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中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014

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中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014

中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组

缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient

ischemicattack,TIA)是最常见的脑血管病类型,我

国脑卒中亚型中,近70%的患者为缺血性脑卒

中…。最新数据显示,我国缺血性脑卒中年复发率

高达17.7%嵋1。有效的二级预防是减少复发和死

亡的重要手段。自2010年中华医学会神经病学分

会脑血管病学组发布《中国缺血性脑卒中和短暂性

脑缺血发作二级预防指南2010}旧。以来,世界范围

内缺血性脑卒中及TIA二级预防领域增添了丰富的

循证医学证据。世界各国也先后发布或更新了指南

和共识。为了规范中国脑血管病二级预防临床实

践,中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家

对2010年二级预防指南进行了更新修订。撰写组

通过复习相关研究证据,结合中国国情和临床现状,

征求各方意见并充分讨论达成共识,集体制定了

《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防

指南2014},以期为神经科医生提供针对缺血性脑

卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略,从而减

少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率

和致残率。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据

的评定标准与本期246~257页发表的《中国急性缺

血性脑卒中诊治指南2014}相同。

危险因素控制

脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两

类,应积极控制可预防的危险因素,减少脑血管病的

发生或复发。相关危险因素可参考以往脑卒中一级

预防指南及二级预防指南。本文重点介绍循证医学

证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。

一、高血压

DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.003

通信作者:王拥军,100050首都医科大学附属北京天坛医院神

经内科,Email:yongjunwan91962@gmail.com;刘鸣,610041成都,四

JII;k学华西医院神经内科,Email:wyplmh@hotmail.com;蒲传强,

100853北京,解放军总医院神经内科,Email:pucq30128@sina.cn.指南.

高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在

近期发生过缺血性脑卒中的患者中,高血压的诊断

率高达70%E4-6]。目前我国约有3.25亿高血压患

者,但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分

别为42.6%、34.1%和9.3%)Ho。

第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的

随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)是

我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post—stroke

AntihypertensiveTreatmentStudy,PATS)LS],该研究

人选5665例近期发生TIA或小脑卒中(包括出血

性和缺血|生)的患者,完全随机法分为吲达帕胺组

和安慰剂组,平均随访24个月,结果显示吲达帕胺

组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与

44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%,提示

对于我国以高钠型为主的高血压人群,利尿剂有显

著预防脑卒中复发的作用。随后进行的早期培哚普

利预防脑卒中复发研究(PerindoprilProtection

AgainstRecurrentStrokeStudy,PROGRESS)再次证

实控制血压在脑卒中二级预防中的有效性一J。2009

年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑

卒中和TIA的再发风险,且收缩压降低越多,降低脑

卒中复发风险的效果越显著。1…。目前,国际指南多

推荐缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标为<140/

90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。11。“o。但对于不同

病因的缺血性脑卒中或TIA患者,降压的目标值确

定尚缺乏依据。皮质下小脑卒中的二级预防

(SecondaryPreventionofSmallSubcorticalStrokes,

SPS3)研究¨引入组了3020例腔隙性梗死患者,随

机(非盲法)分为目标收缩压<130mmHg与130—

149mmHg两组,尽管两组问的脑卒中年复发风险

差异无统计学意义,但收缩压<130mmHg组患者

的脑出血比例大幅减少,且两组问严重低血压的比

例差异无统计学意义。安全性相似,提示对可能为

小血管病病因的皮质下小梗死,控制收缩压<130

mmHg可能更为适宜。支架和积极药物管理预防颅万方数据

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内动脉狭窄患者卒中复发(StentingversusAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentStroke

inIntracranialStenosis,SAMMPRIS)研究中¨…,对伴有症状性颅内动脉狭窄的缺血性脑卒中或TIA患者,无论颅内动脉支架治疗组和单纯强化内科治疗组均给予了强化降压治疗使收缩压降至140mmHg以下,单纯强化内科治疗组显示了更好的治疗效果。但对于由颅内外动脉狭窄造成的低血流动力学原因导致的急性缺血性脑卒中或TIA【15],早期降压可能会加重脑灌注不足并引发脑卒中加重或脑卒中再发,但缺乏相关的临床研究证据。

目前缺血性脑卒中或TIA急性期降压时机尚不明确,最新公布的中国急性缺血性脑卒中降压研究(theChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke,CATIS)016]探讨了发病48h内的缺血性脑卒中急性期(人院24h后)接受强化降压治疗,对14d内或出院时以及3个月的死亡率和严重残疾预后的影响,结果表明急性期强化降压组并无显著获益。尽管小血管病组表现出获益的趋势,但总体结果差异无统计学意义。这一研究提示在缺血性脑卒中急性期降压可能是安全的,是否有部分患者可以从急性期降压中获益,尚需更多的研究进一步证实。

降压治疗减少脑卒中发病风险的获益主要来自降压本身,常用的各类降压药物都可以作为控制脑卒中患者血压的治疗选择,应结合脑卒中领域的RCT研究证据、不同降压药物的药理特征以及患者的个体情况恰当地选择降压药物。多数脑卒中患者需要降压药物的联合使用,应结合药物机制和患者的耐受性及经济状况和愿望,恰当组合或选择新型的复方制剂。

