三级医院等级评审标准试题

一．填空题（共53题）

1、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7 章73 节378条标准与监测指标。

2、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至六章共67 节342 条636 款标准，其中核心条款共48 项；第七章共 6 节36 条监测指标。

3、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A 即action（行动．改进．成效）。

4、根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评审结果,达到“三级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90% ，

B级≥ 60% ，A级≥ 20% ；其中48项核心条款要求：C级≥100% ，B级≥70% ，A级≥20% 。

5、结合我院实际，欲达三甲医院标准，须有573 条款达C级；须有382 条款达B 级；须有128 条款达A级。

6、此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，提高医务人员待遇。

7、省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容只增不减．标准只升不降。

8、医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。

9

10、三级医院主要功能是提供专科的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一．二级预防工作。

11、评审不合格的医院有3-6个月的整改期，结果只能为：乙等或不合格；整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。

12、评审专家组分为四个组包括：管理组．医疗一组．医疗二组．护理组。

13、“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。

14、DRGs译为（Diagnosis related Groups）疾病诊断相关分组，即根据年龄．疾病诊断．合并症．并发症．治疗方式．病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。

15、医院等级评审分为周期性评审．不定期重点检查。

16、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。

17、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

18医院学科建设．科研教学．医院管理．医疗与护理．公立医院改革等方面工作情况

19、住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，

确保给药安全。

20、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量．医德医风等情况的重要指标。

21、医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。

22、“根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

23、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成，_科主任是第一责任人。

24、需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤．急性心肌梗死．急性心力衰竭．急性脑卒中．急性颅脑损伤．急性呼吸衰竭等。

25、确立手术安全核查制度，防止手术患者．手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前．手术开始前．患者离开手术室前。

26、依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

27、医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎．导管所致血行性感染．留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案．质量控制指标，并能切实执行。

28、落实预检分诊制度，实行首诊负责制，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。

29、对执行“临床路径”的病例，将平均住院日．诊疗效果．30日内再住院率．再手术率．并发症与合并症等指标列入监测范围。

30、患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。

31、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。

32、“医院内部管理机制科学规范”条款中，将推进规范诊疗．临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

33、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用__姓名__．_年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

34、“严格执行‘危急值’报告制度与流程”要求接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息．危急值内容．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

35、诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量和安全。

36、“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”条款中，要求经治医师．责任护士根据病情对出院患者提供服药指导．营养指导．康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

37、医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备．技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务；能提供24小时×7天急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化．免疫项目≤2小时出报告。

38、病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

39、医院至少开展2 种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。

40、急诊病人留观时间原则上不超过72小时。

41、医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。

42、麻．精药品“五专”是指专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。

43、“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查．干预和改进措施”条款达到A级要求门诊患者抗菌药物使用率≤ 20% ，住院患者抗菌药物使用率≤ 60% 。

44、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。

45、试列举几项护理核心制度：分级护理、查对、交接班、安全输血等。

46、“能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律．法规和规章”条款要求，修改后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。

47、实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

48、有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

49、具备病理专业技术任职资格和病理执业证的医生，方可出具病理报告，包括细胞病理学报告；病理科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。

50、若要达C级，病理诊断报告期限为5个工作日，特殊病例及疑难病例标本除外。

51、检验报告单需包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，双签字。

52、按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。

53、医疗机构应设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。

二．单项选择题（共34题）

1、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于的自评工作。（B ）

A．3个月B．6个月C．9个月D．12个月E．24个月

2、评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理．专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的（A ）。

A．30% B．25% C．20% D．15% E．10%

3、坚持医院公益性章（第一章）共有（A ）款核心条款。

A．4 B．5 C．6 D．7 E．8

4、医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立（ B ），按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

A．半垂直管理体系B．垂直管理体系C．机动护士管理体系D．平级管理体系5、部颁评审标准很多条款（如：医疗安全（不良）事件、院感等）在多个章节均有涉及，评审专家在实地评审时的评审原则是（C）。

A．就高不就低原则B．平均折中原则C．就低不就高原则Ｄ．分开评审原则

6、关于“部颁标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：（D ）

A．病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1

B．新生儿病房护士人数与床位数之比不低于0.6:1

C．重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1

D．临床一线护理人员占护理人员总数≥85%

E．手术室护士与手术间之比不低于3:1

7、医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（ D ）款核心条款。

A．24 B．25 C．26 D．27 E．28

8、下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.5.7.4款）的是( D ) A．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

B．相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

C．有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。

D．加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。

E．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。

9、下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款C级的内容（ E ）。

A．有诊疗技术资格许可授权考评组织。

B．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

C．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。D．有复评和取消．降低操作权利的相关规定。

E．医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。

10、下列哪项不属于“重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求”条款C级的内容（ E ）。

A．重症医学床位占医院总床位的比例为2%-5%。

B．医师人数与床位数之比不低于0.8:1，护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1。

C．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。

D．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

E．科主任具有主任医师资格。

11、下列哪项不属于“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施”条款C级的内容( C ) 。

A．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理．职责明确。

B．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。

C．住院患者抗菌药物使用率≤60%。

D．有全院抗菌药物临床应用的管理．监测与评价制度。

E．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。

12、下列哪项不属于“建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度”条款C级的内容

( D ) 。

A．血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。B．按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。

