步玉如辨治便秘经验拾萃

步玉如辨治便秘经验拾萃

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

【关键词】名医经验;步玉如;便秘;中医疗法步玉如教授为中国中医科学院西苑医院主任医师、全国第一批老中医专家学术经验继承人导师,从医50余年,学验俱丰,尤对便秘的治疗有独特风格和经验。笔者有幸侍诊左右,耳濡目染,略有所得,现不揣浅陋,举述验案几则,以飨同道。

1 气虚型

张洁古认为：“实秘者,秘物也,虚秘者,秘气也。”统之或由中气不足,推运无力而导致气虚便秘,以老年患者多见。临床表现为虽有便意,但排便困难,用力努挣,便后乏力,粪便不干结,体质虚弱,面白神疲,肢倦懒言,舌淡,或舌体胖大,苔白,脉弱。治以益气健脾。步老治疗气虚便秘常重用生白术,每剂必大剂量用生白术45 g,且与枳实相伍,先补其虚,后行其滞,配归、芍之养血;麻仁、肉苁蓉之润燥以治本;厚朴行气;酒大黄缓降,不后下以免其致泻伤中。步老认为,生白术既能燥湿健脾,复能缓脾生津,“利腰脐间血”,生白术15 g健脾利湿,30 g以上就有很强的通便作用。另外,还加用威灵仙,因其能“宣通五脏,去腹内冷滞,心

腹痰水”,通气利脏腑以治标,对胸腹不利、脏腑不通之证皆有良效。

案例1：患者,男,66岁,退休干部,1992年5月12日就诊。主诉便秘多年,三五日一行,排便困难,用力努挣,便后乏力,粪便不干结,曾间断服用多种泻药,效果不佳,体质虚弱,面白神疲,肢倦懒言,舌淡,苔白,舌体胖大,脉弱。中医辨证为气虚便秘。治以益气健脾。拟方：生白术45 g,枳实10 g,威灵仙15 g,金银花12 g,当归20 g,白芍12 g,火麻仁20 g,肉苁蓉20 g,厚朴10 g,酒大黄10 g,芒硝(冲服)3 g。水煎服,每日1剂。随证加减20余剂后,大便基本正常,每日一行。守方继用10余剂后,多年沉疴,一举而愈。

按：本案重用生白术以“利腰脐间血”,且与枳实相伍先补其虚,后行其滞;佐以威灵仙通气利脏腑以治其标;配金银花清脏腑之毒热而不伤其正。本案患者因大便数日不下,燥热明显,故可加芒硝冲服,但得便下即止,不可过量。全方诸药配合,丝丝入扣。步老治气虚便秘,不用党参、黄芪,而重用生白术,配枳实,佐威灵仙,用法独到,疗效显著。

2 气滞型

本型患者多因情志不舒,肝气郁结,升降失常而导致腑气不通,气滞便秘。临床表现为大便干结,肛门坠胀,欲便不得出,或便而不畅,排便之后犹有便意,肠鸣矢气,腹中胀痛,胸胁满闷,嗳气频繁,饮食减少,情志不舒,舌苔薄腻,脉弦。治以疏肝解郁、理气导滞。常用枳术丸合四逆散加减。步老认为,肝主疏泄,为升降之枢纽,气机得畅,胃气能和,肠腑得通,则便秘自除。

案例2：患者,女,44岁,工人,1992年5月18日就诊。主诉：近

半年来,便秘严重,3日一行,大便干结,肛门坠胀,欲便不得出,腹中胀痛,胸胁满闷,嗳气,急躁易怒,曾服用通便灵、番泻叶茶、果导片等,效不佳。步老据证辨为气滞便秘。治以疏肝解郁、理气导滞。拟方：柴胡12 g,枳实10 g,白芍12 g,甘草3 g,生白术45 g,决明子12 g,肉苁蓉20 g,威灵仙15 g,槟榔10 g,厚朴10 g,柿蒂6 g。每日1剂,水煎服。7剂后,患者大便每日1次,腹胀消失,自我感觉良好,守方继服月余,大便正常,每日1行。