推荐意见:(1)既往未接受降压治疗的缺血性

脑卒中或TIA患者,发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压I>90mmHg,应启动降压治疗(I级推荐,A级证据);对于血压<140/90mmHg的患者,其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐,B级证据)。(2)既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者,如果没有绝对禁忌,发病后数天应重新启动降压治疗(I级推荐,A级证据)。(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者,推荐收缩压降至140mmHg以下,舒张压降至90mmHg以下(Ⅱ级推荐,B级证据)。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者,应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐,D级证据)。(4)降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素(Ⅱ级推荐,B级证据)。

二、脂代谢异常

胆固醇水平是导致缺血陛脑卒中或TIA复发的重要因素。降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或TIA的发生、复发和死亡。强化降低胆固醇预防脑卒中(StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels,SPARCL)研究mo是迄今为止唯一针对非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防的RCT,其结果显示强化降低胆固醇(阿托伐他汀,每日80mg)5年可使脑卒中的相对风险降低16%。SPARCL研究的亚组分析也表明,不同病因亚型、年龄、性别、基线胆固醇水平或是否存在颈动脉狭窄及糖尿病的患者,长期的他汀类药物治疗均有获益¨8’24]。2013年,动脉粥样硬化相关的缺血性脑卒中或TIA在《ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险胆固醇治疗指南》中被划归“动脉粥样硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)”-2纠范畴。他汀类药物降胆固醇治疗的目标被进一步提升为降低ASCVD风险(ASCVD包括:动脉粥样硬化相关的缺血性脑卒中或TIA,急性冠状动脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他动脉血运重建或动脉粥样硬化性外周动脉疾病),他汀类药物也成为了ASCVD二级预防的基础治疗方案之一。

由于目前尚缺乏以低密度脂蛋白胆固醇(LDL.c)目标值为干预靶点的大型RCT研究数据,因此,对于缺血性脑卒中或TIA二级预防的患者,并不能对LDL.C治疗目标值做出明确的推荐。因此,目前对于缺血性脑卒中或TIA患者他汀类药物治疗的推荐基于其降低LDL.C的强度而非目标值。正在进行的“TreatStroketoTarget,TST”研究(ClinicalTrials.gov注册号:NCT01252875)旨在评估不同他汀类药物治疗目标值的获益,该研究将为LDL.C治疗目标值提供直接的证据。综合我国国情和国际指南建议,推荐他汀类药物治疗的强度分为高强度(LDL—C降低≥50%)和中等强度(LDL.C降低30%~50%)¨2’25

值仍然是临床医生评估他汀类药物治疗疗效和依从性的重要参考,建议将LDL.C<1.8mmol/L(70mr:/d1)作为评估降低胆固醇治疗的参考目标值。但此目标值缺乏充分证据,不宜作为治疗评价的唯一标准。

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由于动脉粥样硬化源性缺血性脑卒中或TIA患者的他汀类药物治疗获益明确,因此,无论患者是否伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病等其他类型的ASCVD,也无论其LDL.C的基线高低,原则上均需要在生活方式干预的基础上,根据患者的个体情况,启动他汀类药物治疗。

总体上,长期使用他汀类药物是安全的。虽然SPARCL研究提示,他汀类药物可以显著减少缺血性脑卒中的复发,但是有出血性脑卒中史且正在服用他汀类药物的患者,再次出血的比例增加,因此脑出血患者的他汀类药物治疗是否应该使用一直存在争议¨泓J。有研究显示,脑出血后使用他汀类药物治疗与未使用他汀类药物或脑出血后停用他汀类药物治疗的患者相比较,可以增加良好预后的比例12锄7|,尽管这些研究结果提示脑出血后短期使用他汀类药物治疗安全,且可改善临床预后,但仍应该谨慎权衡他汀类药物的使用风险和获益,实行个体化使用。他汀类药物引起的肝酶异常通常为一过性的,停药或减量后多可恢复。对于有肾功能损害的患者,应恰当选择他汀类药物的剂量。

推荐意见:(1)对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者,无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据,推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(I级推荐,A级证据)。有证据表明,当LDL—C下降≥50%或LDL≤1.8mmoL/L(70mg/d1)时,二级预防更为有效(Ⅱ级推荐,B级证据)。(2)对于LDL—C≥2.6mmol/L(100mg/d1)的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者,推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险(I级推荐,A级证据);对于LDL—C<2.6mmol/L(100mg/d1)的缺血性脑卒中/TIA患者,目前尚缺乏证据,推荐强化他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐,c级证据)。(3)由颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者,推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险,推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L(70mg/dl;I级推荐,B级证据)。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者,推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件(I级推荐,B级证据)。(4)长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用(Ⅱ级推荐,B级证据)。(5)他汀类药物治疗期间,如果监测指标持续异常并排除其他影响因素,或出现指标异常相应的临床表现,应及时减药或停药观察(参考:肝酶超过3倍正常值上限,肌酶超过5倍正常值上限,应停药观察);老年人或合并严重脏器功能不全的患者,初始剂量不宜过大(Ⅱ级推荐,B级证据)。