C．血液发出时必须附相容性检测的记录。

D．血液保存温度和保存期符合要求。

E．血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血．是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

13、下列哪项不属于“承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务”条款C级的内容。（ B ）

A．完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。

B．为大学附属医院或教学医院，并承担连续5 届本科医学教育工作。

C．有专门部门和专职人员负责教学管理工作。

D．有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。

E．有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。

14、下列哪项不属于“鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件

与设施”条款C级的内容。（ D ）

A．有科研工作管理制度。

B．有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。

C．有科研经费支持及相应的科研条件与设施。

D．有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。

E．有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。

15、下列哪些不属于“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准”条款C级的内容。（C ）

A．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。

B．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。

C．患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。

D．上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

E．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。

16．根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。下列哪些不属于C级的内容。（ A ）

A．甲级病历率≥90%，无丙级病历。

B．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

C．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

D．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

E．有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。

17、下列哪些不属于“医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案”条款C级的内容（ B ）。

A．有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。

B．有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。

C．有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。

D．有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。

E．有人力资源配置调整方案与调整程序。

18、下列哪些不属于“健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施”条款C级的内容。（ B ）

A．有传染病防治与医院感染管理职能部门。

B．有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。

C．有感染性疾病科。

D．有医院感染管理委员会。

E．有传染病防治工作领导组织。

19、下列哪些不属于“有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。”条款C级的内容。（ C ）A．按照国家相关规定，实行传染病网络直报。

B．有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。

C．落实传染病报告责任奖惩制度。

D．有传染病疫情报告．登记．核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。

E．传染病报告责任落实到每一位医务人员。

20、下列哪些不属于“有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中”条款C级的内容。（ B ）

A．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

B．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。

C．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

D．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。

E、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。

21、下列哪些不属于“有医院感染暴发报告流程与处置预案”条款C级的内容（ E ）。A．有医院感染暴发报告流程与处置预案。

B．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。C．有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。

D．按要求上报医院感染暴发事件。

E．相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达95%。

22、下列哪项不属于“开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意”条款C级的内容（D）

A．有开展实验性临床医疗管理的相关制度；

B．有开展实验性临床医疗的审核程序；

C．实验性临床医疗实行个案全程管理；

D．患者和近亲属充分参与诊疗决策；

E．参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。

23、下列哪项不属于“对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式．语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续”条款C级的内容（D）A．对医务人员进行维护患者合法权益．知情同意以及告知方面培训；

B．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通；

C．对实施手术．麻醉．高危诊疗操作．特殊诊疗（如化疗）或输血．使用血液制品．贵重药品．耗材等时应履行书面知情同意手续；

D．以上均属于。

24、下列哪项不属于“保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰”条款C级要求的内容（E）。

A．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；

B．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；

C．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族．种族．国籍以及不同宗教患者的不同习惯；D．医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况；E．有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。

25、在“严格执行预算，加强预决算管理和监督”条款中，下列哪项不属于C级要求的内容。（ B ）。

A．医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。

B．按规范程序进行预算编制．审批和调整。

C．定期进行预算执行结果的分析和考核。

D．按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。

E．根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。

26、在“财务管理人员配置合理，岗位职责明确”条款中，下列哪项不属于B级要求的内容。（ C ）。

A．财务人员配置到位，会计人员持证上岗。

B．各级各类人员有明确的岗位职责。

C．重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。

D．财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。E．有人员业务培训计划和执行记录。

27、“落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定”款下列哪项不符合B级要求的内容（E ），

A．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。

B．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。

C．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。D．Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。

E．加强管理，大幅度减低围术期抗菌药物使用。

28、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。下列哪项不符合C级要求的内容（ D ）。

A．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

B．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域．标识和贮存方法的相关规定。

C．相关员工知晓管理要求，并遵循。

D．有“特殊管理药品”的应急预案。

29、临床输血管理委员会，人员组成不包括（D ）

A．医疗管理、临床专业的专家

B．输血专业的专家

C．麻醉专业的专家

D．法律顾问

E．护理、检验等相关专业的专家。

30、“具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要”。下列哪项不符合C级要求的内容（E ）。

A．制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。

B．有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。

C．有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。

D．无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。

E．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。

31、在完成“健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度”条款中，下列哪项不符合C级要求的内容（ D ）。

A．全面落实价格公示制度，提高收费透明度；

B．有明确的价格管理工作流程；

C．有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度；

D．由医院总会计师负责医药价格管理。

32、在“加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者”条款中，下列哪项不属于C级要求的内容。（ B ）

A．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。

B．有对员工进行服务流程和相关制度的培训，为患者提供便捷的服务。

C．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。

D．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。

E．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。

33、在“贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行‘首诉负责制’，设立或指定专门部门统一接受．处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人” 条款中，下列哪项不属于B 级所包含内容（D ）。

