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心电图基础学习

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目次

第一章心脏电生理基础

第一节心肌细胞的生物电现象

第二节心肌细胞的电生理特性

第二章心电图基础知识

第一节心电产生原理与心向量概念

第二节心电图各波的形成

第三章正常心电图

第一节心电图的测量方法

第二节心电图的各波段命名及正常范围

第三节心电图的分析方法

第四章房室肥大的心电图诊断

第一节心房肥大

第二节心室肥大

第五章心肌梗死的心电图诊断

第一节急性心肌梗死的心电图基本图形

第二节心肌梗死的演变过程和分期

第三节心肌梗死的定位诊断

第四节心肌梗死伴有心室内传导阻滞

第五节心电图诊断急性心肌梗死的若干进展

第六章快速性心律失常的心电图诊断

第一节期前收缩

第二节阵发性室上性心动过速

第三节室性心动过速

第四节自律性增高性心动过速

第五节颤动与扑动

第七章缓慢性心律失常的心电图诊断

第一节缓慢性窦性心律失常

第二节逸搏及逸搏心律

第三节缓慢性传导性心律失常

第八章心室预激的心电图诊断

第一节典型心室预激

第二节其他心室预激

第九章心律失常的常见电生理现象

第一节文氏现象

第二节折返激动

第三节隐匿性传导

第十章心电图读片

第一节心电图读片一(何方田)

第二节心电图读片二(叶玲娣)

第三节心电图读片三(刘晓健)

第一节心肌细胞的生物电现象

一、心肌细胞的分类

根据组织学和生理学特点,可将心肌细胞分为两类。

1、普通心肌细胞包括心房肌和心室肌细胞,含有丰富的肌原纤维,具有兴奋性、传导性和收缩性,但一般不具有自律性。这类心肌细胞具有稳定的静息

电位,主要执行收缩功能,故又称为工作细胞。

2、自律细胞是一类特殊分化的心肌细胞,主要包括P细胞和浦肯野细胞,组成心脏的特殊传导系统。这类细胞除了具有兴奋性、传导性外,大多没有稳

定的静息电位,但可自动产生节律性兴奋,控制整个心脏的节律性活动。由于很少含或完全不含肌原纤维,基本不具有收缩功能。

二、心肌细胞的跨膜电位及其形成机制

心肌细胞膜内外的离子浓度不同(见表1-1-1),安静状态下细胞膜对不同离子的通透性也不同,这是心肌细胞跨膜电位形成的主要离子基础。

1、静息电位人类心室肌细胞的静息电位为-90 mV,其形成机制与静息时细胞膜对不同离子的通透性和离子的跨膜浓度差有关。在静息状态下心室肌细胞膜上的内向整流Ik1通道开放,其通透性远大于其他离子通道的同透性,因此,K+顺其浓度梯度由膜内向膜外扩散,造成膜内带负电,膜外带正电,从而形成了膜内外的电位差。这种在静息状态下,心肌细胞膜内外的电位差就称为膜的静息电位。此时,心肌细胞处于极化状态。

2、动作电位刺激心室肌细胞使其兴奋,膜内外的电位就会发生突然转变,膜内电位由负电位转变为正电位,而膜外则由正电位转变为负电位。这种膜电

位的变化称为动作电位。通常将心室肌细胞动作电位分为0期、1期、2期、3期、4期五个时相(图1-1-1)。

(1)去极化过程。心室肌细胞的去极化过程又称动作电位0期。心室肌细胞在外来刺激作用下,首先引起部分电压门控式Na+通道(INa通道)开放和少量Na+内流,造成细胞膜部分去极化。当膜电位由静息水平(膜内-90mV)去极化到阈电位水平(膜内-70mV)时,细胞膜上INa通道的开放概率明显增加,于是Na+顺其浓度梯度和电位梯度由膜外快速进入膜内,使细胞膜进一步去极化,膜内电位迅速上升到正电位(+30mV)。由于这是一种快INa通道,激活的速度很快,开放时间约1ms,当细胞膜去极到0mV左右时,INa通道就开始失活关闭。所以,0期很短暂,历时仅1~2ms,去极化幅度很大,为120mV。此期

相当于心电图上的R波上升支。

图1-1-1 心室肌细胞跨膜动作电位位相及离子变化示意图

(2)复极化过程。当心室肌细胞去极化达到顶峰时,由于INa通道的失活与关闭,立即开始复极。但复极过程缓慢,历时200~300 ms,包括动作电位的

1期、2期、3期三个阶段。

1期:又称快速复极初期。此时,快INa通道已经失活,但同时激活一过性外向电流(Ito),从而使膜电位从+30mV迅速复极到0mV,历时约10ms。Ito 通道是在膜电位去极化到-30mV被激活的,Ito的主要离子成分是K+ ,因此K+负载的Ito是心室肌细胞1期复极化的主要原因。此期相当于心电图上的R波

下降支,1期之末为J点。

0期和1期膜电位的变化速度都很快,在动作电位图形上形成尖峰状,故把0期和1期合称为峰电位。

2期:又称平台期或缓慢复极期。在1期复极膜内电位达到0mV左右后,复极化过程变得相当缓慢,在动作电位图形上形成一平台,历时100~150ms,是心室肌细胞动作电位持续时间较长的主要原因。平台期的形成主要是由于此时外向的延迟整流钾电流(IK)和内向的L型钙电流(ICa-L)同时存在,两者处

于平衡状态所致。此期相当于心电图S-T段。

3期:又称快速复极末期。在2期复极末,膜复极速度逐渐加快,延续为3期复极。在3期,细胞膜复极速度加快,这是由于此时L型钙通道已经失活关闭,内向离子流减弱,而K+ 通过平台期已经激活的Ik通道外流,且K+ 外向电流随时间而递增。到3期末,外向的Ik1电流也增大,进一步加快过程,使膜内电位由0mV左右较快地下降到–90mV,完成复极化过程,历时约100~150ms。此期相当于心电图上的T波。

从0期去极化开始到3期复极化完毕就是整个动作电位时间。心室肌细胞的动作电位时间约200~300ms。相当于心电图上的Q-T间期。

(3)静息期。又称动作电位4期。4期是心室肌细胞膜复极化完毕,膜电位恢复至静息电位的时期。由于在动作电位期间有Na+ 和Ca2+ 流入细胞内及K+ 外流出细胞,因此,此期要通过细胞膜上的Na+- K+ 泵的主动转运,将3Na+ 运出细胞外和2K+ 运回细胞内。同时通过Na+- Ca2+ 交换体和Ca2+ 泵,将Ca2+ 主动转运出细胞外,以恢复细胞内外各种离子的正常浓度梯度,维持心肌细胞的正常功能。此期相当于心电图上的T-P(或T-R)段。

而自律细胞如窦房结P细胞的动作电位曲线则大不一样。对自律细胞而言,动作电位4期称为舒张期。窦房结P细胞舒张期最大复极电位约为-70mV,当窦房结P细胞4期自动去极化达到阈电位水平(-40mV)时,激活细胞膜上的L型Ca2+ 通道,Ca2+ 缓慢的流入细胞内,导致0期去极化,使动作电位缓慢上升至0~+20mV,随即开始复极,但复极化过程分不清1、2期,而是从0期直接进入3期。这是因为窦房结P细胞膜上很少表达Ito通道和缺乏Ik1通道,

其复极主要依赖Ik通道来完成(图1-1-2)

图1-1-2 窦房结P细胞4期去极化和动作电位发生示意图

三、心肌细胞的电生理类型

根据动作电位的特征及形成原理,可将心肌细胞分为快反应细胞和慢反应细胞。

1、快反应细胞包括心房肌、心室肌、房室束和浦肯野细胞。快反应细胞0期去极化主要与快INa通道开放致Na+内流有关。它们产生的快反应动作电位,

其静息电位或最大舒张(复极)电位大(-85mV~-95mV ),0期去极化速度快,幅度高。

2、慢反应细胞包括窦房结细胞和房室交界区的细胞。慢反应细胞0期去极化主要与慢钙通道开放致Ca2+内流有关。它们形成的慢反应动作电位,其最

大舒张电位小(约-60mV~-70mV),0期去极化速度慢,幅度低。

第二节心肌细胞的电生理特性

心肌细胞的生理特性包括电生理特性和机械特性两大特性。电生理特性包括自动节律性、兴奋性和传导性,这些电生理特性都是以心肌细胞膜的生物电活

动为基础。机械特性即为收缩性,在很大程度上受电生理特性的影响。

一、自动节律性

自动节律性是指心肌细胞在无外来刺激的情况下,能自动发生节律性兴奋的特性,简称自律性。

1、心脏起搏点在生理情况下,心肌的自律性起源于心脏特殊传导系统的自律细胞,不同部位的自律细胞自律性高低不一。其中窦房结的自律性最高,约为100次/min,房室交接区约50次/min,房室结及其分支约为40次/min,浦肯野细胞自律性最低约为25次/min。正常情况下,由于窦房结自律性最高,控制了整个心脏的活动,因此窦房结是心脏的正常起搏点,所形成的心跳节律称为窦性心律。其他自律细胞的自律性较低,通常处于窦房结的控制之下,其本身的自律性并不表现,故称为潜在起搏点。在某些病理状态下,潜在起搏点控制部分或整个心脏的活动时,就成为异位起搏点。