三、糖代谢异常和糖尿病

在缺血性脑卒中患者中,60%~70%存在糖代谢异常或糖尿病口8。30]。我国缺血性脑卒中住院患者糖尿病的患病率高达45.8%,糖尿病前期[包括空腹血糖受损(impairedfastingglucose,IFG)和(或)糖耐量受损(impairedglucosetolerance,IGT)]的患病率为23.9%,其中餐后高血糖是主要类型[31。。同时,糖尿病是缺血性脑卒中患者临床预后不良的重要危险因素∞,32|,中国国家卒中登记(ChinaNationalStrokeRegistry,CNSR)数据显示,糖尿病是缺血性脑卒中患者发病6个月发生死亡或生活依赖的独立危险因素旧J。中国脑卒中住院患者糖代谢异常患病率及结局前瞻性研究(AbnormalGlucoseRegulationinPatientswithAcuteStrokeAcrossChina,ACROSS—China)结果显示糖尿病前期是缺血性脑卒中患者发病1年内发生死亡的独立危险因素旧1I。鉴于此,临床医师应提高对缺血性脑卒中和TIA患者糖代谢异常管理的重视。

目前尚缺乏专门针对脑卒中患者糖尿病和糖尿病前期进行干预的大型二级预防临床研究。我国大庆研究显示对IGT患者进行生活方式干预可显著降低远期糖尿病、心血管事件及死亡的发生风险旧3。34J。糖尿病预防项目试验(theDiabetesPreventionProgram,DPP)发现生活方式干预和药物治疗均能预防IGT向糖尿病发展,而生活方式干预明显优于二甲双胍口服药物治疗L35。。而更严格的控制血糖,如糖化血红蛋白(glycosylatedhemoglobin,HbAle)<6.0%或<6.5%,与当前的目标(HbA,C<7%一8%)相比对于预防非致死性冠状动脉粥样硬化性心脏病事件尤其是心肌梗死是有益的旧6。38J,但强化降糖治疗并没有降低全因死亡或脑卒中的风险,而且强化治疗成倍增加严重低血糖风险㈨。ADVANCE(ActioninDiabetesandVascularDisease:PreteraxandDiamicronMRControlledEvaluation)研究发现,严格控制血糖使HbA,C<6.5%,血管事件的复合终点将显著下降。3引。在吡格列酮大血管事件I临床试验(ProspectivePioglitazoneClinicalTrialinMacrovascularEvents,PROactive)研究中,吡格列酮

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性和安全性。与氯吡格雷单药治疗相比,联合治疗在减少缺血性事件(心肌梗死、脑梗死、血管相关死亡、因急性缺血性事件再住院)方面无显著优势,但针对严重出血事件疗效显著增高。同样,用于动脉粥样硬化性血栓形成高危患者及对缺血事件的稳定、处理和规避(ClopidogrelforHighAtherothromboticRiskandIschemicStabilization,Management,andAvoidance,CHARISMA)研究¨纠结果显示,在伴有心血管疾病或多种危险因素的患者中,氯吡格雷+阿司匹林联合治疗与阿司匹林单药治疗比较,双抗不能减少心肌梗死、脑卒中及心血管性死亡的发生风险。在对缺血性脑卒中和TIA患者进行的一项亚组分析结果显示。83‘,与阿司匹林单药治疗相比,联合治疗的出血风险增高而未能减少缺血事件。SPS3研究懈。证实在近期发生皮质下梗死的脑卒中患者中,长期氯吡格雷+阿司匹林联合治疗与阿司匹林单药治疗比较,也不能减少脑卒中的复发风险且能够显著增加出血风险。上述3项研究结果均提示长期应用氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗在脑卒中二级预防中增加出血风险而不减少脑卒中复发风险。最新的荟萃分析旧副也指出对于缺血性脑卒中或TIA患者,1年以上双联抗血小板治疗会增加出血风险而不能减少脑卒中复发风险。

对于伴有症状性主动脉动脉粥样硬化斑块的缺血性脑卒中和TIA患者,主动脉弓相关脑血管病风险(AorticArchRelatedCerebralHazardTrial,ARCH)研究旧6’针对伴有主动脉动脉粥样硬化斑块的TIA或缺血性脑卒中动脉栓塞患者,比较了阿司匹林联合氯吡格雷治疗和华法林单独治疗对联合血管性事件(脑梗死、心肌梗死、血管性死亡及颅内出血)的预防作用。结果显示两种治疗方案中联合血管性事件发生率差异无统计学意义。

西洛他唑与阿司匹林对缺血眭脑卒中二级预防作用的比较研究(CilostazolI)CFSUSAspirinforSecondaryIschemicStrokePrevention,CASISP)[873和西洛他唑脑卒中二级预防研究(Cilostazolforpreventionofsecondary

stroke,CSPS2)博驯均表明,在亚洲缺血性脑卒中和TIA人群中,西洛他唑在预防血管性事件发生方面不劣于阿司匹林,且不增加出血风险,但西洛他唑组相对于阿司匹林组停药率高,头痛、头晕和心动过速等不良反应发生率较阿司匹林治疗组高。88I。西洛他唑在脑卒中二级预防中的作用是否优于阿司匹林尚需要更大样本的Ⅲ期临床试验加以证实。

推荐意见:(1)对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者,建议给予El服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生(I级推荐,A级证据)。(2)阿司匹林(50—325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物(I级推荐,A级证据)。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~150mg/d。阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200rag)2次/d或西洛他唑(100rag)2次/d,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物(Ⅱ级推荐,B级证据)。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择(I级推荐,c级证据)。(3)发病在24h内,具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分t>4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分),应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d(I级推荐,A级证据),但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药(I级推荐,A级证据)。(4)发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%~99%)的缺血性脑卒中或TIA患者,应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d(Ⅱ级推荐,B级证据)。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药(I级推荐,A级证据)。(5)伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者,推荐抗血小板及他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论(Ⅱ级推荐,B级证据)。(6)非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(I级推荐,A级证据)。