A．有专门部门统一受理、处理投诉。

B．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

C．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

D．实行“首诉负责制”，各科室、职能部门可自主处理投诉。

E．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

34、在“严格执行‘危急值’报告制度与流程”条款中，下列哪项不属于B级所包含内容（E ）。

A．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。B．接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息．危急值内容．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

C．医师接获危急值报告后应及时追踪．处置并记录。

D．信息系统能自动识别．提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

E．通过不断改进，杜绝“危急值”漏报现象。

三．多项选择题（共57题）

1、本次医院评审标准起草思路包括（ACDE ）。

A．引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路

B．强调医院的内涵与规模化建设并举

C．侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性

D．强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式

E．每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果

2、此次评审突出了医药卫生体制改革与公立医院改革，属于其范围的包括（ABCDE）。A．坚持公益性．建立服务体系B．加强运行管理．加强内部管理

C．基本用药D．应急管理．实施对口支援

E．住院医师规培．调动医务人员积极性

3、医院向有评审权的卫生行政部门提交的评审申请材料需包括（ABCDE ）。

A．医院评审申请书B．医院自评报告；

C．评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查．指导结果及整改情况

D．评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全．医院效率及诊疗水平等的数据信息

E．省级卫生行政部门规定提交的其他材料。

4、周期性评审的评价方式包括（BCDE ）。

A．不定期重点检查B．医疗信息统计评价C．现场评价

D．社会评价E．书面评价

5、下列属于手术科室质量监控指标是（ABCDE ）。

A．住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数

B．手术后并发症例数C．手术后感染例数

D．围术期预防性抗菌药的使用E．单病种过程（核心）质量管理的病种

6、医院在等级证书有效期内出现下列哪些情形，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识( ABCD )。

A．医院在医德医风．医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

B．经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

C．拒不配合评审工作的；

D．拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；

E．出现因诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的情形，按照医院评审暂行办法第四十二条的规定，提前申请评审的。

7、应急管理方案的制订应遵循的原则是（ABCDE）。

A．科学性B．流程实操性C．培训可及性D．演练方案合理性

E．具备存在问题归因分析能力

8、现场评价的主要内容包括（ABCDE）

A．医院基本标准符合情况B．医院评审标准符合情况

C．医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；

D．与公立医院改革相关工作开展情况；

E．省级卫生行政部门规定的其他内容。

9、医疗信息统计评价的主要内容包括（ABCE）

A．各年度出院患者病案首页等诊疗信息；

B．医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

C．DRGs等方法评价医院绩效；

D．地方政府开展的医疗机构行风评议结果

E．省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

10、评审专家组现场评价时采用的检查方法包括（ABCDE）

A．追踪检查法B．人员访谈C．明查暗访D．文档审查E．数据分析

11、下列属于医院财务与价格管理中的五项财务制度包括（ABDE ）。

A．《医院财务制度》B．《医院会计制度》

C．《总会计师制度》D．《基层医疗卫生机构财务制度》

E．《医院财务报表审计指引》

12、下列属于公立医院所承担的政府指令性任务包括（ABCDE）。

A．对口支援B．传染病防治C．急诊绿色通道D．健康教育E．双向转诊

13、下列属于应急管理（第一章第四节）款中的核心条款的有（BCD ）。

A．遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

B．建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

C．开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

D．编制各类应急预案。

E．制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。

14、以下符合优质护理服务目标和内涵的是（ABDE）

A．改革护理模式，改革护士分工方式，实施以患者为中心．责任制整理护理模式；

B．以患者为中心，动态调配护士，以确保患者护理质量；

C．由护士取药，以确保患者用药安全；

D．医院有关部门支持，把时间还给护士，把护士还给病人；

E．确保患者安全，护理工作由护士做，无非护理人员承担护理工作，护士观察患者病情变

化，体现护士技术价值。

15、下列说法符合部颁评审标准设计要求的是（ABCE）

A．突出改革要求，突出依法执业B．突出质量安全，突出持续改进

C．体现以人为本，体现科学决策D．体现以病人为中心体现规模化建设

E．体现以评促建，体现内涵建设

16、追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。最终评估（ABCDE ）。

A．医院的服务态度B．医院的技术水平

C．医院内的团队协作D．医院的整体系统 E.医院的管理能力

17、“2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动”对医院抗菌药物的使用有着严格的规定，下列关于抗菌药物的说法正确的是（ACDE）

A．三级医院抗菌药物品种数原则上不多于50种

B．接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于20%

C．Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。

D．抗菌药物作为Ⅰ类切口手术预防性用药时需术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

E．在临床中使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。

18、评审专家追踪检查感控的目标是确定感染控制的优势与风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动，评审专家检查时的追踪焦点至少包括（ABCDE）。

A．手卫生（依从性、正确率）B．院感委员会计划的执行

C．感染监测指标体系D．重点部门环境（无菌、清洁、污染、普通区域）

E．消毒与隔离程序与应急程序

19、医疗质量安全管理与持续改进章（第四章）中属于质量纵向评价的是（ACDE）。A．医疗质量管理组织B．医院感染管理与持续改进

C．医疗技术管理D．住院诊疗管理与持续改进

E．医疗质量管理与持续改进

20、《评审标准》运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括( A B C D E )。

A．优秀B．良好C．合格D．不合格E．不适用

21、有关DRG统计学指标，下列说法正确的是（BCE）

A．DRG数量表示该医院收治病历的技术难度

B．总权重数表示该医院的“总产量”

