开展品管圈活动减少住院患者血液透析转运不良事件

血透室护理不良事件原因分析及防范对策

血透室护理不良事件原因分析及防范对策 【摘要】目的总结分析导致血液透室发生不良事件的原因以及具体的问题，并提出针对性的防范策略。方法回顾性分析2011年3月~2012年3月我院血透室出现的全部不良事件的临床资料，主要从操作人员健康宣教环节缺失、责任感缺失、查对制度缺陷、操作水平低、技术不过关、无菌观念薄弱、风险意识及自我保护意识差等方面进行原因剖析。结果导致不良事件原因从高到低排行为：责任感缺失、查对制度缺陷、风险意识及自我保护意识差、操作水平低、无菌观念薄弱、健康宣教环节缺失。结论从管理上加强血液透室的不良事件防范，完善科室制度，提高工作人员的专业技能与素质，能够有效降低血透室护理不良事件的发生率，减少护患纠纷。 【关键词】血透室护理；不良事件；预防措施 1.前言 护理的不良事件主要指，在护理时发生的计划之外的、始料未及以及极力避免的事件，也称作护理事故。医院血透室的护理过程复杂、环节多、仪器操作要求高等，所以其风险比较高。最近几年，随着透析技术应用推广，应用透析进行治疗的范围也逐渐扩大，血液透析室各项标准规程颁布，有助于更加规范血透治疗的过程。但是今年全国范围内，报道出许多血透室不良事件，大部分是由于治疗过程中的护理缺陷导致，因此要加强血透室护理工作的管理，进一步改革血透室的护理措施，提升血液透室的整体护理质量，保障病人的生命健康。本组对2011年3月~2012年3月我院血透室出现的全部不良事件进行综原因分析，并提出针对性的防范策略。具体报道如下。 2.一般资料和方法 2.1一般资料 选择2011年3月~2012年3月我院血透室出现的全部不良事件22例的临床资料进行深入分析。护理事故的分级主要由护理以及全体护理人员实行讨论分级，一般分为0、1、2、3级以及3级以上。通常0级、1级事故由科室自行解决；2级、3级及以上均要进行登记，主要记录不良事件的发生过程和结果，然后上报护理部进行解决。 2.2方法 对42例次的不良事件根据内容和级别进行分类，并且初步探明原因，主要从操作人员健康宣教环节缺失、责任感缺失、查对制度缺陷、操作水平低、病情观察不够仔细、无菌观

血液透析室工作计划

2016年透析室工作计划 2016年血透室要围绕医院的发展规划，以陈院长工作动员报告为指导，以“舒馨医院，患者满意，员工幸福”为目标，不断完善绩效考核运行机制，狠抓医疗核心制度、“六个三”管理准则、“五条自问自责”落实，狠抓医德医风建设，依法执业、依规做事，践行和弘扬医院核心文化，严格控制医疗费用不合理增长，积极投入医院等级复审工作，使我们的工作质量保障，能力水平进一步提升，提供的医疗服务成本效果最优。根据本科室的工作特点，本着以病人为中心，以深化公立医院改革为动力，以为人民服务的卫生事业发展理念，制定如下工作计划： 一、严格执行各项规章制度，狠抓医疗质量提高。 1、加强制度建设，制定完善各项规章制度。严格要求医疗、护理人员执行各项规章制度，技术操作流程，落实各岗位职责，逐步使各项工作制度化、职责明确化、技术规范化、并建立起长效机制，确保医疗质量再上一个新台阶。 2、加强质量控制。科内成立医疗、护理质控小组，熟悉和掌握透析室的质量考评标准，各项工作月初由主任、护士长制订质控计划，质控员按计划进行自查，按标准进行考核，考核结果记录，总结分析，存在问题提出整改意见。 3、积极上报科内发生的不良事件，对不良事件科内要进行分析，评价，提出防范措施，以利今后工作。 4、重视医疗、护理安全教育，每月组织学习血透室安全教育知

识，时刻敲警钟。 二、贴心周到的为群众服务，使患者满意。 1、加强患者的健康宣教，针对患者的文化程度、接受能力采取不同的宣教方式。 2、每月由专人组织召开工休座谈会，向患者及家属讲解疾病相关知识，并征求患者及家属的意见，有效改善血透室的就诊环境及工作作风，了解患者的病情动态，提高患者的满意度。 二、加强院内感染管理，认真做好消毒隔离工作。 1、每月定期监测透析用水和透析液质量，每季度定期监测透析用水透析液的内毒素。每周检测透析用水的硬度、余氯。所有监测结果均做好记录，季末由主任组织召开院感工作会议，针对存在的问题提出持续改进措施。减少医院感染事件的发生，保证患者的安全。 2、加强医务人员手卫生的依从性，护士长定期进行规范的培训，并使其转换成一种意识，杜绝医院感染事件的发生。 3、加强医疗垃圾废物的管理，严格遵照医疗垃圾废物管理条例对医疗垃圾废物进行分类、毁形及转运。 4、严格执行无菌操作技术，防止院内感染，透析病人做到一人一针一管执行率100%，一人一床一用一更换执行率100%。 5、认真做好消毒隔离工作，保持水处理、配液间、治疗室、透析室的清洁，每日按时消毒，做好水机、透析机的日常清洁与消毒保养工作。消毒液按规定配制使用，保证消毒液的配制要按需、按量、按浓度配制，做到专用试纸天天检测浓度。