心源性栓塞的抗栓治疗

一、心房颤动

心房颤动(atrialfibrillation)的重要并发症是心源性脑栓塞。研究表明,心房颤动患者口服华法林抗凝治疗能有效预防缺血性脑卒中隋9‘9…,使脑卒中发生风险下降60%以上一¨。因此,若无禁忌证,理论上所有发生过脑卒中事件的心房颤动患者都需要长期口服抗凝药物治疗,但在临床实践中,心房颤动患者的华法林使用却存在严重不足[92-93],我国伴有心房颤动的缺血性脑卒中患者华法林治疗率仅为16.2%…。

华法林在心房颤动患者脑卒中一级预防[9川及

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中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014

作者:中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组

作者单位:

刊名:

中华神经科杂志

英文刊名:Chinese Journal of Neurology

年,卷(期):2015,48(4)

引用本文格式:中华医学会神经病学分会.中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[期刊论文]-中华神经科杂志 2015(4)

2016急性缺血性脑卒中诊治指南

2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》,现整理如下,供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高,严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段,已被我国和许多国家指南推荐,但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示,约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室,12.6% 的患者适合溶栓治疗,只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗,其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是,大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益,美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革,包括完善院外医疗急救转运网络,组建院内卒中快速抢救小组,开通急诊「绿色通道」,建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施,其核心就是要让公众都知道卒中是急症,卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院,并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用,提高缺血性脑卒中急性期的救治率,脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下,其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治,首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊, 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者,也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员,使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐:应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训,加强全社会脑卒中应尽早救治的意识,减少脑卒中就医的时间延误,尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理

缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018-(34755)

阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片:相对普通片吸收延迟3-6h ,因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述: 多项大型研究结果显示,双抗并不能使患者获益 FASTER:研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效,结果显示,相对于阿司匹林单药治疗,双抗,不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH :比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效,结果显示,双抗无显著优势,可使主要终点时间绝对值下降1% ,而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。 SPS3:双抗不能降低缺血性卒中复发的风险,但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。 COMPRESS :结果表明,阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险,反而有增加出血风险的趋势,但差异无统计学意义。 CHANCE :评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。阳性结果 入选条件: 40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者 发病 24h 内 方案: ①阿司匹林75mg/d ×90d ②阿司匹林75mg/d ×21d+ 氯吡格雷首剂 300mg ,随后 75mg/d ×90d 结果:双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了:关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 具有高卒中复发风险( ABCD2 ≥4 分)的急性非心源性TIA (根据 24h 时间定义)或轻型卒中

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 二、一般处理 目前这部分的相关高等级研究证据较少,共识性推荐意见如下: (一)呼吸与吸氧 (1)必要时吸氧,应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。 (二)心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查,根据病情,有条件时进行持续心电监护24 h或以上,以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变;避免或慎用增加心脏负担的药物。 (三)体温控制 (1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因,如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。 (四)血压控制 1.高血压: 约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高[15,16],原因主要包括:病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者,24 h后血压水平基本可反映其病前水平[17]。目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药

物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。国内研究显示,入院后约1.4%的患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg[17]。近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke,CATIS),观察了4 071例48 h内发病的缺血性卒中急性期(入院24 h后)患者接受强化降压治疗对14 d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响,结果提示强化降压组无明显获益,但可能是安全的[18]。 2.卒中后低血压: 卒中后低血压很少见,原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因,给予相应处理。 推荐意见:(1)准备溶栓者,血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。(2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高,收缩压≥200 mmHg 或舒张压≥110 mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者,可予降压治疗,并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物,避免使用引起血压急剧下降的药物。(3)卒中后若病情稳定,血压持续≥140 mmHg/90 mmHg,无禁忌证,可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗[19]。(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量,处理可能引起心输出量减少的心脏问题。 (五)血糖 1.高血糖:

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014完整word版本

中国急性缺血性脑卒中诊治指) 版本word完整2014(南. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组

急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型,约占全部脑卒中的60%~80%。急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3%~5.2%,3个月时病死率9%~9.6%,死亡/残疾率为34.5%~37.1%,1年病死率11.4%~15.4%,死亡/残疾[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调6%早期诊断、.率334%~44.早期

治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南,2005年初经卫生部批准在全国推广,2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表,2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年,由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐,旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中,医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。修订原则与方法. 1.在循证医学原则指导下,参考世界卒中组织指南制定方法,结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准,并结合国

缺血性脑卒中诊疗常规

内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%-80%其急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉(颈动脉和椎动脉)狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血:短暂性脑缺血发作(TIA);可逆性神经功能障碍(RIND );进展性卒中(SIE);完全性卒中(CS )。TIA无脑梗死存在,而 RIND、 SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括:病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 (一)病史和体征 1. 病史采集:询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状 发生及进展特征,心脑血管病危险因素,用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2. 一般体格检查与神经系统体检:评估气道、呼吸和循环功能后,立即进行一般体格检查和神经系统体检。 (二)脑病变与血管病变检查 1. 脑病变检查:(1)平扫CT:急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血,并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤),是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血,因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。(3)标准MRI:标准MRI (T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT可识别亚 临床梗死灶,无电离辐射,不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间

缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018

阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片:相对普通片吸收延迟3-6h,因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述: ●多项大型研究结果显示,双抗并不能使患者获益 ●FASTER:研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效,结果显 示,相对于阿司匹林单药治疗,双抗,不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 ●MATCH:比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效,结果显示,双抗无显著优势, 可使主要终点时间绝对值下降1%,而同时严重出血绝对风险增加1.3%。 ●SPS3:双抗不能降低缺血性卒中复发的风险,但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 ●COMPRESS:结果表明,阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险,反 而有增加出血风险的趋势,但差异无统计学意义。 ●CHANCE:评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件: 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案: ①阿司匹林75mg/d×90d ②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg,随后75mg/d×90d 结果:双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了:关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 ●具有高卒中复发风险(ABCD2≥4分)的急性非心源性TIA(根据24h时间定义)或轻型卒中

(NIHSS评分≤3分)急性期患者(起病24h内),应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d (氯吡格雷首日负荷量300mg),随后氯吡格雷单药治疗(75mg/d),总疗程为90d。此后,氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药(Ⅰ,A)。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 ●发病在24 h 内,具有脑卒中高发风险(ABCD2≥4)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 患者(NIHSS≤3),应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d(Ⅰ,A),双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d,此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药(Ⅰ,A)。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者(NIHSS 评分≤3 分),在发病24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d,有益于降低发病90d 内的卒中复发风险,但应密切观察出血风险(Ⅰ,A)。 ●应用(未接受静脉溶栓者) ?发病24h内尽早双抗(无证据表明发病24h后双抗能获益) ?氯吡格雷300mg负荷剂量,继75mg/d(如果75mg/d起始,需5-7d才能逐渐达到稳态)?阿司匹林肠溶片300mg首负,继100mg/d(解读意见) ?应用时间21d(考虑到多数卒中复发在发病后21d内,而长期双抗可能增加出血风险)?随机化时间NIHSS≤3,随机化时间ABCD2≥4(无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益) ●单抗(不符合溶栓、拉栓且无禁忌症) ?发病后尽早阿司匹林150-300mg/d(Ⅰ,A),急性期过后改为预防剂量50-300mg/d(阿司匹林单药抗血小板聚集最佳剂量是75-150mg/d)。

中国急性缺血性脑卒中指南

2018中国急性缺血性脑卒中指南:6小时内可溶栓,介入治疗地位提升 原创:岱西中国循环杂志 近日,中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。 指南结合国内外最新进展,对指南进行了更新,突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展,展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。 相较于2014年旧版指南,2018年新指南主要更新之处体现在以下几个方面: 1.对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整,比如新指南对2014版指南中发病3~4.5 h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整,取消了“年龄大于80岁”这一条目。 此外,《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见,如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。 3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 (1)有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状; (2)症状出现<3h; (3)年龄≥18岁; (4)患者或家属签署知情同意书。 在相对禁忌证中列入了:未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm);少量脑内微出血(1~10个);类卒中。 3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 (1)缺血性卒中导致的神经功能缺损; (2)症状持续3-4.5 h; (3)年龄≥18岁; (3)患者或家属签署知情同意书; 在3 h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了:使用抗凝药物,INR≤1.7,PT≤15 s;严重卒中(NIHSS评分>25分)。 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证

(1)有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状; (2)症状出现<6 h; (3)年龄18~80岁; (4)意识清楚或嗜睡; (5)脑CT无明显早期脑梗死低密度改变; (6)患者或家属签署知情同意书; 2.血管内取栓治疗推荐级别提升为(I A)。 (1)患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征,优选静脉溶栓治疗(IA); (2)对发病后不同时间窗内的患者、距最后正常时间6~16 h(IA)及距最后正常时间16~24 h者(ⅡB),经严格临床及影像学评估后,可进行血管内机械取栓治疗; (3)紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实,应限于临床试验的环境下使用(ⅢC)。 3. 新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见: 新指南纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施,推荐对发病24h内的轻型卒中(NIHSS评分≤3分)患者给予双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d)(IA)。 还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见。 来源: [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018, 51: 666-682. [2] 彭斌, 刘鸣, 崔丽英. 与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读. 中华神经科杂志, 2018, 51: 657-659.

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(word版)

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指 南2014 ?中华医学会神经病学分会 ?中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志, 2015,48(04): 258-273. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.003 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是最常见的脑血管病类型,我国脑卒中亚型中,近70%的患者为缺血性脑卒中[1]。最新数据显示,我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%[2]。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。自2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》[3]以来,世界范围内缺血性脑卒中及TIA二级预防领域增添了丰富的循证医学证据。世界各国也先后发布或更新了指南和共识。为了规范中国脑血管病二级预防临床实践,中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指南进行了更新修订。撰写组通过复习相关研究证据,结合中国国情和临床现状,征求各方意见并充分讨论达成共识,集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》,以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略,从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准与本期246~257页发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》相同。

危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类,应积极控制可预防的危险因素,减少脑血管病的发生或复发。相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。 一、高血压 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在近期发生过缺血性脑卒中的患者中,高血压的诊断率高达70%[4,5,6]。目前我国约有3.25亿高血压患者,但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)[7]。 第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)[8],该研究入选5 665例近期发生TIA或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者,完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组,平均随访24个月,结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%,提示对于我国以高钠型为主的高血压人群,利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。随后进行的早期培哚普利预防脑卒中复发研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRESS)再次证实控制血压在脑卒中二级预防中的有效性[9]。2009年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险,且收缩压降低越多,降低脑卒中复发风险的效果越