C．时间效率指数表示该医院治疗同类病例的时间长短

D．病例组合指数表示该医院的技术范围

E．低风险组、中低风险组死亡率表示该医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率

22、医院质量与安全管理组织至少包括（ A B C D E）。

A．医院质量与安全管理委员会B．各质量相关委员会C．质量管理部门

D．各职能部门E．科室质量与安全管理小组。

23、下列关于三级医院卫生专业技术人员配置及结构说法正确的是（A C D ）。

A．卫技人员与开放床位之比不低于1.15 :1

B．卫技人员占全院总人数≥60%

C．护理人员占卫技人员总人数≥50%

D．病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:1

E．麻醉医师人数与手术台比例应不低于1.15:1

24、“公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务”（第一章第三节）至少包括（A

B C D E ）。

A．将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

B．医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年。

C．承担传染病的发现．救治．报告．预防等任务。

D．建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

E．在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程统计工作。

25、医院应急管理组织和应急指挥系统包括( A B C D E )。

A．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

B．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

C．主管职能部门负责日常应急管理工作。

D．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

E．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

26、“妥善处理医疗纠纷”（2.7.1.2款）至少包括（A B C D E）

A．有医疗纠纷范围界定．处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。

B．有法律顾问．律师提供相关法律支持。

C．相关人员熟悉流程并履行相应职责。

D．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。

E．职能部门对上述工作进行督导．检查．总结．反馈，有改进措施。

27、以下属于“患者安全”（第三章）核心标准条款的是（A B C E ）。

A．在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作

B．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程

C．严格执行“危急值”报告制度与流程

D．按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施

E．有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程

28、以下属于“主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”C级条款是（ A B C E ）A．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

B．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

C．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。

D．每百张床位年报告≥15件。

E．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

29、关于各类手术预防性应用抗菌药物的有关规定说法正确的有（ A B C D E）。

A．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。

B．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。

C．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。

D．Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。

E．“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。

30、临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程包括（A B C D E）

A．医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。

B．输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。

C．制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。

D．输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。

E．输血全过程的信息应及时记录于病历中。

31、下列哪些属于“实验室建立化学危险品的管理制度”的是（A B C D E）

A．建立化学危险品的管理制度。

B．建立化学危险品清单和安全数据表。

C．指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。

D．有化学危险品溢出与暴露的应急预案。

E．相关人员对制度和预案的知晓率100%。

32、下列哪些属于“患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务”条款B级的内容（ABCDE）。

A．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实；

B．医务人员尊重患者的知情选择权力，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案；

C．医务人员熟知并尊重患者的合法权益；

D．患者或近亲属．授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病例中体现；E．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

33、下列哪些属于“实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序”条款C级的内容（ACDE）。

A．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序；

B．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施；

C．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，有原始记录；

D．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品．物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门；

E．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。

34、下列哪些属于“加强转诊．转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务”条款C级的内容（ABCD）。

A．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机；B．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意；

C．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性；

D．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程；

E．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

35、以下符合“为患者提供就诊接待、引导、咨询服务”条款要求的是（ABCDE）

A．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程；

B．实行首问负责制；

C．有清晰、易懂的医院服务标识；

D．有预防意外事件的措施与警示标识；

E．医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。

36、以下符合“在诊疗活动中，严格执行‘查对制度’，至少同时使用姓名、年龄两项等项

目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作”条款要求的是（ABCDE）

A．有标本采集．给药．输血或血制品．发放特殊饮食．诊疗活动时患者身份确认的制度．方法和核对程序，核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名；

B．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）；

C．各科室严格执行查对制度；

D．职能部门对相关工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；

E．查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

37、“病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整”条款要求病理申请单至少需填写(ABCDE)

A．患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期；

B．患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断；

C．取材部位、标本件数；

D．既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果；

E．结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。

38、下列符合“实施‘以病人为中心’的整体护理，为患者提供适宜的护理服务”条款要求的是（ABCDE）

A．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制；

B．依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素；

C．依据患者的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容；D．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施；

E．主管部门对落实情况进行定期检查，评价．分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

39、“落实临床用血申请．申请审核制度，履行用血报批手续”款若要达C级，则应有输血申请审核登记和用血报批登记制度。制度内容至少包括（ABCD ）。

A．输血申请单审核率为100%。

B．大量用血报批审核率100%。

C．用血的申请单格式规范．书写规范．信息记录完整。

D．临床单例患者用全血或红细胞超过10Ｕ履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准

40、下列哪些属于“有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案”款C级的内容（ABCD）。A．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。

B．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。

C．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。

D．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。

41、下列哪些属于“对住院患者实施营养评估，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照《病历书写基本规范》的要求进行记录”款C级的内容（ABCD ）。