按：本案用柴胡与白芍配伍疏肝理气,取土得木而达之意。步老治疗气滞便秘,除用常规理气外,还喜用决明子和槟榔。决明子性平、味微苦,入肝经,功擅润肠通便清热,对肝气郁结型便秘,用之疗效甚佳;槟榔入脾、胃、大肠经,善降气消积导滞,宣利五脏,除一切风,下一切气。全方诸药相配,共奏疏肝解郁、理气导滞之功。此外,因槟榔耗气,年老体弱者慎用;而决明子入肝经,老年便秘合并高血压患者尤宜。

3 血瘀型

本型患者多因工作、社会、家庭压力较大,情志不畅,思虑过多,气郁则血瘀。临床表现为大便干结如羊粪状,腹中胀痛,肌肤甲错,舌质淡黯、边有瘀斑,脉细或涩。治以行气活血、润肠通便,常用润腑通幽丸加减。步老认为,脾虚为便秘之本,气为血之帅,脾虚则气血生化乏源,气推动血液运行的力量减弱,血液运行不畅则为血瘀,气血互为因果,血瘀加重腑气不通。

案例3：患者,女,36岁,1992年3月28日就诊。便秘近3个月来,每周1次,半年前因婚变,情志不畅,大便干结如羊粪状,腹中胀痛,痛

经,月经瘀血较重,肌肤甲错,舌质淡黯、边有瘀斑,脉涩。步老据证辨为血瘀便秘。治以行气活血、润肠通便。拟方润腑通幽丸加减：当归20 g,熟地黄30 g,川芎10 g,桃仁15 g,丹参20 g,瓜蒌仁20 g,火麻仁15 g,郁李仁12 g,厚朴10 g,枳实10 g,肉苁蓉30 g,生白术30 g,紫菀10 g。每日1剂,水煎服。服药7剂后,症状明显改善,守上方加减继服30余剂,大便如常,精神愉快,痛经消失,月经正常。

按：本案重用桃红四物活血化瘀。方中桃仁性平,味苦、甘,通润大便、破蓄血;丹参兼有安神、益气之功效;火麻仁、郁李仁、肉苁蓉润燥滑肠;厚朴、枳实行气消导;紫菀行肺气,提壶揭盖。诸药合用,共奏行气活血、润肠通便之功。步老治疗血瘀便秘,除常规重用桃红四物活血化瘀外,还注重健脾调气。因脾虚为血瘀便秘之本,故治疗必须健脾,重用生白术,正所谓白术“利腰脐间血”;另外,肺与大肠相表里,肺主宣发肃降,肺气不宣,腑气不降,这也是导致血瘀便秘的原因之一,故步老在治疗血瘀便秘时常常爱用紫菀,行肺气,提壶揭盖,气通便通,能起到四两拨千斤的作用,亦乃画龙点睛之笔。

4 阴虚型

本型患者大多由于津液不足,肠道失润,所谓“无水行舟”,津枯不能滋润大肠而发生便秘。临床表现为大便干结,形如羊屎,腹满胀痛,形体消瘦,头晕耳鸣,心烦失眠,潮热盗汗,腰膝酸软,舌红,少苔或薄苔,脉数。治以滋阴增液、润肠通便,常用增液承气汤加减。步老认为,增液承气汤是由承气汤、增液汤化裁而成,通便、增液二者合用。临证可根据患者虚实情况灵活运用,有所侧重,以达到通便而不伤正的目

的。

案例4：患者,男,66岁,1992年7月25日就诊。主因顽固性便秘2年余,大便干结,形如羊屎,四五日一行,腹满胀痛,形体消瘦,头晕耳鸣,心烦失眠,潮热盗汗,腰膝酸软,舌红,少苔或薄苔,脉数。辨证为阴虚便秘。治以滋阴增液、润肠通便。拟方：酒大黄10 g,厚朴10 g,枳实8 g,芒硝(冲服)4 g,火麻仁30 g,麦冬30 g,玄参30 g,沙参15 g,天冬10 g,当归15 g,制何首乌15 g,肉苁蓉20 g。每日1剂,水煎服。3剂后,患者大便每日1～2次,基本成形,上方去大黄、芒硝,继服月余,大便正常。