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类 型,占我国脑卒中的69.6%~70.8%。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新, 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理,新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见: (1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统,医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力,并逐步建立认证、考核和质量改进体系(Ⅰ级推荐,C级证据)。 (2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制,医院建立院内脑卒中诊治绿色通道,有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统(Ⅰ级推荐,B级证据)。 推荐意见: 对突然出现疑似脑卒中症状的患者,应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐,C级证据)。 推荐意见:

收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元,所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。 推荐意见: 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗,有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间(DNT)(Ⅰ级推荐,B级证据)。 急性缺血性脑卒中诊断标准:(1)急性起病;(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),少数为全面神经功能缺损;(3)影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上;(4)排除非血管性病因;(5)脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程: 第一步,是否为脑卒中?排除非血管性疾病。 第二步,是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步,卒中严重程度?采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步,能否进行溶栓治疗?是否进行血管内机械取栓治疗?核对适应证和禁忌证。 第五步,结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型(多采用TOAST分型)。 推荐意见:

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%~80%。其急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南,2005年初经卫生部批准在全国开始推广,2007年初人民卫生正式出版了中国脑血管病防治指南第1版,为规国脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表,第l版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此,中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用,本版指南容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐,旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中,医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则

1.在循证医学原则指导下,参考国际规,结合国情、可操作性、第l版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南旧刮和常用标准,并结合国情和实用性制定。 2.对每项治疗措施或临床问题,先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价,然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据),缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据,并充分讨论达成共识。 4.对国常用疗法,在循证医学原则指导下,充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) 1.推荐强度(分4级,Ⅰ级最强,Ⅳ级最弱):Ⅰ级:基于A级证据或专家高度一致的共识;Ⅱ级:基于B 级证据和专家共识;Ⅲ级:基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。

2014年AHA+ASA卒中和TIA二级预防指南(完整中文版)

2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南 (完整中文版) 2014年5月1日,美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)发布了2014版卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防指南。 第一部分:所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制 高血压 1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者,若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压 ≥90mmHg,应启动降压治疗(Ⅰ类,B级证据);对于血压<140/90mmHg的患者,其降压获益并不明确(Ⅱb类,C级证据)。(修订的建议:启动降压治疗的参数说明) 2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者,为预防卒中复发和其他血管事件,应在数日后恢复降压治疗(Ⅰ类,A级证据)。(修订的建议:恢复降压治疗的参数说明) 3.卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确,应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在 140/90mmHg以下(Ⅱa类,B级证据)。近期发生腔隙性卒中的患者,收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的(Ⅱb类,B级证据)。(修订的建议:修正指导目标值) 4.一些生活方式改变可降低血压,也是全方面降压治疗的合理组成部分(Ⅱa类,C级证据)。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。 5.能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定,因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的(Ⅰ类,A级证据)。 6.特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点,可能需要服用某些特定药物(如,颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病)(Ⅱa类,B级证据)。 血脂异常

缺血性脑卒中健康指导

缺血性脑卒中健康指导 1、定义 缺血性脑卒中是由动脉硬化性或高血压性动脉狭窄,血栓形成或栓塞所引起。急性的完全性脑卒中更为常见。症状发展迅速,典型地在数分钟内达到最高峰。进展性脑卒中可以转为完全性脑卒中。 2、症状 根据脑动脉狭窄和闭塞后,神经功能障碍的轻重和症状持续时间,分三种类型: ?短暂性脑缺血发作(TIA):颈内动脉缺血表现为,突然肢体运动和感 觉障碍、失语,单眼短暂失明等,少有意识障碍。椎动脉缺血表现为,眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。症状持续时间短,可反复发作,甚至一天数次或数十次。可自行缓解,不留后遗症。 脑内无明显梗死灶。 ?可逆性缺血性神经功能障碍(RIND):与TIA基本相同,但神经功能障碍 持续时间超过24小时,有的病人可达数天或数十天,最后逐渐完全恢复。脑部可有小的梗死,大部分为可逆性病变。 ?完全性卒中(CS):症状较TIA和RIND严重,不断恶化,常有意识障碍。 脑部出现明显的梗死。神经功能障碍长期不能恢复,完全性卒中又可分为轻、中、重三型。 3、病因 颈内动脉或椎动脉狭窄和闭塞的主要原因是动脉粥样硬化。另外,胶原性疾病或动脉炎引起的动脉内膜增生和肥厚,颈动脉外伤,肿瘤压迫颈动脉,小儿颈部淋巴结炎和扁桃体炎伴发的颈动脉血栓,以及先天颈动脉扭曲等,均可引起颈内动脉狭窄和闭塞。颈椎病骨质增生或颅底陷入压迫椎动脉,也可造成椎动脉缺血。 ?脑血管形态结构受损。