2、影响自律性的因素

(1)4期自动去极化速度。4期自动去极化速度快,到达阈电位的时间缩短,则单位时间内发生兴奋的次数多,即自律性高,反之亦然。4期自动去极化

速度为最重要的影响因素。

(2)最大复极电位与阈电位之间的距离。最大复极电位水平上移,或阈电位下移,均使两者差距缩小,自动去极化到达阈电位水平所需的时间缩短,自律

性增高,反之自律性降低。

二、兴奋性

兴奋性是指心肌细胞受适当刺激后产生动作电位的能力。心肌细胞兴奋性的高低可用刺激阈值的大小来衡量,阈值大表示兴奋性低,阈值小表示兴奋性高。

心脏各部分心肌细胞的兴奋性不同,浦肯野细胞的兴奋性最高,心房肌和心室肌次之,房室结最低。

1、兴奋性的周期变化心肌在每一次兴奋过程中,其膜电位就发生一系列有规律的变化。在这一过程中,心肌细胞的兴奋性也随着发生相应的周期性改变

(见图1-2-1)。兴奋性的这种周期性变化,使心肌细胞在不同时期内对重复刺激表现出不同的反应能力或特性。

(mV)

图1-2-1 心肌细胞兴奋性的周期性变化

(1)有效不应期。包括绝对不应期与局部反应期。前者从0期至复极3期-55mV期间,无论用多强的刺激都不引起兴奋(此时Na+通道完全失活);后者从复极3期-55mV到-60mV,此期若给予强刺激可产生局部去极化,但不产生动作电位。

(2)相对不应期。从膜电位-60mV到-80mV,用阈上刺激可引起动作电位,主要是Na+通道已部分复活,兴奋性有所恢复,但仍低于正常。

(3)超常期。从膜电位-80mV到-90mV,此时Na+通道已基本恢复到备用状态,其距阈电位较近,易产生兴奋,所以若给予心肌一个阈下刺激,就可能引起动作电位,表明心肌的兴奋性高于正常,但这时所产生的动作电位幅度较小(因膜电位小),传导亦慢。

(4)易颤期。在相对不应期的最初阶段,给予相当强度的刺激容易诱发颤动,故这一时期称为易颤期(易损期)。心室易颤期相当于心电图上T波顶峰前及后0.03—0.04s内。临床上给予额外刺激或室性期前收缩落在T波顶峰上,即RonT现象,可诱发室性心动过速或心室颤动。心房易颤期相当于R波降支和S波内。病理情况下,心房易颤期可延伸至T波内,此时位于T波内的房性期前收缩可诱发心房颤动。

2、影响兴奋性的因素兴奋产生过程包括静息电位去极化到阈电位水平以及Na+ 通道(快反应细胞)或Ca2+通道(慢反应细胞)的激活这两个环节。任

何能影响这两个环节的因素均能改变心肌细胞的兴奋性。

(1)静息电位或最大复极电位水平。静息电位(在自律细胞则为最大复极电位)绝对值增大,距离阈电位的差距就加大,故引起兴奋所需的刺激强度增大,

表现为兴奋性降低。反之,兴奋性增高。

(2)阈电位水平。阈电位水平上移,则与静息电位或最大复极电位的差距增大,引起兴奋所需的刺激强度增大,兴奋性降低。反之则增高。

(3)引起0期去极化的离子通道状态。引起快、慢反应细胞0期去极化的Na+ 通道和L型Ca2+通道可表现为静息、激活、和失活三种功能状态。Na+ 通道(或L型Ca2+通道)是否处于静息状态,是心肌细胞是否具有兴奋性的前提。而正常静息电位(或最大复极电位)水平又是决定Na+ 通道(或L型Ca2+

通道)能否处于或能否复活到静息状态的关键。

三、传导性

心肌细胞具有传导兴奋的能力,即心肌细胞某处发生的兴奋,能沿细胞膜扩布到整个细胞,并通过闰盘扩布到相邻的心肌细胞,从而引起整块心肌兴奋,

这种特性称为传导性。

1、心脏特殊传导系统心脏特殊传导系统是由不同类型的的特殊分化的心肌细胞组成,包括窦房结、结间束、房室交接区、房室束、左右束支及其分支和

浦肯野纤维网(见图1-2-2)。窦房结产生的节律性兴奋通过特殊传导系统扩布到心房肌和心室肌,通过兴奋-收缩耦联。引起心房和心室的节律性收缩。

图1-2-2 心脏特殊传导系统

RA-右心房,RV-右心室,LA-左心房,LV-左心室

(1)窦房结。位于右心房和上腔静脉连接处,主要含有P细胞和过渡细胞。P细胞是自律细胞,位于窦房结中心部位。过渡细胞位于周边部位,不具有自律性,其作用是将P细胞自动产生的兴奋性向外传播到心房肌。

(2)结间传导束。简称结间束,位于窦房结与房室结之间。结间束分为前结间束、中结间束和后结间束,其中前结间束又发出房间束到达左心房。结间束连接房室交接区,但可有许多纤维(Kent束、James束)越过房室结形成旁路。多年来,人们就是否存在结间传导束一直争论不休,近二十年来的研究也并未能从形态学和细胞学的角度证实心房内确有由特殊传导组织构成的结间传导束存在。

(3)房室交接区。又称房室结区,主要包括以下三个功能区:①房结区。位于心房和结区之间,具有传导性和自律性。②结区。即传统意义上的房室结,具有传导性,无自律性。③结希区。位于结区与希氏束之间,具有传导性和自律性。

(4)房室束及左右束支。房室束又称希氏束,走行于室间隔内,在室间隔膜部开始分为左右两支。右束支较细,分支少,分布于右心室。左束支较宽呈带状在室间隔左侧上1/3与下2/3交界处分出左前分支、左后分支及左间隔支(60%),分布于左心室。房室束及左右束支主要含浦肯野细胞。

(5)浦肯野纤维。是左右束支的最后分支,由于分支很多,形成网状,密布于左右心室的心内膜下,并垂直向心外膜侧延伸,再与普通心室肌细胞相连接,其作用是将心房下传的激动迅速传播到整个心室。

2、心脏内兴奋传播的特点心脏内兴奋传导有两个特点。

(1)房-室延搁。兴奋从窦房结开始传导到心室外表面为止,整个心内传导时间约为0.22s。在整个特殊传导系统中,房室交接区激动传导速度较慢,其中尤以结区传导速度最慢,仅0.02 m/s ,使激动通过房室交接区时延搁的时间较长,称为房-室延搁。这一延搁具有生理意义,房-室延搁使心室收缩发生于心房收缩完毕之后,因而保证了心室的充盈和射血。

在正常情况下,房室结作为心房激动传入心室的唯一通道,具有心房激动下传心室和心室激动逆传心房的双向传导功能。

(2)心室的同步收缩。在整个特殊传导系统中,由于浦肯野纤维传导速度最快,可达4m/s,由房室交接区传入心室的激动能沿着浦肯野纤维网迅速传遍左、右心室,保证全部心室肌几乎同步收缩,产生较好的心室射血效果。

3、影响传导性的因素

(1)心肌细胞直径大小。直径越大,传导速度越快;直径越小,则传导速度越慢。

(2)0期去极化的速度和幅度。0期去极化的速度和幅度越大,激动传导的速度也越快。反之,则越慢。

(3)邻近未兴奋部位膜的兴奋性。邻近未兴奋部位膜的静息电位(或最大复极电位)与阈电位之间的差距增大时,膜的兴奋性降低,去极化达到阈电位水平所需的时间延长,因此传导速度减慢。如果邻近未兴奋部位膜上决定0期去极化的离子通道处于失活(有效不应期)或部分失活(相对不应期或超常期),则激动传导受阻或激动传导缓慢。