按：本案方中以酒大黄通便泄热;厚朴去痞消壅;枳实破结泄满;芒硝润燥软坚;火麻仁润肠通便;玄参、天冬、麦冬滋阴增液;当归、火麻仁、制何首乌、肉苁蓉润燥滑肠。临证对体质虚弱、血压偏低或津液素亏者,减大黄、芒硝。因泻下之剂大都易于损耗胃气,宜得效即止,慎勿过剂。对阴虚便秘,步老喜用酒大黄,而不用生大黄、番泻叶、芦荟等,因阴虚便秘多由于津液不足,所谓“无水行舟”,治疗要点在于“增液”而不在于攻下,生大黄、番泻叶、芦荟等攻下力量强劲,用量不便掌握,稍一过量,就会出现剧烈腹痛,甚则“洞泄不止”;酒大黄力量柔和,一般不会出现腹痛,大便过干时,不宜加大酒大黄用量,而应少佐芒硝,润燥软坚,少量冲服即可,一般不超过6 g,芒硝量小,安全可靠,可达到通便而不伤正的目的。

5 热秘

张洁古所谓实秘者,又分寒热。热秘为阳明腑实证;寒秘为寒凝腑

实证。阳明腑实证临床表现为痞、满、燥、坚、实、日晡潮热,手足濈然汗出,舌红,苔黄燥厚,脉沉实有力。治以通腑泄热,阳明腑实证常用大承气汤加减。步老认为,阳明腑实证见于《伤寒论》,表邪未解,入里化热,邪热与糟粕结于大肠发生便秘。其发病急,病情重,多见于年轻人。

案例5：患者,男,26岁,1992年7月27日就诊。主诉：平时大便每日1次,1周前因吃自助餐过量,出现便秘,至今已1周未行大便,腹满胀痛,日哺潮热,手足濈然汗出,口苦,舌红,苔黄燥厚,脉沉实有力。步老据证辨为阳明腑实证。治以通腑泄热、急下存阴。方用大承气汤加减：生大黄10 g,厚朴10 g,枳实10 g,芒硝8 g。每日1剂,水煎服,2剂。服药当天,患者下“燥屎数十枚”,腹软,诸症豁然如失,停药以米粥滋养,2 d后大便正常。

按：大承气汤虽然疗效显著,但“劲大药猛”,不可轻用。方中生大黄通便泄热;厚朴去痞消壅;枳实破结泄满;芒硝润燥软坚、润肠通便。诸药合用,共奏通腑泄热之功。步老认为,本方应用的关键在于患者临床表现必须有“痞、满、燥、坚、实”,缺一不可,加之苔黄燥厚、脉沉实有力,方可用之。

6 寒秘

本型患者多由过食寒凉生冷,寒结气闭,寒邪与糟粕结于大肠发生便秘。临床表现为大便艰涩,腹痛拘急,胀满拒按,胁下偏痛,手足不温,呃逆呕吐,舌苔白腻,脉弦紧。治以温阳散寒、泻结行气止痛,常用大黄姜桂汤加减。方中大黄通便;厚朴去痞消壅;木香行气;枳实破结泄满;

肉桂、干姜温阳散寒。诸药合用,共奏温阳散寒、泻结行气止痛之功。

案例6：患者,男,35岁,农民,1992年9月19日就诊。主诉：5 d 前曾大量食用粽子和冰镇啤酒后出现便秘,至今未解,曾自服通便灵、麻仁润肠丸等无效。刻诊：腹痛拘急,胀满拒按,胁下偏痛,手足不温,呃逆呕吐,舌苔白腻,脉弦紧。辨证为寒凝腑实证。治以温阳散寒、泻结行气止痛。拟方：大黄12 g,肉桂10 g,干姜10 g,枳实12 g,厚朴12 g,木香12 g。每日1剂,水煎服。服药次日,患者解下大便,即停前方,改用香砂六君子汤调理1周后,大便如常,余症消失,饮食如常,嘱忌生冷,停药调养。

