爱福医院) ★ ★ ★ 26 浙江慈爱康复医院 ★ ★ ★ 27 浙江大学校医院 ★ ★ ★ 28 浙江大学校医院紫金港 分院 ★ ★ ★ 浙江大学校医院华家池分院 ★ ★ ★ 浙江大学校医院西溪分院 ★ ★ 31 杭州市第三人民医院 ★ ★ ★ ★ ★ 32 杭州第四医院 ★ ★ ★ ★ ★

医疗保险复习资料_名词解释和简答题

医疗保险复习资料 一、名词解释 1、道德风险:由于保险也使你了向个人收取医疗费的价格,所以他们所消费的医疗服务量就会比他们自付全价时消费的医疗服务量要多,即存在道德损害 2、逆向选择:指投保人状况较差者选择购买保险或申请续保,而情况良好者则不欲购买保险或续保的现象 3、诱导需求:指由于信息不对称,为了维护自身利益,医生利用所拥有的信息优势,向患者提供不必要的过度医疗消费 4、现收现付制:每年筹集的医疗保险费全部用于支付当年的医疗费用 5、基金积累制:将保险人在享受保险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整个投保期内,并对尚未支付的保险基金进行有计划的管理 6、按病种付费:根据不同病症种类及不同的级别,对每一组疾病诊断制定相应的价格,以达到医疗资源利用的标准化 7、总额预算制:由政府或医保机构同医院协商,事先确定年度预算总额,“结余留用、超支不补”,属于预付制 8、按服务项目付费:指按医院服务项目和服务量付费 9、纯保费:生病概率×生病所带来的损失 10、附加费:包括推销、索陪费用和行政管理费用 11、共付率:保险人为被保险的患者偿付一定的医疗费用,就是共付保险,患者所负担的医 疗费用的比例称为共付率 12、公共产品:全社会每个成员不论是否购买都要享用的产品,性质:公共品是指在消费上 具有非竞争性和非排他性的产品 13、非对称信息:指市场上买方和卖方所掌握的信息是不对称的,一方掌握的信息不为对方 所了解。 14、外部性:人们经济行为所产生的利益部分为他人享受而没有得到他人支付,或所产生的 成本部分由他人承担而未向他人支付的现象。 15、健康:健康是人类的基本需要 16、风险:指意外事故发生的可能性 风险的特征:客观性、普遍性、损失性、不确定性、大量风险发生的规律性疾病风险特征:客观性、不确定性、群体的可测性、发展性(疾病谱的变化)

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