血液透析常见护理不良事件的原因和结果

血液透析常见护理不良事件的原因和结果 时间常见原因结果 透析前准备不良： 透析机消毒、冲洗不足交叉感染，消毒液残留 抗凝药种类、配置和核对错误出血、残血、凝血 透析器、血液管路连接不良失血 透析液浓度不合格电解质紊乱 对患者的评估缺乏。病情预计不足 透析条件变更： 患者病情的变化（高血压、高血钾、神志改变、病情预计不足 出血等）；穿刺部位固定不妥导管脱落、失血 透析开抗凝药的种类、配制和剂量变化出现、残血、凝血 始前透析方法、时间、干体重的变化透析不充分，水分潴留或低血压血流量的变化残血增多，透析不充分 透析器型号、消毒方式、预冲方法的变化患者过敏、不适、残血增加 遗忘注射、服药、采集标本等延误患者治疗 忘记透析条件变更再确认不确定的临床效果 忘记动静脉通路连接时的确认失血、渗血 忘记抗凝剂注入残血、凝血、透析不充分 忘记或错误设定治疗参数（脱水量、透析液温延误患者治疗，影响治疗效果，透析开度、钠浓度、置换液量、透析时间等）造成不必要的伤害 始时（即动、静脉压力报警范围设定不良，动、静脉压影响动静脉压的准备监测，脱水刻）力感应器充水或充血不准确，血液污染机器忘记将气泡感应器转到透析状态空气监测防范下降 忘记将“准备”状态变换到“透析”状态影响治疗时间 忘记透析条件变更的再确认治疗没有达到要求 因血压下降等原因，恢复原透析条件，忘记脱降低了透析效果和除水效果 透析中水量的确认 忘记抗凝药注入量的确认增加出血或残血 忘记输液停止，误入空气增加空气栓塞的危险性 忘记透析中用药影响综合治疗 忘记透析结束前的评估出现透析结束的不良反应 透析不充分、脱水不足的状态下结束透析患者氮质潴留或水分潴留 忘记注射、采血影响综合治疗 回血时空气混入体内空气栓塞 透析后污染真向自身误刺自身血源性传染病发生可能患者出现不适症状是护理不当（如直立性低血患者摔伤、休克、不适 压、头晕、恶心、呕吐等） 透析记录不全影响患者下次正规治疗 消毒隔离工作未落实和执行增加血源性传染病感染的可能

2016年血液透析室工作总结

2016年血液透析室工作总结 2016年血透室紧紧围绕医院的发展规划，以陈院长工作动员报告为指导，以“舒馨医院，患者满意，员工幸福”为目标，不断完善绩效考核运行机制，狠抓医疗核心制度、“六个三”管理准则、“五条自问自责”落实，狠抓医德医风建设，依法执业、依规做事，践行和弘扬医院核心文化，严格控制医疗费用不合理增长，积极投入医院等级复审工作，使我们的工作质量保障，能力水平进一步提升，提供的医疗服务成本效果最优。经过大家一年的努力，取得了显著的成绩，主要表现在以下几方面： 一、制度更加完善，医疗质量进一步提高。 1、根据血液净化操作技术规范要求，再次对科室的制度进行完善、修改，血液透析室制定透析中心常规制度20个，透析中心应急管理预案34个，透析中心医院感染控制制度15个，透析中心护理人员职责9个，透析中心工作程序5个，操作流程20余个。严格要求医疗、护理人员执行各项规章制度，技术操作流程，落实各岗位职责，逐步使各项工作制度化、职责明确化、技术规范化、并建立起长效机制，确保医疗质量再上一个新台阶。2016年安全进行血液透析1408人次、血液滤过58人次，血液灌流治疗26人次，效果明显，无任何不安全事故发生。 2、加强质量控制。科内成立医疗、护理质控小组，熟悉和掌握

透析室的质量考评标准，各项工作月初由主任、护士长制订质控计划，质控员按计划进行自查，按标准进行考核，考核结果记录，总结分析，存在问题提出整改意见。 3、积极上报科内发生的不良事件，对不良事件科内要进行分析，评价，提出防范措施，以利今后工作。 4、重视医疗、护理安全教育，每月组织学习血透室安全教育知识，时刻敲警钟。 二、贴心服务，使患者满意。 1、加强患者的健康宣教，针对患者的文化程度、接受能力采取不同的宣教方式。 2、每月由专人组织召开工休座谈会，向患者及家属讲解疾病相关知识，并征求患者及家属的意见，有效改善血透室的就诊环境及工作作风，了解患者的病情动态，提高患者的满意度。 二、加强院内感染管理，认真做好消毒隔离工作。 每月定期监测透析用水和透析液质量，每季度定期监测透析用水透析液的内毒素。每周检测透析用水的硬度、余氯。所有监测结果均做好记录，季末由主任组织召开院感工作会议，针对存在的问题提出持续改进措施。减少医院感染事件的发生，保证患者的安全。加强医务人员手卫生的依从性，护士长定期进行规范的培训，并使其转换成一种意识，杜绝医院感染事件的发生。加强医疗垃圾废物的管理，严格遵照医疗垃圾废物管理条例对医疗垃圾废物进行分类、毁形及转运。严格执行无菌操作技术，防止院内感染。认真做好消毒隔离工作，