?血液成分改变,血液粘滞度增加。 4、风险因素 缺血性脑卒中除了具有遗传因素外,还与以下因素有着密切关系,具体包括: ?疾病病史:高血压、糖尿病、心脏病、颈动脉粥样硬化、高脂血症、高尿酸 血症均增加发病风险。 ?血浆纤维蛋白原(FIB):FIB水平增高可使血小板聚集性增强,促进血栓形 成。 ?吸烟:是脑卒中的危险因素之一。吸烟量越大,吸烟时间越长,脑卒中的发病 率和病死率越高,而且长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。 ?大量饮酒:小量至中量饮酒能降低其发病率,大量饮酒能使其危险增加。 ?肥胖:为卒中患者的常见体型。 感染因素、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、动脉炎、口服避孕药、偏头痛、精神因素、微量元素代谢紊乱如(低铜、低硒,高锌及铬缺乏等)可从不同方面影响糖、脂代谢,血压水平,动脉壁的完整性及凝血系统致缺血性卒中发生。 5、诊断手段 通常根据临床症状与体征就能诊断出缺血性脑卒中,特别是在年龄超过50 岁,具有高血压或糖尿病史,或有动脉粥样硬化体征,或已知患有可以产生栓塞的疾病的病人中。 脑CT 或MRI ,动脉造影术,颈动脉二维多普勒超声检查或MRA ,可起诊断或鉴别诊断作用。 6、预防建议 ?如果您有高血压、高脂血症、糖尿病、血液高凝滞状态、高血小板聚集或是 其他慢性疾病,请和您的医生一起管理您的整体健康。 ?健康饮食:经常食用水果,蔬菜,全谷类和低脂乳制品等。多食用含钾的食 物,少摄入脂肪,特别是饱和脂肪。 ?控制食盐的摄入:虽然对于一个健康的成年人来说每天钠的摄入标准为

缺血性卒中诊疗规范(最新版)

9 缺血性脑卒中 [诊断] 一、临床表现 根据脑动脉狭窄和闭塞后,神经功能障碍的轻重和症状持续时间,可分为三种类型。(一)短暂性脑缺血发作(transent ischemc attack,TLA)颈内动脉缺血表现为突忽肢体和运动和感觉障碍、失语、单眼短暂失明等,很少出现意识障碍;椎动脉缺血表现不眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。症状持续时间短,一般在数分种至数小时,可反复发作,甚至一天数次或数十次。可自行缓解,不留后遗症。脑内无明显梗死灶。(二)可逆性缺血性神经功能障碍(recesible ischemic neurogical deicit,EIND)与TIA 基本相同,但神经功能障碍持续时间超过24小时,有的病人可达数天或数十天,最后逐渐完全恢复。脑部可有小的梗死灶,大部分为可逆性病变。 (三)完全性卒中(complete stroke,CS)症状较T1A和RIND严重,不断变化,常有意识障碍。脑部出现明显的梗死灶。神经功能障碍长期限不能恢复,完全性卒中又可分为轻、中、重三型。 二、检查 (一)脑血管造影显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲。 (二)头部CT和MRI急性脑缺血性发作24~48小时后,头颅CT显示梗塞病灶,MRI可显示缺血病灶。MRA提示动脉系统的狭窄和闭塞。 (三)经颅多普勒超声可作为诊断颈内动脉起始段和颅内动脉狭窄、闭塞的筛选手段。(四)脑血流量测定133氙(133Xe)清除局部脑血流测定,可显示不对称性脑灌注,提示局部脑缺血病变。 [治疗] 一急性动脉血栓形成经动脉内溶栓 1适应证①年龄在80岁以下。②有明显的神经功能障碍,且逐渐加重持续1h以上。 ③CT检查,无低密度灶,且排除脑出血或其他明显的颅内疾病。④无出血倾向。⑤颈内动脉系统发病在6h之内,椎基底动脉系统发病在72 h之内。 2禁忌证 ①临床症状呈明显改善趋势。②有出血倾向。③2个月内有手术或外伤史。④重要脏器功能障碍或衰竭。⑤治疗前收缩压>180mm H g或舒张压>110mm H g。 3操作方法 ①高度怀疑患者脑梗死,应立即行头部CT检查,确定有无禁忌证。②进行全面体格检查,详细了解病史,常规术前血液化验检查。③立即行血管造影,以明确诊断。一般在局部麻醉、全身肝素化状态下进行,给予吸氧,做心电图及生命体征监测,并准备必要的抢救设备。若患者躁动,酌情给予镇静药物。④确定栓塞的部位及程度(完全闭塞还是部分闭塞)后,立即更换导引导管及微导管行选择性溶栓。微导管的头端应尽量靠近血栓。若能穿过栓子,可以行超选择血管造影,以明确闭塞远端血管的血流状况及血栓的长度。⑤若尿激酶用量超过限度,可以使用机械方法辅助再通,如球囊扩张或使用取出血栓装置。⑥使用导丝、导管操作要轻柔,应在路径图下插管,以防动脉粥样硬化斑块脱落而造成新的梗死。⑦溶栓后有残余狭窄,可以使用球囊扩张或支架成形术重建血管。⑧若动脉迂曲,微导管不能在短时间内到位,应抓紧时间在上游血管给予溶栓药物。⑨溶栓过程中,要不断观察患者的状态,以决定继续或终止治疗。⑩溶栓的过程中,若患者的临床症状加重,应判断是否有出血。必要时行CT检查。一旦有出血,应立即停止治疗,并中和肝素,酌情予以处理。 4术后处理 ①术后给予抗血小板聚集药物和(或)行抗凝治疗,以防止血栓再次形成。②给予

缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018-(34755)

-- 阿司匹林+ 氯吡格雷联合抗血小板聚集 ,因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。阿司匹林肠溶片:相对普通片吸收延迟3-6h 综述: 多项大型研究结果显示,双抗并不能使患者获益 小时内小卒中或TIA 患者的疗效,结果显FASTER:研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 示,相对于阿司匹林单药治疗,双抗,不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH :比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单