第一节心电产生原理与心向量概念

一、心肌细胞的除极与复极

静息状态时,细胞膜外排列着一定数量的阳离子,细胞膜内则附着同等数量的阴离子,膜内外保持着一定的电位差,而膜外各点阳离子分布均匀,不产生电位差,也无电流产生,这种状态称为极化状态。此时探查电极仅记录出一水平线(等电位线)。当心肌细胞的左侧受到刺激,使细胞膜对离子的通透性发生变化,即开始除极过程。刚开始除极的一点与其邻近尚未除极部分之间存在电位差,因而有电流产生,形成电偶。电偶由电源与电穴组成,除极过程犹如一组电偶在沿着心肌细胞膜向前推进,电源在前,电穴在后。当电源对着探查电极时,描记出向上的波(正向波)。当除极结束后,细胞膜外排列一层负电荷,膜内排列同等数量的正电荷,心肌细胞处于除极状态。此时,细胞膜外左右两端无电流产生,探查电极描记的曲线又回到等电位线。心肌细胞的复极化过程,与除极时的情况恰好相反,复极过程电穴在前,电源在后。由于电源背离探查电极,故描记出向下的波(负向波)。复极结束后恢复到极化状态时的细胞膜外显示一层正电荷,膜内附有同等数量的负电荷,细胞膜外没有电位差,探查电极描记的曲线又回到等电位线(图2-1-1、2-1-2)。

图2-1-1 单个心肌细胞除极和复极过程所产生的电偶变化

图2-1-2 单个心肌细胞的除极和复极过程

对单个心肌细胞而言,先除极的部分先开始复极。除极和复极的扩展有如一对电偶在移动。除极时电源在前,电穴在后,除极方向与除极电偶移动的方向相同;而复极时电源在后,电穴在前,复极方向与复极电偶移动的方向相反。由于单个心肌细胞除极与复极过程进行的方向相同,但电偶轴方向相反,故复极

波与除极波方向相反。

正常心脏的除极与复极和单个心肌细胞的除极与复极的过程是不同的。心脏的除极自心内膜开始向心外膜扩散,心外膜最后除极。而复极则是从最后除极的心外膜开始向心内膜扩散,心内膜最后复极。由于心脏除极与复极过程进行的方向相反,但电偶轴方向相同,所以心室复极波(T波)与除极波(QRS波)主波

方向一致(图2-1-3)。

图2-1-3 左、右心室外膜面除极与复极

心脏的除极和复极的机制尚未完全明了,传统的观点认为心外膜的温度较心内膜高,导致复极先从温度高的心外膜开始。而当心室收缩时,心内膜压力高于心外膜,也是导致心外膜先复极的可能原因。

二、心向量的基本概念

心肌细胞除极或复极过程中产生的电力(电偶),除了有一定的方向和极性外,还有大小,这个既有大小又有方向的量称为心向量。心向量通常用一带箭头的线段(箭矢)表示,箭头的方向反映向量的方向,箭矢的长度反映向量的大小,箭矢前端代表正电荷(电源在前),箭矢尾端代表负电荷(电穴在后),电流的方向由

负到正。

1、向量的综合心脏电活动进行的某个瞬间,必定有许多心肌细胞同时发生除极或复极,产生许多方向各异、大小不同、相对较小的心向量。如果按力学综合法则可以将它们综合成—个总的心向量。综合法则如下:(1)方向相同的向量相加。(2)方向相反的向量相减。(3)方向成角度的向量按平行四边形

法则综合(图2-1-4)。最后形成总的综合心向量。

图2-1-4 综合向量示意图

2 、瞬间综合心向量心脏是一个立体脏器,在发生电活动的各个瞬间,许多厚薄与位置不相同的心肌细胞同时发生除极或复极。按照心向量的综合法则,可以将它们综合成该瞬间的一个总的心向量,这个总的心向量就是该瞬间的瞬间综合心向量。如果把心房、心室除极或复极过程中,产生的许多方向、大小不同的瞬时综合向量综合起来,就形成一个总向量(平均综合心向量),分别称为心房除极向量(P向量)、心室除极向量(QRS向量)和心室复极向量(T向量)。

心房除极的每个瞬间的综合心向量都可用箭头表示,按发生的顺序将箭头顶点移动的轨迹连接起来,就可形成一个空间环状曲线,称为P向量环(图2-1-5)。将心室除极的每个瞬间综合心向量箭头顶点移动的轨迹连接起来,同样可获得一个空间环状曲线,称为QRS向量环(图2-1-6)。而将心室复极过程的各瞬间

综合向量箭头顶点移动的轨迹连接起来也是一个空间环状曲线,称为T向量环。

图2-1-5 P向量环示意图

图2-1-6 QRS向量环示意图

第二节心电图各波的形成

一、心电图常用导联

将电极置于体表任何两点,再用导线与心电图机的正负两极相连,就可构成电路,此种连接方式和装置称为导联。目前临床常用的导联有肢体导联和胸导联。肢体导联的电极分别置于左上肢、右上肢和左下肢、右下肢。肢体导联实际上反映肢体与躯干连接部位的电位变化,左右上肢反映左右肩部,而左下肢反映左大腿。肢体导联属于额面导联,因其反映上下和左右方位的心电变化。而胸导联属于横面导联,因其反映前后及左右方位的心电变化。肢体导联进一步又

分为双极肢体导联(标准导联)和单极加压肢体导联。

1、标准导联标准导联是最早采用的导联,是一种双极导联,即测定的为两个电极之间的电位差。其连接方式分为以下3类。

(1)Ⅰ导联(标准第一导联)。左上肢连接心电图机导线的正极,右上肢连接负极,所测得电位是两上肢电位之差。当左上肢的电位高于右上肢,描记出向

上的波形。反之,则

描记出向下的波形。

(2)Ⅱ导联(标准第二导联)。左下肢接正极,右上肢接负极。如左下肢电位高于右上肢,描记出向上的波形。反之,则描记出向下的波形。

(3)Ⅲ导联(标准第三导联)。左下肢接正极,左上肢接负极。如左下肢电位高于左上肢,描记出向上的波。反之,则描记出向下的波。

根据Einthoven方程式I=VL—VR,Ⅱ=VF—VR,Ⅲ=VF—VL。I+Ⅲ=VL—VR+ VF—VL=VF—VR=Ⅱ。

由此可知,I导联的波形,包括P波、QRS波群和T波,加上Ⅲ导联相应波形的代数和应等于Ⅱ导联。在观察三个标准导联心电图时,比较一下三个导联各波的振幅(一般选用QRS波群)。如果Ⅱ导联的QRS波群不等于I导联与Ⅲ导联QRS波群的代数和,则说明电极安放有错误或标记错误。

2、加压肢体导联加压肢体导联为单极导联,所测定的为探查电极所在部位心脏的电位变化。将双上肢和左下肢三点连接到中心点(中心电端),此中心电端的电位接近于零,可看作无关电极。将心电图的正极连接探查的肢体,负极与中心电端相连,就构成单极肢体导联,设法将所描记的波形增大50%,就成

为加压单极肢体导联(aVR、aVL、aVF)。

(1)加压单极右上肢导联(aVR)。探查电极置于右上肢,负极与中心电端相连。

(2)加压单极左上肢导联(aVL)。探查电极置于左上肢,负极与中心电端相连。

(3)加压单极左下肢导联(aVF)。探查电极置于左下肢,负极与中心电端相连。

在分析心电图时,对比三个加压单极肢体导联波形,如三个导联QRS波群的代数和不等于零,也说明电极安放不当或标记错误。

3、胸导联将探查电极置于胸壁不同部位,负极与中心电端相连,就构成胸导联。胸导联也为加压单极导联。胸导联电极安放的部位如下。

(1)V1导联。电极置于胸骨右缘第4肋间。

(2)V2导联。电极置于胸骨左缘第4肋间。

(3)V3导联。电极置于V2与V4连线的中点。

(4)V4导联。电极置于第5肋间左锁骨中线上。

(5)V5导联。电极置于V4导联同一水平左腋前线处。

(6)V6导联。电极置于V4导联同一水平左腋中线处。

常规心电图采用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1—V6等12个导联。必要时可加做V3R、V4R、V5R导联,其部位相当于右胸的V3、V4、V5,也可加做V7、V8、V9导联,其位置在左腋后线,左肩胛线及后正中线与V4、V5、V6导联同一水平。

二、导联轴与六轴系统

导联轴指导联正、负极之间的假想联线,方向由负极指向正极。

1、肢导联的导联轴与六轴系统假设等边三角形的三个顶点分别为R、L、F,R与L的连线就是I的导联轴,方向由R指向L。R与F的连线就是Ⅱ导联的导联轴,方向由R指向F。L与F的连线就是Ⅲ导联的导联轴,方向由L指向F。如果将这三个标准导联的导联轴的起点平行地移到同一点上则得到—个特定的图形(图2-2-1)。I导联轴位于水平为0°,Ⅱ导联轴与I导联轴的夹角为60°,Ⅲ导联轴与Ⅱ导联轴的夹角也是60°。