血透室静脉输液护理不良事件个案鱼骨图分析

血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析 1

防范措施： 1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系 针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。。 2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径 护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。并采取相应措施改善不良环节。管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。 3．健全护理安全制度及处理应急预案 完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。一个险些酿成差错的不良事件，实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。

品管圈活动在提高住院患者入院宣教知识知晓率中的应用效果要点

四调查研究四 品管圈活动在提高住院患者入院宣教知识知晓率中的应用效果 张爱清 夏端辉 陈志群 郑民菊 ?摘 要? 目的 提高住院患者入院宣教知识知晓率三方法 开展以 提高住院患者入院宣教知识知晓率 为主题的品管圈活动,运用品管圈活动程序,针对住院患者入院宣教知识知晓率低进行根源分析,并采取相应的对策三结果 患者对病区环境二安全知识二规章制度二患者权利义务(含科室主要人员)和病房设施使用的知晓率显著提高,实施前后比较差异有统计学意义(均P <0.01),实施后知晓率提高幅度为51.76%(57.28%~ 86.93%),目标达成率为100.00%,圈员的6项能力自我评价显著提高三结论 开展品管圈活动显著提高住院患者入院宣教知识知晓率,使患者尽快熟悉陌生环境,与护士建立良好的护患关系,提高护理服务质量和圈员能力三 ?关键词? 品管圈; 入院患者; 宣教; 知晓率 DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2016.05.007 作者单位:361004福建厦门,厦门大学附属第一医院思明分院 Awareness of hospitalization knowledge of inpatients improved by QCC activity Zhang Aiqing ,Xia Duanhui ,Chen Zhiqun ,Zheng Minju .First Affiliated Hospital of Xiamen University Siming Branch ,Xiamen 361004,China ?Abstract ? Objective To improve the awareness of hospitalization knowledge of inpatients.Methods A QCC (Quality Control Circle)activity with the theme of "To Improve Awareness of Hospitalization Knowledge of Inpatients"was car-ried out.The activity adopted QCC procedure,conducted a root cause analysis regarding the awareness rate of hospitali-zation knowledge of inpatients,and adopted corresponding countermeasures.Results The inpatients'awareness of ward environment,safety knowledge,rules and regulations,patients'rights and obligations (including key personnel of de-partments)and ward facilities'usage were improved significantly.The comparison of the differences before and after the implementation had statistical significance (average P <0.01).The range of improved awareness rate after implementa-tion was 51.76%(57.28%~86.93%),and the targeted rate was 100.00%,what's more,six self-evaluated capa-bilities of QCC members were enhanced remarkably.Conclusions The implementation of QCC activity,which signifi-cantly improved the awareness rate of hospitalization knowledge of inpatients,not only enables the patients to get famil-iar with the hospital environment as quickly as possible,but also build good nurse-patient relationships,and thus the nursing service quality and competency of the members of QCC are enhanced.?Key words ? QCC (Quality Control Circle);Inpatients;Propaganda and education;Awareness rate 入院宣教,即患者住院后24h 内由护士向患者及家属讲解并示范病房环境二安全知识二医院规章制度等相关内容三入院宣教是整体护理的第一步,是健康教育的基础内容之一 1 三有效的入院宣教,能使患者较快适应病室环境,进入患者角色,以积极的正性情绪全面接受治疗护理,对建立良好的护患关系,促进整体护理工作的开展具有极其重要的意义 2 三入院宣教工作的有效开展有助于改善护患关系,减轻患者心理压力,使其能安心接受治疗 3 三品管圈活 动对解决护理工作中的难题和患者需求的热点问题, 提高患者对护理服务的满意度以及改善护理服务质量具有重要的意义 4 三我院于2014年5~11月开展 提高住院患者入院宣教知识知晓率 为主题的品管圈活动,取得了良好的效果,现报告如下三1 资料与方法1.1 一般资料 我院为某三甲医院的一家分院,设有妇产科二内科二骨伤科和综合外科4个病区,共180张床,护士 108名三文化程度:本科28名,大专67名,中专13名;职称:高级9名,中级55名,初级44名三1.2 品管圈实施方法 1.2.1 组圈 每个病区按护理部的分配人数,要求

护理不良事件讨论分析

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2016年护理不良事件报告统计分析如下： 一、2016年护理不良事件汇总 2016年度共上报不良事件85例，居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒事件。 表1：2016年度护理不良事件分类表 图2：2016年度护理不良事件各科室分布图