A．营养医师定期查房，参与临床病历讨论，完成重点患者营养病历记录。

B．对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。

C．提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。

D．按照《病历书写基本规范》的要求进行记录。

E．进行营养与健康宣传教育服务,并供膳食营养指导。

42、下列哪些属于“医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩”款B级的内容（ABCDE）。

A．有绩效工资管理制度。

B．明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。

C．相关人员知晓医院分配方案。

D．综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。

E．有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。

43、下列哪些属于“建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务”款C级的内容（ABCD）。

A．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。

B．有与基层医疗机构预约转诊协议。

C．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。

D．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。

44、下列哪些属于“优质护理服务落实到位”款C级的内容（ABC）。

A．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案；

B．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制；

C．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%；D．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施；

E．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。

45、下列符合“遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务”条款要求的是（ABCDE）。A．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误；

B．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程；

C．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程；

D．有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程；

E．对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。

46、对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。具体要求包括

（ABCD ）。

A．特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。

B．人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。

C．特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。

D．所有人员经过岗前培训。

47、下列哪些属于“有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度”款C级的内容（ABCD ）。

A．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。

B．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。

C．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。

D．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。

48、临床输血管理委员会有明确职责至少应包括（ABC ）。

A．履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；

B．监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；

C．推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。

D．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。

49、下列哪些属于“执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署‘输血治疗知情同意书’”款C级的内容（ABC ）。

A．按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）的相关检测。

B．有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

C．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

D．输血前检测率100%。

50、下列哪些属于“有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血”款C级的内容（ABCD ）。

A．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。

B．医院有用血后效果评价管理要求。

C．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

D．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。

51、下列哪些属于“用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水”款C

级的内容（ABCD ）。

A．水处理设备符合国标要求。

B．有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。

C．反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。

D．有操作运行和维修记录。

52、下列哪些属于“医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程”款C级的内容（ABCDE）。

A．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。

B．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。

C．有提供影像报告时限要求。

D．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。

E．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。

53、下列哪些属于“医学影像科有受检者和工作人员防护措施”款C级的内容（ABCD ）。A．有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。

B．有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。

C．影像科人员按照规定佩带个人放射剂量计。

D．影像科人员按照规定每年进行健康检查。

54、下列哪些属于“建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责”款C级的内容（ABC ）。A．有医院内部审计制度。

B．有医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责。

C．有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计；对政府采购项目全过程．重大经济事项进行专项审计与监督。

D．审计结果仅院长负责。

55、下列哪些属于“遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训” 条款C级的内容（A B C D）。

A．有临床路径．单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。

B．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

C．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

D．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。

56、下列哪些属于“根据病情，选择适宜的临床检查” 条款C级的内容（A B C）

A．严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌证。

B．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

C．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查．诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

D．临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

57、下列哪些属于“有重大手术报告审批制度”条款C级的内容（A B C D）。

A．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

B．有明确需要报告审批的手术目录。

C．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

D．相关人员知晓上述制度与流程。

医院等级评审必备材料

医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、原件。医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度：要找5年的人民卫生出的制度。(Y) 4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。 8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院感染等 （二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长

签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录 （三）要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸用A4纸标衬 2、提供复印件要求容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。 二、医院 （一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。 （二）确立重点专科

（三）挂牌医学院校的实习医院 （四）体现软实力核心容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务：一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前25名。 5、优质护理服务示工程：单项评价前10名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规：要低于50% 8、近三年无安全责任事故（核心点）。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血（占了5个核心容）。 14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模医院”。

护理等级医院评审知识手册

等级医院评审知识手册 护理知识 目录 1、我院护理理念？ 2、我院推行的优质服务要求有哪些？ 3、开展优质护理的目标是什么? 4、优质护理的主题是什么？ 5、优质护理服务的涵是什么？ 6、我院开展优质护理的时间与覆盖围你了解吗？ 7、优质护理服务的核心是什么？ 8、你怎么看待优质护理？ 9、请责任护士说一说你所管的病人的情况？ 10、回族、基督教、佛叫患者的特殊饮食习惯是什么？ 11、分级护理原则？ 12、高危病人管理？ 13、输血的三查八对容？ 14、灭菌物品有效期一般为多少天？ 15、高危药品的标识是什么？ 16、口服药执行要点？ 17、输液反应有哪些？ 18、护士给病人输血时的操作要点有哪些？ 19、抢救物品和设备“四定”有哪些？

20、行动受限患者的评估和安全防措施？ 21、医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？ 22、麻醉药品管理？ 23、何谓护士？ 24、护士执业注册有效期多少年？ 25.我院护理管理体系是怎样的？您科室所属的科片是什么？ 26、护理核心制度包括那些？ 27、分级护理制度 28、护理交接班制度 29、查对制度 30、输血安全管理制度安全输血管理制度 31、患者安全转运制度 32、接获“危急值的处理要点？ 33、等级医院评审周期及主题？ 34、PDCA循环？ 35、“三重一大”？ 36、“三基三严”？ 37、“三好一满意”是什么？ 38.我院患者唯一标识的信息是什么？ 39.患者确认身份的方法有哪些？ 40、患者安全十大安全目标必须牢记！