图2-2- 1 标准导联的导联轴

同样,假设等边三角形的三个顶点分别为R、L、F,中心电端位于三角形中心的0点上,按单极加压肢体导联正、负极放置的部位就可画出aVR、aVL、aVF的三个导联的导联轴。三根轴起于0点,方向分别指向R、L及F,三者的夹角均为120°(图2-2-2)。

图2-2- 2 单极加压肢导联的导联轴

因为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ与aVR、aVL、aVF的六个肢体导联都是从额面上观察导联轴位置的,因此可以将它们平行地移到以0点为中心的同一平面上,并画出它们的反向延长线,这样就得到了一个由六根导联轴组成的夹角各为30°的一个放射状图形,这就是肢体导联的额面六轴系统(图2-2-3)。

2、胸导联的导联轴与六轴系统假设中心电端0点位于中心,各胸导联的探查电极沿胸前壁左侧放置(V1导联例外),这样就能根据六个加压单极胸导联的大致位置画出V1—V6导联的六根导联轴。它们均起于0点,分别指向外侧胸壁各点。习惯上V2导联轴垂直向下,V6导联轴位于水平线,V1导联轴在V2导联轴左侧(左下象限),V3—V5的导联轴分布于V2与V6的导联轴之间(右下象限),呈放射状。若将这六根导联轴的反向延长线画出,则构成了胸导联的横面

六轴系统(图2-2-4)。

图2-2-3 肢导联六轴系统

图2-2-4 胸导联六轴系统

三、心电图与心向量图的关系

心电图与心向量图是用不同的方法反映心脏的电活动,两者密切相关。心电图是空间心向量环经过两次投影而形成的。

1、一次投影空间向量环第一次投影在三个互相垂直的平面上,形成不同平面的心向量环。

(1)额面心向量环。用垂直于额面的平行光线,自前而后地把空间向量环投影在背后的平面上,即形成额面心向量环。

(2)横面心向量环。用垂直于水平面的平行光线,自上而下地把空间向量环投影在下面的平面上,即形成横面心向量环。

(3)侧面心向量环。用垂直于侧面的平行光线,自右而左地把空间向量环投影在左侧的平面上,即形成侧面心向量环。

例如,心房除极产生的P向量环投影在额面、横面和侧面,就分别形成额面P向量环、横面P向量环和侧面P向量环。

2、二次投影平面心向量环再经第二次投影在相关的导联轴上,则形成体表心电图。额面心向量环经第二次投影在六个肢体导联轴上,产生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、

aVL、aVR、aVF六个肢体导联心电图。横面心向量环经第二次投影在六个横面心前导联轴上,产生V1、V2、V3、V4、V5、V6六个心前导联心电图。

当心向量环的向量投影在导联轴的正侧,产生一向上的波。当心向量环的向量投影在导联轴的负侧,产生一向下的波。根据投影概念,可以从心向量图大体上

描绘出心电图,反过来,也可从心电图大体上画出心向量图。

四、心电图各波的形成

1、P波的形成窦房结位于右心房上腔静脉人口处,故窦房结激动首先传至右心房,然后传至左心房,相继引起左、右心房的除极而产生P波。心房的除极顺序是:从右心房上部开始,继而呈幅射状向右心房下部及左心房扩展。因此、心房除极时所产生的向量先是指向前下方,稍偏右或偏左.随后转向左后方,当两侧心房除极结束,除极向量也随之消失。心电图各导联中的P波,实际上是空间P向量环经过两次投影而形成。空间P向量环第一次投影形成平面P 向量环,然后额面P向量环再次投影在心电图各肢体导联的导联轴上,横面P向量环再次投影在各胸导联的导联轴上,形成相应的P波。因此,心电图各导联中的P波的形态、方向和大小,取决于各导联轴与平面P向量环的方向与角度。平面P向量环方向指向导联轴正侧且与导联轴平行,P波为正向,且波幅较高;若垂直于导联轴,则P波波幅极小或者无P波出现;如方向指向导联轴负侧,则为负向P波。如aVR导联记录的P波总是倒置的,而位于心房左下方的探

查电极(Ⅱ、aVF导联)记录的P波是直立的。

心房除极结束后开始复极。由于心房壁薄,产生的电动力小,形成的心房复极波(Ta)方向与P波相反,一般不易辨认。

2、QRS波群的形成室上性激动到达心室后,左束支分布的室间隔左侧最早开始除极,故心室除极顺序先从左侧室间隔开始,然后迅速向右上、下方扩展,此时产生的除极向量指向右前方,偏上或偏下。与此同时,沿右束支下传的激动使右侧室间隔及心室部也开始除极。以后激动通过左、右束支及其分支以及浦肯野纤维,迅速引起两侧心室除极,且又几乎同时自心内膜指向心外膜。两侧心室除极时,由于左心室产生的向量较右心室大,故此时其综合除极向量指向左前方。右心室壁较左心室壁薄,因此当右心室除极终了时,左心室壁仍在继续除极,且又缺少右心室除极向量的对抗,故其综合向量更偏左,且较前更大。左心室后底部及室间隔底部是心室壁中最后除极的部分,其除极向量明显减少,且指向后上方。根据心向量的观点,心室除极的电活动也可用空间向量环来解释。心电图各导联的QRS波群,实际上是空间QRS向量环经过两次投影而形成。首先空间QRS向量环经第一次投影形成平面QRS向量环,然后额面QRS向量环投影在各肢体导联的导联轴上,横面QRS向量环投影在各胸导联的导联轴上,形成相应的波形。心电图各导联上的QRS波群的形态、方向、电压取决于各导联轴与平面QRS向量环的方向与角度。如其方向指向导联轴的正侧,且与导联轴平行,则为正向波,且电压较高,反之则相反。

图2-2-5为一正常的额面QRS向量环。QRS环起始向量投影在I导联的负侧,产生一小的q波;环体大部分投影在Ⅰ导联的正侧,产生一大R波;终末向量较小,投影在Ⅰ导联的负侧,故产生一终末的s波。这样,额面QRS向量环投影在I导联产生qRs波。同理,QRS向量环投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均产生qR波。QRS环的起始向量和环体大部分均投影在aVL导联的正侧,故产生R波,终末向量投影在aVL导联的负侧,故产生终末的s波,故aVL导联呈Rs型。QRS 环大部分投影在aVR导联的负侧,而起始向量投影在aVR导联的正侧,故产生rS波。

图2-2-5 额面QRS向量环在肢导联轴上的投影

图2-2-6为一正常横面的QRS向量环。环体呈卵圆形,起始向量位投影在V1、V2导联轴的正侧,故在该导联产生起始的r波,投影在V5、V6导联的负侧,故在该导联产生起始的q波。环体的大部分和终末向量投影在V1、V2导联的负侧,产生终末的S波,故V1、V2导联呈rS型。环体大部分投影在V5、V6导联的正侧,终末向量投影在V5、V6导联的负侧,故V5、V6导联呈qRs型。环体的前半部分投影在V3、V4导联的正侧,后半部分投影在V3、V4导联的负侧,故V3、V4导联呈RS型。

图2-2-6 横面QRS向量环在胸导联轴上的投影

3、T波的形成T波为心室的复极波。复极和除极一样,也可用一个空间心向量环—T环来表示,T环经过两次投影,形成了心电图上的T波。由于最后除极的心外膜心肌最早复极,所以T波综合向量的移动方向是从心外膜下的心肌到心内膜下的心肌,即向右、向上、向前,而T波综合向量轴的方向是从心内膜下的心肌指向心外膜下的心肌,即向左、向下、向后,故在R波为主的导联上T波是直立的。除极是瞬间的极剧烈的电位变化,而复极是相对缓慢的逐步

从0mV达到-90mV,故T波相对圆钝。

心脏除极、复极与心电图各波段的关系见图2-2-7。

图2-2-7 心脏除极、复极与心电图各波段的关系示意图

第一节心电图的测量方法

心电图是一组具有正、负向波的波形曲线,可以描记在特殊的记录纸上或显示在心电示波器上(图3-1-1)。

图3-1-1 心电图波(段)的测量

一、各波段时间与心率的测量

心电图记录纸上横向坐标可以测量各波的宽度,即时间。每小格距离为1mm,采用25mm/s的纸速时,则横坐标上每1mm的距离等于0.04s。根据需要可以提高走纸的速度,如成倍提高至50mm/s或100mm/s,则每小格1mm就分别为0.02s或0.01s。