图3：2016年度护理不良事件类型分布图 二、护理不良事件来源及后果： 2016年度，全院共发生护理不良事件85例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。 三、主要不良事件分析： 1、非计划性拔管 1）住院患者非计划性拔管原因分析 2）患者发生非计划性拔管改进措施 ①责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确； ②责任护士掌握各留置管正确位置的方法；

③有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合； ④对意识状态有评估，并进行有效的镇静； ⑤对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束； ⑥能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度； ⑦敷料松脱及时更换； ⑧各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期； ⑨管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵拉脱出。 2、跌倒 1）住院患者跌倒原因分析 2）患者发生跌倒改进措施 ①护士需评估病人容易跌倒的高危因素（年龄大于65岁，无人照顾的年老体弱患者，曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等），对此类病人需加强巡视； ②对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容； ③指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法。在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助； ④注意保持病区地面干燥，在卫生间等易滑的地方标示“小心地滑”警示牌。固定好床、轮椅、便椅的轮子和护栏； ⑤帮助患者选择合适的运动方式，指导患者着合适的鞋及衣裤，同时强调活动时必须有人陪伴； ⑥提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥，清除病房及床旁走道障碍物。 四、护理工作中的安全隐患 1、护士的法律意识淡薄 护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育；

品管圈活动在减少血液透析中患者内瘘穿刺点渗血发生率中的应用

品管圈活动在减少血液透析中患者内瘘穿刺点渗血发生率中的应用 目的探讨品管圈活动在减少血液透析中患者内瘘穿刺点渗血发生率中的应用效果。方法血液净化科9名护士自愿组成一个”圈”，确立”减少血液透析中患者内瘘穿刺点渗血”为活动主题，分析血液透析透析中患者内瘘穿刺点渗血发生的原因，探讨解决对策并实施，进行效果评价。结果血液透析中患者内瘘穿刺点渗血发生率显著低于活动前，差异有统计学意义（P＜0.05），同时每位全员在品管圈方法运用，团队精神，专业知识，人际关系，护理品质意识，脑力开发等各项评分均显著高于品管圈活动前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论开展品管圈活动不仅降低了血液透析中患者内瘘穿刺点渗血发生率，同时还提高了圈员的团队精神和质量管理能力。 标签：品管圈；护理质量管理；血液透析；内瘘穿刺点渗血 品管圈（qualitycontrol circle QCC），全称品质管理圈。是指在工作岗位上为了问题，自发结合成一个小团体，团员间分工合作，应用品管工具，进行分析，解决工作场所的关键性问题，以达到业绩改善之目标[1]。这个小团体在自我启发相互启发下，活用各种质量控制（quality control QC）手法，全员参加对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动，称为品管圈活动[2]。我院血液净化中心2014年4月成立品管圈，取得了满意的效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料随机选取本透析中心使用动静脉内瘘作为血管通路的维持性血液透析患者89例，其中男53例，女36例，年龄23～85岁，透析2～3次/w，透龄1～13年。 1.2方法QCC活动方法。 1.2.1圈的成立成立QCC小组，遵循品管圈“自愿参加，上下结合”的原则，共有9名护士自愿加入。设立圈长（由副主任护师担任），辅导员（护士长担任），经过召开圈会，征集圈名，确定圈徽。喻意：我们每一位护理人员团结一心，用我们的爱心，耐心为患者提供星级服务，用天使之翼托起患者的希望和不断提升的护理品质。 1.2.2主题选定全体圈员通过头脑激荡法先列出在工作中需要解决的问题，圈长统计归类后将备选主题进行排序，每位圈员从上级政策，重要性，迫切性，和圈能力等4个维度进行量化评价，确定本次活动主题：减少血液透析中患者内瘘穿刺点渗血发生率。 1.2.3活动计划拟定根据QCC10个步骤的内容，拟定活动计划并绘制出时间甘特图，本次QCC活动实施周期。2015年3月～2015年6月，共16w。活动1次/w，每月召开圈会2次，进行质量分析，成果讨论和措施的修改，圈长担任

血透室护理不良事件原因分析防范对策

血透室护理不良事件原因分析及防范对策【摘要】目的:分析总结导致血液透室发生不良事件的原因以及具体的问题，并提出针对性的防范策略。方法:回顾性分析2011年3月-2012年3月笔者所在医院血透室出现的全部不良事件的临床资料，主要从操作人员健康宣教环节缺失、责任感缺失、查对制度缺陷、操作水平低、技术不过关、无菌观念薄弱、风险意识及自我保护意识差等方面进行原因剖析。结果:导致不良事件原因从高到低排行为:责任心缺失、查对制度缺陷、风险意识及自我保护意识差、操作水平低、无菌观念薄弱、健康宣教环节缺失。结论:从管理上加强血液透室的不良事件防范，完善科室制度，提高工作人员的专业技能与素质，能够有效降低血透室护理不良事件的发生率，减少护患纠纷。 【关键词】血透室护理; 不良事件; 预防措施 中图分类号 r473.5 文献标识码 b 文章编号 1674-6805(2013)13-0086-02 护理的不良事件主要指，在护理时发生的计划之外的、始料未及以及极力避免的事件，也称作护理事故。医院血透室的护理过程复杂、环节多、仪器操作要求高等，所以其风险比较高[1]。最近几年，随着透析技术应用推广，应用透析进行治疗的范围也逐渐扩大，血液透析室各项标准规程颁布，有助于更加规范血透治疗的过程。但是今年全国范围内，报道出许多血透室不良事件，大部分是由于治疗过程中的护理缺陷导致，因此要加强血透室护理工作的管理， 进一步改革血透室的护理措施，提升血液透室的整体护理质量，保障患者的生命健康。本文对2011年3月-2012年3月笔者所在医院血透室出现的全部不良事件进行综原因分析，并提出针对性的防范策略。现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 对2011年3月-2012年3月笔者所在医院血透室出现的全部不良事件22例的临床资料进行深入分析。护理事故的分级主要由护理以及全体护理人员实行讨论分