41、抢救室仪器除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机人人会用 42、患者有权复印病历的容有哪些？ 43、医院发生几级医疗事故应该向上级报告？向哪个部门报告？ 44、处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径？ 45、《中华人民国献血法》提倡的公民自愿献血适用年龄围是多少？ 46、卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么？有哪4个关键词？ 47、病历、处方保存的期限规定有哪些？ 48、出具虚假医疗证明文件的处罚有哪些？ 49、患者的权利、义务有哪些？ 50、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？ 51、节假日期间发生突发公共事件，科室负责人应及时向医院总值班报告。 52、灾害应急响应的四种级别分别用哪几种颜色表示：蓝、黄、橙、红。 53、手卫生？ 54、请问你医务人员什么时候需要七部洗手？ 55.请你现场示正规的七步洗手法。 56、医务人员发现传染病人报告时间及程序？ 57、隔离标志？ 58您知道发生职业暴露时怎么处理吗？ 59、当护士进行病人转交接时，应该怎么做？

三级甲等医院评审自查报告

三级甲等医院评审自查报告 1、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。C 2、卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1、15∶1。C 3、病房护士与开放床位之比应不低于0、4∶1。C 4、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。C 5、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。B 1、临床科室主任具有正高职称≥90%。B 2、护士中具有大专及以上学历者≥50%。B 3、平均住院日≤12天。B 4、保持适宜的床位使用率≤93%。B 5、开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录A 1、医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。C

1、有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。C 2、急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。C 3、重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。C 4、医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。B 符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。A符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。临床科室 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。临床科室 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。C 1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。C 2、 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前大病种）B 1、符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。A

等级医院评审中应注意的问题

等级医院评审中应注意 的问题 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

二甲评审中应注意的问题 一、如何应对检查者的提问： 1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊词语，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或工作方式。 8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导医务人员向正确的方向回答问题，这样有机会使他们有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 二、模拟案例的检查应对： 1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。 3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。 4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。 5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。 6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。 7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。 8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。 9.案例可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。 10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生，护士ⅹⅹ已完成”。 11.各个后勤保障部门包括设备科、总务科、数建办等相关部门都要在检查的当天做好准备，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

三级中医医院评审标准

临床科室 一科室建设 （一）制定并实施本科室常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况、中医药特色及疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，制定改进措施。 1．制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。 2．定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 3．诊疗方案在临床中得到应用并持续改进。 4. 建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。（知情同意书）（二）严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。 1.病历记录四诊资料完整，理发方药一致。 2.中医方药记录格式及饮片处方书写及格式符合要求。 3.中成药使用剂量用法正确。 （三）不断提高中医诊疗水平和临床疗效 1.中医类别执业医师掌握本专科（常见病及中医优势病种）的中医基础理论、基本知识与基本技能。 2.开展本科室疑难、急危重症的诊疗工作并制定诊疗方案、疗效分析、总结及评估，优化诊疗方案。对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 3.上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 4.使用中医药治疗的，辨证准确、理法方药一致。 5.手术病例能正确配合使用中医药治疗。 二患者安全 （一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。 （二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2

项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（门诊病历或住院首页）（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。 （四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 （五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。 （六）各种知情同意书的应用。 三有效沟通 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 （三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 四严格执行手术安全核查手卫生规范 （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 五严格执行落实医院感染控制的基本要求 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（院感） 六规范特殊药物的管理，提高用药安全 （一）高浓度电解质、听似（看似）药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 （二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 七建立临床“危急值”报告制度

三级中医院分等标准和核心指标

附件2 三级中医医院分等标准和评审核心指标（2017年版） 一、三级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”400分，第三部分“党的建设”100分。三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下： （一）三级甲等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥340分； 4．第三部分得分≥90分； 5．医院感染管理部分得分≥21分； 6．核心指标全部符合要求； 7．达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中医医院的要求。 （二）三级乙等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；

2．第二部分得分≥280分； 3．第三部分得分≥90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥8； 5．达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中医医院的要求。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2．第二部分得分＜280分； 3．第三部分得分＜90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜8。 二、《三级中医医院评审标准（2017年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。核心指标及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。

等级医院评审基础知识

第一章等级医院评审基础知识 一、等级医院评审中心思想 医院评审围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 二、等级医院评审周期 医院评审周期：4年 医院评审自评周期：不少于6个月（本院自评周期为2017年1月1日—6月30日）三、等级医院评审申请材料 1．医院评审申请书； 2．医院自评报告； 3．评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； 4．评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； 5．卫生行政部门规定提交的其他材料。 四、等级医院评审方式 医院评审从四个维度方面综合评审： 1．书面评价：《医院评审申请书》、《医院自评报告书》、《行政核查报告书》，不定期重点评价结果及整改情况报告，省级及以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估、医疗质量评价及整改情况。 2．医疗信息统计评价：评审周期年度出院患者病案首页数据、质量检测系统（HQMS）信息，医院运行、患者安全、医疗质量、合理用药等检测指标的评价。 3．现场评价：医院基本标准符合情况，医院评审标准符合情况，医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况（追踪法，包括个案追踪和系统追踪），公立医院改革相关工作开展情况（临床路径管理、单病种质量管理等），省级卫生行政部门规定的其他内容。通过现场