按：治疗寒凝便秘,步老喜用肉桂、干姜,而不用巴豆之类,因巴豆有毒,中毒量与治疗量接近,加之炮制方法特殊,临床不易掌握,故很少用之。而肉桂、干姜相对温和、无毒,临床容易掌握。另外,步老强调运用本方宜“中病即止,不可矫枉过正”。寒凝既通,即应改用香砂六君收功,切忌过用温药。

便秘外科诊治指南(2017)

便秘外科诊治指南（2017） 近年来，随着便秘基础和临床研究水平的提高，对慢性便秘的认识也逐步深入。我们这次对'便秘外科诊治指南（草案）'作相应的修订。 便秘的病因 正常排便需要胃肠容物以正常的速度通过消化道各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛管，诱发排便反射。排便时盆底肌肉协调活动，完成排便。以上任何一个环节障碍，均可引起便秘。 01结直肠外因素： （1）胃肠运动控制中枢：长期抑制便意、精神病、抑郁症、神经性厌食、认知障碍或痴呆；脑出血、占位、外伤。（2）神经传导：自主神经病变引起的传入、传出神经支配异常。02结直肠因素：（1）壁神经传导：先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠。（2）肠神经系统：慢传输型便秘、功能性排便障碍。（3）终末效应器：药物：如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂等；局部排便感受器缺如、糖尿病；甲状腺功能低下或亢进、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、尿毒症、慢性肾病等；离子通道拮抗剂、激动剂。（4）肌肉组织：假性肠梗阻、肛裂、肛管或直肠狭窄、老年、括约肌失迟缓、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、皮肌炎等。（5）间质组

织：硬皮病、淀粉样变性、系统性硬化病等。（6）黏膜层：炎性肠病、泻剂结肠、直肠黏膜脱垂。（7）直肠形态改变：直肠全层脱垂、直肠前突。 03结直肠因素：（1）黏膜表层：肠炎、伪膜性肠炎。（2）腔：膳食纤维摄入不足、环境改变、肠道菌群失调；结肠崩解的药物。便秘的检查方法和评估（略） 便秘的诊断对便秘的诊断应详细询问病史，进行体格检查和便秘的特殊检查，以及排除结直肠器质性病变和药物导致的便秘，且符合罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准；见表1。在上述基础上还要了解便秘的病因和（或）诱因、程度及便秘类型。对制定治疗方法和预测疗效至关重要。01便秘的程度：（1）轻度：症状轻，不影响生活，经一般治疗能好转，无需药物或少用药。（2）重度：便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。（3）中度：介于两者之间。所谓难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘（OOC）、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）。02便秘的类型：根据便秘症状，便秘分为结肠慢传输型便秘（STC）、OOC和混合型便秘。其中OOC最为常见，STC和OOC 同时存在称为混合型。（1）STC：排便次数减少，少便意，粪便坚硬，因而排便困难。肛门直肠指诊时直肠无粪便或触及坚硬粪便，而肛管括约肌缩肛和用力排便功能正常；全胃

中国慢性便秘诊治指南(2013年,武汉)

?共识与指南? 中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉） 中华医学会消化病学分会胃肠动力组中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组 2003年南昌全国便秘专题研讨会制定了我国《慢性便秘的诊治指南》，对规范临床医师诊断和治疗慢性便秘（chronic constipation)起到了积极的作用。基于巳发表的罗马Ⅲ标准，2007年该指南在扬州被第1次步提高，有必要对该指南作相应的修订。 便秘（constipation)表现为排便次数减少、粪便干硬和（或)排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为6个月。 随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，慢性便秘患病率有上升趋势。不同研究之间患病率有差异，除与地域有关外，抽样方法及应用的诊断标准不统一亦有影响。对社区人群进行的流行病学研究显示，我国成人慢性便秘患病率为4%-6%，并随年龄增长而升高，60岁以上人群慢性便秘患病率可高达22%。女性患病率高于男性，男女患病率之比为1: 1.22-1:4.56。国内目前有关慢性便秘发病率的报道尚少。 慢性便秘患病率农村高于城市，与工作压力、精神心理因素（如焦虑、抑郁及不良生活事件等）有关。女性、低BMI、文化程度低、生活在人口密集区者更易发生便秘。低纤维素食物、液体摄入减少可增加慢性便秘发生的可能性，滥用泻药可加重便秘。 便秘与肛门直肠疾病（如痔、肛裂及直肠脱垂等)关系密切。慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便甚至可导致死亡。便秘影响患者的生存质量，部分患者滥用泻药或反复就医，增加了医疗费用。 一、病因及病理生理 慢性便秘可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病，不少药物也可引起便秘（表1)。在慢性便秘的病因中，大部分为功能性疾病，包括功能性便秘（functional constipation)、功能性排便障碍（functional defecation disorder)和便秘型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with constipation, IBS-C)。 表1慢性便秘常见病因与相关因素_______________ 病因__________________ 相关因素 ______________ 功能性疾病功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合征 器质性疾病肠道疾病（结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠 脱垂、涛、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痛）；内分泌 和代谢性疾病（严重脱水、糖尿病、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发内分 泌腺瘤、重金属中毒、髙钙血症、髙或低镁血症、低钾血症、口卜啉病、慢性肾病、 尿毒症）；神经系统疾病（自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性