后勤品管圈-医院品管圈(QCC)活动成果报告书范本

医院品管圈(QCC)活动成果报告书 圈名：加速圈 改善主题：基于闭环管理理念的后勤一站式维修管理模式构建 活动类别：□护理□医疗□医技 行政后勤 活动类型：□问题解决型 课题研究型 所属医院：华中科技大学同济医学院附属同济医院 医院级别： 三级综合医院□三级专科医院 □二级医院□企业医院或民营医院 所属科室：后勤处 活动时间：2017年7月—2018年4月 报名场次：□三级综合□三级护理□二级医院 □专科企业民营 课题研究型□急诊专场 是否参赛：□第一届□第二届□第三届□第四届 第五届□无

课题研究型品管圈活动目录 一、圈的介绍 (3) （一）圈的组成 (3) （二）圈名意义 (4) （三）圈徽意义 (5) （四）上期活动成果追踪 (5) 二、主题选定 (8) （一）选题过程 (8) （二）本次活动主题 (9) （三）名词定义及衡量指标 (9) （四）选题背景与理由 (10) 三、活动计划拟定 (23) 四、课题明确化 (24) （一）把握现况水平 (24) （二）望差值与攻坚点选定 (34) 五、目标设定 (38) 六、方策拟定 (40) 七、最适方策追究 (42) 八、最适方策实施与检讨 (48) 九、效果确认 (58) （一）有形成果 (58) （二）无形成果 (61) 十、标准化 (62) （一）作业标准书一 (62) （二）作业标准书二 (65) （三）作业标准书三 (66) （四）作业标准书四 (68) 十一、检讨与改进 (71) 十二、下期活动主题 (72)

一、圈的介绍（一）圈的组成 表1加速圈成员构成表圈名加速圈成立日期2014年5月圈长李晶 辅导员邹佩琳 圈员组成后勤一站式服务中心杨雅琴、杨潇依、李家银后勤处质控组王道雄、李虹、蒋思思后勤处办公室张洪敏、徐璇 活动时间2017年7月-2018年4月 制表人：李虹制表时间：2017年7月1日 表2加速圈圈员基本资料 序号姓名年龄岗位学历1邹佩琳34岁后勤一站式服务中心主管硕士2杨雅琴29岁后勤一站式服务中心副主管硕士3李家银22岁后勤一站式服务中心组员本科4李晶24岁后勤一站式服务中心组员本科5杨潇依24岁后勤一站式服务中心组员本科6王道雄38岁后勤处质控组组长本科7李虹39岁后勤处质控组组员本科8蒋思思35岁后勤处质控组组员本科9张洪敏41岁后勤处办公室秘书本科10徐璇25岁后勤处办公室秘书本科 制表人：李虹制表时间：2017年7月1日

血透室护理不良事件原因分析及管理措施

血透室护理不良事件原因分析及管理措施 目的探讨血透室护理不良事件原因分析及管理措施。方法选择我院血透室2013年1月～2015年1月收治的80例不良事件患者，针对不良事件患者发生等级和诱发原因，采取针对性的管理措施，探讨不同因素对于血透室护理不良事件的影响程度。结果血透室护理不良反应事件原因包括：健康宣教环节缺失、无菌观念薄弱、操作水平低、自我护理意识和风险意识差、查对制度缺失、责任心较差等，不同原因所致血透室护理不良反应事件发生率对比具有明显的统计学差异（P＜0.05）。结论加强血透室护理管理工作，针对常见的血透室护理不良事件诱发原因，采取控制和管理措施，有助于不良事件发生率。 标签：血透室；护理不良事件；管理措施 护理不良事件指的是护理过程中出现的，应极力避免、始料未及的和计划之外的事件，临床上也将其称为护理事故。医院血透室护理工作具有仪器操作要求高、护理环节较多以及护理过程复杂等特点，因而面临的不良事件风险也相对较大。本次医学研究就对血透室护理不良事件原因分析及管理措施进行了分析，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料选择我院血透室2013年1月～2015年1月收治的80例不良事件患者为观察对象，男性与女性比例为48：32，年龄29岁～76岁，平均（58.4±1 2.1）岁。护理人员针对患者的表现，对其护理事故进行分级，共分为0级、1级、2级、3级和3级以上几个等级，一般情况下，0级和1级不良事件由血透室自行处理，2级、3级和3级以上不良事件则需要登记其发生原因、过程和处理结果，并根据程序进行上报。 1.2方法按照全部80例血透室护理不良事件的等级和内容进行分类，对其诱发原因进行探究和分析，并探讨分析健康宣教环节缺失、无菌观念薄弱、操作水平低、自我护理意识和风险意识差、查对制度缺失、责任心较差等原因所致血透室护理不良事件发生情况。 1.3统计学处理采用SPSS17.0软件分析和处理所得数据。计数资料通过？字2检验方法进行统计学处理，计量资料通过（x±s）方法进行统计学处理和表示，其他数据资料通过单因素方差分析法进行统计学处理，如果所得分析结果P ＜0.05，具有统计学差异。 2结果 全部80例观察对象的血透室护理不良反应事件原因包括：健康宣教环节缺失24例，约占30%，无菌观念薄弱24例，约占30%，操作水平低10例，约占12.5%，自我护理意识和风险意识差10例，约占12.5%，查对制度缺失8例，约