在心电图上测量心率时,只需测量一个P-P(或R-R)间期的秒数,然后除以60即可得出心率数。计算公式:HR=60/P-P(或R-R)。例如R-R间期为0.75s 时,心率=60/0.75=80(次/min)。还可采用查表法或使用专门的心率尺直接读出相应的心率数。当心律不规则,P-P和R-R间期不均匀时,不能用一个心动周期计算,一般采取数个(如10个)心动周期的P-P或R-R问期平均值计算。测量各波的时间,应选用波形清晰的导联并且同时多测量几个导联的方法方能准确。

各波的时间测量应自该波形内缘的起点测至波形内缘的终点。

二、各波段振幅的测量

心电图记录纸上的纵向坐标可以测量各波的振幅,即电压。先按通用的标准调整心电图机增益,使输人1mV的定标电压时,心电图机的描笔上下移动10mm,即每1mm的振幅相当于0.1mV的电压。在实际操作时,可根据具体情况改变定标电压。如受检者心电波形振幅过小者可加倍输人,振幅过大者可减半输入。正向波形的测量,应以基线的上缘测至波形的顶点之间的垂直距离。负向波的测量,应以基线的下缘测至波形底端的垂直距离。基线(等电位线)应以QRS波起

始部作为测量参考点。

三、心电轴及其测量方法

临床所用的心电轴是指QRS向量环的平均心电铀,它常用心室除极时综合心向量在额面上的主导方向来表示,即该向量与Ⅰ导联所成的角度。

1、正常心电轴与电轴偏移一般情况下正常人左心室除极向量占优势,因此心电轴基本偏向左、后、下方,额面上指向左下象限,故正常人的心电轴在0°—90°

之间。<0°视为心电轴左偏,>90°视为心电轴右偏。按其偏移的度数分为轻、中、重度左偏或右偏(图3-1-2)。

图3-1-2 心电轴的正常范围与偏移

2、心电轴的测量方法

(1)目测法。此法简单迅速,临床应用最多,但判断略显粗糙,有时会有误判,且不能判断偏移的具体度数。此法主要依靠I、Ⅲ导联QRS波群的主波方向来判定:①心电轴不偏:I、Ⅲ导联主波均向上。②心电轴左偏:I导联主波向上,Ⅲ导联主波向下(背道而弛)。③心电轴右偏:I导联主波向下,Ⅲ导联主波向上(针锋相对)。④心电轴不确定:I、Ⅲ导联主波均向下。又称为SISⅡSⅢ综合征,多由电轴重度右偏发展而来,少数见于正常人。

(2)振幅法。先测定I和Ⅲ导联QRS波群振幅的代数和,即分别测出I和Ⅲ导联各正向波(正值)及负向波(负值)的代数和,再在该相应导联轴的正侧或负侧找到该值,各做一条垂直线,其交点与中心0点的连线与横轴的夹角所指示的度数即为电轴偏移的具体度数(图3-1-3)。

图3-1-3 振幅法测定心电轴

(3)查表法。为了加快振幅法测定的速度,可按照I与Ⅲ导联振幅的代数和(整数值)直接查表就可得到电轴偏移的度数。

(4)面积法。根据I和Ⅲ导联正向波和负向波面积的代数和,或精确测定各导联QRS面积来确定电轴度数。该方法人工进行很难准确,一般只用在计算机测量中。随着数字化技术的进步,该法用得越来越普遍,它不仅能很快地测定QRS电轴,还能很快地测定P与T电轴。

3、心电轴偏移的临床意义

心电轴明显偏移多见于病理状态,但偶可见于正常人,必须结合临床资料与年龄进行判断。一般的规律是婴幼儿电轴右偏,正常儿童电轴有时可达+120°,随着年龄增长电轴逐渐左偏。正常老年人,电轴有时达-30°。电轴左偏多属病理状态,常见的病因有:①左前分支阻滞;②左心室肥厚,③慢性阻塞性肺气肿;

④下壁心肌梗死;⑤预激综合征。电轴右偏常见于:①儿童;②左后分支阻滞;③右心室肥厚,④慢性阻塞性肺气肿;⑤侧壁心肌梗死;⑥预激综合征。不确

定电轴可见于正常人(正常变异),也可见于某些病理情况,如肺心病、冠心病、高血压等。

四、心脏的钟向转位

自心尖部向心底部观察,心脏可循其长轴作顺钟向或逆钟向转位。正常情况下,V1导联R/S﹤1,V3导联R/S=1,V5导联R/S﹥1。如果V3导联的波形出现在V5导联上为顺钟向转位,如果V3导联的波形出现在V1导联上为逆钟向转位。顺钟向转位可见于右心室肥大,而逆钟向转位可见于左心室肥大。正常人也可见心脏钟向转位。此外,由于胸导联QRS波形易受心内外等因素的影响,有时并非与心脏转位相一致,故目前多数医院未将―心脏的钟向转位‖作为一

个常规心电图的分析项目。

第二节心电图的各波段命名及正常范围

心脏每跳动一次就可在心电图纸上记录下—组变化的波形,第—组波形开始至第二组波形的开始称为一个心动周期。一组典型的心电波形常包括四波(P、

QRS、T、U)、二段(P-R、S-T)、二间期(P-R、Q-T)(图3-2-1)。

图3-2-1 典型心电图波、段与间期

一、P波

P波是这组波形中第一个小波,代表心房的除极。

1、P波形态P波呈钝圆形,可有轻度切迹。由于P电轴多在45°-50°之间,故I、Ⅱ、aVF、V5-V6导联直立,aVR导联倒置,V1-V2导联可倒置、直立或

双向,Ⅲ或aVL导联有时也可倒置。

2、P波时间不同导联P波时间可略有不同,—般应<0.11s,多在0.06-0.10s之间。

3、P波振幅在各肢体导联P波振幅多在0.05-0.25mV,各胸导联P波振幅多在0.05-0.20mV。肢体导联P波振幅≥0.25mV,胸导联P波振幅≥0.20mV,为P 波高电压。若P波振幅<0.05mV称为P波低平。V1导联为双向波时,其负向波称为Vl导联P波终末电势(PtfV1),正常人应≤﹣0.04mm﹒s (波幅与时间的乘积)。

二、QRS波群

QRS波群是P波后出现的一组变化复杂且波幅较大的综合波,代表心室除极的电位变化。一般包括2个或3个方向的波。第一个负向波(正向波前的负向波)称为Q波,第一个正向波为R波,第二个负向被(正向波后的负向波)为S波,如果S波后又出现正向波,称为R’波;在R’波后再出现负向波,称为S’波。有的波形上可有切迹、顿挫或挫折。QRS波群主波(最大波)一般用大写字母表示,其余波用小写字母表示,当正向波与负向波振幅相似且两波分别大于0.5mV时均用大写字母表示,两波分别小于0.5mV时均用小写字母表示;单一负向波命名为QS型。QRS波起点至R波顶点垂线的距离称为室壁激动时间(VAT)。

1、QRS波群形态①一般I、Ⅱ、aVF、V4-V6导联主波向上,aVR及V1-V2导联主波向下。Ⅲ与aVL导联变化较多,但两者的变化具有对应性,即Ⅲ导联正向波越高,aVL导联负向波加深,反之亦然。当电轴偏移时I与Ⅲ导联也具有这种对应性改变的特点,据I与Ⅲ导联的图形可判断电轴偏移。②主波向上的导联波形可为单向、双向或三向波,但q波应小于同导联R波的1/4,时间<0.04s。主波向下的导联(aVR除外,主要是V1、V2)不应出现q波,但可以呈QS 型。③常规胸导联应有R波逐渐增高、S波逐渐变浅的变化规律。其中V1、V2导联的R/S<1,V4-V6导联的R/S>1,V3导联的R/S≈1,可根据R/S≈1的导

联位置判断钟向转位。若Rv3<0.3mV且Rv2<Rv3称为R波递增不良,约有7%正常人可有这种改变。

2、QRS波群时间一般在0.06-0.10s之间,应<0.11s。VATv1常被看作右心室的室壁激动时间,应<0.03s。VATv5常被看作左心室的室壁激动时间,应