查看、访谈工作人员和患者、查看相关资料等三种形式，现场评判原则：自评A的条款必查，涉及核心条款必查，涉及安全条款必查。 4．社会评价：医疗机构行风评议结果和满意度调查结果（由卫生行政部门或委托第三方社会调查机构开展）。 五、评审判定方式 评审表达方式： A--优秀：持续改进后有成效； B--良好：有监管、检查结果； C--合格：能有效执行； D--不合格：仅有制度、规章、流程； E--不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置的项目） 评审判定原则： 要达到B档（良好）者，必须先符合C档（合格）的要求； 要达到A档（优秀）者，必须先符合B档（良好）的要求。 评审结论分类：甲等、乙等、不合格。 六、评分说明遵循原理 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法：P--plan计划：界定问题，确定目标，规划人、事、物、对策实施步骤及活动计划； D--do执行：确实执行计划； C--check检查：总结执行结果，注意效果，找出问题； A--action处理：对总结结果进行处理，对为达到目标的项目采取对策进一步PDCA循环，以达到目标，若已达成或超越目标，则将次对策标准化。

三级综合医院等级评审汇报汇报材料.doc

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报 我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是： 一、提高认识，加强领导 去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级

复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。 试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。

三甲医院等级评审标准试题及标准答案

三甲医院等级评审标准试题及答案 一、填空题： 1、《三级综合医院评审标准实施细则（2０1１年版)》共设置7章７3节３78条标准与监测指标。 2、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版）》第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标。 3、《三级综合医院评审标准实施细则(201１年版)》评分说明的制定遵循ＰDCA循环管理Ｐ即ｐｌaｎ计划,D即do实施,C即chｅｃk检查，A即ａction改进。 4、根据《三级综合医院评审标准实施细则(20１1年版)》评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥60％,A级≥20%;其中48条核心条款要求:C级≥１00％,B级≥70％,A级≥２０％。 5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责，社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵。 ６、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查。 ７、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪;其重点在于质量和安全，核心是以病人为中心，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全。 10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。 １１、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督。 13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 二、选择题 1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。C款标准有等规定。（AＣDE） A、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。Ｂ、临床科室主任具有正高职称>90%。 Ｃ、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.１5:1． D、病房护士与开放床位之比不低于０．4：１． Ｅ、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。符合Ａ条款要求,必须做到。(ＡBD) A、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料。 C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 Ｄ、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 3、将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责。具体要求有

二级医院评审基本标准

二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急

救队伍接收成批病员进行院内急救。 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织

等级医院评审考试题库以看

《等级医院评审细则》考试题库 说明： 1.此题库仅为《等级医院评审细则》一书中相关内容的重点，但考试时题型可 能会发生变化。 2.其余知识竞赛内容不再进行题库的汇总。 3.请大家认真复习，祝愿取得好的成绩。 一．填空题（共80题） 1.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第一至六章共 63 节 321 条 583 款标准，其中核心条款共 33 项。 2.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中标准共计分三类，分别为基本标准、 核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全及患者权益的标准。 3.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理， P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A 即action（行动．改进．成效）。 4.《二级综合医院评审标准（2012年版）》的结果判定模式：运用质量管理PDCA的原理， 把每条标准执行力分为四档表达方式，即“A--优秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。评审结果判定通则：要达到“B--良好”档者，必须符合“C--合格” 档的要求、要达到“A--优秀”档者，必须符合“B--良好”档的要求。 5.根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果,达到“二级甲等”医 院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥ 60%，A级≥ 20%；其中33项核心条款要求：C级≥100%，B级≥ 70%，A级≥ 20%。 6.此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从 规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，提高医务人员待遇。 7.省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当 调整，但调整原则是：内容只增不减．标准只升不降。 8.医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参及，公平公正；评审方针是以 评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。 9.“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落 实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。 10.医院等级评审分为周期性评审．不定期重点检查。 11.追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进 行追踪。 12.医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心 是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 13.医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士， 全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5% 14.住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，

医院等级评审院科两级需培训的知识点

医院等级评审院科两级需培训的知识点 1、落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。开展相关的培训与教育。（院级）[ 2861 P25] （责任部门：院办；培训范围：全员；要求：医院开展创建“平安医院”九点要求的相关培训的课件及培训签到记录。） 2. 对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。（院级）[2631 P21] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：医院主管部门组织维护与尊重患者合法权益方面培训的教育与培训资料，其中包括医务人员告知技巧的培训、沟通方式及采用的方法等。） 3. 规范使用与管理抗菌药物。实行三级管理, 临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。（院级）[4523 P47] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院对医师的培训、考核、授权资料。） 4、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。（院级）[4231 P39] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院各岗位“三基”培训计划、内容及考核制度。） 5、组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓 率》90% （院级）[4242 P40] （责任部门：医务处、护理部；培训范围：临床医护人员；要求：查阅患者安全目标相关制度培训课件与考核资 料。实地查看患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率》90%。） 6、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核, 包括 患者的知情同意。（院级）[4421 P44] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅“临床路径与单病种质量管理”培训课件、考核记录） 7、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（院级）[4511 P46] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅相关资料） 8、对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。（院级）[41551 P92] [42061 P130] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅针对医务人员的培训、考核记录（视频、照片、试卷、得分等）） 9、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行, 当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（院科两级）[2411 P18]