血液透析中心岗位职责

血液透析中心岗位职责 科主任岗位职责 1．全面负责血透中心管理和质量控制工作，对透析质量负责。2．依据血液透析规范化要求制定并实施血液透析室的管理规程。3．负责血液透析室人员安排和责任划分。 4．负责血液透析室的培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核等。 5．定期查房，解决临床疑难问题。 6．监督并评估患者的透析质量，做好持续性质量改进工作。7．负责新技术的引进和开展。 8．负责统计汇总透析登记相关资料并提供报告。 血液透析室主任医师职责 1.在科主任的领导下，按分工完成血液净化的治疗及教学工作。 2.是血液透析室医疗质量、相关医疗纠纷及医德医风第一负责人。 3.负责指导血液透析室下属医生的医疗工作，包括病人血液净化治疗方案的选择、治疗方案的确定、血管通路建立、血液净化过程各种并发症的处理、相关医疗咨询及生活指导等。 4.确定血液净化病人的治疗方案，参与主要的医疗操作。 5.对门诊血液透析病人每1－2周查房，掌握病情变化。

6.对疑难或危重病历随时查房，并及时向科主任汇报，邀请科主任或专家诊治。 血液透析室主治医师职责 1.在本科主任和上级医师指导下，具体负责血液透析室病人的诊治和抢救工作。 2.及时完成血液透析病人检诊、查房、抢救、治疗、手术等工作。 3.参加值班、门诊、会诊、和出诊工作。 4.遇重危、疑难伤病员及时向上级医师报告，下班前向值班医生交班。 5.上级医师查房时，报告病员的病情和诊断、治疗情况，及时准确执行上级医师对病员病情的分析与诊疗意见。 6.参加临床教学，指导进修、实习医师工作。 7.参加科研，开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。 血液透析室住院医师 1.在本科主任和上级医师指导下，具体负责血液净化病人的诊断、治疗和抢救工作。 2.及时完成血液透析病人的检查、查房、抢救、治疗、手术等工作。 3.参加值班、门诊、会诊和出诊工作。 4.遇重危，疑难伤病员及时向上级医师报告，下班前向值班医师