<0.05s (女性<0.045s)。

3、QRS波群振幅QRS波群在各个导联是不同的,肢体导联振幅较低,胸导联振幅较高。振幅增高多见于心室肥大除极时产生的电动力增大。QRS波群振幅过低也为病理现象。六个肢体导联每个导联的R十S(绝对值相加)均<0.5mV,称为肢导联QRS低电压;六个胸导联每个导联的R十S(绝对值相加)均<0.8mV称为胸导联QRS低电压。肢导联QRS低电压和胸导联QRS低电压往往同时存在,统称为QRS低电压。正常人偶有电压过高或过低的表现。如儿童RaVR、RⅢ或Rv1电压可增高,青壮年中可见Rv5电压超过正常的表现。在某些情况下,可见到QRS波形及(或)振幅发生交替性变化,称为电交替,可见于心

包积液、某些阵发性心动过速。

QRS波群的振幅在各导联变异较大,但在同一导联内基本上是—致的,有时由于呼吸运动引起QRS波群振幅变化,其特点为随呼吸QRS波群振幅逐渐增大,尔后又逐渐减小,不伴有QRS波形变化。R波在各导联中的最高值:RⅠ<1.5mV,RⅡ<2.5mV,RⅢ<1.5mV,RaVR<0.5mV,RaVL<1.2mV,RaVF<2.0mV。

Rv1<1.0mV,Rv3十Sv3<6.0mV,Rv5、Rv6<2.5mV,Rvl+Sv5<1.20mV,Rv5+Sv1<4.0mV(男性)或3.5mV(女性)。

三、T波

T波是继QRS波群后的第三个波,代表心室的复极。一般方向与QRS主波方向一致,升支略缓,降支略陡,呈不对称型,底部宽阔。T波高度应大于同导联R波的1/10,但大多数情况下T波不应高于同导联主波向上的R波,且V5-V6的T波大于V1-V2的T波。但QRS波群低电压时T波可低平或双向。一般V1-V2导联的T波常有低平、双向或倒置,但如V1导联T波直立,V2、V3导联T波不能双向或倒置。多数人V3导联T波应开始直立(钟向转位时例外),但

儿童V1-V3,甚至V4导联都可见T波倒置。单纯TⅢ倒置没有病理意义。

T波会因体位、过度换气、情绪紧张、心脏神经官能症而引起倒置,但不会出现T波对称性倒置,倒置深度也常<0.5mV。右侧卧值、平静呼吸或服用普奈洛尔等?受体阻滞剂及钾盐(5-10g)后该情况可以改善。正常人T波可以较高,尤其是伴有J波明显,ST抬高的早期复极综合征时T波高耸明显。若中年以上男

性出现V1-V2的T波大于V5-V6的T波,可能伴有病理情况。

T波时间约为0.05-0.25s之间,T波越高大,时间相对越长。

四、U波

U波出现在T波后0.02s左右,时间约为0.16-0.25s,振幅低,肢体导联中常应<0.05mV,胸导联中略高,可达0.2-0.3mV左右。U波方向常与T波一致,不高于T波,若高于T波称为TU倒置。并不是每次记录的心电图上或每个导联上都出现U波。它发生的机制尚不清楚。

五、Ta波(又称TP或PT波)

Ta波代表心房的复极。因该波较小且此时心室除极已经开始,故该波常被P-R段及QRS波群掩盖不易辨别。当病理状态时Ta波增大可引起P-R段移位,

传导阻滞时在P波高大的导联上偶可见到Ta波,方向与P波相反。

六、P-R段

P-R段指P波结束至QRS波群开始前的直线距离,代表心房除极结束到心室除极尚未开始的一段时间,也常常看作兴奋从心房传至心室所需的时间。由于

与P-R间期意义近似,目前趋向不做常规分析。

七、ST段

ST段指QRS波群终点至T波起点间的一段基线,代表心室除极结束到心室复极开始前的一段时间。其中QRS波群终点与ST段起点的结合部称为J点。ST段受心肌代谢、神经张力、电解质及药物的影响常常发生不同形态的偏移。正常ST段多位于基线上,可有轻度偏移,但上移应<0.1mV,V1-V3可达0.3mV,S波越深ST段上移越明显。各导联ST段均不能下移>0.05mV(Ⅲ导联有时可超过)。有人认为,在心率正常情况下ST段明显水平型延长可能也有一定病理意

义,但一般情况下ST段长度未作明确限定。

八、P-R间期

P-R间期指P波起点至QRS波群起点间的距离,代表心房除极开始至心室除极开始前的时间,也常常看作兴奋从窦房结传至心室所需要的时间。正常人在

0.12-0.20s之间,少数人可至0.11或0.21s,它随年龄、心率及迷走神经张力的影响而发生变化。

九、Q-T间期

Q-T间期指QRS波群起点到T波终点间的距离,代表心室除极开始到复极结束所需要的总时间。一般为0.32~0.44s,常常受年龄、心率及迷走神经张力的影响而变化,也容易受药物的影响。心率愈快Q-T间期愈短,反之愈长。临床中常用Barett公式求出:Q-T=0.39×(R-R)±0.04s。还常用校正的Q-T间期(Q-Tc)来纠正心率对Q-T的影响,Q-Tc=Q-T/√R-R。Q-Tc就是R-R间期为1s(心率60次/分)时的Q-T间期。传统的Q-Tc的正常上限值为0.44s,超过此值即认为Q-T间期延长。Q-T间期在不同导联之间存在一定差异,正常人不同导联间的Q-T间期差异最大可达0.05s,以V2、V3导联最长。

第三节心电图的分析方法

阅读分析心电图之前,应先将记录下的心电图按规定格式自上而下、自左而右排放并粘贴好。若使用多导同步心电图机记录,虽是电脑直接编辑打印,也应注意资料的整洁。阅读时应有固定的顺序,养成良好的工作习惯。阅读前核对定准电压并熟悉有关病史,做到心电图分析与临床病史密切联系。具体步骤如下。

一、找出P波,确定主导心律

心电图中对P波的分析是关键的一环。如果P波有规律地出现,形态及电轴符合窦性

搏动基本特点,P-R间期固定且>0.12s,可考虑激动起源于窦房结,主导心律是窦性的。如果P波不规律,或没有P波,或P波形态及电轴异常应考虑伴有非窦性的搏动存在。若异常搏动连续存在应考虑有异位或并行心律。要注意辨别P被与前一个心动周期的QRS波或T波重叠,或出现在U波的位置上。

二、测量P-P及R-R间期,计算心率

如果心房、心室率规律且一致,P-P或R-R间期仅测量其中一项即可,按公式计算心率。若P波与QRS波的关系不固定,则应分别测量P-P或R-R间期,计算结果分别代表心房率或心室率。若没有P波仅有QRS波群则只测R-R间期计算心室率。两种或两种以上心律并存时,应按主导心律测量。当心律不齐时所记录的心电图应有足够长度以便于计算。

三、分折P与QRS波群及其关系

观察P波形态是否圆钝,有无明显切迹,P波的时间与振幅是否在正常范围内,以及P电轴的方向。

观察QRS波群各波形态,有无异常波形或异常Q波,各导联波形变化是否在正常范围

内。如有异常波形是偶然出现还是持续出现,有无规律性或有无特定导联。测量QRS波群的时间和振幅,观察每个导联的R或S,对过高或过低的波形应具体测量并记下该值。

对于所有的P波(包括P’与Pˉ波)均要分析它与后面QRS波群的关系。如P-R间期是否固定,有无过长或过短的现象,如果有长有短则应寻找变化有无规律。如P波后无QRS波群也应分析没有出现QRS波群的可能原因。

四、测定P-R间期及Q-T间期

一般选择Ⅱ或V1导联等有q波的导联测量,如果P-R间期不固定以最短的P-R间期为参照标准。预激综合征或短P-R综合征者则以正常传导途径下传的P-R间期为参照标准。这两个间期是否正常应参考心率及年龄进行分析。

五、观察ST-T有无改变及改变类型

应观察各导联的ST段有无上移或下移及其具体数值。对有诊断意义的形态改变,如水平型下移、弓背型抬高、鱼钩样下移等最好注明。注意其改变的定位价值及辨别某些影响因素造成的假性改变。T波应结合QRS波群主波方向综合分析,对于异常的T波均应注意所在导联及其形态。

六、判断心电轴与钟向转位

七、结合临床资料作出诊断

心电图记录的只是心肌激动的电活动,心电图检测技术本身还存在着一定的局限性,并受个体差异等多种因素的影响。许多心脏疾病,尤其是早期阶段,心电图可以正常,而不同的疾病却可以有相同的心电图表现。因此,对心电图的各种变化应密切结合病人的年龄、性别、用药情况以及临床病史等资料,综合分析,必要时应亲自询问病史和作必要的体格检查,才能作出正确的心电图诊断。