便秘外科诊治指南(2017版)

便秘外科诊治指南（2017版） 中国医师协会肛肠分会 随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，工作压力增加，以及精神和社会因素的影响，便秘的发病率显著上升，严重影响患者的生活质量。2008年制定的"便秘外科诊治指南（草案）" ，对规范便秘的诊断和外科治疗起到了重要的指导作用。近年来，随着便秘基础和临床研究水平的提高，对慢性便秘的认识也逐步深入。我们这次对"便秘外科诊治指南（草案）"作相应的修订。 一、便秘的概念[1,2] 便秘表现为持续排便困难、排便不尽感或排便次数减少。排便困难包括排便量少、干结、排便费时和费力、排便不尽感，甚至需要用手法帮助排便。排便次数减少指每周排便次数少于3次或长期无便意。慢性便秘的病程至少为6个月。 二、便秘的病因 正常排便需要胃肠内容物以正常的速度通过消化道各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛管，诱发排便反射。排便时盆底肌肉协调活动，完成排便。以上任何一个环节障碍，均可引起便秘[2,3,4,5,6,7,8,9]。 1．结直肠外因素： （1）胃肠运动控制中枢：长期抑制便意、精神病、抑郁症、神经性厌食、认知障碍或痴呆；脑出血、占位、外伤[3]。（2）神经传导：自主神经病变引起的传入、传出神经支配异常。 2．结直肠因素： （1）壁内神经传导：先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠。（2）肠神经系统：慢传输型便秘、功能性排便障碍[10]。（3）终末效应器：药物：如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂等[11]；局部排便感受器缺如、糖尿病；甲状腺功能低下或亢进、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、尿毒症、慢性肾病等；离子通道拮抗剂、激动剂[3]。（4）肌肉组织：假性肠梗阻、肛裂、肛管或直肠狭窄、老年、内括约肌失迟缓、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、皮肌炎等[12]。（5）间质组织：硬皮病、淀粉样变性、系统性硬化病等[13]。（6）黏膜层：炎性肠病、泻剂结肠、直肠黏膜内脱垂[6]。（7）直肠形态改变：直肠全层内脱垂、直肠前突。 3．结直肠内因素： （1）黏膜表层：肠炎、伪膜性肠炎[14,15]。（2）腔内：膳食纤维摄入不足、环境改变、肠道菌群失调；结肠崩解的药物[16,17]。 三、便秘的检查方法和评估 1．询问病史： 详细询问有关便秘的症状及病程、饮食和排便习惯、胃肠道症状、伴随症状以及用药情况；便秘有关症状包括便次、便意、是否困难或不畅、便后有无排不尽、肛门坠胀及粪便形状；注意询问有无肿瘤的预警症状，如便血、黑便、腹痛、贫血、消瘦、发热等。 2．一般检查： 肛门直肠指诊能了解直肠有无粪便滞留及形状，肛管括约肌和耻骨直肠肌的功能状况，肛管和直肠有无狭窄和占位病变，有无直肠前突和直肠内脱垂；钡灌肠或结肠镜检查是排除结直肠器质性病变的重要检查；血常规、