血透室护理不良事件原因分析及防范对策

摘要：目的对血透室护理不良事件原因进行观察分析，并有针对性地提出相应防范对策。方法对我院2011年6月～2014年10月血液透析室发生的110例不良事件做回归性分析，对导致不良事件发生的具体原因进行分析。结果通过对数据资料进行回顾分析，血液透析室出现不良事件的原因主要包括不能执行医院关于护理方面的规章制度、护理人员缺乏责任心、护理人员尚未熟练的掌握护理规范以及各种护理仪器的操作流程以及护理人员无菌操作观念较差和患者不能配合医院的护理工作等。结论为了在医院的日产管理中减少血透室护理不良事件，就需要加强血液透析室安全管理，并针对其中存在的问题制定科学、合理的工作流程，并制定与之匹配的奖惩制度，从而有效控制医院血透室不良事件发生的概率。 关键词：血透室护理；不良事件；原因分析；防范对策 在医院临床护理中，不良事件指的就是：在医院护理人员对患者进行护理的过程中，可能会出现超出护理计划的事件，对临床治疗与护理都会造成不同程度的影响，对患者治疗与医院的管理都会造成严重的损失，这是医院和患者都不愿意发生的[1]。因为医院的血透室本山就比较特殊，且在其护理中存在的护理风险尤其较大，在临床护理中出现不良事件的概率较高。近年来，患者的法律维权意识不断增强，医院就要在其临床治疗与护理中能够制定积极地应对措施，从而而有效的控制与规避临床护理中出现不良事件的概率[2]。本文对血透室护理不良事件原因进行观察分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料选取我院2011年6月～2014年10月血液透析室发生的110例不良事件做回归性分析，对导致不良事件发生的具体原因进行分析。对出现不良事件的原因、结果、时间、处理方法以及事件责任人等各个因素的具体情况进行分析，对其中一些情节比较严重的情况要进行重点分析，并形成书面的报告资料等各项具体情况，将情况严重的登记总结成报告资料，并将该情况及时的向上级领导汇报，将收集的资料作为文本研究的资料；对于导致不良事件情节较轻的医护人员要交由护士长，由其领导进行反思与整改。 1.2方法收集我院血透室护理不良事件的具体资料，对其进行回顾性分析护理不良事件的详细资料，进行回顾性分析，要求本次分析能够坚持我国卫生部颁布的《医疗护理操作技术规范》以及相关的医疗卫生方面的相关法律法规，同时，还要求医院的所有医护人员能够在医院的相关技术规范下进行操作。并要求血透室能够针对其临床治疗与护理中存在的问题进行分析，总结出现不良事件的原因，并能制定具有针对性的措施。 2 结果 通过对医院的血透室的不良事件进行分析，其中由于医院的护理人员不能执行医院关于护理方面的规章制度导致的不良事件共42例，护理人员缺乏责任心共30例，护理人员尚未熟练的掌握护理规范以及各种护理仪器的操作流程共15例，护理人员无菌操作观念较差13例，患者不能配合医院的护理工作共10例。 3 讨论 3.1不良事件原因分析根据对我院的血透室不良事件的分析，出现不良事件的主要原因包括以下几点：①相关护理人员不能严格遵守医院的相关护理规章制度导致的不良事件共42例。主要是由于血透室的护理人员在其临床护理工作中不能严格按照透析仪器的相关规章制度进行操作，在操作中不能遵医嘱，对肝素加入剂量把握不够准确，还存在错用溶液的现象，从而导致血液透析过程中出现凝血事故。且有部分护理人员在透析前未对患者的姓名进行核对，导致交叉感染。②部分医护人员工作责任心不强导致的不良事件共30例。由于其在工作中不能严格地进行血液透析工作，未及时发现静脉穿刺针脱，从而导致患者失血过多，还有部分工作人员不能及时观察透析情况，容易导致患者出现穿刺点出血的情况。③由于护理人员尚未熟练的掌握护理规范以及各种护理仪器的操作流程而导致的血透室不良事件共15例。

降低血液透析患者低血压发生率品管圈完整总结.doc

降低血液透析患者低血压发生率 血液透析低血压的至今没有一个特别确切的定义。它是指血液透析治疗相关的低血压，可能为血液透析治疗中或者是透析治疗刚结束后发生的，而且一定是有症状的低血压。至于说血压下降到多少，以收缩压为例，一般来讲，收缩压<90mmHg。下降幅度，有人说是20mmHg，有些人说要≥30mmHg。这个有争议的，没争议的是病人一定要出现低血压的症状，才能定义为血液透析低血压。典型症状有恶心、呕吐、头昏、眼花、打哈欠、出汗、胸闷，继而出现面色苍白、呼吸困难、肌肉痉挛、脉搏细数。严重者可出现晕厥、意识不清、大小便失禁等。低血压会直接影响到透析的充分性和患者的生存质量，是增加透析患者病死率的独立危险因素。 品管圈全称品质管理圈，是指在工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，团员间分工合作，应用品管工具进行分析，解决工作场所的关键性问题，以达到业绩改善之目标。这个小团体，在自我启发、相互启发下，活用各种质量控制手法、全员参加，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动，称为品管圈浯动。我院肾内科于2016年4月成立品管圈，确立了“降低血液透析患者低血压发生率”为活动主题，取得了较好的效果，现总结汇报如下：

一、成立品管圈小组。 品管圈由肾内科6名医务人员组成，其中副主任医师1名（孙xx），主治医师3名（杨x、刘x、曾x），住院医师2名（吴x、曾xx）。由孙xx副主任医师担任圈长。在第1次品管圈小组会上通过头脑风暴法确定“绿豆圈”为圈名，并制作了圈徽。圈徽寓意是：大豆形象的代表了我们的生命之源：肾脏，绿色代表着积极阳光向上，寓意着我们希望每一位肾病患者都能保持乐观的心态对待疾病；而我们将用最精湛的医术守护患者肾脏的健康。 图一品管圈圈徽 绿豆圈 二、选定主题，拟定活动计划。 由全体圈员通过头脑风暴，列出所有待解决的问题，并将其相似性分类成亲和图，再采用评价法对亲和图所总结出的问题就其上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分（单项满分为5分），6人平均分为该方面实得分，4项实得分之和为该问题总分（见表1），最终确定“降低血液