第一节心房肥大

P波是由两侧心房共同除极形成。心房肥大的病理改变大多数表现为心房肌的扩张,而较少表现为心房肌的肥大。依据心房肥大的部位不同,可分为左心

房肥大、右心房肥大和双侧心房肥大。

一、左心房肥大

1.病因:主要见于二尖瓣或主动脉病变、高血压、慢性左心衰等。其中以二尖瓣病变最为多见,故又称―二尖瓣型P波‖。

2.发生机理:当左心房肥大时,由于心房扩张,房间束传导功能减低,造成左心房除极时间延长,从而使整个心房的除极时间也相应延长。

3.心电图特点(图4-1-1、4-1-2)

(1)PtfV1(V1导联P波终末指数,即P波负相部分电压与时间的乘积)<-0.04mm.s。

(2)P波顶部双峰切迹,切迹可>0.04s,所谓―二尖瓣型P波‖。

(3)P波时限>120ms。

(4)麦氏指数(P/P-R段) >1.6。

(5)易合并房性心律失常:房性早搏,房性心动过速、心房扑动、心房颤动,以心房颤动最常见。

图4-1-1 一例二尖瓣狭窄患者左心房肥大的心电图

图4-1-2 一例二尖瓣狭窄患者左心房肥大的心电图

4.鉴别诊断:不完全性左心房内阻滞:左房内Bachman氏束发生断裂、变性或纤维化时可导致左心房内不完全性阻滞。心电图表现类似―二尖瓣P波‖。此

种情况可见于冠心病、心肌梗死、高血压、糖尿病等。鉴别主要依靠临床资料。左房内传导阻滞可间歇发生。

二、右心房肥大

1.病因:主要见于肺心病、肺动脉瓣病变、房间隔缺损、三尖瓣病变和肺动脉高压等。其中以肺心病最为多见,故又称―肺型P波‖。

2.发生机理:由于右心房除极较左心房早,且较早除极结束,故右心房肥大时,其除极时间虽有所延长,但不至于延至左心房除极结束之后。因此,整个

心房除极时间不延长。但由于其除极向量向右前方增大,故P波高耸直立。

3.心电图特点(图4-1-3、4-1-4)

(1)II、III、aVF导联P波高耸>0.25mV,且PavL常倒置,P电轴可>+80度。

(2)IPIV1(V1导联P波起始指数,即P波正向部分电压与时间的乘积)>0.06mm.s。

(3)P波时限<100ms。

心电图学概念术语系列文库:T环

心电图学基本概念系列文库—— T环 医疗卫生是人类文明之一, 心电图学,在人类医学中有重要地位。 本文提供对心电图学基本概念 “T环” 的解读,以供大家了解。

T环 心室复极过程所产生的心电向量环称为T环。 正常空间T向量环一般为椭圆形,亦可呈狭长形或直线状。 外形圆滑,其运行速度离心支较慢,使辉点密集甚至可呈实线状;而回心支较快,辉点常稀疏可辨。 此种特点反映在心电图上使T波的前半部坡度变化较慢。 空间T向量环的方位常与QRS环相一致,故多指向左下而偏前。 正常T环运转方向也与QRS环相一致,但少数正常人,尤其儿童其运转方向可与QRS环的方向相反,在额面上较易见到。 T环的运转方向对诊断心肌缺血、损伤、心室肥大及束支传导阻滞,是否合并心肌缺血等有一定参考价值。 T环运行时间约为260~400ms,但因辉点密集和连接而难于计算。 空间T向量环在各平面上的投影即形成该平面T环。 (1)额面T环的运转方向可呈顺钟向亦可呈逆钟向运

转,并且偶可与QRS环的运转方向相反。 最大T向量方向指向左下,正常在4°~59°之间,平均31°。 其最大向量振幅为0.13~0.63mV,平均0.38mV。 (2)右侧面T环:其运行方向与QRS环一致,呈顺钟向运转,也见有T环明显狭窄时呈逆钟向运转的,最大T向量指向前下,正常为1.33°~101°,平均51°。 最大T向量振幅为0.01~0.63mV,平均0,32mV。 (3)横面T环:其运转方向与QRS环相同,呈逆钟向运转,偶见T环其离心支与回心支重叠呈线状。 罕见狭窄的T环呈顺钟向运转者。 最大T向量指向左前,正常在5°~68°之间,平均36°。其振幅0.06~0.73mV,平均0.39mV。 此外各面上T环的长宽比值,正常一般大于2.5。 T最大向量与QRS最大向量比值在额面、右侧面和横面上各为0.439±0.158:0.421±0.121;0.422±0.133。 一般认为小于0.2为不正常。 正常T最大向量方位和振幅比较见下表:

最新心电图基本讲解

心电图基本讲解

本人在心电图室上班将近一年,心电图做了将近五千份,许多类型的心电图都见过,现在总结了一些经验,供大家分享。相信对大家有帮助。 不管任何原因引起的心室率(即QRS波的频率)明显减慢或RR间期延长,且有泵血不足的症状(晕厥、心绞痛等),均属危重,有条件要紧急安装临时起搏器。 (一)病态窦房结综合征 教材写得不详又不好,但临床上较常见。 文献示:病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞(P细胞)减少,心率减慢,严重的因供血不足出现晕厥等症状。 个人意见:只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。阿托品试验阳性(后面讲)有助诊断。 病因大多因冠心病-右冠供血不足,或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发于冠心病病人。 (二)窦性停搏 “PP间期显著长的间期内无P波发生”,作为国内内科学最权威著作(《内科学第7版》),如此含糊的“显著”令莘莘学子很愤怒!显著?就是几秒!?其他文献均未查及。已咨询我院心电图科。答:“P-P>2S,心率快时P-P>1.7s时算窦停。”(科内标准,不代表全国) 上图极佳,因为R-R间期最长也就2S左右,此患者未必有晕厥;但假

若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律(窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏),只能由心室代偿,出现室性心率,但若心室都无冲动,那便是一条9S的直线,必死无疑。 (三)三度及二度II型房室传导阻滞 1、二度II型: PP一直恒定,但部分P波后无QRS波群。就这么简单。 2、三度(下图): 要用双规量,P波一直规律出现,QRS波也一直规律出现,二者无任何关系,即心房不能下传到心室。注:有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚。

心电图基础知识图解

一、心电图基础 心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和,所谓矢量,即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化, 1、心电图导联的安置 因为某时刻心脏总电位的大小和方向一定,而记录导联放置位置不同,所以各个导联记录的电位各不相同。 肢导电极放置如下图:

胸导电极放置如下图:

额面及横面各导联记录心电图与心肌除极、复极向量环的对应关系如下图:

(1)心电图纸上的每个小方格,横格为0.04s,纵格为0.1mv。 (2)心率:窦性心律,正常为60-100bpm之间,超过100bpm的为窦性心动过速,低于60bpm 的为窦性心动过缓。在一定范围内低于或高于正常频率的,以及轻度的窦性心律不齐,都属于正常范围的心律。

(3)心律;健康人绝大多数时间为正常窦性心律,偶有早搏等(见第十二章)也非异常。 (4)P波:在肢体导联中除avR为倒置外,余导联多为直立,或较低平。在胸壁导联V1-6,多不够明显直立。 (5)P-R间期:自P波开始至QRS波群开始的时间。正常范围为0.12-0.20s。 (6)QRS波群:为一狭窄,形态多样的(qR,R,Rs,rs,或qRs)波群,时间在0.06-0.10s 的狭窄范围内。 (7)ST段:是自QRs波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常形态是随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常,轻度抬高可见于正常人,应与临床情况结合判断正常与否。 (8)T波:除在avR导联是例置外,余在R波高于0.5mv时均应直立。(如在I,II导联应直立,avR中应倒置,胸前导联自V4-6均直立)。 (9)U波:T波后的小波,在V2-3中易见,正常应直立,其它导联可不明显。 (10)Q-T间期:自QRS波开始至T波终了的间期。Q-T间期随心率而略有长短之别。但Q-T 间期与心率不符合的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响。 3、心率的计算:标准心电图纸横向表示时间,在