功能性便秘诊疗指南

第9卷第17期·总第121期 2011年09月·上半月刊 127 温润通便。方药：济川煎加减：肉苁蓉15g ，牛膝15g ，当归9g ，升麻9g ，枳壳15g ，火麻仁15g 。加减：寒凝气滞，腹痛较甚者，加肉桂6g ，木香9g 以温中行气止痛；胃气不和，恶心呕吐者，可加半夏9g ，砂仁（后下）6g 以和胃降逆。 3 其他治法 3.1 单方验方 ①决明子30g ，水煎，分2次服。适用于慢性热结便秘。②番泻叶，口服，1次用3g ，开水泡服。适用于一般实证便秘。③何首乌30～60g ，水煎服，适用于阴血亏虚便秘。 3.2 针灸 主穴：天枢、大肠俞、上巨虚、支沟、照海。热秘者，加合谷、曲池；气秘者，加中脘、太冲；冷秘者，加灸神阙、关元；虚秘者，加脾俞、气海。实证针用泻法，虚证针用补法。冷秘、虚秘可用温针灸、温和灸、隔姜灸或隔附子饼灸。 3.3 穴位贴敷 ①芒硝9g ，皂角1.5g ，各研细末，混合调匀，用纱布包裹敷神阙穴，胶布固定，并不时给药末 滴水少许，使之湿润。清热通便，主治热结便秘。②大田螺3个，冰片少许。取田螺肉捣烂，加入冰片。上药用纱布包裹，压成饼状，敷气海穴，胶布固定。清热通便，主治热结便秘。 3.4 脐疗 葱白适量。用醋炒葱白至极热，布包熨脐部，凉后再炒再熨。温散寒结，温运通便。主治阴寒积滞及阳虚便秘。 4 调摄与预防 预防之法，首要在于消除病因。注意饮食的调理，合理膳食，以清淡为主，多吃粗纤维的食物及香蕉、西瓜等水果，避免过食酒类、辛辣厚味及寒凉生冷。应养成定时排便的习惯。避免过度精神刺激，保持心情舒畅。如出现便秘，不可滥用泻药，避免使用不当反使症状加重。热病之后，由于进食甚少而不大便者，不必急于通便，只需扶养胃气，待饮食渐增，大便自能正常。 （本文主要起草人：王垂杰） （张文娟 杨建宇 李杨 辑） 功能性便秘诊疗指南※ 中华中医药学会 关键词：功能性便秘；诊疗标准 doi ：10.3969/j.issn.1672-2779.2011.17.088 文章编号：1672-2779（2011）-17-0127-02 便秘（constipation ）是指与粪便排出障碍有关的一组症状。功能性便秘（functionalconstipation ，FC ）是指由非器质性原因引起的便秘，又称特发性便秘，可分为排空迟缓型、功能性出口梗阻型和合并或混合型。肛管内外括约肌功能障碍、直肠平滑肌动力障碍/直肠感觉功能损害等因素都会造成排便梗阻，导致功能性便秘。长期抑郁和焦虑亦可导致功能性便秘。中西医学对便秘的认识基本一致。 1 诊断依据 1.1 临床表现 1.1.1 症状 便意少，便次减少：此类便秘可见于排空迟缓型和出口梗阻型便秘。前者是由于通过缓慢，使便次和便意均减少，但间隔一定时间仍能出现便意，粪便常干硬，用力排便有助于排出粪便。而后者常常是感觉域值升高，不易引起便意，因而便次减少，而粪便不一定干硬。 排便艰难费力：以出口梗阻型便秘更为多见。这种类型的便次不一定少，但费时费力。慢通过型便秘由于通过缓慢，粪便内水分过多被吸收，粪便干结，可发生粪便嵌塞。 ※基金项目：国家中医药管理局中医药标准化专题项目 [No：ZYYXH/T82-2008] 排便不畅：常有肛门直肠内阻塞感，虽频有便意，便次不少，但即使费力也无济于事，难有通畅的排便。可伴有肛门直肠刺激症状，如下坠、不适等。 1.1.2 体征 体检时，常可在降结肠和乙状结肠部位触及粪块及痉挛的肠段。 1.2 理化检查 1.2.1 胃肠通过试验（gastrointestinaltransittest ，GIT ） 建议在至少停用有关药物48h 后服用不透X 线标志物20个后，于第48h 拍摄腹部X 线平片1张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出)，选择48h 摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分布，如多数已经集中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未到达此区域，则分别提示通过正常或过缓；如在72h 再摄片1张，若多数标志物仍未抵达乙状结肠或直肠或仍留在乙状结肠、直肠，则分别提示通过缓慢或出口梗阻型便秘。胃肠通过试验是一种简易方法，可以推广应用。 1.2.2 肛门直肠测压（anorectalmanometry ，ARM ） 常用灌注式测压（同食管测压法），分别检测肛门括约肌、肛门外括约肌的收缩压和用力排便时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现，还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等，有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力感觉障碍。如在用力排便时肛门外括约肌出现矛盾性收缩，提示有出口梗阻性便秘；向直肠气 万方数据