血液透析过程中患者失血护理不良事件的分析与对策

浙江临床医学2019年4月第21卷第4期·555··临床护理· 【摘要】目的为了减少血液透析过程中患者失血，提高透析质量，保证透析安全，减少医疗纠纷发生。方法2012年1月至2015年1月发生的血液透析过程中患者失血护理不良事件74例，对其发生原因、性质、例数、失血量进行分析。结果74例中，因透析水余氯超标导致集体性溶血23例；体外循环装置不密闭、穿刺针或置管脱出、针眼按压不正确导致出血25例；无肝素透析、内瘘穿刺针或置管引血不畅导致凝血26例。结论针对透析失血发生情况，采取适当措施，包括加强透析管理，规范操作流程，注重病情观察，可有效减少失血发生。 【关键词】血液透析 溶血 出血 凝血 原因分析 护理对策 【Abstract】Objective To reduce the blood loss of patients during hemodialysis，improve the quality of dialysis，ensure the safety of dialysis，and reduce the occurrence of medical disputes. Methods74 cases of adverse events of blood loss nursing occurred in the course of hemodialysis from January 2012 to January 2015 were selected，and the causes，properties，number of cases and blood loss of patients were analyzed. Results In 74 cases，there were 23 cases of collective hemolysis due to the excess of dialysis water residual chlorine，25 cases of hemorrhage caused by non-sealing of extracorporeal circulation device，puncture needle or catheterization，incorrect eye pressure，and 26 cases of coagulation without heparin dialysis，internal fistula puncture needle or catheterization. Conclusion In view of the occurrence of dialysis blood loss，appropriate measures should be taken，including strengthening dialysis management，standardizing the operation flow and paying attention to the observation of the disease，which can effectively reduce the occurrence of blood loss.【Key words】Hemodialysis Hemolysis Hemorrhage Coagulation Cause analysis Nursing countermeasure 护理不良事件是指在护理过程中发生，不在计划中、未预想到或通常不希望发生的事件。血透室护理不良事件包括给药错误、错误的透析方案、意外拔管、失血、跌倒、坠床、凝血、空气栓塞以及针刺伤。其中患者失血事件发生最多，也易引起患者及家属的护理投诉。本文对发生血液透析患者失血事件进行分析，并提出了整改措施，有效地降低了发生率，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2012年1月至2015年1月发生非惩罚性主动上报以及患者、家属投诉透析患者失血事件74例，失血量估计均>50ml。失血判断及量的评估［1］：（1）显性失血：面积法：出血>10ml（即10cm×10cm=10ml，每1cm2为1ml）。称重法：浸血衣物使用前后质量之差（g）/1.05。（2）急性溶血性贫血：透析患者2周内红细胞、血红蛋白急剧下降，骨髓象示：网织红细胞正常，红系形态正常。考虑外源性失血。（3）透析中凝血导致的失血根据体外循环总容量评估：透析器血室的预充量为60~120ml，透析血液管道的预充量为100~150ml，体外循环总容量为160~270ml［2］。 1.2 方法 采用回顾性分析对74例患者失血事件进行分类，按其发生原因、性质、例数、失血量进行分析。 2 结果 2.1 溶血 本中心2013年7月发生血液透析患者集体性贫血事件，171例均有不同程度贫血，其中23例重度贫血，血色素从92~107g/L下降至58~67g/L，输血1~2次。经医、护、技联合二周排查，从患者自身、透析器材、透析液、透析水质进行分析，最终查明透析水氯胺超标导致红细胞破坏，患者出现贫血。系技术员使用的检氯比色试纸已失效，活性炭虽未到期，但因水质差、使用量大，活性炭已饱和，及时更换活性炭后水质达标。 2.2 血液透析中出血的原因、例数及估计失血量 见表1。 表1 血液透析中出血的原因、例数及估计失血量原因例数估计出血量（ml/次） 透前管路与置管接头连接不紧8100~200 肝素管连接不紧或脱落4100~400透中静脉穿刺针滑出450~100 意外拔管2100~200透后拔针时压迫过松或偏移5100~200 拔针不当血肿形成250~100 2.3 凝血 年龄>65岁、透析后持续低血压、合并糖尿病，高血脂、肿瘤透析患者存在高凝风险［3］。体外循环凝血分4级，分级标准：0级为无凝血且透析器仅数条纤维凝血；1级为透析器成束纤维凝血且动静脉壶轻度凝血；2级为透析器半数纤维以上凝血且动静脉壶有血凝块；3级为透析器和透析管道完全阻塞［4］。本组体外循环凝血均达3级，透析器、血路管凝血严重，无法回血，估计患者失血量等于体外循环总容量160~270ml。按其发生原因、例数分类，见表2。 表2 体外循环凝血按发生时段进行分类、例数及产生原因分析 分类例数原因 血流量不足11 穿刺不当、置管抽吸不畅时，反复抽吸血凝块形成，阻 塞透析器及管路 无肝素透析13静脉压、跨膜压进行性升高时未及时下机回血中途下机后再上机2 再次上机前未抽吸针头或置管端，血凝块形成，阻塞透 析器及管路 3 护理对策 3.1 强化医、护、技一体化管理，加强透析质量控制 血液透析患者的血液与透析液通过透析器半透膜大量接触，透析2~3次/周，患者血液与300~400L透析液接触［2］。若透析用水中化学污染物含量超标，即可通过透析膜进入血液，造成各种急慢性并发症。本组透析患者溶血性贫血系透析用水残余氯超标导致。临床中，还有水压低系沙罐堵塞，透析 血液透析过程中患者失血护理不良事件的分析与对策 崔惠芬 作者单位：313000 浙江省湖州市第一人民医院