心电图学概念术语系列文库:T波

心电图学基本概念系列文库—— T波 医疗卫生是人类文明之一, 心电图学,在人类医学中有重要地位。 本文提供对心电图学基本概念 “T波” 的解读,以供大家了解。

T波 心室复极波,在ST段之后。 T波代表左右心室肌复极过程的电位变化,在心肌动作电位曲线上为3相,相当于快速复极末期,其形成系钾离子快速外流所致。 T波与ST段一样,在心电图上具有重要的诊断价值,其形态取决于T环在心电图各导联轴上的投影。 正常T波形态呈圆钝状,无错折或切迹,其近支由基线缓慢上升达顶点,随即迅速下降,故T波两支不对称,近支坡度较远支为小。 T波的方向应该和QRS波群的主波方向一致,即在Ⅰ、Ⅱ、V4~V6导联中T波直立,aVR导联T波倒置,在aVL与aVF导联中,若QRS波群主波向上且R波>0. 5mV时,则T波一般是直立的,若QRS波群主波向下,则T波可低平或倒置。 Ⅲ、V1~V3导联变异较多,T波可为直立,平坦、双相或倒置。 V3导联通常多直立,若V3导联T波倒置,其倒置深度不应超过0.25mV,最多也不应超过0.40mV,且 V1、V2导联不应有直立的T波。 幼儿的V1~V3导联的T波甚至V4导联的T波可以倒

置,此又称为*幼年型T波。 T波的振幅在以R波为主的导联应超过同一导联R波的1/10。 T波高耸一般说来无重要意义,但应注意与急性心肌梗死早期的T波高耸鉴别(可动态观察)。 心前导联的T波可高达1.2~1.5mV,但V1导联的T 波不应超过0.4mV。 aVL、aVF导联的T波可高达0.4~0.5mV,aVR导联的T波可深达0.6mV。 T波的时间正常时为0.05~0.25s,但临床意义较小,很少分析。 T波的各种形态

心电图基础知识word版本

心电图基础知识

以上是主页君在网上随意找到的正常的ECG图示,可能很多人问,为什么很多时候正常的心电图看起来和上图不一样呢?其实,上图是一种理想的状态下的图示,只不过是为了说明心电图而画出的理论图示。正常的ECG在不同导联上有这完全不同的表现,我们学习的目标是认识正常的心电图,才有能力分辨异常心电图,发现其中的异常,从而得出判断,起到辅助诊断的目的。 一、心电图基本知识(这是额外要求,初学者了解,不懂也不影响学习) 心电图反映心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的生物电变化,和心脏的机械舒缩活动无直接关系。 (一)心电图各波段的意义 P波:反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化。 P-R段:主要反映激动通过房室交接区所产生的电位变化。 Q1lS波群:反映左、右心室除极过程中电位和时间的变化。 S-T段:代表心室早期复极(2期平台)的电位和时间的变化。 T波:反映心室晚期快速复极(3期)过程中的电位和时间的改变。 U波:一般认为是心室肌传导纤维(浦肯野纤维)的复极波所造成,也有人认为是心室的后电位所致。 (二)心电产生的原理 1.静息电位心肌细胞未受到刺激(处于静息状态)时存在于细胞膜内、外两侧的电位差,称为静息电位。以细胞膜为界,膜外呈正电位、膜内为负电位,并稳定于一定数值的静息电位状态,称为极化状态。 2.动作电位当细胞受到刺激时,其亚微结构就会发生改变,于是对钠离子的通透性加大,从而造成钠离子快速内流,此时可测得+30mv的电压,这就是动作电压。这时细胞膜上的Na+—K+ATP泵逆浓度差把钾离子送回细胞内而排除钠离子,恢复原有的极化状态。 3. 除极和复极 1 除极:指细胞由静息膜电位转变成动作电位的过程,不消耗能量,其速度较快。 2 复极:指动作电位恢复到静息膜电位的过程,消耗ATP,逆浓度差进行,速度较慢。 3 除极时正电荷在前,负电荷在后(指在细胞外);人为地使对着正电荷描记向上的波、对着负电荷描记向下的波。 (三)心电图电位强度与形态的决定因素1.形态探查电极面对心肌除极的方向,可描记出一个向上的波。探查电极面对心肌复极的方向,则可描记出一个向下的波。 2.电位强度与下列因素有关:①与心肌细胞的数量成正比;②与探查电极和心脏的距离的平方成反比;③探查电极的方位和心脏除极的方向所构成的角度越大,电位越小。 (四)心电向量的概念 心脏是由无数心肌细胞所组成的,在除极与复极过程的每一瞬间都可以产生许多大小不—、方向不尽相同的心电向量,按平行四边形法或头尾相加法依次综合起来,这个最后综合起来的向量叫做瞬间综合心电向量。 1.向量是一种既能表示方向又能表示力量大小的物理学名称,一般用“箭矢”表示。 2.心脏是由无数个心肌构成的,综合方向就是它的代数和。

心电图学概念术语系列文库:R波

心电图学基本概念系列文库—— R波 医疗卫生是人类文明之一, 心电图学,在人类医学中有重要地位。 本文提供对心电图学基本概念 “R波” 的解读,以供大家了解。

R波 QRS波群中第一个正向波称为R波。 R波是QRS波群的成分之一,其形成是QRS环的主体向量(环体)投影在心电图导联轴的正侧段所致。 就心室除极而言,R波的产生主要是心外膜下层1/2厚度的心肌除极所致。 各导联R波的形态取决于QRS向量环在各导联轴上的投影。 标准导联R波的形态可因额面QRS电轴方向的不同而异:当QRS环主体向量横置时,Ⅰ导联有较高的R波,而Ⅲ导联R波很小,S波较深,此时电轴左偏;当QRS 环主体向量垂直于Ⅰ导联时,则在Ⅱ、Ⅲ导联可出现较高的R波,而Ⅰ导联S波较深,此时电轴右偏。 心前导联R波的形态较为规律,正常时自右向左(从V1~V6)R波逐渐增高,此为V1~V6导联的演变规律,否则称为“R波递增不良”(poor R wave progression)。 有作者将右侧胸导R波递增不良分为“R波进展不 良”(Rv2≤0.15mV或Rv3≤0.3mV)及“R波进展倒 转”(Rv1>Rv2及/或Rv3及/或Rv4,且Rv3<0. 3mV)两种。 R波的上升支或下降支一般光滑陡峻,且顶峰尖锐。

R波的形态可反映心室内激动传导的情况,当R波起始部有粗钝或R波顶峰有凹迹,形成双峰样R波时,常提示有束支传导阻滞、预激综合征及心室肥厚或心肌病变,此时QRS波群时间多增宽。 若R波仅有细小的切迹,且QRS波群时间正常时,常为正常的变异。 成人R波电压的正常值为:RⅠ≤1.5mV,RⅡ<2. 5mV,RⅢ≤2.0mV,RavR≤0.5mV,RavL<1. 2mV,RavF≤2.0mV,Rvt<1.0~1.1mV, Rv1+Sv5<1.2mV,Rv5≤2.5mV,Rv5+Sv1<4. 0mV(女性<3.5mV),Rv1/Sv1<1,Rv5/Sv5>1。婴幼儿Rv1随年龄的增长而逐渐减小,Rv5随年龄的增长而增高。

《临床心电向量图学教程》

《临床心电向量图学教程》 河南省漯河市中医院心电图室潘二明主任 河南省省直第一医院心电图室李琦主任 第五讲室内传导阻滞 当室内某一束支或分支发生传导阻滞时,室内的除极顺序即发生改变,受累的束支或分支所分布区域的心肌延迟除极并传导延缓,造成QRS环形态的改变和时限延长。心电向量图诊断束支传导阻滞,特别是心肌梗死或心室肥大合并束支传导阻滞的准确性明显优于心电图。 一、右束支传导阻滞 (一)机理 右束支传导阻滞(RBBB)时来自室上的激动由左束支下传,室间隔左侧面和左心室游离壁以正常的顺序除极,QRS环起始和中部向量正常。在左心室除极将近结束时,激动自左向右穿过室间隔传到右心室,使室间隔右侧面、右心室游离壁和肺动脉圆锥部相继除极。由于右心室激动延缓至60ms以后,且除极缓慢而变异,因无左侧拮抗的向量,故而形成较大的突向右前传导缓慢的终末附加环,并使QRS环总时间延长。当右心室除极尚未结束时,复极即由左心室开始,复极起始向量被拉向左后下方,使QRS环不闭合,形成指向左后下方的ST向量。 (二)诊断标准 1.QRS环终末出现指向右前上或下的附加环,其泪点密集>60ms,三个面均可见,以H面最为典型。 2.ST-T向量与QRS环终末泪点密集部分方向相反(多指向左后上或下)。 3.QRS环时间≥120ms者为完全性右束支传导阻滞,<120ms者为不完全性右束支传导阻滞,后者终末泪点密集部分多位于右后(或右前)象限,终末运行时间>30ms,<60ms,终末向量角<-150O,>-150O为终末传导延缓。

完全性右束支传导阻滞图例 VCG诊断:完全性右束支传导阻滞 ECG诊断:完全性右束支传导阻滞 VCG诊断:完全性右束支传导阻滞

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