三级医院评审自评报告

综合医院评审自评报告 （三级综合医院） 医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 申请等级级等申请时间年月日联系人 联系电话 邮政编码

目录 1、第一部分医院综合管理情况报告 2、第二部分医院基本情况 3、第三部分医院评审所涉及的基本数据 ⑴住院患者医疗质量与安全监测指标 ⑵单病种质量指标 ⑶实施临床路径病种一览表 ⑷重症医学（ICU）质量监测指标 ⑸医院感染控制质量监测指标 ⑹自评结果一览表 ⑺自评结果汇总表

第一部分医院综合管理情况报告 （院长汇报终稿）

第二部分医院基本情况 A医院基本情况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况） A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2） A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人） A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—4社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为 A2—1—2病人来源 A2—1—2—1住院病人来源 A2—1—2—1—1统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人（近一年度统计）A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人

评审标准-三级中医医院评审(资料目录)

无锡市中医医院南京中医药大学无锡附属医院三级中医医院评审台账资料目录 第一部分中医药服务功能卷（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（50分） （责任科室：院办*；医务处、人事科、业务发展部、科教科、财务科） ☆标准： 1.1 依据功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（4分） ◇说明： △资料： ☆标准： 1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色

优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。（16分） 1.2.1 医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导 思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施 和明确的资金投入。 1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问 题有系统的调研分析，并制订针对性措施。 1.2.4 医院对中医特色指标（包括中医药人员占医务人员比例、中药 收入占药品收入比例、饮片收入占药物收入比例等）定期（至 少每年一次）进行考核分析。 ◇说明： △资料： ☆标准： 1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（11分） 1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考 核制度。 ▲1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。

三级甲等医院等级评审问题汇总教案资料

**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总 （一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号…… 说的不全。 2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单 及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。 3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。 4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9 例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。 5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地 方去拿，使检查时间延长。 6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。 7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也 是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。 8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。 9.考试后无总结、分析、整改。 10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。 11.质控组织记录找不到。 12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。 13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。 14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、 术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。 15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其 他人员要全员培训，然后分专业组培训。 （二）供应室： 1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。 2.制度修改无日期。 3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。 4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。 5.操作：科室无计划及考核。 6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整 改。 7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。 8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。 （三）循环一： 1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下 床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。 2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾

三级中医院评审标准(2017年)

附件1 三级中医医院评审标准（2017年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育

和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。 五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。 六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、

医院等级评审院感知识问答题

医院等级评审院感知识问答120题 －、医院感染管理知识问答题 1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境、和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理措施有哪些：（1）消毒、无菌原则。(2)合理使用抗生素。(3)重点部门感染管理。(4)一次性使用医疗器具的管理。（5）消毒药械的管理。( 6 )污水、污物的处理。(7)医务人员防护工作的管理。 5、临床科室医院感染监控护士职责？ 答:(1)协助护士长做好本科各项消毒隔离工作，传染病人的管理工作。??(2) 指导本科正确、合理使用消毒剂，掌握抗生素的配制方法、药物配伍禁忌。 ??(3)定期督查各种无菌物品的储存、使用，过期物品及时更换消毒。 (4)督促做好医疗废物的分类工作。 ??(5)指导科内医务人员做好手卫生及各项防护工作。 ??(6)及时了解本科医院感染发生情。出现流行或爆发时，在医院感染管理科的指导下做好各项控制工作。

??(7)负责本科护理人员的医院感染管理知识培训工作。 12、医务人员在医院感染预防控制中应掌握哪些基本知识？ 答: 医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、指征、消毒药械正确使用、手卫生、标准预防和医疗废物管理等相关知识。 13、在职医务人员每年的医院感染管理知识培训、新职工岗前培训时间各为多少？ 答: 在职医务人员每年培训应达4学时，新职工岗前培训时间为3学时。 14、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？答:??(1)无菌手术切口甲级愈合率≧97%。 (2)常规器械消毒灭菌合格率100%。 ? ? (3)医院感染率﹤10%（二级医院的医院感染率﹤8%）。 ? ? (4)无菌手术切口感染率≦1.5%。 16、灭菌后物品在何种情况下视为已被污染？ 答: (1)手感潮湿；(2) 落地后；(3)与潮湿物接触；(4)存放的灭菌物品包装松散或筛孔未闭；(5)超过有效期。 17、开包后的无菌物品、已启封的溶媒应在24小时内使用。 18、医院高压灭菌后的物品有效期是多少？ 答:冬季(25℃，湿度﹤60﹪)棉质包装或硬质容器包装有效期为10－14天；其他环境存放有效期为7天；医用无纺布包装有效期1个月；医用皱纸包装有效期3个月；医用纸塑包装有效期6个月。

三级中医医院评审标准(版)

三级中医医院评审标准（2012年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。第二章队伍建设一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。二、按照中医医院临床科室

建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 1 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中