抗的疗效,结果显示,双抗无显著优势, 1.3% 。1% ,而同时严重出血绝对风险增加可使主要终点时间绝对值下降 :双抗不能降低缺血性卒中复发的风险,但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近SPS3 倍。2 内的卒中复发风险,反30d COMPRESS :结果表明,阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后 而有增加出血风险的趋势,但差异无统计学意义。 TIA 患者的疗效。阳性结果CHANCE :评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和 入选条件: 或小卒中患者40 岁及以上非心源性高危TIA 内发病24h 方案: 90d 阿司匹林75mg/d ×① 90d

75mg/d ×21d+ 75mg/d ×氯吡格雷首剂300mg ,随后阿司匹林② 32% 结果:双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了:关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 2014 《年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 4 ABCD2 具有高卒中复发风险(≥分)的急性非心源性TIA 24h (根据时间定义)或轻型卒中-- -- (NIHSS 评分≤3 分)急性期患者(起病24h 内),应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d 300mg ),随后氯吡格雷单药治疗(),总疗程为90d 75mg/d 。此后,(氯吡格雷首日负荷量

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014(完整word版本)

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型,约占全部脑卒中的60%~80%。急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3%~5.2%,3个月时病死率9%~9.6%,死亡/残疾率为34.5%~37.1%,1年病死率11.4%~15.4%,死亡/残疾率33.4%~44.6%[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南,2005年初经卫生部批准在全国推广,2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表,2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年,由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐,旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中,医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。 修订原则与方法

1.在循证医学原则指导下,参考世界卒中组织指南制定方法,结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准,并结合国情和可行性制定(表1)。 表1 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) 推荐强度(分四级,I级最强,Ⅳ级最弱) I级:基于A级证据或专家高度一致的共识 Ⅱ级:基于B级证据和专家共识 Ⅲ级:基于C级证据和专家共识 Ⅳ级:基于D级证据和专家 共识治疗措施的证据等级(分四级,A级最高,D级最低) A级:基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价;多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量) B级:基于至少1个较高质量的随机对照试验 C级:基于未随机分组但设计良好的对照试验,或设计良好的队列研究或病例对照研究 D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 诊断措施的证据等级(分四级,A级最高,D级最低) A级:基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量) B级:基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究,采用了金标准和盲法评价(较高质量) C级:基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 2.对每项治疗措施或临床问题,先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014年7月)、归纳和分析评价,然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据),缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据,并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法,在循证医学原则指导下,优先参考随机、

2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南

2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南   急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南,2005年初经卫生部批准在全国开始推广,2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版,为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表,第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此,中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用,本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐,旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中,医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1.在循证医学原则指导下,参考国际规范,结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准,并结合国情和实用性制定。 2.对每项治疗措施或临床问题,先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价,然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据),缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据,并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法,在循证医学原则指导下,充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) 1.推荐强度(分4级,Ⅰ级最强,Ⅳ级最弱):Ⅰ级:基于A级证据或专家高度一致的共识;Ⅱ级:基于B级证据和专家共识;Ⅲ级:基于C级证据和专家共识;Ⅳ级:基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级(分4级,A级最高,D级最低):A级:多个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(2010)

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(2010) 来自:中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华医学会神经病学分会 目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因,且发病有逐年增多的趋势。流行病学研究表明,中国每年有150 万~200 万新发脑卒中的病例,校正年龄后的年脑卒中发病率为(116~219)/10 万人口,年脑卒中死亡率为(58~142)/10 万人口。目前我国现存脑血管病患者700 余万人,其中约70% 为缺血性脑卒中,有相当的比例伴有多种危险因素,是复发性脑卒中的高危个体。随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化,缺血性脑卒中发病率明显上升,提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作(TIA)] 发病率正在增长。 近10 年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验(RCT)研究结果的公布,脑血管病的治疗有了充分的证据,许多国家都出台了相应的治疗指南。尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息,但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异,出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要,也十分迫切。由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。为此,2008 年7 月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组,汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。在写作过程中,强调在循证医学原则指导下,参考国际规范,结合中国国情和临床可操作性制定,在有充分可靠证据时使用证据,无可依靠的证据时,则采用当前最好证据或经验达成的共识。专家们整理了2008 年10 月以前发表的国内外大量的临床研究证据(其中包括部分基于中国人群的研究证据)以及相关的专家共识、治疗指南,在此基础上,经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿,并在讨论过程中增加最新的研究证据,正式出台了本指南。 此指南的目的是为缺血性脑卒中及TIA 的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议,二级预防应该从急性期就开始实施。由于多数预防方法同时适用于TIA 和缺血性脑卒中患者,除非明确列出,否则将同时适用于二者。脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识,医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段,对患者进行全面的风险评估及病因诊断,针对不同病因,并根据危险因素的多寡和严重程度,对不同复发风险的患者进行分层,制定出具有针对性的个体化的治疗方案。 由于缺血性脑卒中和TIA 患者有着不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位及不同的危险因素,且患者的依从性不同,决定了患者脑卒中再发的风险也有所差别。因而,从二级预防的角度看,对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要,比如,采用Essen 脑卒中危险评分或ABCD2 评分法。只有科学地判断患者的危险程度,才能针对不同的患者需要采取正确有效的预防和治疗措施及合适的治疗强度。 此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生,目的是为临床医师提供参考,并不能用来代替临床思考。 一、危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的,应积极控制可预防的危险因素,减少脑血管病的发生或复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行的生活方式改变,可参见一级预防的资料,本文重点介绍危险因素的药物控制。 (一)高血压:

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