便秘外科诊治指南

便秘外科诊治指南(201７版) 中国医师协会肛肠分会 随着人们生活水平得提高,饮食结构得改变,工作压力增加,以及精神与社会因素得影响,便秘得发病率显著上升,严重影响患者得生活质量。２008年制定得"便秘外科诊治指南(草案)" ,对规范便秘得诊断与外科治疗起到了重要得指导作用。近年来,随着便秘基础与临床研究水平得提高,对慢性便秘得认识也逐步深入。我们这次对”便秘外科诊治指南(草案)"作相应得修订。 便秘表现为持续排便困难、排便不尽感或排便次数减少。排便困难包括排便量少、干结、排便费时与费力、排便不尽感,甚至需要用手法帮助排便。排便次数减少指每周排便次数少于3次或长期无便意。慢性便秘得病程至少为6个月、 正常排便需要胃肠内容物以正常得速度通过消化道各段,及时抵达直肠,并能刺激直肠肛管,诱发排便反射。排便时盆底肌肉协调活动,完成排便。以上任何一个环节障碍,均可引起便秘[2,3,4,5,6,7,８,9］。 1.结直肠外因素: (1)胃肠运动控制中枢:长期抑制便意、精神病、抑郁症、神经性厌食、认知障碍或痴呆;脑出血、占位、外伤［３]。(2)神经传导:自主神经病变引起得传入、传出神经支配异常、 2。结直肠因素: (1)壁内神经传导:先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠、(2)肠神经系统:慢传输型便秘、功能性排便障碍[10］、(3)终末效应器:药物:如可待因、不啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂等［１1];局部排便感受器缺如、糖尿病;甲状腺功能低下或亢进、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、尿毒症、慢性肾病等;离子通道拮抗剂、激动剂［3］。(４)肌肉组织:假性肠梗阻、肛裂、肛管或直肠狭窄、老年、内括约肌失迟缓、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、皮肌炎等［１2］。(5)间质组织:硬皮病、淀粉样变性、系统性硬化病等［13］。(6)黏膜层:炎性肠病、泻剂结肠、直肠黏膜内脱垂[６]、(７)直肠形态改变:直肠全层内脱垂、直肠前突。 3、结直肠内因素: (1)黏膜表层:肠炎、伪膜性肠炎[１4,15]。(2)腔内:膳食纤维摄入不足、环境改变、肠道菌群失调;结肠崩解得药物[16,17］。 1、询问病史: 详细询问有关便秘得症状及病程、饮食与排便习惯、胃肠道症状、伴随症状以及用药情况;便秘有关症状包括便次、便意、就是否困难或不畅、便后有无排不尽、肛门坠胀及粪便形状;注意询问有无肿瘤得预警症状,如便血、黑便、腹痛、贫血、消瘦、发热等。 ２.一般检查: 肛门直肠指诊能了解直肠有无粪便滞留及形状,肛管括约肌与耻骨直肠肌得功能状况,肛管与直肠有无狭窄与占位病变,有无直肠前突与直肠内脱垂;钡灌肠或结肠镜检查就是排除结直肠器质性病变得重要检查;血常规、

2020年便秘外科诊治指南(课件)

2020年便秘外科诊治指南（课 件） 便秘外科诊治指南（2０１７） 近年来，随着便秘基础和临床研究水平的提高，对慢性便秘的认识也逐步深入。我们这次对’便秘外科诊治指南(草案)'作相应的修订. 便秘的病因 正常排便需要胃肠内容物以正常的速度通过消化道各段,及时抵达直肠，并能刺激直肠肛管，诱发排便反射。排便时盆底肌肉协调活动，完成排便。以上任何一个环节障碍,均可引起便秘。 0１结直肠外因素: （1)胃肠运动控制中枢：长期抑制便意、精神病、抑郁症、神经性厌食、认知障碍或痴呆；脑出血、占位、外伤.（2）神经传导：自主神经病变引起的传入、传出神经支配异常。02结直肠因素:（1)壁内神经传导：先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠。(2)肠神经系统：慢传输型便秘、功能性排便障碍。(3）终末效应器：药物:如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂等;局部排便感受器缺如、糖尿病;甲状腺功能低下或亢进、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、尿毒症、慢性肾病等；离子通道拮抗剂、激动剂.

（４）肌肉组织:假性肠梗阻、肛裂、肛管或直肠狭窄、老年、内括约肌失迟缓、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、皮肌炎等.（５）间质组织:硬皮病、淀粉样变性、系统性硬化病等。（6)黏膜层：炎性肠病、泻剂结肠、直肠黏膜内脱垂。（7)直肠形态改变:直肠全层内脱垂、直肠前突。......感谢聆听 03结直肠内因素：（1)黏膜表层：肠炎、伪膜性肠炎.(2)腔内:膳食纤维摄入不足、环境改变、肠道菌群失调;结肠崩解的药物.便秘的检查方法和评估（略） 便秘的诊断对便秘的诊断应详细询问病史，进行体格检查和便秘的特殊检查，以及排除结直肠器质性病变和药物导致的便秘，且符合罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准;见表１。在上述基础上还要了解便秘的病因和（或)诱因、程度及便秘类型.对制定治疗方法和预测疗效至关重要。01便秘的程度:(1)轻度：症状轻,不影响生活，经一般治疗能好转,无需药物或少用药.（2）重度：便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活，不能停药或治疗无效。(3）中度:介于两者之间。所谓难治性便秘常是重度便秘,可见于出口梗阻型便秘(OOＣ)、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征(irritable boweｌｓyndrｏmｅｗｉth cｏｎsｔipａｔion，IBS-Ｃ)。......感谢聆听 0２便秘的类型：根据便秘症状，便秘分为结肠慢传输型便

中国慢性便秘诊治指南

《中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）》要点 近年来，随着临床研究的不断深入，对慢性便秘的认识水平进一步提高，有必要对我国2007年的《慢性便秘的诊治指南》作相应的修订。 便秘（constipation）表现为排便次数减少、粪便干硬和/或排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为6个月。 随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，慢性便秘患病率有上升趋势。 女性、低体重指数、文化程度低、生活在人口密集区者更易发生便秘。低纤维素食物、液体摄入减少可增加慢性便秘发生的可能性，滥用泻药可加重便秘。 便秘与肛门直肠疾病（如痔、肛裂及直肠脱垂等）关系密切。慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便甚至可导致死亡。便秘影响患者的生存质量，部分患者滥用泻药或反复就医，增加了医疗费用。 一、病因及病理生理 慢性便秘可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病，不少药物也可引起便秘。在慢性便秘的病因中，大部分为功能性疾病，包括功能性便秘、功能性排便障碍和便秘型肠易激综合征（IBS-C） 功能性疾病所致便秘分为慢传输型便秘（STC）、排便障碍型便秘、混合型便秘、正常传输型便秘（NTC） 二、诊断和鉴别诊断 1. 慢性便秘的诊断：慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴罗马Ⅲ标准中功能性便秘诊断标准所述的症状和病程。 罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准 ⑴必须包括下列2项或2项以上：①至少25%的排便感到费力，②至少25%的排便为干球粪或硬粪，③至少25%的排便有不尽感，④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和堵塞感，⑤至少25%的排便需手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持），⑥每周排便少于3次。 ⑵不用泻药时很少出现稀便。 ⑶不符合肠易激综合征的诊断标准。 注：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。